MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE MALARIA * CIE
EPIDEMIOLOGÍA 10 B50-B54
FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA
Código: Fecha de notificación al nivel inmediato superior / / Fecha de investigación del caso / /
I. DATOS GENERALES
DISA Red Establecimiento notificante
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno Apellido materno: Nombre:
Edad: Años ( ) Sexo: M ( ) F ( ) N° DNI : ___________________________________
Meses ( ) Si es menor de 1 año anotar meses
Días ( ) Si es menor de 1 mes anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupación:
Domicilio actual
Departamento Zona : [ ]
(especificar nombre)
Provincia
Vía : [ ]
Distrito
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(especificar nombre)
Localidad
Número/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros países:
País de origen: Fecha de ingreso al país / /
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
¿Antecedentes de haber estado enfermo por malaria?: Si [ ] No [ ] Fecha: Mes Año:
¿Fue atendido por un establecimiento de salud?: Si [ ] No [ ]
¿Ha viajado a áreas con transmisión de malaria o paludismo en los últimos 15 días? (lugar probable de contagio): Si [ ] No [ ]
Ignorado [ ] ¿A qué lugar?
Tiempo
Fecha de Localidad Valle o río Distrito Provincia permanencia
viaje Días Semanas
¿Donde viven los zancudos o mosquitos?:
¿Usa mosquitero para protegerse de los “mosquitos” o “zancudos” cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
¿Existe (n) otra (s) persona (s) con síntomas similares en la localidad donde vive o donde viajó?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Investigación de colaterales:¨ ¿Cuantas personas viven en su casa? (verificar mediante visita a la vivienda):
Si 1 o más colaterales se confirma por laboratorio debe notificarse y debe registrarse en otra ficha.
Sexo/Edad Gota fresca Resultado
Apellidos y nombres Parentesco Fecha de toma
M F Fiebre Sin fiebre de muestra Positivo Negativo
(*) = Esta ficha es para uso exclusivo para la malaria por Plasmodium falciparum, excepcionalmente puede usarse hasta el nivel de DISA para
la infección por P. vivax cuando sea un caso complicado.
Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
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IV .CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una “X” los síntomas que presenta)
Síntomas y signos Fecha de inicio de síntomas: / /
Dolor de cabeza [ ] Palidez [ ] Coma [ ] Sudoración [ ]
Dolores musculares [ ] Hepatomegalia [ ] Fiebre [ ] Ictericia [ ]
Escalofríos [ ] Esplenomegalia [ ] Otro: [ ]
¿Cada que tiempo presenta fiebre, sudoración y escalofríos?: Cada 24 horas [ ] Cada 48 horas [ ] Cada 72 horas [ ]
Hospitalizado : Si ( ) No ( ) Nº de Historia clínica: Fecha de hospitalización: / /
Tratamiento del paciente: Fecha de inicio: / / Medicamento:
Resultado del tratamiento: Curado ( ) Tratamiento incompleto ( ) Resistente ( ) Fallecido ( )
Fecha de fallecimiento: / /
Causas del tratamiento incompleto: Vómitos [ ] Diarrea [ ] Abandono [ ] Otro: [ ]
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: / / Fecha de envío al laboratorio / /
Establecimiento de Muestra Exámen realizado Resultado Fecha de examen
Salud
Positivo Negativo
Gota fresca [ ] [ ] [ ]
Sangre Frotis [ ] [ ] [ ]
Pruebas rápidas (tiras
reactivas) [ ] [ ] [ ]
PCR [ ] [ ] [ ]
Suero IFI [ ] [ ] [ ]
Control parasitológico postratamiento: 7días ( ) 14 días ( ) 21 días ( ) 28 días ( ) Resultado:
VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una “X” )
Clasificación final del caso probable: Fecha: / /
Clasificación Probable Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]
Malaria grave o complicada [ ] [ ]
Muerte por malaria [ ] [ ]
Fracaso al tratamiento terapéutico [ ] [ ]
Procedencia del caso: Autóctono [ ] Importado [ ]
VII. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo Firma
Oficina General de Epidemiología - MINSA
Correo electrónico: notificacion@[Link] Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11
Dirección electrónica: [Link]
INFOSALUD 0800-10828
Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica
