UNIVERSIDAD NUEVA SAN SALVADOR.
ADHESION ALA RESINA.
DOC. SILVIA DE GONZALES.
MATERIALES DENTALES.
MAYNOR ISRAEL OCHOA CABEZAS.
CIRUJIA DENTAL.
INTRODUCCION.
Adhesió n a la estructura dentaria :
La adhesió n a la estructura dentaria tiene varios beneficios entre los cuales está n el sellado de
la cavidad, lo cual protege la pulpa del diente, elimina la iniciació n de caries interna a la
cavidad, previene la pigmentació n de los má rgenes cavitarios por micro filtració n, permite el
desarrollo de procedimientos operatorios innovativos y má s conservadores, logra en alguna
medida reforzar la estructura dentaria remanente debido a la integració n del material
restaurador y los tejidos duros del diente y finalmente, permite la realizació n de
restauraciones de alta estética. A pesar de lo anterior, existen aú n muchas preguntas acerca
de la eficacia a largo plazo de estos procedimientos y de cuá les son los materiales o
combinació n de ellos que mejor sirven a una situació n particular y cuá nta confianza debe
depositarse en la adhesió n en sí misma.
Sin embargo, la fuerza de unió n a la estructura dentaria só lo tiene relevancia en el contexto
clínico, las propiedades del diente en unió n con las del material restaurador bajo condiciones
funcionales, determinan el nivel necesario de fuerza de unió n.
Unió n al esmalte:
La unió n al esmalte grabado es uno de los procedimientos má s usados y exitosos de la
odontología y es parte rutinaria de la prá ctica odontoló gica moderna. El tratamiento
superficial del esmalte con á cido como el ácido fosfó rico, genera una remoció n selectiva de los
cristales de hidroxiapatita ocasionando una gran microporosidad y el aumento de la energía
superficial que permite que monó meros hidrofó bicos de los composites se distribuyan
fácilmente sobre la superficie y penetren las microporosidades, los cuales al ser polimerizados
forman una fuerte unió n micromecá nica. Para mejorar la capacidad de los monó meros de
humedecer la superficie y penetrar en las microporosidades debido a su mayor viscosidad
comparada con la del esmalte, los sistemas adhesivos han incorporado resinas con y sin
relleno que actú an como agentes intermediarios entre el esmalte y el composite.
Las uniones que se forman entre un adhesivo polimérico de baja viscosidad y una superficie
de esmalte son fundamentalmente de tipo mecá nico y dependen de la penetració n de la resina
en las irregularidades de la superficie del esmalte.
Unió n a dentina:
La unió n a dentina resulta de la formació n de una capa híbrida sobre la superficie dentinaria,
la cual consta de monó meros polimerizados dentro de un enmallado colá geno de la dentina
formando una traba micromecá nica.
La unió n a dentina involucra tres elementos: un agente ácido, un agente acondicionador
(primer) y la incorporació n de de una resina de unió n dentro de la estructura superficial. El
agente á cido remueve el smear layer y desmineraliza parcialmente la dentina superficial
creando espacio entre la malla colá gena, a diferencia del esmalte, en la dentina se produce una
menor energía superficial por lo cual se aplica un acondicionador dentinario que consiste en
una o varias moléculas con carácter hidrofílico e hidrofó bico, las cuales penetran en la malla
colá gena favoreciendo la unió n al material restaurador. En la actualidad se cuenta con
acondicionadores de autograbado que combinan la desmineralizació n y acondicionamiento en
un solo material, bien sea porque las moléculas acondicionadoras son de naturaleza acídica o
porque está n combinadas con otros componentes acídicos. El paso final es la incorporació n de
una resina de unió n a la superficie dentinaria, lo cual es facilitado por la restauració n de la
energía superficial por el acondicionador; la resina de unió n penetra en la malla colá gena y al
polimerizarse forma una traba micromecá nica, esta capa de resina infiltrada que varía desde
menos de una micra hasta varias micras de espesor dependiendo de la dentina y de los
sistemas de unió n, es compatible con el composite dando lugar a una copolimerizació n que
une el composite a la superficie de la dentina.
No se recomienda grabar la dentina igual que el esmalte, ya que los tú bulos dentinarios llegan
hasta la cá mara pulpar y contienen líquido tisular; para lograr adhesió n a dentina basta
decalcificar la dentina intertubular hasta una profundidad de 1.5 mm.. La morfología de la
dentina varía por zonas, así mismo la adhesió n también es diferente en zonas de gran
densidad tubular y en las zonas escleró ticas.
