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Introducción

El cáncer de testículo es un tumor infrecuente que representa solo entre el 1 y el 1,5% de todas las neoplasias
que afectan al varón, pero constituye el tumor sólido más frecuente entre los 20 y los 34 años 1,2. Se estima que
1/400-500 varones desarrollará esta enfermedad antes de los 50 años. Su incidencia en EEUU y en los países
occidentales se ha incrementado (entre un 3-6% anualmente) durante los últimos 40 años 3-9, hasta duplicarse,
fundamentalmente, a expensas de los estadios más precoces10,11, lo que sugiere mejoras diagnósticas en las
etapas tempranas del tumor10.

El tratamiento de los pacientes con cáncer testicular ha ido evolucionando en los últimos 25 años de manera
importante, y hoy por hoy, es un modelo del abordaje multidisciplinar de una neoplasia sólida maligna en
donde la cirugía, la quimioterapia (basada en el cisplatino) y la radioterapia, han jugado y juegan, cada una de
ellas por separado y conjuntamente, un papel decisivo en la mejora de la supervivencia desde el 60-65% en los
años 60, a más del 95% en la actualidad12.

El cáncer de testículo supone el paradigma de un tumor curable, y actualmente se siguen diseñando nuevas
estrategias de tratamiento para conseguir, por un lado, una mejor supervivencia en aquellos pacientes de peor
pronóstico y, por otro, intentar reducir las toxicidades tardías13.

Los tumores de células germinativas del testículo (TCGT) suponen entre el 90-95% de las neoplasias de la
gónada masculina. El 5% restante corresponde a tumores testiculares de células no germinativas, entre los que
incluimos a los tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal (tumor de células de Leydig, tumor de
células de Sertoli, tumores de la granulosa (adulto y juvenil), y gonadoblastomas, entre otros) y a los tumores
del estroma inespecíficos (tumores de los conductos colectores y de la rete testis y tumores del estroma
inespecíficos, benignos y malignos)14. Los tumores metastásicos suponen entre 0,8 y el 2,3% del total de los
tumores testiculares15 siendo el origen más frecuente los tumores prostáticos.

De forma muy infrecuente, los TCGT se pueden localizar fuera de las gónadas, en lugares como el mediastino,
retroperitoneo y sistema nervioso central, suponiendo esta situación en torno a un 10% de los casos 16.

De manera práctica, podemos resumir diciendo que los TCGT se pueden dividir en dos grandes grupos
histológicos: Seminomas (TCGS) y no seminomas (TCGNS).

Los TCGNS se dividen, a su vez, en cinco subtipos y, generalmente, consisten en una mezcla de estos subtipos.
Además, algunos tumores se presentan como lesiones mixtas que contienen tanto elementos seminomatosos
como no seminomatosos1,10,17.

La Asociación Europea de Urología (EAU) en su Guía del año 2011, aconseja clasificar a los TCGT de la siguiente
manera14:

1. Neoplasia intratubular de células germinales.

2. Seminoma.
3. Seminoma espermatocítico.
4. Carcinoma embrionario.
5. Tumor del saco vitelino.
6. Teratoma (maduro, inmaduro, con componente maligno).
7. Coriocarcinoma.
8. Tumor con más de un tipo histológico (especificando componentes y % de éstos).

En este estudio nos hemos ceñido al seminoma, el cual representa el tipo histológico más frecuente de los TCGT
(con un rango encontrado entre 30-60%)11,16,18-22.

 Incidencia y edad media

El cáncer de testículo ocupa a nivel mundial el 18 o lugar en cuanto a frecuencia y el último, junto al cáncer de
tiroides y al linfoma de Hodking, en cuanto a mortalidad se refiere. En el año 2008 se estima que en el mundo
aparecieron 52.549 nuevos casos (una incidencia que oscila en torno al 1,5 casos por 100.000 habitantes/
año), y que 9.906 varones murieron de cáncer de testículo (en torno a 0,3 muertes por 100.000 habitantes/
año)23.
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En el 2012 se estima que en EEUU se producirán 8.590 nuevos casos y 360 muertes por cáncer de testículo
(una incidencia que oscila en torno a 5,5 casos por 100.000 habitantes y una mortalidad en torno a 0,2 por
100.000 habitantes por año)24.

En el año 2008 se estima que en Europa aparecieron 18.606 nuevos casos (una incidencia que oscila en torno a
4,8 casos por 100.000 habitantes/año), y que 1.681 personas murieron de cáncer de testículo (en torno a 0,4
muertes por 100.000 habitantes/año) 23. Para el mismo año se estima que en España aparecieron 698 nuevos
casos (una incidencia alrededor de 2,8 casos por 100.000 habitantes/ año), y que 40 personas murieron de
cáncer de testículo (0,2 muertes por habitantes/año) 23, comprobándose una tendencia al alza, cuyos motivos
son, en gran parte, desconocidos. Las mejores y más precoces técnicas diagnósticas 25,26, y la recogida
sistemática de casos en registros de cáncer pueden explicar, en cierto modo, el aumento de la incidencia.
Aunque la magnitud y la consistencia de dicho aumento sugiere que otros factores como el entorno, los estilos
de vida o la exposición laboral pueden estar desempeñando algún papel aun no cuantificado 10. Son necesarias
futuras investigaciones para profundizar sobre los aspectos etiológicos de este cáncer tan común en gente
joven.

Las neoplasias testiculares son más frecuentes entre los blancos caucasianos 11,19,27, especialmente los de los
países del Norte de Europa (Suiza, Alemania, Dinamarca, Austria y Noruega) 23, seguidos de indios americanos e
hispanos, y son mucho menos frecuentes en asiáticos y negros27,28.

La edad media de presentación del seminoma se sitúa entre los 35 y los 40 años 21,22,29, más tardía que la del
TCGNS, que se sitúa entre 25-29 años22,30. Los tumores mixtos ocurren entre ambas edades. Las neoplasias
testiculares por encima de los 50 años son excepcionales, y suelen corresponder a linfomas o seminomas
espermatocíticos. En la infancia sólo se presentan el 2-3% de estos tumores, con una mayor incidencia entre
los 2-3 años, y la histología predominante es el tumor del seno endodérmico11.

 Factores de riesgo

La etiología es desconocida, no obstante, actualmente se reconocen algunos factores predisponentes que

pueden ser clasificados en dos grandes grupos: Factores Congénitos y Factores Adquiridos.

Factores de riesgo congénitos

Predisposición genética

Los TCGT constituyen un sistema único para el estudio del mecanismo de transformación de una célula
germinal totipotencial y su capacidad para obtener una línea de diferenciación embrionaria. La
pluripotencialidad se manifiesta como una diferenciación histológica hacia distintos fenotipos celulares como:
germinal indiferenciado (seminoma), cigótico primitivo (carcinoma embrionario), embrionario somático
diferenciado (teratomas), y embrionarias diferenciadas (coriocarcinoma y tumor del saco vitelino). La
comprensión de esta única histopatología se ha ampliado con recientes estudios sobre perfiles de expresión
génica31-34.

Los genes más sobreexpresados en las neoplasias de células germinales, en comparación con los genes de las
células germinales sanas y células embrionarias de testículos normales, son POU5F1, NANOG, XBP1, XIST,
Lin28, TFAP2C, PDPN, PRDM1, SOX17, TCL1A, y KIT. También están sobreexpresados genes con potencial
oncogénico tales como MYCN y PIM2. Algunos genes asociados, propios de células madre, se expresan en
seminoma y carcinoma embrionario, como POU5F1, NANOG y DPPA3, mientras que otros, como SOX2, TDGF1,
FGF4, DNMT3B, sólo se encuentran en carcinomas embrionarios 35. La expresión diferencial de estos genes, que
se sabe que juega un papel funcional en la auto-renovación y pluripotencialidad, puede explicar la relativa falta
de potencial de diferenciación que muestran los seminomas.

