SECRETARIA DE SALUD DISTRITAL
Programa de Sanidad Portuaria / Program Port Health
ACTA DE LIBRE PLATICA No.: _______
En la ciudad de Santa Marta, a las horas del día de del año , el funcionario del
Programa de Sanidad Portuaria de la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta, procedió a realizar la visita de Libre Platica, reglamentada con los
requisitos exigidos por la Ley 9 de 1979, Decreto 1601 de 1984 y el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) del 2005.
Nombre de la Motonave / Name of Ship: Bandera / Flag:
IMO No.: Fondeo / Funding: _______ Zona de Carga / Zone of Load: Drummond: _______ Puerto Nuevo: _______ CNR: _______ Pozos
Colorados: _______ Muelle / Pier: _______ Último Puerto / Last Port:
Próximo Puerto / Next Port: Actividad de la M/V / Activity of Ship:
Ton. A Cargar / Ton. To Load: Ton. A Descargar / Ton. To Download:
Ton. En Tránsito / Ton. In Transit: No. de Tripulantes / No. of Crew: _______ No. de Pasajeros / No. of Passengers: _______
Nombre del Capitán / Name of Master: Agencia Marítima / Maritime
Agency: Hora de Libre Plática / Free Talk Time: ______________ Fecha de Zarpe / Date of Departure:
_____________________ Expedición CSAB / Date CSAB: Vencimiento CSAB / Expire CSAB:
Puerto de Expedición CSAB / Port Forwarding CSAB:
REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN / DOCUMENTATION REVIEW
Certificado de Exención de Control de Sanidad a Bordo / Sanitation Control Exemption Certificate: Si: No: _
Declaración Marítima de Salud / Maritime Declaration of Health: Si: No: _
Listado de Tripulantes / Crew List: Si: No: _
Listado de vacunación de Fiebre Amarilla / Vaccination List: Si: No: _
Listado de Provisiones / Ship Stor Declaration: Si: No: _
Listado de Últimos Puertos / Port of Calls: Si: No: _
ÁREAS INSPECCIONADAS / AREAS SI / YES NO / DO ÁREAS INSPECCIONADAS / AREAS SI / YES NO / DO
INSPECTED NOT INSPECTED NOT
Provisiones / Provisions Camarotes / Cabins
Enfermería / Nursing Cabos / Rope
Personal de Cocina / Kitchen staff Baños / Toilets
Cubiertas / Decks Escaleras / Stairs:
Ataja Ratas / Saves rat Comedores / Dining room
Cuartos Fríos y Neveras / Coolers and Stop de Medicamentos / Drug Stop
refrigerators
Cocina / Kitchen
Descripción de los defectos encontrados / Descriptions of defects found:
________
Recomendaciones sanitarias a efectuarse en la embarcación / Health recomendatios to be made on the boat:
________
Los defectos encontrados deben ser corregidos en un plazo de / Defects found must be corrected within:
________
OBSERVACIONES / OBSERVATIONS:
CONCEPTO SANITARIO / HEALTH CONCEPT:
Favorable / Auspicious: Condicionado / Conditioned: Desfavorable / Unfavorable:
Inspector Sanitario / Sanitary Inspector Capitán de la Motonave / Captain M/V.
Agencia Marítima / Maritime Agency
Av. El Libertador No. 25 – 55, Tel.: (5) 4209632
Email:
[email protected]
