CONTROL INTERNO DE LA

CALIDAD

Profesor Dr. Daniel Bustos

 Statistical Quality Control for Quantitative Measurement
Procedures: Principles and Definitions: Approved Guideline
C24-A3: Plan de Control Interno de Calidad

1-Establecer las especificaciones de calidad

2-Seleccionar apropiados materiales de control
3-Determinar las características de desempeño del método (
Error total = EA+ES)
4-Plan para la validación de corridas analíticas
5-Predecir las probabilidades que las estrategias elegidas puedan
detectar desempeños que estén fuera de las especificaciones de
calidad
6-Plantear objetivos para el desempeño del control de calidad.
7-Diseñar un plan de acción cuando los resultados de los controles
estén fuera de los límites previstos
 Diseño de un plan de control de calidad interno
CLIA 88
ESPECIFICACIONES DE VARIABILIDAD BIOLOGICA
CALIDAD NIVEL DE DECISIÓN MEDICO
ERROR MAXIMO TOLERABLE:
ERROR SISTEMATICO+ERROR
BIBLIOGRAFIA, FABRICANTE
ALEATORIO RECOMENDACIONES
INTERNACIONALES

ERROR ALEATORIO ERROR SISTEMATICO

Método nuevo: prueba de Método nuevo: prueba de
repetibilidad y/o ESTUDIAR EL validación, materiales de
reproducibilidad DESEMPEÑO DE referencia
Método en uso: a través NUESTRO METODO
Método en uso: encuesta
del control interno de la interlaboratorio,
calidad materiales de referencia

ERROR SISTEMATICO+ALEATORIO < REQUERIMIENTO DE CALIDAD: METODO ACEPTADO

ERROR SISTEMATICO+ALEATORIO > REQUERIMIENTO DE CALIDAD: METODO RECHAZADO
 Desempeño del método- Calificación del desempeño para métodos
CLIA 88 Sec: 493.1253

• Para métodos aprobados por FDA: El laboratorio debe

demostrar que obtiene las mismas característica de
desempeño declaradas por el fabricante

• Veracidad (error sistemático, desvío, sesgo)

• Precisión (error aleatorio)
• Rango analítico (linealidad)
• Verificar que el rango de referencia es aplicable a la
población de pacientes que atiende el laboratorio.
• Arrastre (carry over) (cuando es aplicable)
• Detectabilidad (cuando es aplicable)
 Desempeño del método- Calificación del desempeño para métodos
CLIA 88 Sec: 493.1253

• Para métodos no aprobados por FDA (in house ): El laboratorio debe

tener documentación de los siguientes aspectos del desempeño del
método.

• Veracidad
• Precisión
• Rango analítico (linealidad)
• Sensibilidad analítica (detectabilidad)
• Interferencias
• Verificar que el rango de referencia es aplicable a la población de
pacientes que atiende el laboratorio.
• Carry over (cuando es aplicable)
• Detectabilidad (cuando es aplicable)
 DESEMPEÑO DE LOS METODOS
ERRORES EN LOS PROCEDIMIENTOS DE MEDIDAS

• ALEATORIO

• SISTEMATICO : Constante, proporcional

• ERROR TOTAL ACEPTABLE: Error

sistemático + aleatorio
 Desempeño del método- ERROR ALEATORIO-
Imprecisión
• Obtención: Varias mediciones repetidas sobre una misma
muestra
• Repetibilidad: cuando se mantienen constantes las
condiciones de medición (operador, reactivos, calibrador,
instrumentos, etc)
• Reproducibilidad: cuando se varian tales condiciones.
Dos tipos de reproducibilidad son las más importantes, la
que se obtiene entre series, con los cambios de las
condiciones de medición que son habituales en la rutina
diaria y la reproducibilidad interlaboratorio, donde la
medición se repite en diferentes laboratorios.
 Desempeño del método- ERROR ALEATORIO

1. Tiempo o periodo en que se realiza

2. La matriz de las muestras a estudiar
3. Número de muestras
4. La concentración del analito
EXPRESION
• Desvío standard: DS
• Coeficiente de variación: CV%
• Imprecisión inicial puede no incluir la variabilidad debido a factores que
ocurren a lo largo del tiempo tales como: re-calibración, cambios de lotes
de reactivos y calibradores, mantenimientos de los instrumentos y
variables del medio ambiente. Mientras mas tiempo se dedique a la
obtención del dato inicial existirá menos probabilidad de cambios
posteriores.
 CLSI EP-5A