Los adhesivos dentinales tienen dos formas de lograr microrretenció n, el primer método es
removiendo el smear layer completamente y desmineralizando la superficie intacta y el
segundo método usa el smear layer como sustrato de adhesió n. Los sistemas de un solo paso
se aplican sobre el smear layer incorporá ndolo en la capa híbrida
La adhesió n a esmalte es una técnica confiable ya que éste es un tejido compuesto por
material inorgá nico (Hidroxiapatita), pero la adhesió n a dentina representa un gran reto al
ser tejido orgá nico hú medo que contiene un gran porcentaje de agua y colá geno tipo I y está
conformado por un laberinto tubular que contiene los procesos odontoblá sticos que se
comunican con la pulpa. Esta peculiaridad hace que la dentina sea un tejido permeable donde
el movimiento de fluidos entre la cámara pulpar y la superficie externa puede ocurrir debido a
la diferencia de presió n hidrostá tica entre las dos, provocando la sensibilidad que aparece
cuando se ha perdido esmalte; el movimiento de fluidos hacia fuera también produce una
superficie hú meda que puede afectar la unió n del adhesivo.
Otra característica de la dentina es la capa de smear layer que se forma en la superficie
dentinal después de la instrumentació n la cual ocluye los tú bulos disminuyendo su
permeabilidad en un 86%. El smear layer se ha definido como "detritos calcificados
resultantes de la instrumentació n de la dentina, esmalte o cemento", el smear layer está
compuesto por hidroxiapatita, colá geno alterado y en la superficie colá geno desnaturalizado y
su morfología está determinada por el tipo de instrumento utilizado y por la zona de la
dentina donde es formado.
La penetració n de los á cidos ocurre inicialmente a lo largo de los tú bulos, la dentina
peritubular má s mineralizada es grabada má s profundamente que la intertubular. La
interacció n de los agentes grabadores con la dentina está limitada por el efecto amortiguador
de la hidroxiapatita y los componentes proteicos de la dentina: los agentes ácidos (á cidos
fosfó rico, maléico, nítrico o cítrico) remueven el smear layer, desmineralizan la superficie de
la dentina, abren los tú bulos dentinales e incrementan la microporosidad de la dentina
intertubular.
Cuando se utiliza á cido sobre la dentina se ha encontrado que la presencia de cristales de
hidroxiapatita puede estabilizar el colá geno y prevenir su desnaturalizació n y colapso.
Algunos iones positivos como el calcio, hierro y aluminio que contienen algunos grabadores
pueden estabilizar el colá geno y disminuir la profundidad de la desmineralizació n de la
dentina.
La matriz de dentina desmineralizada se ha descrito como fácilmente colapsable cuando se
seca con aire después de lavar con agua. Los adhesivos actuales contienen como solvente
acetona o etanol que son capaces de eliminar el agua desde la superficie dentinal y desde la
malla colá gena promoviendo la penetració n de los monó meros a través de la red colá gena.
Fuerza de unió n de los materiales:
La fuerza de unió n es la medida de la adhesió n interfacial entre un sustrato y el material unido
mediante un agente adhesivo (fuerza de fractura dividida por el á rea unida), en la prá ctica la
fractura puede presentarse en el material unido, en el substrato ó en ambos y puede
extenderse má s allá del á rea inicialmente unida. Normalmente la falla en los IV se presenta en
el cuerpo del material (falla cohesiva) y no en la interfase. Las fuerzas de unió n de los
composites híbridos son cerca de un 50% mayores que las de los composites de
microrrelleno. Dado que la intensidad de diferentes lá mparas y la opacidad de los materiales
varían significativamente, es importante controlar el espesor del material y los tiempos de
curado para mejorar las fuerzas de unió n. Al realizar medidas de la fuerza de unió n con
aislamiento absoluto del campo operatorio y con rollos de algodó n se observa disminució n en
el segundo caso, probablemente debida a contaminació n inadvertida o a la dificultad de
mantener una superficie totalmente seca en presencia de la alta humedad intraoral.
El tiempo de grabado á cido del esmalte se ha reducido de 60 a 15 segundos, dado que las
fuerzas de unió n encontradas con ambos tiempos resultan similares. Los patrones de grabado
del esmalte no se ven afectados por el tiempo (entre 15 y 60 sgs.) de grabado excepto por la
profundidad del grabado alrededor de las varillas, sin que se afecte la fuerza de unió n. Así
mismo, la fuerza de unió no parece verse afectada significativamente por la concentració n del
ácido fosfó rico. El mejor test de fuerza de unió n es el éxito bajo condiciones clínicas, y en
substratos estables como es el esmalte dental, una fuerza de unió n de 18 MPa es suficiente y
probablemente superior a la requerida.
Los IV convencionales tienen una fuerza de unió n entre 3 y 6 MPa, aunque esta puede ser
probablemente una fuerza de la dureza del material mismo ya que las fallas en este material
son normalmente cohesivas. En los IV híbridos se consiguen fuerzas de unió n hasta de 20 MPa
cuando se graba el esmalte con á cido fosfó rico al 35%.