Ya que el seminoma, pero no el carcinoma embrionario, conserva la expresión de KIT, TCL1A, PDPN, XIST y
SOX17, es razonable sugerir que el primero pueda surgir a partir de un componente histológico invasivo,
mientras que el segundo lo haría de la activación selectiva/inactivación de los genes reguladores clave del
desarrollo, acompañada de una pérdida de un fenotipo PGC. Además, la iniciación aberrante de diferenciación
en el linaje de carcinoma embrionario puede dar lugar a teratoma, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma y el
desarrollo, cada uno, con una única expresión génica propia36.
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Se tienen datos acerca del origen genético común de los tumores germinales testiculares (TCGT) bilaterales y
familiares. Se ha demostrado que polimorfismos de un solo nucleótido en o cerca de BAK1, DMRT1, TERT-
CLPM1L y KITLG predisponen a tumores germinales testiculares bilaterales y familiares 37. La prevalencia de
tumores bilaterales se sitúa en torno al 4% 38 que, si bien es una incidencia baja, no es desdeñable. La mayoría
de ellos (75%) son tumores metacrónicos y en el 80% de los casos son seminomas 39,40. El riesgo relativo de
padecer un cáncer en el testículo contralateral en un paciente ya tratado de un tumor testicular, se estima,
según distintos autores, entre unas 25 y 35 veces más elevado que en el resto de la población 41,42. Para otros
autores, el riesgo aumenta hasta 500 veces43,45.

Los estudios epidemiológicos han referido una mayor incidencia de cáncer de testículo entre aquellos pacientes
con historia familiar de TCGT (padres y hermanos), existiendo, en estos casos, un riesgo relativo de 3 a 10
veces más que en la población general 46. Así mismo, se ha demostrado una mayor incidencia entre gemelos
monocigóticos. El riesgo acumulado a los 50 años de sufrir un TCGT en un hermano de un paciente afecto de
esta enfermedad es del 2,2% 39. Sin embargo, sólo han sido identificados un número limitado de genes
susceptibles específicos para el cáncer testicular 47,48.

Estudios inmunohistoquímicos han permitido demostrar una reducción en la expresión del TDRG1 (gen
relacionado con el desarrollo del testículo humano 1) en sujetos con seminomas y teratomas, frente a sujetos
sanos o con tumor del seno endodérmico o carcinoma embrionario. Por ello, se ha planteado la posible
participación del TDRG1 como gen supresor de tumores en el contexto del seminoma 49.

El descenso testicular está regulado por diversas hormonas entre las que podríamos destacar la testosterona y
el péptido 3 insulin-like de células de Leydig (INSL3), el cual actúa a través de su receptor, el RXFP2 (Receptor
peptídico de la familia de la relaxina 2). Se han descrito casos de criptorquidia en sujetos con mutaciones sobre
el RXFP2 o el INSL3, si bien, en la gran mayoría de casos, la criptorquidia tiene una etiología multifactorial en la
que influyen tanto factores genéticos como adquiridos50.

El análisis genético de los TCGT ha demostrado que, prácticamente el 100% de los tumores, muestra un
incremento del número de copias del cromosoma 12p. Este marcador cromosómico se puede manifestar bien
en forma de una o más copias del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 (i(12p)), o bien como
repeticiones en tándem de 12p, in situ o transpuestas en otras partes del genoma (bandeo aberrante), que se
han observado de forma muy temprana en el desarrollo del tumor de células germinales, sugiriendo que si no el
más temprano, es uno de los primeros cambios genéticos asociados al origen de estos tumores. Aunque los
genes en 12p responsables de la patogenia aún no se han definido claramente 51, estudios recientes de perfiles
de expresión genética orientados a la identificación de genes asignados a 12p y sobreexpresados en los TCGT
respecto a las células de testículo normal, han revelado varios candidatos con funciones en el crecimiento
celular (el oncogén CCND2, el transportador de glucosa GLUT3, y la glicolítica GAPDH enzimas y TPI1), y/o en
auto-renovación y pluripotencialidad (NANOG, DPPA3 y GDF3) 34,35. Un clúster de genes coordinados reguladores
en 12p fue identificado como una región de 200 kpb que comprende NANOG, DPPA3, GDF3, y otros
transcriptores, que también están regulados como clusters 34. Por lo tanto, una ganancia de 12p es
multifuncional y está vinculada a la transformación, auto-renovación y al mantenimiento de la pluripotencia.
También es característica la hiperdiploidía y la pérdida genética generalizada 52-55.

Además de estas alteraciones genéticas, otros estudios sugieren la existencia de polimorfismos que se asocian
a la patogenia de los TCGT en general, y del seminoma en particular, como los que aparecen en el gen de la
DNA polimerasa gamma (POLG), consistente en una repetición del triplete CAG 56 o como en los genes del
receptor tipo 3 del factor de crecimiento transformante β (TGFBR3) y de la proteína morfogenética ósea (BMP7)
pertenecientes a la vías de señalización de los factores transformantes β 57. No obstante el mecanismo es
todavía desconocido.

También existen estudios que hablan de una distinta metilación del ADN génico asociado al cáncer testicular
que se correlaciona con los distintos tipos histológicos y muestra un patrón específico tumoral en ciertos genes
responsables de la heterogeneidad entre seminomas y no seminomas 58.

En lo referente a la inmunohistoquímica, en los seminomas, la mayoría de marcadores tisulares están ausentes,

excepto la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), que presenta un patrón predominante de membrana.
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Por último, el Síndrome de Klinefelter, cromosomopatía en la que existe uno o más cromosomas X extra, se
manifiesta como una insuficiencia testicular (hipogonadismo primario) y se asocia a un aumento del riesgo de
padecer un tumor de células germinales59.

Etnia

Los hombres de etnia blanca tienen un riesgo entre 4,5 y 5 veces mayor que los de etnia negra para padecer
un cáncer testicular, y 3 veces mayor que los asiático-americanos y que los de etnia indio-americana. Para los
hombres que viven en EEUU y Europa, el riesgo de padecer esta enfermedad es mayor que para los que viven
en África y Asia24.

Curiosamente, dentro de un mismo área geográfica, existen diferencias significativas entre los distintos grupos
étnicos y así, en Israel, la incidencia dentro de la población judía es 8 veces mayor que en la no judía, y en
Hawái la incidencia en la población filipina-japonesa es 10 veces menor que en la población china-blanca-
nativa60.

Criptorquidia

En el año 1851, Le Comete describe por vez primera la asociación entre criptorquidia y el desarrollo de una
neoplasia testicular61. Está demostrado que la criptorquidia constituye un riesgo potencial claramente definido
de padecer un cáncer testicular 25,62. En los estudios epidemiológicos más recientes, se ha comunicado que el
riesgo relativo medio de cáncer testicular en los pacientes con criptorquidia es de 5,8 (4,3-7,8) veces mayor
que en la población general, cifra significativamente menor del riesgo achacado a la misma históricamente 63.

Entre el 5% y el 10% de los sujetos con antecedentes de criptorquidia, desarrolla una neoplasia en el testículo
contralateral normalmente descendido64. Esto sugiere que el cáncer testicular y la criptorquidia puedan
compartir factores de riesgo comunes durante el período prenatal65.

