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Virus respiratorio sincitial,
prevención y tratamiento
X. Carbonell-Estrany
El virus respiratorio sincitial (VRS) nando con zonas de atrapamiento de aire. La
infección por VRS posiblemente sea un factor
El VRS es una causa frecuente de patología importante en el desarrollo ulterior de hipe-
respiratoria a menudo grave y epidémica. Per- rreactividad bronquial e hipersensibilidad a
tenece a la familia de los Paramixovirus y los alergenos comunes durante los siguientes
posee dos glucoproteínas de superficie, F y G, 2 años de la infección. Se describe el subtipo
que son objetivos de los anticuerpos neutrali- A como el más prevalente y capaz de provo-
zantes naturales. Existen dos cepas, A y B, car infecciones más graves. La inmunidad
cuyas diferencias se hacen antigénicamente no es permanente, pudiendo aparecer reinfec-
patentes especialmente a nivel de la gluco- ciones.
proteína G. Por su parte, la glucoproteína F es
muy poco variable entre los dos serotipos y
muestra consistentemente un alto grado de Impacto de la infección por VRS
reactividad cruzada. Los anticuerpos neutrali-
zantes naturales que se dirigen hacia la gluco- El VRS infecta aproximadamente al 75% de
proteína F van a unirse a una de las 3 regiones los niños durante el primer año de vida y a
denominadas epítopos, A, B, C. De los 3 epí- cerca del 100% al final del segundo año. Es
topos, el A y el C son los mejor conservados uno de los factores más determinantes en el
en todas las cepas de VRS. incremento del censo de los hospitales duran-
te los meses de invierno. Globalmente, un
Las técnicas directas de inmunofluorescencia 2-3% de la población de menos de 2 años será
o enzimoinmunoensayo (ELISA) han despla- hospitalizada con una mortalidad de 1%. En
zado al cultivo en el diagnóstico de la enfer- España, la población estimada de menos de
medad y su positividad implica asociación 2 años es de 730.000 niños, por lo que el VRS
etiológica con el VRS. puede ocasionar unos 7.000-14.000 ingresos
hospitalarios/año, cifra superior a la notifica-
da por el Centro Nacional de Virología, que
Bronquiolitis constata un altísimo grado de infranotifica-
ción. El numero de éxitus por VRS oscilará
El VRS es el agente ocasional de un 60-90 % entre 70-250 niños / año.
de bronquiolitis, con una distribución esta-
cional en nuestro país de diciembre a marzo-
abril. La infección en los casos graves, 40% de Población de riesgo
primoinfecciones, provoca la obstrucción del
bronquiolo simulando la clínica del asma, con Con más posibilidades de contagio y gravedad
imágenes radiológicas de atelectasias alter- en su clínica, está compuesta por:
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Exprematuros Cardiopatías
Por la inmadurez de sus vías aéreas, y la ausen- Sometidos a cirugía cardiaca durante la esta-
cia o disminución de los anticuerpos mater- ción prevalente de infección por VRS o los de
nos. Existe una mayor probabilidad de infec- menos de un año con lesiones tributarias a
ción cuando son dados de alta entre septiem- reparación quirúrgica y que todavía no se ha
bre y diciembre, así como cuando están efectuado.
expuestos al tabaco, familias muy pobladas,
viviendas con menos de 19 m 2 por persona o Inmunodeprimidos
numerosos hermanos en edad escolar.
Enfermos receptores de quimioterapia o tras-
plantados de médula ósea son más suscepti-
Enfermedad pulmonar crónica bles al VRS, alargándose el periodo de porta-
(EPC), fibrosis quística dor del virus y potenciándose la transmisión
nosocomial.