• Mínimo 20 días de trabajo. Debido a que la precisión día a día suele

ser el principal componente de la precisión total, la experiencia debe
durar lo suficiente para estimación adecuada.
• Durante un día se recomiendan dos corridas analíticas con dos
muestras de prueba a dos niveles de concentración.
• Definición de corrida analítica: número de muestras o periodo de
tiempo en el cual el sistema analítico permanece estable.
• Además se recomienda incluir en las series los materiales de control de
calidad interno.
• Si no se desea evaluar la precisión entre series se puede realizar una
sola serie diaria.
• Si en la ejecución del protocolo se detectan valores de los replicados
aparentemente marginales, se deben buscar las causas que lo
expliquen. No se deben descartar datos experimentales sin una
justificación adecuada.
CLSI EP-5A Componentes de la precisión total

• El objetivo de este protocolo es estimar la

precisión total, es decir la precisión que el
instrumento o procedimiento muestran en
período largo de uso. Durante ese período
tienen efecto los siguientes componentes:

• 􀁺 precisión intra-serie
• 􀁺 precisión entre series
• 􀁺 precisión día-día
 CLSI EP-5A Procedimiento Diario

• Dos series analíticas (a menos que se opte por el

modelo de una sola serie)
• Si se rechaza una serie por el CCI, se debe reemplazar
por una nueva.
• En cada serie se analizan dos alícuotas de cada
material de prueba a dos niveles de concentración
distintos, incluyendo en esa serie los controles
internos.
• Alternar el orden de análisis de las muestras en cada
serie.
• Separar los tiempos de ejecución de las series por lo
menos 2 hs
EP-5A Reactivos, calibradores y muestras

• Utilizar el mismo lote de reactivos y materiales

de calibración.
• Los materiales de prueba deben ser
preferentemente mezclas de sueros de pacientes
congelados (-20 C º).
• Alternativamente, se pueden utilizar materiales
comerciales.
• Cubrir el rango de concentraciones de inter
interés clínico.
 Desempeño del método- -ERROR SISTEMATICO

• Independiente de las muestras: afecta a todas las

muestras. Error originado en la calibración o al efecto de
componentes endógenos habituales en el sistema
estudiado (efecto de matriz).
– constante
– proporcional
• Dependiente de las muestras: afecta a algunas
muestras y a otras no (interferentes).
 Error Sistemático: desvío
• Asumido a nivel basal como cero mediante una correcta
calibración.

Medición del desvío (error sistemático, bias)

• Comparación con un material de referencia de valor certificado
con commutabilidad demostrada.
• Comparación de los valores obtenidos por el laboratorio con los
de un grupo par en el control externo de calidad.
• Comparación del método en uso con otro asumiendo al otro
como de referencia.
• Comparación del método en uso con un método de referencia.
 CLSI EP-9 A Method Comparison and bias estimation
using patient samples

• VALIDACION DE METODOS (CLSI EP9-A)(mismo analito mismas unidades

de medida)
• Ideal: comparar el nuevo método con uno de referencia o con materiales de
referencia con valor asignado.
• En la práctica: comparar el nuevo método con el que se estaba usando
• Situaciones especiales: comparación con el diagnóstico clínico (curvas ROC
NCCLS GP-21) o con diferentes unidades.
• NUEVO METODO:
• Permitir que el personal se familiarice con el uso, procedimientos de
mantenimiento y protocolos de evaluación (promedio: 5 días)
• 40 muestras de pacientes analizadas por duplicado por un periodo de 5 días
(idealmente el 50% de las muestras fuera del rango de referencia y dentro del
rango reportable).
• Correr las muestras colocando al azar las diferentes concentraciones y correr los
duplicados en forma reversa.
 QC: COMPARACION DE METODOS CUANTITATIVOS