Estas circunstancias aconsejan la realización de la orquidopexia de manera temprana aun cuando no se ha

podido demostrar que ésta previene de manera completa la aparición posterior de una neoplasia, sin embargo,
la práctica de la misma, permite al clínico la vigilancia de una gónada no palpable anteriormente 64.

En cuanto a la localización del teste criptorquídico, está plenamente aceptada la idea de que los testes en
situación intraabdominal tienen más posibilidades de desarrollar un tumor que los en situación inguinal, y en
cuanto a la estirpe histológica, dichos testículos tienen mayor tendencia a desarrollar un tumor de tipo
seminomatoso66.

Factores de riesgo adquiridos

Hormonales

Al principio de la séptima semana de gestación se inicia el desarrollo testicular, que depende de muchos
factores, tales como la integridad cromosómica y la función endocrina normal. Una concentración
anormalmente elevada de estrógenos durante las primeras fases del desarrollo embrionario se ha propuesto
como causa de criptorquidia, disgenesia testicular y cáncer de testículo. Dicha exposición hormonal puede tener
lugar como consecuencia de una administración exógena de estrógenos (anticonceptivos orales) o por
producción fisiológica67.

En algunos estudios epidemiológicos se ha encontrado un índice de riesgo relativo del 2,8-5,3% para el
desarrollo de una neoplasia testicular en la descendencia masculina de las mujeres tratadas con dietilbestrol
durante el principio del primer trimestre de gestación64.

Infertilidad

La disgenesia gonadal y la criptorquidia son malformaciones congénitas de la maduración testicular que pueden
desarrollar infertilidad y cáncer testicular. Hasta tal punto es importante considerar la relación existente entre
infertilidad y cáncer testicular que, actualmente, el clínico está obligado a descartar un tumor de testículo
cuando es consultado por una pareja infértil. Se observan parámetros anormales en el seminograma en un gran
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número de casos de cáncer testicular, antes del inicio de cualquier tratamiento 67. Para algunos autores, esto
ocurre entre el 15-25% de los casos63 y en otros estudios se cita la cifra del 3% de los casos 68, si bien es muy
difícil establecer una relación causa-efecto.

En un amplio estudio poblacional danés, se ha documentado extensamente esta circunstancia, concluyéndose

que el riesgo de presentar un cáncer testicular en un varón que tiene un seminograma anormal es de 1´6 veces
mayor que en la población danesa en general. Los parámetros alterados son una baja concentración de
espermatozoides y una disminución de la motilidad69. Por su parte, y de acuerdo con la base de datos SEER,
una evaluación realizada en Estados Unidos entre 3.800 varones que consultaron por infertilidad con
alteraciones del espermiograma, mostró un aumento del riesgo de tumores testiculares de 20 veces en
comparación con la población general70.

La alteración de la espermatogénesis, la criptorquidia y los tumores de células germinales, representan una

gama de alteraciones del desarrollo testicular que con frecuencia están relacionados.

Skakkebaek NE et al. proponen que este espectro de alteraciones se clasifique como «síndrome de disgenesia
testicular». Su hipótesis aboga por una causa común, genética o ambiental, de la criptorquidia, el hipospadia, la
alteración de la espermatogénesis y el cáncer testicular 65. Como ya quedó comentado anteriormente, la
exposición a los estrógenos durante la vida intrauterina, representa uno de los factores propuestos como causa
de las citadas alteraciones genitales masculinas.

Además, el incremento de la incidencia del cáncer de células germinales en el mundo occidental es coincidente
con una disminución de la calidad del semen del hombre, lo que pudiera estar relacionado con el abuso en la
utilización de sustancias químicas tales como pesticidas y fertilizantes, los cuales pueden tener acción
estrogénica, así como con los estrógenos utilizados en la cadena alimentaria 68.

Traumatismos

Hasta en un 4% de los pacientes que padecen cáncer de testículo se encuentra como antecedente un
traumatismo testicular de distinta intensidad 60. Sin embargo no existe ninguna evidencia, ni clínica ni
experimental, que apoyen la relación causa-efecto entre ambas circunstancias.

La única relación que puede existir entre ambas patologías se refiere a dos situaciones distintas. Por un lado, a
la atrofia postraumática, de la cual hablaremos posteriormente, y por otro lado, a la autoexploración o
exploración por parte del urólogo que tiene lugar tras haberse sufrido un traumatismo escrotal y aparecer, en el
transcurso de la misma, una masa testicular de manera intercurrente.

Atrofia testicular

Desde hace varias décadas, ya se conoce la relación entre el cáncer de testículo y la atrofia testicular
inespecífica o derivada de la orquitis urliana. Si bien, la hipótesis de que la atrofia testicular actúe como factor
predisponente al padecimiento de un cáncer de testículo está por demostrar, sí que se ha sugerido como
mecanismo etiopatogénico el desequilibrio hormonal local junto a los cambios citogenéticos degenerativos 64. En
la orquitis viral asociada a la parotiditis, el virus pudiera inducir la transformación maligna de manera indirecta,
conduciendo a la atrofia testicular, la cual provoca una inhibición de la supresión de las gonadotropina
hipofisarias (FSH, fundamentalmente), seguida de aumento de los niveles plasmáticos de las mismas, lo que
conduciría a un aumento de la proliferación celular72.

Agentes infecciosos

Además de la pretendida relación existente entre el virus de la parotiditis (paramixoviridae) y el cáncer

testicular ya citada anteriormente, se ha investigado aquella que pudiera existir con las enfermedades de
transmisión sexual (particularmente con la infección herpética), sin que se haya podido llegar a ninguna
conclusión definitiva.

Algunos trabajos hablan en favor de una relación entre la infección por el parvovirus humano B19 y el cáncer
de testículo73. Sin embargo, en otros dos trabajos distintos se demuestra lo contrario 74,75. Por otro lado, en
algunos estudios se han encontrado títulos elevados de anticuerpos antivirus de Epstein-Barr en un 70-80% de
los pacientes que padecen tumores testiculares76.
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Cierta evidencia ha demostrado que los hombres infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), en
especial los que tienen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), tienen un mayor riesgo a padecer
seminomas77.

En definitiva, hoy por hoy es difícil conocer cuál es el papel de las infecciones en la etiopatogenia de los
tumores testiculares.

Agentes carcinógenos químicos

Un gran número de agentes químicos están considerados como disruptores endocrinos, los cuales pueden jugar
un papel importante en el desarrollo de los tumores. Entre los años 1981 y 1983, se detectaron 3 casos de
neoplasias testiculares en personas que trabajaban en un taller de reparación de aviones, lo que llevó a la
realización de un estudio más amplio encaminado a poner de manifiesto una asociación entre el desarrollo del
cáncer de testículo y el hecho de trabajar en estos talleres, lo cual permitió formular la hipótesis de que una
contaminación por dimetilformamida podía estar relacionada con la aparición de estos tumores 78.

Diversos estudios han reflejado un incremento del riesgo de cáncer de testículo en trabajadores del metal,
agricultores y mecánicos79-84. Un estudio que examinó exposiciones químicas aportó un aumento del riesgo con
fertilizantes, fenoles y humos85. Otros grupos de trabajo, en cambio, no encontraron dicha asociación 86-88, por lo
que sigue siendo tema de controversia la relación existente entre los tumores testiculares y los pesticidas, cuyo
interés tiene su origen en la observación de que una atrofia testicular con posterior desarrollo de seminomas
ocurrió en perros militares que en la guerra de Vietnam habían estado sometidos al efecto de dichas
sustancias89.