El riesgo de infección es especialmente eleva-
da en los que requieren tratamiento 6 meses
antes del periodo invernal incluso con edades Tratamiento
superiores al año. No existe un tratamiento etiológico efectivo
para la infección por VRS. La ribavirina es
La frecuencia de rehospitalización por el VRS
cuestionada. La terapia utilizada es sólo sinto-
en exprematuros o en enfermos con EPC se
mática.
sitúa entre 8,6%-21,7%. La mortalidad de los
ingresados es mucho más alta que en la pobla-
ción general, cifrándose en un 5%. Las discre- Posibilidades de prevención
pancia de los datos existentes en la literatura
Únicamente a dos estrategias se les reconoce
ha impulsado que se realizaran en España dos
una posible utilidad práctica:
estudios (IRIS) epidemiológicos multicéntri-
cos prospectivos, en prematuros de menos de
33 semanas de edad gestacional, durante los Medidas de prevención de los
años 1998/1999 y 1999/2000. Se obtuvieron factores de riesgo, aislamiento y
los datos de 14 y 26 unidades neonatales dis-
tribuidas a lo largo de la geografía española,
control
con una cohorte de más de 100.000 naci- Fundamentales en la prevención de la infec-
mientos anuales y una muestra de 584 y 999 ción en la población de riesgo y en el control
niños prematuros, respectivamente. La tasa de las infecciones nosocomiales.
de rehospitalización por VRS en prematuros
menores de 33 semanas de gestación fue
13,4% en la estación 1998/1999 y 13,1% en Inmunoprofilaxis
la estación 1999/2000, con una tasa de ingre-
sos en unidades de cuidados intensivos neo- Activa
natales del 25% y 18% y una media de 8 días Hasta el momento actual han fracasado todos
de estancia hospitalaria. los intentos de obtener una vacuna contra el
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Neonatología
VRS. La necesidad de vacunar casi en el na, incremento de la potencia y posibilidad de
periodo neonatal con el sistema inmune uso intramuscular.
inmaduro, la presencia de anticuerpos mater-
Los estudios fases I y II demostraron que los
nos, la existencia de varios serotipos y la
niveles séricos de 40 µg/ml eran óptimos para
inmunidad natural no permanente hacen
reducir la replicación del virus, y la repetición
muy difícil que se pueda disponer de ella en
mensual de dosis de 15 mg/kg intravenosa
un futuro próximo.
mantenía niveles superiores a 40 µg/ml. La
Pasiva eficacia del palivizumab demostrada en el
estudio IMPACT se ha visto corraborada tras
Los anticuerpos séricos efectivos para impedir 2 años de libre comercialización y así en:
o atenuar la enfermedad deben alcanzar nive-
les entre 1:200 y 1:400. La administración — Prematuros con enfermedad pulmonar
intravenosa de gammaglobulina estándar no crónica (EPC): los estudios realizados en
logra nunca títulos superiores a 1:90, descar- Estados Unidos, Canadá, Holanda y Fran-
tándandose su utilidad. Existen dos formas de cia, que incluyen un total de 2.864 niños,
inmunoprofilaxis pasiva con capacidad pre- muestran unas tasas de rehospitalización
ventiva evidente: en los niños tratados con palivizumab que
varían entre el 3,4% y el 7,9%, con una
Gammaglobulina hiperinmune policlonal media del 5,6%.
La administración por vía i.v. de dosis alta de — Prematuros entre 29 y 32 semanas de edad
gammaglobulina hiperinmune (respigam) gestacional sin EPC: estudios en 2.767
(750 mg/kg) mostró en dos estudios una niños con profilaxis muestran una tasa de
reducción de 63% y 41% en la hospitaliza- ingresos entre el 0,8% y el 2,3%, con una
ción, así como 63% y 53% de disminución de media del 2,0%.
los días de estancia hospitalaria.
— Prematuros entre 33 y 35 semanas de ges-
Existen inconvenientes y limitaciones a este tación sin EPC: en un total de 2.706 pre-
tipo de intervención derivados de la necesidad maturos con profilaxis, las tasas de rein-
de una hospitalización mensual para la admi- gresos oscilan entre el 1,3% y el 2,0%, con
nistración i.v., con la correspondiente sobre- una media del 1,5%.
carga de fluidos que representa y el riesgo
infeccioso potencial por administrar un hemo- Tras la publicación de las guías para la pre-
derivado, que además es potencialmente vención del VRS por la Academia America-
inmunogénico y altera el programa vacunal. na de Pediatría, la Sociedad Española de Neo-
natología establece unas recomendaciones
Anticuerpos monoclonales que contemplan una serie de medidas higiéni-
cas y normas para la administración de palivi-
Mediante ingeniería genética se ha creado un
zumab:
anticuerpo monoclonal (palivizumab) contra
el epítopo A de la glucoproteína F del VRS.