Con la mayoría de sistemas modernos de adhesió n a dentina se consiguen fuerzas de unió n
que exceden los 15 MPa. Para obtener una adecuada unió n a dentina es determinante un
adecuado precurado del agente adhesivo antes de la colocació n del material restaurador,
igualmente el adhesivo debe tener un espesor de capa mayor de 15 um. Para evitar la
disminució n de la fuerza de unió n debido a la inhibició n superficial por el oxígeno ambiental.
Por otro lado, la permeabilidad dentinaria parece afectar la fuerza de unió n, de tal modo que
algunos adhesivos de ú ltimas generaciones han incluido moléculas de copolímeros en el
primer para estabilizarlo.
Desarrollo de los materiales adhesivos:
Los adhesivos dentales buscan sellar el diente y así prevenir la entrada de contaminantes,
microorganismos del medio ambiente oral y disminuir el movimiento de fluidos como
interfases.
En la década del los 50 Hagger inició la tecnología en agentes adhesivos para la unió n de
resinas a la estructura dental. Un producto comercial Sevriton Cavity Seal fue vendido junto
con una resina de curado químico Sevitron. Kramer y Mc Lean en 1.952 encontraron que el
DAG incrementaba la adhesió n a la dentina porque al penetrar en la superficie se formaba una
capa intermedia a la que denominaron Zona híbrida. En 1.955 Buonocore utilizó á cido
Fosfó rico al 85% x 30 segundos para lograr descalcificació n á cida y observó que se
incrementaba notablemente el á rea de superficie debido a la acció n del grabado ácido
exponiendo la estructura orgá nica del esmalte.
El desarrollo de los sistemas actuales de adhesió n a dentina y esmalte con resinas de
fotocurado de baja viscosidad, fue posible gracias a los primeros sistemas de fotocurado con
luz visible que se basaron en catalizadores de alfadiquetonamina.
Nakabayashi y cols. describieron los monó meros basados en 4-metacriloxietil trimetrilato
anhídrico que contenían grupos químicos hidrofílicos e hidrofó bicos que pueden penetrar en
la dentina grabada y polimerizar creando una capa transicional formada por diente y resina
Evolució n de los adhesivos
Primera generación:
Producto comercial Cervident (SS White) adicionó un comonó mero, activador
superficial, metacrilato glicidil fenilglicina-N, a la resina BIS-GMA, para facilitar la quelació n
del calcio superficial. Se encontró que este sistema tenía pobre adhesió n (3 MPa) y ninguna
ventaja con respecto a microfiltració n comparado con la resina sin relleno.
Segunda generación:
Fue desarrollada para uso clínico a comienzos de los 80's. La mayoría de estos materiales
fueron ésteres halofosforados de resina sin relleno tales como Bisfenol A-glicidil Metacrilato
(Bis-GMA) o Hidroxietil Metacrilato (HEMA). Se usó resina BIS-GMA con compuestos de
fosfato polimerizables para promover la adhesió n a componentes de Ca del sustrato
mineralizado. El promedio de fuerza de adhesió n a dentina de estos materiales fue de 2 a 7
Mpa.
Tercera generación:
Introdujo el acondicionamiento dentinario mediante un primer previamente a la colocació n
del agente adhesivo que remueve el smear layer. Entre los acondicionadores dentinarios
empleados se tuvieron el oxalato férrico/á cido nítrico al 2.5% y N-fenilglicina (NPG) seguido
por PMDM, el á cido etilendiaminotetraacético (EDTA) seguido por hidroxietilmetacrilato
(HEMA) y glutaraldehido, y luego una resina sin relleno, ácido maléico y HEMA seguido por
una resina adhesiva que contenía BIS-GMA y HEMA. El Prisma Universal Bond 3 (Caulk /
Densply) fue diseñ ado para adherirse a los componentes orgá nicos e inorgá nicos de la
dentina y constituyó el ú nico sistema de tercera generació n que no removía el smear layer
sino que penetraba a través de él incorporá ndolo en el adhesivo. Fuerza de adhesió n a dentina
entre 9 y 18 MPa.
Cuarta generación:
Se basa en el concepto propuesto por Nakabayashi: la difusió n e impregnació n de resina
dentro del sustrato de la dentina parcialmente descalcificada seguida por polimerizació n
creando una capa híbrida de resina reforzada. Esta capa híbrida es una mezcla á cido
resistente de estructura dental y polimérica creando un compuesto resina / dentina 4 .
Se acondiciona la dentina y luego se aplica un sistema de resina multicomponente. Los
primeros sistemas recomendaban el secado con aire de la dentina después del
acondicionamiento, los adhesivos de cuarta generació n se basan en la hidratació n de la
dentina como un parámetro crítico para la adhesió n efectiva.