Microcalcificaciones testiculares

La microlitiasis testicular es un hallazgo sonográfico incidental, que se asocia con cierta frecuencia a patología
testicular benigna (torsión testicular, criptorquidia, varicocele, síndrome de Klineferte, infertilidad, pseudo-
hermafroditismo), siendo más preocupante su asociación a tumores testiculares, estimada hasta entre un 45 y
74% de casos. Si bien no se ha podido demostrar claramente la asociación entre ambas entidades, puede ser
considerada como un «marcador» de una lesión disgenética que pudiera predisponer al desarrollo de un cáncer
de testículo90. Algunos autores encuentran una fuerte asociación entre la presencia de microlitiasis en el
testículo contralateral al del tumor y el desarrollo posterior de un cáncer testicular. Esta circunstancia obliga al
clínico a realizar un seguimiento estrecho de estos casos91.

 Histología. Definición de seminoma

La histogénesis de los TCGT ha sido muy controvertida durante las últimas décadas, permaneciendo en la
actualidad algunas dudas razonables acerca de cuáles son las líneas de desarrollo que la célula germinal sigue
hasta llegar a la histopatología definitiva del tumor.

Skakkebaek, en el año 1972, describe por vez primera la presencia de una lesión precursora no invasiva con
capacidad para progresar hacia un tumor de células germinales, a la que se la ha denominado neoplasia de la
célula germinal intratubular (NCGIT)92. Actualmente, ha quedado establecido, que salvo en los raros casos del
seminoma espermatocítico y el cáncer testicular pediátrico (tumor del saco vitelino y teratoma maduro), la
NCGIT es la lesión precursora de todos los tumores de células germinales 17.

A nivel histológico, para considerar una neoplasia como seminoma, se requiere que exista únicamente un
seminoma puro en la pieza quirúrgica y que se acompañe de unos niveles séricos normales de α-fetoproteína
(AFP), que es un marcador que aparece exclusivamente en los TCGNS.

Macroscópicamente se caracteriza por una tumoración bien delimitada, blanda, de color blanco o gris rosado,
difuso o multinodular, sin formar cápsula y en la que casi nunca se ven áreas de necrosis o hemorragia 93,94. El
disgerminoma de ovario es el equivalente al seminoma en el sexo femenino59.

Microscópicamente podemos diferenciar tres subtipos histológicos de seminoma: el clásico, el anaplásico y el

espermatocítico, y no parece que estos subtipos indiquen un pronóstico diferente 13.
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El seminoma clásico es, con diferencia, el más frecuente, seguido del anaplásico y del espermatocítico.
Representa aproximadamente el 90% de los TCGS y es más frecuente entre los 30-40 años 16,59.

Hablamos de seminoma anaplásico cuando tiene un índice mitótico elevado, células gigantes
sincitiotrofoblásticas e infiltración linfocitaria. Hasta en un 20% de los casos, los niveles séricos de β-HCG
estarán elevados. Constituye en torno al 10% de los seminomas.

El seminoma espermatocítico es una variante histológica rara (2-3% de los TCGT) que no se asocia al
carcinoma in situ, a ningún otro tipo de tumor de células germinales ni a disgenesias gonadales 95, tampoco se
asocia a bilateralidad, no expresa fosfatasa alcalina placentaria y su potencial metastatizante es mínimo 13.

 Vías de diseminación

La mayoría de autores confirma que alrededor del 80% de los seminomas están localizados en el testículo, y el
restante 20%, en proporción variable, corresponde a tumores con extensión regional y diseminados. La
proporción de seminomas en estadio local, es significativamente mayor que en el resto de tumores testiculares,
cuyas cifras rondan el 50%18,20,21.

Inicialmente presenta una diseminación linfática. El drenaje linfático primario del testículo es hacia los ganglios
retroperitoneales situados entre D11 y L4, caudal a los vasos renales, debido a su común origen embriológico
con el riñón. Estos ganglios discurren adyacentes a la aorta y a la vena cava inferior, habiéndose demostrado
por linfografía, la interconexión desde el lado derecho al izquierdo, siendo más infrecuente en sentido contrario.
En el ascenso de la enfermedad, si el tumor es del lado izquierdo, nunca cruza al lado derecho, pero si es del
lado derecho, puede cruzar al lado izquierdo 96. Entre un 15-20% de pacientes tienen afectación ganglionar
bilateral. Se consideran patológicos los ganglios de más de 10 mm. Los tumores derechos metastatizan primero
en los ganglios interaortocava, mientras que los izquierdos drenan en los paraaórticos. Por último, los ganglios
lumbares retroperitoneales, a través del conducto linfático, drenan en los linfáticos del mediastino y fosa
supraclavicular y ocasionalmente en los axilares16.

Las metástasis hematógenas son más tardías a la afectación de los ganglios mediastínicos y supraclaviculares,
y son principalmente pulmonares, pero también hepáticas, óseas o cerebrales.

 Clínica

Aumento del volumen testicular

Es sin duda el síntoma más frecuente y aparece entre el 70% y el 90% de los casos 66. Se pone de manifiesto
por la aparición de un nódulo o masa, generalmente indoloro y de superficie irregular, duro, que aumenta de
tamaño de manera progresiva y que el paciente descubre accidentalmente durante el aseo, actividad sexual o
tras un traumatismo escrotal de intensidad variable 16,59,64,97-99. El epidídimo es fácilmente separable de la
misma96.

Dolor

Puede manifestarse como una sensación de pesadez, o dolor sordo 99. En un 10% de los pacientes, el dolor
puede ser agudo como consecuencia de una hemorragia intratumoral 16,59,64,96. Para Sandeman100, el seminoma
crece de manera más indolente, y esta forma de presentación se daría solo en un 38% de los casos, por lo que
el diagnóstico precoz es más difícil.

Infertilidad

Se trata este de un apartado importante para el clínico dado que se piensa que hasta un 40-60% de los
pacientes con cáncer testicular son subfértiles en el momento del diagnóstico. Es por ello por lo que ante un
varón que consulta por infertilidad, el Urólogo está obligado a descartar, entre otras patologías, el tumor de
testículo. La causa de infertilidad en estos pacientes tiene un origen múltiple (enfermedad sistémica
subyacente, afectación testicular contralateral, fenómenos autoinmunes u hormonales, e incluso por afectación
psicológica)67.
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Otros síntomas

La ginecomastia, en ocasiones dolorosa (mastodinia), puede considerarse como una manifestación endocrina
sistémica de estas neoplasias, y puede aparecer hasta en un 7% de los casos 100. Se explica por la producción de
gonadotrofina coriónica humana (HCG) y es más frecuente en el coriocarcinoma siendo más rara en el ca.
embrionario, teratocarcinoma y seminoma67.

El hidrocele aparece entre un 10% y un 15% de los casos y a veces puede enmascarar la presencia de un
tumor testicular, dificultando o retrasando el diagnóstico101.

Síntomas derivados de la presencia de metástasis

Alrededor de un 10% de los casos se manifiestan por síntomas diversos debidos a la presencia de metástasis en
distintos órganos. Entre estos cabe destacar63:

- Síntomas respiratorios como tos, hemoptisis y disnea.

- Síntomas digestivos como anorexia, náuseas, vómitos, distensión abdominal y hemorragias digestivas.

- Presencia de adenopatías, generalmente a nivel supraclavicular, en donde puede palparse sin dificultad o bien
a nivel retroperitoneal ocasionando compresión extrínseca de los vasos ilíacos o de la cava, provocando edemas
de ambos miembros inferiores.

- Dolor óseo de origen metastásico.

