EL EXAMEN CLINICO OBJETIVO ESTRUCTURADO COMO
INSTRUMENTO DE EVALUACION Y RETROALIMENTACION DEL
PROCESO FORMATIVO EN EL AREA PEDIATRICA DEL
INTERNADO ROTATORIO
Dra. Roxana Servin, Dra. Mónica Auchter, Dra. María Elena Grachot, Dra. Lilian Denegri
Resumen
Las sociedades han cambiado los patrones de enfermedad, la estructura social y la situación de-
mográfica, ante lo cual, las Universidades se han propuesto formar profesionales competentes. Las
competencias se determinan por lo que un profesional hacer (capacidades), y lo que es (personali-
dad y actitud).
La evaluación basada en la práctica es fiable, válida y factible y guía el aprendizaje, pudiendo
producir cambios significativos en los currículos y métodos docentes, orientándolos de una manera
más adecuada hacia una mejor atención médica.
El presente trabajo tiene el propósito de valorar con ECOE competencias adquiridas por los
alumnos del último año de la Carrera de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-
cional del Nordeste, que se han cursado el Area Pediatrica del Internado Rotatorio.
Palabras clave: competencias - evaluación - práctica - pediatría.
Abstract
Societies have changed disease patterns, social structure and demography, whereupon, Universi-
ties have been proposed to train competent professionals. Skills are specified as professional capabi-
lities, personality and attitude.
The practice-based assessment is reliable, valid and feasible, and guides learning process, being
able to produce significant changes in curricula and teaching methods, leading to a better health care.
The present study aims to assess with OSCE skills acquired by students which have completed
pediatric training internship in the last year of medical studies, Faculty of Medicine of Universidad Na-
cional del Nordeste,
Keywords: skills – evaluation – practice – pediatrics.
INTRODUCCION Marco teórico
Con la implementación del nuevo Plan de Las sociedades han cambiado en los últi-
Estudios en la Facultad de Medicina de la mos tiempos los patrones de enfermedad, la
UNNE, el Internado Rotatorio se plantea si el estructura social y la situación demográfica,
sistema de enseñanza genera en los egresa- con continuas modificaciones y avances en el
dos la adquisición de las competencias bási- diagnóstico, tratamiento, desarrollo de tecnolo-
cas del médico generalista, contempladas en el gías de la información y el acceso generalizado
perfil profesional. a ésta. En la actualidad la sociedad civil tiene
Históricamente ha preocupado más la eva- nuevas demandas en salud, en compartir deci-
luación de los conocimientos teóricos y la ca- siones, en el derecho a acceder a una segunda
pacidad de resolución de problemas por medio opinión o a la libre elección de médico. Estos
de exámenes “con lápiz y papel”, con innume- hechos obligan a los servicios sanitarios a re-
rables buenos resultados. No ha ocurrido lo plantear su posición en el conjunto social para
mismo con la evaluación de las destrezas que mantener la necesaria legitimidad, preguntán-
adquiere un alumno, por lo complejo y subjeti- dose qué servicios dar, de qué forma y con qué
vo de valorar cómo se desenvuelve frente a la recursos.
persona sana o enferma, su capacidad de re- Ante esto, las Universidades se han pro-
solución de casos clínicos, hasta sus habilida- puesto formar profesionales “competentes”,
1
des de comunicación interpersonal y relación que según Kane , son los que utilizan los co-
con el otro. nocimientos, habilidades, actitudes y buen jui-
El Examen Clínico Objetivo Estructurado cio asociados a su profesión para resolver ade-
(E.C.O.E.) es una herramienta diseñada para cuadamente las situaciones de su ejercicio. En
valorar en forma precisa las competencias mé- medicina esto contempla el aspecto clínico y
dicas adquiridas por el alumno durante la ca- otros necesarios para el desempeño profesio-
rrera. Su desarrollo y utilización tienen un gran nal como son: relación médico – paciente, di-
impacto educacional sobre el alumno, el do- námica familiar, docencia, investigación, ges-
cente y las instituciones que lo vienen adop- tión clínica, actividades grupales y comunita-
tando. rias, trabajo en equipo.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 202 – Agosto 2010 1
2
Tal como lo refiere Esteve Rios , por com- les, teniendo en cuenta que el concepto de
petencias se entiende también el conjunto de competencia es complejo, y por lo tanto su
saberes, cualidades y comportamientos pues- evaluación también lo es. En los últimos años
tos en juego para resolver situaciones concre- se han descrito instrumentos que intentan me-
tas de trabajo, lo que implica que las compe- dir la competencia, pero ninguno de ellos ha
tencias no provienen solo de la aprobación de sido suficiente, sugiriéndose métodos combi-
un currículo formal, sino de un ejercicio de apli- nados con técnicas rigurosas.