Medidas higiénicas para los niños nacidos
Las ventajas en relación con la gammaglobu-
prematuramente
lina hiperinmune pueden resumirse en:
menor inmunogenicidad, vida media pareci- Todas las unidades neonatales deben explicar
da, no derivar de productos de sangre huma- a los padres de niños prematuros durante su
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
estancia en la unidad y en el momento del coste del fármaco, hacen que de momento no
alta las medidas preventivas que deben se considera su recomendación rutinaria.
tomarse :
La profilaxis debe empezarse unas semanas
— Evitar entornos contagiosos (p. ej., guar- antes del inicio de la estación de VRS, fecha
derías). que se debe establecer en cada comunidad. La
dosis es de 15 mg/kg, i.m. cada 30±7 días,
— Insistir en el lavado de manos, sobre todo
durante 5 meses. No está indicada como tra-
durante los periodos epidémicos.
tamiento de la enfermedad por VRS, pero si
— Evitar que el niño esté expuesto al humo la padece un paciente de riesgo sometido a
del tabaco. profilaxis, está no debe interrumpirse. Su
administración, a diferencia de la inmunoglo-
Administración de palivizumab bulina policlonal, no comporta ningún cam-
De acuerdo con los datos epidemiológicos dis- bio en el programa vacunal. Es importante
ponibles y buscando un uso racional del pro- recordar que a los candidatos de profilaxis en
ducto se considera: la estación del VRS, debe administrarse el
palivizumab una semana antes del alta hospi-
Muy recomendable talaria.
En niños menores de 2 años afectados de La aparición de infecciones nosocomiales
enfermedad pulmonar crónica (O2 a la 36 debe poner rápidamente en marcha todo el
semana) que han requerido tratamiento en programa de control de transmisión y aisla-
los meses anteriores al inicio de la estación miento de enfermos como medida fundamen-
del VRS. tal. No se tienen datos precisos en estos casos
En niños prematuros nacidos a las 28 semanas sobre el uso de palivizumab, aunque puede
de gestación o menos, sin EPC, que tengan considerarse la profilaxis de los susceptibles
menos de 12 meses al inicio de la estación del cuando existan tres o más niños afectados en
VRS. una unidad neonatal.
Recomendable Existen muy pocos análisis coste-beneficio
para el tratamiento con gammaglobulina
En niños prematuros nacidos entre las 29 y 32 hiperinmune y no hay publicaciones revisadas
semanas de gestación, sin EPC, que tengan 6 con garantías del palivizumab. En neonatolo-
meses o menos de edad al inicio de la estación gía, la población receptora representa un
del VRS. grupo de pacientes en los que la sociedad ya
Valorable ha invertido una cantidad muy considerable
de recursos económicos y cuyos resultados
En los prematuros nacidos entre las 33 y 35 pueden ensombrecerse por la infección por
semanas de gestación que tengan 6 meses o VRS.
menos de edad al inicio de la estación, la
decisión será individualizada según los facto-
res de riesgo presentes: hermanos en edad
escolar, ventilación asistida en el periodo Bibliografía
neonatal, alergia familiar, tabaquismo pasivo. 1. American Academy of Pediatrics. Committee
Debido a el gran tamaño de la población y el on Infectious Disease and Committee on foetus
334
Neonatología
and Newborn. Prevention of Respiratory virus infection in high risk infants: a consensus
Syncytial Virus Infections: Indications for the opinion. Pediatr Infect Dis J 1999;18:223-231.