- Dolor lumbar inespecífico ocasionado por infiltración linfática retroperitoneal (con compresión del psoas o de
raíces nerviosas). Este es el síntoma extragonadal que con mayor frecuencia se observa 59,96.

- Manifestaciones del sistema nervioso central y periférico (por compromiso cerebral, medular o de raíces
periféricas).

- Trombosis de la cava o de los vasos ilíacos que provocan edemas de los mmii.

Asintomático

Sin embargo hasta en un 10% de casos el tumor es asintomático siendo un hallazgo incidental o encontrándose
de forma inesperada, tras pequeños traumatismos o intervenciones sobre un testículo con otra patología. Es
por ello que el autoexamen periódico en pacientes de alto riesgo, así como la exploración genital por personal
médico especializado son de vital importancia de cara a detectar precozmente masas testiculares 10,16,59,96,97.

 Diagnóstico

Historia clínica y exploración

Ante un paciente con sospecha de cáncer testicular lo primero que debemos realizar es una historia clínica
completa. La edad y los antecedentes familiares son datos fundamentales dada la mayor prevalencia en gente
joven y por la ocasional agregación familiar 59,97,102. En los casos con base genética demostrada, la edad de
presentación es de dos a tres años inferior 102. La clínica ya ha sido referida ampliamente en el apartado
anterior.

En cuanto a la exploración, debe seguirse la sistemática indicada por todos los tratados de propedéutica y así
deberán examinarse ambos escrotos, ambas regiones inguinales, el abdomen, las mamas y el cuello 63,66.

Con respecto al escroto, tras realizar una inspección adecuada, se pasará a la palpación bimanual de ambos
testes, comenzando siempre por el sano. En el caso de un tumor testicular, palparemos en cualquier región del
mismo un nódulo de tamaño variable, duro y generalmente indoloro, de superficie irregular y no adherido a
planos superficiales. Ocasionalmente, la presencia de un hidrocele reactivo puede dificultar la palpación. Por
último, se palparán ambos cordones espermáticos y la exploración finalizará con la transiluminación de la bolsa
 9
escrotal, que nos permitirá descubrir la presencia de un hidrocele reactivo. Toda lesión de consistencia firme y
dura dependiente del testículo debe ser considerada un tumor, mientras no se demuestre lo contrario 64.

Las regiones inguinales, el abdomen y el cuello, deben explorarse en busca de adenopatías.

Por su parte, las mamas deben explorarse en busca de ginecomastia. Recíprocamente, hay que recordar que
siempre que un paciente acuda a su médico refiriendo ginecomastia o mastodinia, los testículos deben ser
explorados sistemáticamente en busca de un tumor.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con procesos inflamatorios como la orquitis u orquiepididimitis, con la
torsión testicular, hidrocele, varicocele y espermatocele 16,96,99, siendo la orquiepididimitis el diagnóstico erróneo
más frecuente103,104.

Diagnóstico por imagen

Ecografía escrotal bilateral

Tiene una especificidad del 95%. Confirma la presencia de una lesión intratesticular, y diferencia muy bien
entre dichas lesiones y las de localización paratesticular 105, sin embargo, puede ser difícil diferenciar tumores
(malignos o benignos) de lesiones inflamatorias 106. En cuanto a la semiología ecográfica, lo tumores
seminomatosos aparecen como lesiones sólidas, hipoecóicas, homogéneas, sin calcificaciones ni áreas
quísticas64 mientras que los tumores no seminomatosos se visualizan como masas hipoecogénicas,
heterogéneas, mal delimitadas, con zonas quísticas y áreas de necrosis107.

Radiografía de tórax

Resulta útil a la hora de valorar las metástasis pulmonares y las lesiones mediastínicas, si bien actualmente se
encuentra superada en cuanto a sensibilidad por el TAC torácico ya que este detecta lesiones desde 3 mm de
tamaño mientras que la radiografía solo detecta lesiones mayores de 10 mm 66,96.

Tomografía axial computarizada (TAC) toraco-abdominopélvica

La principal indicación del TAC es la estadificación y posterior seguimiento, para valoración de la respuesta al
tratamiento. Cuando se utiliza en combinación con la determinación de los marcadores tumorales, alcanza una
efectividad del 80%-90%108. Su utilidad radica en la detección de metástasis en pulmón y en los órganos
abdominales y, sobre todo, en la detección de adenopatías retroperitoneales inferiores a 10 mm, las cuales
deben ser consideradas como sospechosas de malignidad 16,97,109.

Resonancia Magnética (RM)

La RM escrotal posee una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95%-100% para el diagnóstico de los
tumores testiculares, ofreciendo unos resultados similares al TAC a la hora de evaluar adenopatías
retroperitoneales, sin embargo, su elevado coste no justifica su uso rutinario para el diagnóstico y seguimiento
de estos pacientes, quedando como un método de reserva66.

Tomografía con emisión de Positrones (PET)

No ha demostrado ventaja alguna sobre los estudios por TAC a la hora de evaluar los ganglios linfáticos
retroperitoneales110.

Diagnóstico de laboratorio y marcadores tumorales

Hemograma y estudio bioquímico

Los resultados de las determinaciones de estos parámetros sanguíneos son inespecíficos, sin embargo, en caso
de estar alterados nos orienta hacia una valoración más precisa del estado general del paciente. Así, en casos
de enfermedad avanzada, puede existir un cuadro de anemia de intensidad variable. La elevación de las cifras
de urea y creatinina orientan hacia un cuadro de uropatía obstructiva por compresión de adenopatías
 10
retroperitoneales, y por último, una alteración de las pruebas hepáticas nos ponen en aviso sobre la presencia
de metástasis en el hígado96.

Marcadores tumorales

De acuerdo con su estructura y comportamiento bioquímico, los marcadores del cáncer testicular se clasifican
en tres categorías:

1. Marcadores citogenéticos o cromosómicos.

2. Marcadores moleculares.

3. Marcadores séricos o proteicos.

Marcadores citogenéticos o cromosómicos

Se detectan por estudios cariotípicos o por técnicas de análisis molecular sobre tejidos tumorales cultivados en
medios de crecimiento rápidos. En los tumores testiculares adquiere especial interés las alteraciones sobre el
cromosoma 12 (sobre todo la existencia del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 (i (12p)) ya que
es altamente específica como prueba diagnóstica. Se observa en el 89% de los tumores seminomatosos y en el
81% de los tumores no seminomatosos 52-54. El i (12p) es, por lo tanto, patognomónico de los tumores de
células germinales testiculares en todos los tipos histológicos. En casi todos ellos existe un número excesivo de
copias de 12p, bien en forma de i (12p), bien como un aumento de 12p en cromosomas con bandeo aberrante.
Pero el gen o los genes en 12p responsables de la patogenia aún no se han definido 11.

Marcadores moleculares

Aquí se incluyen los oncogenes y genes supresores del tumor implicados en el proceso de iniciación y
progresión del tumor. Los oncogenes más frecuentemente encontrados en los tumores de testículo son el N-ras,
C-Ki-ras, C-Kit y el Hst-I36.

Marcadores séricos o proteicos

Los tumores de testículo son neoplasias productoras de proteínas marcadoras, fácilmente medibles mediante
radioinmunoensayo (RIA), y capaces de detectar cantidades pequeñas de tumor (10 5 células). La determinación
sérica de dichas proteínas es útil para el diagnóstico, estadificación y monitoreo de la respuesta al tratamiento,
sin embargo, ninguna de ellas es suficientemente específica como para ser empleada como método de cribado
o de diagnóstico sin histología en el cáncer de testículo. Pertenecen a dos clases, las sustancias oncofetales
asociadas al desarrollo embrionario (AFP, β-hCG) y las enzimas celulares (LDH y FAP o fosfatasa alcalina
placentaria)64.