• Aceptabilidad de duplicados
• Y: método original X: método nuevo
DXi= (Xi1-Xi2) DYi=(Yi1-Yi2) i=número de muestra N=total de
muestras
DX=∑ DXi/N DY= ∑ DYi/N
• Aceptabilidad: Cuando la diferencia entre duplicados este dentro de 4
veces la media de las diferencias absolutas.
• Si más de 1 muestra debe ser eliminada: investigar posibles problemas o
contactar con el fabricante.
• Establecer una correlación entre los 2 métodos: r > 0,975
• Establecer las diferencias para cada una de las muestras entre los dos
métodos y graficar estas en un gráfico de dispersión: debe observarse una
distribución uniforme alrededor del eje de valor 0. No mayor de 3:1.
• Aplicar estadística: Análisis de regresión, coeficiente de correlación,
prueba de t-test
 Objetivo de la estadistica

Estadística=herramienta

tamaño del error

comparacion con el error permitido(CLIA-Variacion biologica)

menor que el permitido Mayor que el permitido

ACEPTACION RECHAZO
Grafico de dispersión
Validación de métodos-análisis de regresión-Error sistemático constante

120

y = 0 ,9 9 7 4 x + 6 ,1 8 4 7
2
R = 0 ,9 9 9 9
100

80

60

40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Validación de métodos-análisis de regresión-error sistemático
proporcional

v a lid a c ió n m é to d o A v s B

180

160

140
y = 1,5465x - 16,243
2
R = 0,9922
120

100
m é to d o B

80

60

40

20

0 20 40 60 80 100 120

m é todo A
VALIDACION DE METODOS POR COMPARACION ESTADISTICA
Análisis de regresión

co r r e lació n mé to d o A v s B

120

y = 0,998x
2
100
R = 0,9929

80
m é todo B

60

40

20

0 20 40 60 80 100 120

m é todo A
 Comparación de métodos: estadística

ESTADISTICA ERROR ERROR ERROR

ALEATORIO SISTEMATICO SISTEMATICO
CONSTANTE PROPORCIONAL
análisis de regresión

pendiente NO NO SI

intercepción NO SI NO/SI

Coeficiente de SI NO NO
correlación

Prueba de t-test NO SI SI/NO

VALIDACION DE METODOS POR COMPARACION ESTADISTICA
Análisis de regresión

• y = 0,998 . 20
• 19,96 = 20
• 0,2% + 8,5%(CV) = 8,7%
• Error total aceptable: 20%
• Método aceptado
 Gráfico de Bland-Altman

Bland-Altman Plot

15

10

5
Method X - Method Y

0
0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00 180.00
-5

-10

-15

-20

-25

-30

Concentración del analito

 Gráfico Bland-Altman

Bland-Altman Plot
80

60

40
Method X - Method Y

20

0.00 50.00 100.00 150.00 200.00

-20

-40

-60

-80

Concentración del analito

 Valores de analitos sugeridos por EP-9 A para hematología

Group A Group B Group C Group D Group E

Test Range % Range % Range % Range % Range %

Hemoglobin <5,58 15 5.65-7.45 25 7.50-10.55 50 10.61- 10

Scale limit

RBC <3.0 10 3.1-4.0 30 4.1-6.0 50 6.1-SL 10

WBC <2.0 10 2.1-5.0 20 5.1-11.0 40 11.1-25.0 20 25.1-SL 10

Platelet <50.0 10 51.0- 20 151.0- 30 301.0-450.0 30 451.0-SL 10

150.0 300.0
 CLSI EP-15 User verification of performance for
precision and trueness

• Recomendaciones para los laboratorios clínicos para

que verificación de la precisión y la veracidad
• Precisión:
 Procedimiento específico
• Veracidad:
 Comparabilidad: Comparación entre 2 métodos
usando 20 muestras de pacientes
 Recuperación de un valor asignado a un material de
referencia
 CLSI EP-15 A Precisión

1. Analizar diariamente una corrida por día por triplicado de cada uno
de las 2 concentración por 5 días.
2. Se deben incluir los materiales de control de calidad que se usan
habitualmente en el procedimiento de medida
3. Si en alguna corrida alguno de los resultados del control de calidad
está fuera de los límites previstos los datos del experimento de
reproducibilidad se deben descartar.
4. La muestras para el experimento de veracidad pueden ser incluías en
estas corridas
5. La calibración debe seguir las instrucciones del fabricante. Si el
fabricante dice que el CV fue obtenido usando múltiples ciclos de
calibración entonces será conveniente recalibrar durante estas
corridas analíticas.
 CLSI 15-A Veracidad