Use of Polivizumab and Update on the Use of
9. Oh P, Lanctot K, Yoon A. Prophylaxis for Res-
RSV-IGIV. Pediatrics 1998;102:1211-1216.
piratory syncytial virus in Canada: outcomes
2. Carbonell-Estrany X, Quero J, Bustos G et al. and utilization with palivizumab during the
Rehospitalization because of respiratory 1999-2000 season. Pediatr. Infect Dis J (in
syncytial virus infection in premature infants press, disponible en:http:\[Link]).
younger than 33 weeks of gestation: a prospec- 10. PREVENT Study Group. Reduction of respira-
tive study: IRIS Study Group. Pediatr Infect Dis tory syncytial virus hospitalization among pre-
J 2000;19:592-7. mature infants an infants with bronchopulmo-
3. Carbonell-Estrany X, Quero J and IRIS Study nary dysplasia using respiratory syncytial virus
Group. Hospitalization rates for respiratory immune globulin prophylaxis. Pediatrics.
syncytial virus infection in premature infants 1997;99:93-99.
younger born during two consecutive seasons. 11. Riedel F, Oberdieck B, Streckert HJ, Philippou
Pediatri Infect Dis J 2001; 20:874-879. S, Krusat T, Marek W. Persistence of airway
4. Carbonell-Estrany X, Quero J y Comité de hyperresponsiviness and viral antigen following
Estándares de la Sociedad Española de Neonato- respiratory syncytial virus bronchiolitis in young
logía y Junta Directiva de la Sociedad Española guinea-pigs. Eur Respir J 1997;10:639-645.
de Neonatología. Recomendaciones para la pre- 12. Sorrentino M, Powers T, and the Palivizumab
vención de la infección por Virus Respiratorio Outcomes Study Group. Effectiveness of palivi-
Sincitial. An Esp Pediatr 2000; 52:372-374. zumab: evaluation of outcomes from the 1998
5. Cohen A, Sorrentino M, Powers T. Effective- to 1999 respiratory syncytial virus season.
ness of palivizumab for preventing serious RSV Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1068-1071.
disease. J Resp Dis for Pediatr 2000; 2(4) suppl: 13. Synagis Study Group – France. Prophylaxis for
30-32. Respiratory syncytial virus. Pediatric Pulmuno-
6. Groothuis JR, Simoes EAF, Levin MJ, Hall CB, logy (in press, disponible en [Link]
Long CE, Rodriguez WJ, Arrobio J, Meissner [Link]).
HC, Fulton DR, Welliver RC, Tristram DA, 14. The Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a
Siber GR, Prince GA,VanRaden M. Hemming Humanized Respiratory Syncytial Virus Mono-
VG, and the respiratory syncytial virus immune clonal Antibody, reduces Hospitalization From
globulin study group. Prophylactic administra- Respiratory Syncytial Virus Infection in High-
tion of respiratory syncytial virus immune glo- risk Infants. Pediatrics 1998;102:531-537.
bulin to high risk infants and young children. N
Engl J Med 1993;329:1524-1530. 15. Van Kan, C, Eenhorn P, Zweens M, Woltil HA,
Baarsma R. Palivizumab surveillance: an eva-
7. Hudak M, Chartrand S, and the Synagis Out- luation of the RSV-related hospitalizations of
comes Registry. Synagis (Palivizumab) prophy- high-risk children after palivizumab prophylaxis
laxis of respiratory syncytial virus (RSV) infec- in the Netherlands during the 1999-2000 sea-
tion-patient demographics and preliminary son. J Perinat Med 2001;29 supl 1:323-324.
results from the 2000-2001 Synagis Outcomes
Registry. 16. Wang EE, Law BJ, Stephens D et al. Pediatric
investigators collaborative Network on Infec-
8. Meissner HC, Welliver RC, Chartran SA, Law tions in Canada (Picnic). Prospective study of
BJ, Weisman LE, Dorkin HL, Rodriguez WJ. risk factors and outcomes in patients hospitali-
Immunoprophylaxis with palivizumab, a huma- zed with respiratory syncytial viral lower respi-
nized respiratory syncytial virus monoclonal ratory tract infection. J Pediatr 1995;126:212-
antibody, for prevention of respiratory syncytial 219.
335