1) Sustancias oncofetales:

AFP: La Alfa Feto Proteína es una glicoproteína sérica de vida media entre 5 y 7 días. La producen el carcinoma
embrionario puro (70%), el teratocarcinoma, el tumor del saco vitelino (75%) y los tumores mixtos, pero no el
coriocarcinoma ni el seminoma puro64,66.

β-hCG: La fracción beta de la Gonadotrofina Coriónica Humana es una glicoproteína cuya vida media es de 24 a
36 horas. Se eleva en los coriocarcinoma (100%), en los carcinomas embrionarios (40%-60%) y en los
seminomas puros (5%-10%). Puede también elevarse en otros cánceres como el de hígado, páncreas, pulmón,
mama, riñón y vejiga64,66.

2) Enzimas celulares:

LDH: La Láctico Deshidrogenasa es una enzima presente en todas las células del organismo, por lo que es poco
específica. La determinación de una de sus isoenzimas (LDH I-IV) puede ser útil en el monitoreo del
tratamiento del seminoma puro avanzado111. Sus niveles parecen tener una correlación directa con el tamaño
del tumor112.
 11
GTP: La Gamaglutamiltranspeptidasa se encuentra elevada en un tercio de los pacientes que presentan
seminomas activos113.

FAP: La Fosfatasa alcalina placentaria, es una isoenzima fetal que se encuentra elevada en el 100% de los
seminomas en estadio avanzado66.

Aplicación clínica de los marcadores tumorales en el seminoma

Actualmente no existe ningún marcador que supere la alta sensibilidad y la especificidad de la AFP y de la β-
hCG. Cuando éstos se encuentran elevados en el suero hay que pensar en la existencia de un tumor de
testículo con casi absoluta seguridad. Por el contrario, la ausencia de tasas elevadas de los mismos no excluye
la existencia de un cáncer de testículo75.

Ambos marcadores permiten delimitar la heterogenicidad tumoral en lo que se refiere al tipo histológico, de
manera que del 50% al 70% de los pacientes con tumores testiculares no seminomatosos presentan niveles
elevados de AFP, y del 40% al 60%, niveles elevados de β-hCG. Calculando ambos marcadores de forma
simultánea, alrededor del 90% de los pacientes presentan elevaciones de una o ambas sustancias
marcadoras114,115.

Con respecto al seminoma, la determinación de una AFP elevada sugiere con firmeza la presencia de un
componente no seminomatoso y como tal debe ser tratado (aunque no se encuentre en el espécimen
anatomopatológico) ya que nunca se eleva en los seminomas puros. Por otro lado, entre un 5 y un 10% de
pacientes con seminoma puro presentan una elevación discreta de la β-hCG debido a la presencia de células
gigantes sincitiotrofoblásticas64.

 Estadificación

La importancia de la estadificación no debe ser subestimada, ya que de ella va a depender, por un lado, la toma
de decisiones terapéuticas y, por otro, nos va a proporcionar datos pronósticos importantes. Con esta idea, en
la práctica clínica se barajan tres sistemas de estadificación: el sistema TNM, el sistema de estadificación
basado en factores pronósticos del cáncer de células germinativas metastásico (IGCCCG) y el estudio de los
factores de riesgo anatomopatológico pronósticos de enfermedad oculta (estadio I).

Sistemas de estadificación

En 1997 se publicó un consenso internacional sobre la clasificación aplicable a los TCGT. La estadificación del
American Joint Committe on Cancer (AJCC) emplea por vez primera una categoría con marcador sérico tumoral
(S) para completar los estadios pronósticos definidos sólo por la anatomía (TNM) 64. Actualmente se recomienda
el sistema de estadificación TNM del 2009, que es el que se especifica en la tabla 1 y que incluye la categoría S
(niveles séricos de los marcadores tumorales)116.

Para la extensión tumoral se emplea también la clasificación del SEER modificada por la AJCC 117 en la que se
describen los siguientes estadios:

- Estadio I: El cáncer testicular en etapa I está limitado al testículo, no extendiéndose a los ganglios linfáticos ni
a órganos a distancia.

- Estadio II: La enfermedad se extiende a los ganglios linfáticos regionales, retroperitoneales o paraaórticos,
generalmente en la región del riñón, pero siempre subdiafragmáticos.

- Estadio III: Implica propagación más allá de los ganglios retroperitoneales y/o diseminación a otros órganos a
distancia.

Su correspondencia con la clasificación TNM se expone en la tabla 2.

 12

 En 1997, el International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) definió un sistema de estadificación
basado en factores pronósticos del cáncer de células germinativas metastásico consistente en la identificación
de algunos factores adversos independientes clínicos 118. Este sistema de estadificación se ha incorporado a la
clasificación TNM y emplea la histología, la localización del tumor primario, la localización de las metástasis y
las concentraciones séricas de marcadores antes de la quimioterapia, como factores pronósticos para clasificar
a los pacientes en grupos de pronóstico «bueno», «intermedio» o «malo»116,117 y que expone en la tabla 3.

En la tabla 4 se exponen los factores de riesgo anatomopatológicos pronósticos de enfermedad metastásica

oculta119-121.

Por último, como Factores de riesgo anatomopatológicos pronósticos de enfermedad metastásica oculta
(estadio I) distinguimos:

a) Seminomatoso

• Tamaño del tumor (≥4 cm)

• Invasión de la rete testis

b) No seminomatoso

• Invasión vascular/linfática o peritumoral

• Tasa de proliferación (MIB-1) 70%
• Porcentaje de carcinoma embrionario 50%

 Factores pronósticos. Histología

El seminoma es el tumor germinal que muestra mejores tasas de supervivencia. Los tumores no
seminomatosos tienen un comportamiento más agresivo. De hecho, la histología es el factor con mayor utilidad
desde el punto de vista pronóstico19.

El mejor pronóstico de los seminomas viene determinado por su lento crecimiento, por su sensibilidad a la
radioterapia, así como por su respuesta espectacular a la quimioterapia 19.

El subtipo histológico de seminoma parece no influir en el pronóstico final, si bien es cierto que el seminoma
anaplásico se diagnostica en estadios más avanzados que el clásico y ello implica un peor pronóstico 19. Otros
factores como el índice mitótico elevado (en los seminomas anaplásicos) o la presencia de infiltración
linfocitaria tampoco parecen influir.

Características tumorales
Determinados seminomas con un fenotipo clínico atípico (tales como metástasis viscerales, niveles elevados de
β-hCG y/o enfermedad recurrente) presentan un peor pronóstico. Estas formas atípicas presentan tratamiento
específico con determinados regímenes de quimioterapia (QT) (como cisplatino, paclitaxel e ifosfamida) al ser
resistentes frente a la QT convencional122.
 13
Estadio

La supervivencia relativa a los 5 años del seminoma es muy alta tanto en el estadio I como el II (99,5%,
95,9% respectivamente), si bien, las cifras caen cuando nos referimos al estadio III (78,5%). La supervivencia
a los 5 años para todos los estadios es 91,3% 19. Hoy, el cáncer testicular, es considerado una de las neoplasias
sólidas más curables123.

Tamaño
En pacientes diagnosticados en estadio I de la enfermedad, la supervivencia relativa es más alta en aquéllos
con tumores menores de 5 cm (100%) comparado con los que la masa era igual o superior a dicho tamaño
(97,8%)19.