cación de los conocimientos en situaciones crí- Una forma de evaluarlas es a través del
ticas, lo que las hace inseparables de la ac- examen clínico objetivo estructurado (ECOE),
ción, pero que para ser desarrolladas necesi- el cual supera muchas de las limitaciones de
tan sustento sobre la base del conocimiento. las pruebas tradicionales escritas y del examen
Es decir que las competencias no se determi- oral, por lo que se ha incrementado su uso a
nan sólo por lo que las personas saben o en- nivel de pregrado, posgrado y de especialida-
tienden, sino también por lo que pueden hacer des médicas en México y en otros países ibe-
3
(capacidades), su valor y voluntad de hacer y roamericanos .
lo que son (personalidad y actitud). El ECOE, basado en competencias permite
Gilles Ferry en su libro Pedagogía de la observar al estudiante interactuando con pa-
Formación, afirma que el objetivo del docente cientes, para certificar sus habilidades clínicas,
es no solo transmitir conocimientos, sino que capacidad de razonamiento, habilidad para re-
los alumnos puedan apropiarse de ellos. Es lo solver problemas, integrar un diagnóstico, así
que se designa como enseñar a aprender. como habilidades de comunicación e interper-
Si bien este autor se refiere específicamen- sonales, es decir, una evaluación integral de lo
4
te a los conocimientos, lo mismo ocurre con la que se requiere como profesional .La metodo-
adquisición de habilidades y destrezas. La ta- logía de evaluación del examen clínico objetivo
rea docente es contribuir a que el alumno ad- estructurado (ECOE) cumple con los requisitos
quiera, es decir, “se apropie” de dichas compe- que debe reunir una evaluación, además res-
tencias y buscar la manera más precisa, justa y ponde a las exigencias actuales de la educa-
5.
adecuada de constatar que ha adquirido las ción médica superior Se diseña de tal mane-
competencias que se transmiten o enseñan. ra que permite al estudiante desempeñarse en
6.
Por lo tanto la evaluación no sólo se cir- una gran variedad de escenarios
cunscribe a evidencias de conocimientos, sino El presente trabajo tiene el propósito de va-
también a evidencias de desempeño que de- lorar con ECOE competencias adquiridas por
muestren la capacidad real en situaciones con- los alumnos del último año de la Carrera de
cretas. Esto requiere de instrumentos de eva- Medicina de la Facultad de Medicina de la Uni-
luación que abarquen resultados de desempe- versidad Nacional del Nordeste, que se han
ño por observación y por conocimientos, te- cursado el Area Pediatrica del Internado Rota-
niendo en cuenta situaciones normales y de torio.
contingencia, es decir, imprevistas. Los resultados permitirán detectar las debi-
La evaluación basada en la práctica es fia- lidades del accionar docente, corregir falencias
ble, válida y factible y guía el aprendizaje, por para poder convertirlas en fortalezas y reforzar
lo que implantar exámenes basados en la prác- los aspectos positivos.
tica puede producir cambios significativos en Objetivos. Evaluar en los alumnos del Interna-
los currículos y métodos docentes, orientándo- do Rotatorio de la Carrera de Medicina de la
los de una manera más adecuada hacia una UNNE, la adquisición de competencias pediá-
mejor atención sanitaria a las personas. tricas en el control del niño sano y en la aten-
Si bien la calidad de los servicios está vin- ción de enfermedades pediátricas prevalentes
culada a una buena planificación y organiza- mediante el ECOE, e Identificar las estaciones
ción y a los recursos económicos y de infraes- del ECOE que muestren mayores dificultades
tructura empleados, también depende de la de aprendizaje según tipo de estación (estática
competencia de sus profesionales. o dinámica) y tipo de práctica (control de niño
Por lo tanto es ético formar profesionales sano o atención a pacientes con enfermedades
con niveles de competencia elevados y es in- prevalentes).
