HISTORIA CLINICA VETERINARIA
1. Información de la Institución: nombre, dirección,
logo etc.
2. Identificación de la Historia clínica
HC # (número consecutivo)
Fecha: Hora:
3. Datos del propietario
Propietario: Responsable
Nombre: Apellidos:
Documento de identificación: Tipo ________________Número ___________________
Dirección de residencia:
Teléfono fijo: Teléfono celular:
Correo electrónico:
4. Reseña
Nombre paciente: Especie:
Raza: Sexo:
Fecha de nacimiento: Peso (gr.):
Color y tipo de pelaje: Chip #
Otra identificación/
señales particulares:
Fin zootécnico: Origen/procedencia:
5. Anamnesis
Dieta:
Esterilizado: No de partos:
Enfermedades previas:
Sí No
Cirugías previas: 2207
Esquema vacunal:
Última desparasitación y
producto:
Tratamientos recientes:
¿Vive con otros animales? ¿Cuáles?
Viajes recientes:
Sí No
Comportamiento del animal
(escriba la información como la
describe el propietario):
Motivo de consulta: escribir la información como lo menciona el propietario
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6. Examen físico general
Condición corporal: 1 2 3 4 5
T (0C): FC (L/min):
FR (R/min): TLLC (seg):
TRPC (seg): Pulso:
Mucosas: Porcentaje deshidratación:
Órganos de los sentidos:
Piel y pelaje:
Ganglios linfáticos:
Sistema digestivo:
Sistema respiratorio:
Sistema endocrino:
Sistema músculo esquelético:
Sistema nervioso:
Sistema urinario:
Sistema reproductivo:
Palpación rectal:
Otros:
7. Abordaje diagnóstico
Lista de Problemas Lista maestra Diagnósticos diferenciales
8. Exámenes complementarios y resultados
Fecha orden
Examen Resultados
prueba
9. Diagnóstico presuntivo justificado
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10. Diagnóstico definitivo
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11. Plan terapéutico
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12. Pronóstico ___________________________
13. Evolución
Fecha/hora Observaciones
14. Observaciones
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15. Anexos (Consentimientos informados, resultados de pruebas
paraclínicas, informes de anestesia, remisiones a otras clínicas, recomendaciones
de egreso, etc.)
16. Nombre y firma del profesional, número de
matrícula profesional
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Nombre y firma MV o MVZ tratante
Matricula profesional