Edad al diagnóstico

Los hombres con edades entre 20 y 49 años tienen una supervivencia ligeramente superior a los hombres
mayores de 50 años. El estadio en el momento del diagnóstico es similar en gente joven frente a la gente de
mayor edad y no puede justificar estas diferencias19.

Raza

La supervivencia es ligeramente inferior en varones de etnia negra frente a los de etnia blanca. Si bien es cierto
que los tumores en población de etnia negra se diagnostican en estadios más avanzados, también lo es que al
comparar supervivencia en etnia negra y etnia blanca en tumores del mismo estadio, se aprecia una menor
supervivencia en la etnia negra19.

Nivel educativo y socioeconómico

Recientes estudios sugieren que el bajo nivel educativo y socioeconómico se asocia a un peor pronóstico y
mayor mortalidad en los pacientes con cáncer testicular. Ello es debido, en gran parte, al retraso diagnóstico y
terapéutico que se observa en estos grupos. Éste constituye el principal motivo de la mayor mortalidad
observada en países con menor nivel socioeconomico 124.

Estado civil

El estado civil es un factor pronóstico independiente en el caso de los tumores testiculares. Se ha demostrado
que las mejores supervivencias en el caso de las neoplasias testiculares corresponden a hombres casados
frente a los solteros125.

Retraso en el inicio del tratamiento

El retraso desde el reconocimiento de la lesión hasta la terapia definitiva (orquiectomía) varía desde 3 a 6
meses y se correlaciona con la aparición de metástasis 96,103. Además, el retraso es mayor en el caso de los
seminomas (5 meses) frente a los no seminomas (3 meses) 126. Las causas de dicho retraso pueden atribuirse
bien al paciente (dependientes del nivel educativo y socioeconómico como ya se comentó antes), bien al médico
(error en el diagnóstico, generalmente diagnosticándose una epididimitis). El retraso en el diagnóstico en la era
de la quimioterapia no repercute sobre la supervivencia específica, pero si en la morbilidad, ya que al ser
diagnosticada la enfermedad en estadios más avanzados, los gestos terapéuticos son más agresivos103,104.

Mejoras diagnósticas y terapéuticas

Gracias a las mismas, la supervivencia a los 5 años se ha incrementado en Reino Unido desde el 46% en 1968
hasta el 92% en 1999. Este incremento ha sido más marcado en el caso del seminoma (supervivencia del 91%)
frente a los no seminomas (77%)10.
 14
 Tratamiento del seminoma

El tratamiento de los tumores de células germinativas del testículo está condicionado por dos factores: la
variedad histológica del tumor y el estadio en el que se encuentre.

Actualmente contamos con tres armas terapéuticas para combatir a los tumores testiculares: la cirugía, la
radioterapia externa y la quimioterapia.

Cirugía

Orquiectomía radical

La orquiectomía radical vía inguinal, con la ligadura del cordón a nivel del orificio inguinal profundo, representa
la terapia de inicio ante cualquier tipo de tumor testicular, salvo raras excepciones. Es común a todos los
estadios tumorales75,127.

Linfadenectomía retroperitoneal

Por su parte, la linfadenectomía retroperitoneal (LRP) tiene como objetivo la resección de los ganglios linfáticos
que intervienen como primer relevo en la diseminación del tumor (región de la cava, paraaórticos y del hilio
renal correspondiente), estando reservada como segunda línea de actuación quirúrgica. Puede realizarse vía
abierta (por medio de una laparotomía clásica) o bien por vía laparoscópica. Actualmente, se realiza en aquellos
casos en que la quimioterapia no ha logrado tratar completamente las adenopatías retroperitoneales. Conlleva
la pérdida de la eyaculación si no se hace una cirugía con conservación nerviosa67.

Radioterapia Externa

La radioterapia externa está considerada como un tratamiento local encaminado a destruir las células
cancerosas localizadas a nivel de las adenopatías retroperitoneales. Actualmente, con la planificación basada en
imágenes TAC y la planificación 3D, se consigue una mejor delimitación del volumen a irradiar y una mejor
protección de los órganos de riesgo, disminuyendo así la toxicidad 128. Entre los efectos indeseables (poco
frecuentes) cabe destacar la diarrea, los calambres abdominales y el cansancio. Las complicaciones potenciales
a largo plazo incluyen obstrucción intestinal, úlceras, toxicidad pulmonar, cardiaca y la aparición de segundos
tumores radioinducidos13.

Quimioterapia

La quimioterapia, actualmente, ocupa un lugar ineludible en el conjunto del tratamiento del cáncer de testículo,
siendo la responsable, sin lugar a dudas, del alto índice de curación alcanzado en el tratamiento de estos
tumores66. De manera distinta a lo citado para la radioterapia, el tratamiento con quimioterápicos es un
tratamiento sistémico, por lo que es eficaz contra aquellas células tumorales localizadas tanto en las
adenopatías retroperitoneales como en las metástasis de los distintos órganos a distancia.

Los principales medicamentos utilizados en distintos regímenes terapéuticos son el cisplatino, la bleomicina, la
vinblastina, la ciclofosfamida, el etopósido y el paclitaxel.

Las principales combinaciones o regímenes terapéuticos son el BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino), EP
(etopósido y cisplatino) y el VIP (ifosfamida, etopósido y cisplatino).

Entre los efectos secundarios de la quimioterapia se incluyen la caída del pelo, anorexia, nauseas, vómitos,
desarrollo de infecciones, astenia, neuropatías, insuficiencia renal, aparición de segundos tumores (leucemias)
y cardiopatías.

Tratamiento del seminoma según el estadio

Estadio I
 15
Al hacer una revisión de la literatura, nos encontramos con posturas encontradas a la hora de tomar una
decisión sobre qué pauta seguir en este estadio del tumor tras haber realizado la orquiectomía radical, ya que
no existe un tratamiento estandarizado129. Las tres opciones válidas son: la vigilancia (seguimiento o
«surveillance»), la quimioterapia adyuvante o la radioterapia adyuvante.

Los argumentos a favor de la vigilancia son, que menos del 15 al 20% de los enfermos van a presentar
recidivas130 (por lo que se estaría sobretratando a un 80% de pacientes), que en caso de aparecer recidiva,
existen tratamientos de rescate que pueden controlar la enfermedad sin impacto sobre la supervivencia global,
y por último, que se evita la toxicidad aguda y crónica, y sobre todo no se producirían tumores
radioinducidos131.

Los argumentos en contra son, que la quimioterapia (dos ciclos de carboplatino) reduce la tasa de recidivas del
6% al 1-3%132,133, que la radioterapia es un tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad (el
seminoma es un tumor muy radiosensible), que es fácil de administrar, que es poco costosa, disponible en la
mayoría de los centros, con resultados reproducibles y que presenta pocos efectos secundarios 13.

La controversia llega hasta el punto de que, en la Guía Clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU del año
2011, se recomienda como primera opción la vigilancia (si se dispone de instalaciones y se confía en la fidelidad
del paciente a un seguimiento estrecho durante 5 años al menos) 14 y, sin embargo, para otros autores que así
mismo han revisado la bibliografía, la vigilancia es la opción menos recomendada por el alto coste y el estrés
que supone para los enfermos13.

Llegados a este punto, es necesario hablar del concepto de «tratamiento adaptado al riesgo» 126, según el cual,
la actitud que se debe tomar va a depender de los «factores de riesgo de recidiva», con el objetivo fundamental
de reducir al mínimo la morbilidad derivada del tratamiento.