dispensable desarrollar sistemas de evaluación
de competencias justos, que estimulen el man- MATERIALES Y METODOS
tenimiento de un nivel de competencias ade- Se trata de un estudio prospectivo, aplicado
cuado que faciliten a los profesionales la for- a alumnos que finalizaron la rotación del área
mación necesaria para ello y al mismo tiempo Pediatría del Internado Rotatorio de la Carrera
protejan a los ciudadanos de prácticas poco de Medicina de la UNNE desde Enero de 2005
seguras. a Enero de 2008. Se estudiaron 14 estaciones
Existe actualmente evidencia de que es po- con el método de ECOE que evaluaban com-
sible evaluar la competencia de los profesiona- petencias correspondientes al control de niño
sano y patologías pediátricas prevalentes.
2 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 202 – Agosto 2010
Las variables consideradas en el estudio En la medición de peso en lactantes y en
fueron las siguientes: niños (gráficos 1 y 2) participaron 30 estudian-
[Link] de estación: dinámica o estática. En tes por estación. Como puede observarse,
las primeras, el alumno interactúa con hubo mayoría de aprobados y mejor porcentaje
pacientes, ya sea reales, simulados o en la medición del peso en niños que en lac-
maniquíes. tantes. Las principales falencias se detectaron
En las estáticas debe resolver cuestiones en las técnicas antropométricas sobre todo en
integrando datos como ser análisis e in- lactantes, errores en la percentilación, en la in-
terpretación de exámenes complementa- terpretación de las gráficas antropométricas o
rios; confeccionar solicitudes de estudios; en la integración de los datos obtenidos.
efectuar indicaciones y recetas médicas, Gráfico 2
entre otros.
2.Área pediátrica evaluada:control y se- MEDICION DE PESO EN NIÑOS
guimiento del niño sano y patología pe-
diátrica prevalente. 6,66%
Las estaciones contienen un número de- Reprobados
terminado de consignas, a resolver en un 60%
para considerarse aprobadas y evalúan com-
petencias de tipo cognitivo, procedimental y
comunicacional.
RESULTADOS
Se estudiaron 300 alumnos que finalizaron
el cursado del Área Pediatría del Internado Ro- 93,3 %
Aprobados
tatorio del Facultad de Medicina de la UNNE.
Cada uno de ellos fue evaluado con 2 o 3 es- En cuanto a la medición de la estatura, tam-
taciones, dependiendo de las oportunidades de bién se evaluaron 30 alumnos en cada una. En
cada rotación lactantes hubo un alto porcentaje de aproba-
Se analizaron 778 resultados de las 14 es- ción. Sólo 3 alumnos la reprobaron (gráfico 3)
taciones seleccionadas para el presente traba- por desconocimiento de la técnica y, por ende,
jo: 7 correspondientes al control de niño sano y errores al percentilar al niño.
7 a la atención de patologías pediátricas preva- En las mediciones de talla de niños mayo-
lentes. res (gráfico 4), no hubo inconvenientes. Fue la
Las estaciones de control de niño sano fue- única estación aprobada por el 100% de los
ron de tipo dinámico e incluyeron medición de alumnos. Se infiere que los estudiantes están
peso en lactantes y percentilación; medición de más familiarizados en el trato con los niños
peso en niños y percentilación; medición de ta- mayores, probablemente porque éstos colabo-
lla en lactantes y percentilación; medición de ran más, o porque ya han tenido posibilidades
talla en niños y percentilación; medición de pe- de acercarse y practicar con este grupo etáreo.
rímetro cefálico en lactantes y percentilación; En la estación de medición del perímetro
inmunización a los 2 meses e inmunización a cefálico en lactantes se utilizó un maniquí. Par-
los 12 meses. Se realizaron 178 evaluaciones ticiparon en ella 28 alumnos con resultados
con estas 7 estaciones, aplicando cada una a aceptables. Fue mínimo el porcentaje de re-
20 o 30 estudiantes. probados (gráfico 5), también debido a errores
Cada estación evaluó un número diferente de técnica, que resultó en dificultades de inte-
de alumnos (entre 20 y 30). gración de datos para arribar al diagnóstico de
Gráfico 1 perímetro cefálico adecuado a la edad del lac-
tante en cuestión.