El acondicionamiento ácido desmineraliza superficialmente la dentina produciendo una
superficie rica en fibras colá genas. El agua en la superficie ayuda a suspender las fibras de
colá geno permitiendo espacio para la subsecuente penetració n del primer. La desecació n
excesiva de la superficie dentinal causa el colapso de la microestructura y crea una barrera
que impide la penetració n completa del Primer Hidrofílico, la situació n opuesta crea espacios
vacíos resultantes de una separació n entre las fases de los componentes del primer que llevan
a una emulsió n de polimerizació n de la capa adhesiva. El uso de rellenos crea un sistema que
es radiopaco y en teoría exhibe menos contracció n de polimerizació n en la capa adhesiva. El
promedio de la fuerza de adhesió n para estos sistemas es de 17 a 24 MPa.
La mayoría de las técnicas involucra el "grabado total" iniciado por Fusayama en 1.979, éste
remueve la capa de Smear Layer, abre los tú bulos dentinales, aumenta la permeabilidad
dentinal y decalcifica la dentina peritubular e intertubular. La profundidad de la
decalcificació n está afectada por factores como el pH, la concentració n, la viscosidad y el
tiempo de aplicació n del grabador.
Luego del grabado á cido se aplica un primer que contiene monó meros de resina hidrofílica.
Las moléculas del primer como HEMA contienen dos grupos funcionales: un grupo
hidrofó bico que tiene afinidad por la resina y un grupo hidrofílico con afinidad por la
superficie dentinaria. El primer humecta y penetra la red colá gena y aumenta la energía
superficial. La resina sin relleno se aplica y penetra la otra resina imprimando,
copolimerizando con el primer, para formar una capa entremezclada con resina y colá geno
llamada zona de resina reforzada, capa de resina infiltrada o capa híbrida, descrita por
Nakabayashi y col. en 1.982.
Quinta generación:
Estos sistemas combinan los pasos de imprimado y aplicació n de resina adhesiva en una
fó rmula de un solo frasco. Su principio de acció n es la hibridació n de la dentina y el uso de la
humedad residual para el efecto de penetració n de la resina en la dentina, pueden requerir
mú ltiples aplicaciones para una adhesió n exitosa.
Estos adhesivos contienen la molécula PENTA la cual se supone graba parcialmente la
dentina, por lo cual só lo se requiere de grabado del esmalte y no de grabado total.
Sexta generación: adhesivos de autograbado.
No se elimina smear layer. Se infiltra, se produce acondicionamiento dentinal a través del
smear layer.
Sistemas adhesivos:
Los sistemas adhesivos pueden presentarse en uno o varios frascos, contienen monó meros
que son moléculas de diferentes pesos moleculares y forman parte de los sistemas adhesivos
y de las resinas compuestas. Los sistemas adhesivos presentan diferentes tipos de soluciones
disolventes, agua, una combinació n de agua/acetona, acetona y etanol.
La acetona es un líquido autoestéril que evita el riesgo de contaminació n microbiana durante
su uso e inhibe. Posee una viscosidad má s baja que el agua, pero su cará cter volá til permite
que el adhesivo aumente su viscosidad luego de un tiempo. É sta debe ser retirada porque se
puede afectar la polimerizació n.
Una adecuada adhesió n provee refuerzo cuspídeo después de la preparació n cavitaria y
refuerza el esmalte residual haciendo el diente menos susceptible a la fractura.
Adhesivos de autograbado:
El desarrollo de un adhesivo de autograbado da la posibilidad de incorporar el smear layer en la
capa híbrida. La infiltración con un monómero ácido incrementa la concentración a través del
smear layer en la matriz de dentina inferior creando una capa híbrida especial, la cual contiene
una zona superior de smear layer híbrido y una zona inferior de dentina desmineraliza donde
penetra el primer. Teóricamente es un sistema adhesivo el cual simultáneamente desmineraliza e
infiltra la dentina por el monómero el cual luego se polimeriza in situ.
Los sistemas de autograbado reemplazaron el fenil-P por otro ácido fosfórico, 10 metacriloxidecil
fosfato hidrogenado. El primer sistema es Clearfil Liner Bond 2V. El primer de autograbado es
preparado mezclando una gota de 2 botellas separadas, aplicada y se deja actuar por 30 seg. El pH
del nuevo primer es más ácido que el original. El último sistema de primer de autograbado Clearfil
SE Bond combina las dos soluciones separadas en una sola botella con un pH de 2, el tiempo de
grabado es reducido de 30 a 20 segundos. No se sabe a qué profundidad este adhesivo puede
penetrar la dentina intacta sin usar el tiempo recomendado por el fabricante.
Los ácidos anteriores no podían penetrar el smear layer, actualmente los nuevos imprimadores de
autograbado tienen ácidos adicionales como el maléico o nítrico para incrementar la acidez .