Estos factores tampoco se han establecido con claridad, ya que en la serie del Hospital Royal Marsden 135 el
único factor de riesgo histológico confirmado es la presencia de invasión vascular y/o linfática, para Von der
Masse H et al135 el factor de riesgo decisivo es el tamaño tumoral superior a 6 cm, para Warde 119 son el tamaño
superior a 4 cm y la invasión de la rete testis, y para Choo R et al 136, el único factor valorable, es la invasión de
la rete testis.

En la Guía Clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU del año 2011 14 se establecen como factores de riesgo
para el seminoma los ya citados en párrafos anteriores: el tamaño tumoral igual o superior a 4 cm y la invasión
de la rete testis.

En seminomas en estadio I de «bajo riesgo» (<4 cm, sin invasión de la rete testis) 119 la vigilancia activa puede
ser una opción segura14. Para el resto de casos en estadio I, hay grupos de trabajo que muestran que entre la
QT y la RT adyuvante no se aprecian diferencias significativas en cuanto a la tasa o tiempo de recidiva, ni en la
supervivencia137-139. Y en cambio, sí se ha detectado un mayor riesgo de toxicidad a largo plazo, como un riesgo
aumentado de neoplasias secundarias malignas 140,141 y acontecimientos cardiovasculares 141,142, atribuidos a la
radiación y, en parte, a los tratamientos de quimioterapia recibidos. Si consideramos la temprana edad de
diagnóstico y la larga esperanza de la vida de la mayor parte de los pacientes con cáncer testicular, estos
aspectos cobran aun mayor relevancia. Por ello, y en vista de la información publicada acerca de la toxicidad a
largo plazo, ya no se recomienda la radioterapia como tratamiento adyuvante de primera línea para los
pacientes con seminoma en estadio clínico I 14,[Link] pacientes en estadio I de «alto riesgo» deben recibir QT
adyuvante (dos ciclos de carboplatino), pues la tasa de recidiva se reduce a la mitad que cuando se opta por
vigilancia133.

Es probable que los pacientes estén recibiendo tratamiento excesivo, como lo sugiere el éxito de la curación en
casi el 100% de los pacientes con seminoma en estadio I, independientemente del tratamiento que se utilice
(RT adyuvante, QT adyuvante o vigilancia), y una tasa de recaída del 15-20% en las grandes series de
vigilancia sin tener en cuenta los factores de riesgo. Por lo tanto, la decisión terapéutica debería ser compartida
con un paciente informado.

Estadio II
 16
El abordaje terapéutico, en este caso, se realiza clasificando la enfermedad en dos grandes grupos: enfermedad
no voluminosa, y enfermedad voluminosa o bulky, definida esta última como el tumor (adenopatía) con un
diámetro máximo mayor de 5 cm definido en el TAC.

Enfermedad no voluminosa (No bulky o estadio II A/B)

Puede ser tratado inicialmente con radioterapia adyuvante sobre las cadenas ganglionares paraaórticas e ilíacas
homolaterales (campo en palo de hockey) 143. Como alternativa al tratamiento con radioterapia, puede
emplearse la quimioterapia según los esquemas BEP 3 ciclos o Cisplatino- Etopóxido 4 ciclos 144.

Enfermedad voluminosa (bulky >5 cm o estadio II C)

En este caso, el tratamiento de elección es la quimioterapia adyuvante según los esquemas BEP 3 ciclos en los
pacientes de «buen pronóstico» según los criterios del IGCCCG, o 4 ciclos en los pacientes de «pronóstico
intermedio» o de «mal pronóstico»14. Se puede optar también por Cisplatino- Etopóxido 4 ciclos13.

Las masas residuales, tras el tratamiento adyuvante con QT o RT, deben ser controladas mediante FDG-PET y
marcadores tumorales. Las masas que sean menores de 3 cm serán susceptibles de observación (ya que puede
tratarse, por ejemplo, de tejido necrótico y son masas fibróticas); en caso de ser mayores de 3cm se realizará
una PET ante el riesgo de tumor viable. Si no fuera posible realizarla, o si la PET resulta positiva, se extirpará
dicha masa y se llevará a cabo un tratamiento adyuvante si fuera necesario145,146.

Estadio III

El tratamiento recomendado es la quimioterapia adyuvante con esquemas que incluyan cisplatino: BEP;
Cisplatino-Etopóxido; Cisplatino-Vimblastina-Bleomicina; Vimblastina-Ifosfamida-Cisplatino 147,148.

Las masas residuales deben ser consideradas y tratadas tal como se han comentado para el estadio III149,150.

En caso de tumores bilaterales, la orquiectomía radical bilateral es también el tratamiento recomendado, pero
conlleva infertilidad y dependencia de testosterona exógena, causando muchos problemas psicológicos. Si bien
en casos seleccionados, hay una alternativa que es la orquiectomía parcial. Esta opción presenta muy buenos
resultados oncológicos y la no dependencia a testosterona exógena, aunque sigue siendo frecuente la
infertilidad secundaria151.

 Conclusiones

Los TCGT, y más concretamente el seminoma, son actualmente el paradigma de un tumor curable cuando es
abordado para su tratamiento de una manera multidisciplinar. El retraso en el diagnóstico y tratamiento de
estos tumores no supone, en la era de la quimioterapia, un contratiempo serio a la hora de valorar los
resultados de la supervivencia específica, pero sí debemos insistir en que este retraso puede repercutir sobre la
morbilidad de nuestros pacientes, ya que los gestos terapéuticos, necesariamente, tendrán que ser más
agresivos al encontrarnos la enfermedad en estadios más avanzados. En cuanto a los factores de riesgo, sigue
vigente aún la teoría propuesta por Skakkebaek, según la cual, hay un espectro de alteraciones, entre las que
se encuentran la criptorquidia, la infertilidad, el hipospadia y los TCGT, denominado «síndrome de disgenesia
testicular», que pudieran tener el mismo origen, entre otros, la exposición del feto a los estrógenos durante la
vida intrauterina, sin olvidar la acción de algunos agentes químicos exógenos entre los que se encuentran los
pesticidas. El análisis genético de los TCGT ha demostrado que, prácticamente el 100% de los tumores,
muestran un incremento del número de copias del cromosoma 12p. Clínicamente, toda lesión de consistencia
firme y dura dependiente del testículo debe ser considerada un tumor mientras no se demuestre lo contrario.
En el diagnóstico juega un importante papel la ecografía testicular que tiene una especificidad del 95%, siendo
el TAC tóraco-abdominopélvico la mejor prueba de imagen para detectar adenopatías retroperitoneales y
metástasis en otros órganos. La determinación de una AFP elevada sugiere con firmeza la presencia de un
componente no seminomatoso y, entre un 5 y un 10% de pacientes, presentan una elevación discreta de la β-
hCG y la Fosfatasa alcalina placentaria (FAP) se encuentra elevada en el 100% de los seminomas en estadio
avanzado. El estadiaje del tumor se lleva a cabo empleando tres clasificaciones: la TNM, el Sistema de
estadificación basado en el pronóstico del cáncer de células germinativas (IGCCCG) y los factores de riesgo
anatomopatológicos pronósticos de enfermedad metastásica oculta en el estadio I.
 17
En cuanto al tratamiento, una vez realizada la orquiectomía radical, existe controversia acerca de cómo actuar
posteriormente en el estadio I, ya que se puede optar, por la vigilancia, radioterapia o quimioterapia; en el
estadio II A/B, la radioterapia adyuvante es el tratamiento de elección, y en el estadio IIC y III, la
quimioterapia adyuvante, que incluya derivados del platino, juega un papel fundamental.