Permiso para Trabajo Código: PRO-SSOMA-F12
Extendido o Nocturno Revisión: 0
Proyecto: CR: Fecha:
Empresa: Hora inicio:
Area: Hora termino:
Trabajo a realizar:
Personal Involucrado
Item Nombres(s) y Apellidos Cargo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Comunicación
Radio Handy A través de que canal:
Celular N° y/o RPM:
Vehículos Placa
1
2
3
Iluminación Tipo (especificar):
Puntos de reunión en caso de
evacuación (especificar lugar):
Supervisor de Campo Supervisor SSOMA Jefe de Obra
Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:
Firma: Firma: Firma:
Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a la Jefatura de SSOMA.