• Colectar 20 muestras de pacientes en donde la concentración

del analito se encuentre lo mejor distribuida posible dentro de
la linealidad del método.
• Si la comparación se va a realizar con otro laboratorio las
mediciones deben ser realizadas al mismo tiempo en los dos
laboratorios para evitar variables preanalíticas
• Los resultados serán mas confiables si las mediciones son
realizadas en varios días (4-5 muestras por día)
• % desvío: (resultado del nuevo método-resultado método en
uso/resultado método en uso) X 100
Obtención del desvío usando datos del control
externo de calidad
• Obteniendo al valor promedio de 10 errores
sistemáticos obtenidos a través de 10 encuestas
2-CONTROL DE CALIDAD INTERNO-PRINCIPALES
CAUSAS DE ERRORES ALEATORIOS

• Burbujas en los reactivos

• Preparación inadecuada de los reactivos
• Inestabilidad de la fuente de energía
• Temperatura de incubación
• Variabilidad individual del operador
2-CONTROL INTERNO DE CALIDAD-PRINCIPALES
CAUSAS DE ERRORES SISTEMATICOS

• Cambios de lotes de reactivos

• Calibración incorrecta
• Reactivos inadecuadamente preparados
• Calibradores o reactivos vencidos
• Almacenamiento inadecuado de reactivos o calibradores
• Desajuste de los pipeteadores
• Desvío de la temperatura de incubación
• Deterioro de la fuente de luz
• Diferencia entre operadores
• Interferentes
 INCERTIDUMBRE DE MEDIDA

• Definición: es el intervalo de valores que puede

tener el mensurando y que contiene el valor
verdadero
• ISO: es el “parámetro” que caracteriza la dispersión
de resultados que podrían ser atribuidos al valor
asignado a la magnitud.
 INCERTIDUMBRE DE MEDIDA

• Componentes aleatorios: tipo A (con un 95% de

confianza el valor libre de error aleatorio se encuentra
dentro del valor comprendido dentro de 2 DS)
• Otros componentes (generalmente sistemáticos): tipo
B (son generalmente corregidos mediante una adecuada
calibración)
• Incertidumbre: letra u (puede expresarse como DS
absoluta o como CV).
• Incertidumbre combinada: se obtiene teniendo en cuenta
todos los posibles componentes de la incertidumbre.
• Incertidumbre expandida: cuando se multiplica el DS por
2 (intervalo de confianza del 95%)
 DETECTABILIDAD

• Es la mas baja concentración del analito que puede ser medida

• Es de gran interés en análisis forences o de detección de drogas

• En citometria de flujo para la detección de CD34
• En la medida del PSA post-tratamiento
• La forma más común para determinarlo es tomar el blanco y
medirlo 20 veces. Obtener la media y 3 DS. Valores mayores a los
obtenidos se corresponderán con la presencia del analito en
medición.
 Límite de detección y cuantificación

• LOD (Limit of detection)(sensibilidad analítica): es la

más bajo concentración del analito que puede ser
detectada pero con exactamente cuantificada.

• LOQ (Limit of cuantification)(sensibilidad funcional):

es la más baja concentración del analito que puede ser
cuantificada con una precisión aceptable (al menos el
20%)
 Limite de cuantificación (LOQ), de detección (LOD) y
límite de blanco (LOB)

• LOB: Es el mas alto resultado posible de obtener cuando

el analito NO esta presente en la muestra.(resultado < LoB
no detectado, resultado < LoB detectado).
• LOD: Es la mas baja cantidad de analito posible de ser
detectado con una probabilidad mayor del 95%.
• LOQ: Es la mas baja cantidad de analito posible de ser
medida en forma confiable. El error obtentido en la
determinación debe ser menor que las especificaiones de
calidad previamente fijadas por el laboratorio para la
prueba (al menos menor de 20%)
• La LOQ puede ser igual a la LOD o mas alta. Nunca la
LOQ puede ser mas baja que la LOD.
 0

LoB LoD loQ

LoB>Resultado<LoD LoD>Resultado<LoQ Resultado >LoQ

Resultado <LoB
Analito puede se Se debe reportar el
No detectado a) <LoQ resultado como tal
detectado, no puede ser
cuantificado b) El resultado debe ser
evaluado con precaución
debido a que no puede ser
cuantificado con la exactitud
requerida
Cuando es importante determinar la LoQ de la medición
de un analito para un dado Sistema de Medición?