MEDICION DE PESO EN
LACTANTES
Se tomaron dos estaciones de inmunizacio-
nes en las que el alumno debió indicar las va-
cunas del Calendario Nacional a los 2 y a los
12 meses respectivamente (gráficos 6 y 7).
23,3%
Reprobados
Participaron 25 internos en cada una de ellas.
El mayor porcentaje de fallas en estas estacio-
nes tuvo que ver con el desconocimiento del
Calendario Nacional de Inmunizaciones y los
errores en la comunicación a la madre deriva-
dos de aquello.
76,6%
Aprobados Las estaciones de patologías pediátricas
prevalentes combinaron dinámicas y estáticas
evaluando con ellas entre 50 y 100 alumnos.
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Gráfico 3 Gráfico 7
MEDICION DE TALLA EN INMUNIZACION 12 MESES
LACTANTES
92%
Aprobados
Repr obados
10% Apr obados
90%
8%
Reprobados
Gráfico 4 Las del primer tipo incluyeron: anamnesis
en la convulsión febril, tratamiento de la diarrea
MEDICION TALLA NIÑOS aguda sin deshidratación y reanimación del
lactante en paro respiratorio.
Las estáticas fueron: tratamiento de la fie-
bre, tratamiento de la faringoamigdalitis pultá-
cea, diagnóstico y tratamiento de neumonía
bacteriana y diagnóstico y tratamiento de in-
Aprobados Reprobados
100% 0% fección de la vía urinaria.
Con las estaciones dinámicas se evaluó
menor cantidad de alumnos en razón de la ne-
cesidad de utilizar pacientes estandarizados
entrenados con libreto, no siempre disponibles
en todas las rotaciones del Internado. Se reali-
zaron 50 evaluaciones dinámicas con maniquí.
Gráfico 5 En la estación de anamnesis de convulsión
febril (gráfico 8) participaron 60 alumnos; se
MEDICION DE PERIMETRO
evidenciaron fallas en el interrogatorio vincula-
CEFALICO
das al conocimiento de las características de
7%
las convulsiones febriles, fundamental para la
93%
Reprobados sospecha del cuadro clínico y orientar las pre-
Aprobados guntas dirigidas a un diagnóstico de certeza.
En la estación de tratamiento de la diarrea
aguda sin deshidratación (gráfico 9), con 50
participantes, se observó desconocimiento so-
bre preparación y administración de las sales
y fallas en la citación a control. Al desconocer
los planes de rehidratación oral sugeridos por
la OMS, los alumnos mostraron fallas en las
Gráfico 6 habilidades comunicacionales.
INMUNIZACION 2 MESES Gráfico 8
16%
ANAMNESIS CONVULSION FEBRIL
Repro bad
os
Reprobados
23,3%
Aprobados
76,6%
84%
A pro bado
s
4 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 202 – Agosto 2010
Gráfico 9 fundieron el diagnóstico de neumonía con
bronquiolitis. Esto pudiera haberse evitado con
TRATAMIENTO DE DIARREA la lectura detenida de la presentación del caso
(gráfico 13).
Repro bado
s Gráfico 11
22%
TRATAMIENTO DE FIEBRE
A pro bado s
85%
A pro bado s
78%
La estación dinámica de reanimación de Repro bado
lactante en paro cardiorespiratorio con maniquí s
15%
incluyó 60 internos (gráfico 10). Los resultados
estuvieron repartidos en porcentajes similares.
Se constató insuficiente estudio del consenso
de reanimación de la American Heart Associa-
tion (recomendado en el Internado),que resultó Gráfico 12
en dificultades para poner en práctica los co-
TRATAMIENTO DE AMIGDALITIS
nocimientos teóricos. PULTACEA
Gráfico 10
REANIMACION DE LACTANTE EN
PARO RESPIRATORIO A pro bado s
78,7%
Repro bado
Reprobados s
Aprobados
48,3% 21,2%
51,6%
En el diagnóstico y tratamiento de infección
urinaria se evaluaron 80 estudiantes. El caso
clínico correspondía a una niña con sintomato-
logía de cistitis. Entre los alumnos que repro-
En general hubo buen nivel de aprobación baron, hubieron quienes solicitaron orina com-
en la estación estática referida al manejo de la pleta en vez de urocultivo, cuando la clínica era
fiebre. Las dificultades surgieron, en la mayoría evidente. Otros no medicaron a pesar de la di-
de los casos, del desconocimiento de dosis de suria, en espera de los estudios solicitados
antitérmicos. Pasaron por esta estación 100 in- (gráfico 14).
ternos (gráfico 11).
En el tratamiento de la faringoamigdalitis Gráfico 13
pultácea se evaluaron 80 estudiantes. Aquí el
índice de reprobación fue mayor (gráfico 12). DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
Si bien los alumnos mostraron claridad en el Reprobados
27,1%
tratamiento de elección (penicilina), la dificultad
radicó en el cálculo con unidades internaciona-
les por Kg., tanto con la suspensión oral (peni-
cilina V) como el tratamiento vía intramuscular
(penicilina benzatínica).
En la estación de diagnóstico de neumonía
bacteriana participaron 70 alumnos. Debieron
integrar datos con la presentación clínica del Aprobados
paciente problema, interpretando el laboratorio 72,8%
y una imagen radiográfica. Si bien hubo un al-
to porcentaje de aprobación, los alumnos con-
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 202 – Agosto 2010 5
Gráfico 14 Con respecto al tipo de estación, se realiza-
ron 10 dinámicas (todas las de niño sano y 3
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
de patologías prevalentes) y 4 estáticas.
ITU
Se efectuaron 368 evaluaciones con esta-
ciones dinámicas, con un 79,9% de aprobación
(gráfico 17) y 330 evaluaciones con estacio-
nes estáticas con el 81,8% de aprobación (grá-
Aprobados fico 18). Ambos resultados no mostraron dife-
88,7% Reprobados rencia significativa en los márgenes de apro-
11,2%
bación entre uno y otro tipo de estación.
Gráfico 17
ESTACIONES DINAMICAS
20%
Resultados totales: Reprobados
Tomando el total de las evaluaciones anali-
zadas (778), se obtuvo un 84% de aprobación
y sólo 16% de reprobados.
De los 300 alumnos incluidos en el estudio, 80%
Aprobados
252 aprobaron las estaciones. De éstos úni-
camente el 8% (20 internos) completó el 100%
de las consignas de cada evaluación.
Se obtuvieron mejores resultados en las Gráfico 18
evaluaciones de control de niño sano (178
alumnos), con un total de 90% de aprobación ESTACIONES ESTATICAS
versus 78% (468 estudiantes) en las estacio-
nes de patologías prevalentes, como puede
observarse en los gráficos Nº 15 y 16.
18%
Reprobados
Gráfico 15
ESTACIONES DE CONTROL DE NIÑO
SANO 81,8%
Aprobados
Aprobados
90%
DISCUSION
Reprobados
Realizar esta experiencia con los alumnos
10% que finalizaron su rotación por el Área Pedia-
tría del Intrenado Rotatorio permitió valorar en
forma concreta las competencias, habilidades y
Gráfico 16
destrezas adquiridas por ellos.
PATOLOGIA PEDIATRICA En general hubo muy buen rendimiento; in-
PREVALENTE cluso mayor si se comparan estos resultados
con los obtenidos en el ECOE integral que se
aplica al finalizar la Carrera de Medicina. Los
Reprobados
22% factores que condicionan estas diferencias
pueden motivar investigaciones futuras.
Relevar los datos, estudiar y analizar los re-
sultados obtenidos y detectar las debilidades
en el sistema de enseñanza – aprendizaje,
ayuda a los docentes en la tarea de colaborar
activamente en la adquisición de las compe-
Aprobados
78%
tencias pediátricas que requiere el médico ge-
neralista y apuntalar en el alumnado aquellas
prácticas que registraron mayor porcentaje de
falencias.
Del reconocimiento de aquellas surgen pro-
puestas y nuevas estrategias a implementar.
6 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 202 – Agosto 2010
Una de ellas y quizá la más importante, es for- De esta manera se podrán reforzar aspec-
talecer la articulación con las Cátedras de Pe- tos docentes que lo requieran y lograr la exce-
diatría I y II para la aplicación de las metodolo- lencia académica a la que se aspira.
gías pedagógicas basadas en la enseñanza de
las competencias.
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