• Cuando las concentraciones bajas son

importantes para la interpretación de la
prueba: drogas de abuso, marcadores
oncológicos, proteinuria, etc.
• Cuando las concentraciones muy bajas son
habituales: enzimas hepaticas, bilirrubina, etc.
En estos casos la LoQ permite obtener el
limite mas bajo posible de informar un analito.
 Como se obtiene el LoQ?

• Del inserto que provee el fabricante.

• Del limite mas bajo del rango lineal
• Aplicando EP-17A por fórmula
• Aplicando EP-17A por dilución
 Informe de resultados

• Resultado del analito >LOD <LOQ: analito

detectado concentración no puede ser cuantificada.
• Resultado del analito >LOQ resultado informado
como se realiza habitualmente
 Calculo LOD y LOQ por formula

• LOD = 2 DS del blanco x concentracion estandar cero /

X estandar cero-X blanco
• LOQ = 10 DS del blanco x concentracion estandar cero
/ X estandar cero-X blanco

• Diluciones de una muestra hasta alcanzar un coeficiente

de variación de 20%
 Carry over

• Medida del analito en una muestra de alta

concentración seguido de una muestra de
baja concentración y la posterior inversión
de las muestras.
• Diferencias obtenidas basadas en VB o CV
4-para detectar errores en el control interno de
la calidad

• Tipo de material de control

• Cuantos controles por corrida analítica
• Reglas a aplicar
• Evaluación de las reglas de control
• Magnitud del error a detectar
 Grafico de control de calidad interno

150

130

110
concentración

Series1

90

70

50

30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
determinaciones
 4-CONTROL DE CALIDAD INTERNO-REGLAS DE WESTGARD

• 12S Significa que un valor de un control supera 2 DS por

encima o por debajo de la media
• 13S Significa que un valor de un control supera 3DS por encima
o por debajo de la media
• 22S Significa que dos valores consecutivos de un control o 2
controles en una corrida superan los 2DS
• R4S Significa que la diferencia de los valores obtenidos en 2
materiales controles o en el mismo control en 2 corridas
consecutivas supera los 4DS (por ejemplo: +2,3 DS y -1,8DS
• 10X Significa que el valor de 1 control estuvo en forma
consecutiva 10 veces por encima o por debajo de la media o 2
controles 5 veces.
 Gráfico de Levey-Jennings
Grafico de control de calidad interno

150

130 +2DS

+1 DS
110
concentración

Media
90
-1DS

70 -2DS

50

30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
determinaciones
Gráfico de Levey-Jennings
Gráfico de Levey-Jennings
 Definición de Six sigma

• Herramienta que me permite conocer el desempeño

del proceso.
• Indica que tan bien se está realizando el proceso.
• Surgió en la industria.
• Es la medida dada por el nº de defectos ocurridos
en un millón de oportunidades (DPM).
• Es el número de desviaciones estándar que se
acomodan dentro de las especificaciones de
tolerancia del proceso.
 Six Sigma
• 6 desviaciones estándar, (sigmas) de
variación que deben adecuarse dentro del
límite de tolerancia del proceso.
• Esto resulta en 3.4 defectos por millón de
oportunidades.
• La mayoría de los procesos industriales
opera con un sigma de 4.
Sigma = %TEa - % Bias
%CV
 Reglas de Westgard a aplicar y six sigma

• 6-sigma puede ser monitoreado con 13.5s y 2 o 3 controles

por corrida analítica.
• 5-sigma puede ser monitoreado con una regla de control
13s o un procedimiento multiregla con 2 o 3 niveles de
control por corrida.
• 4-sigma debería ser monitoreado con un sistema de
multireglas e idealmente 4 controles
• 3-sigma debería ser monitoreado con un sistema de
multireglas y 6 controles.
Establecer una guía general de las reglas de
Westgard para validar corridas analíticas

Un nivel de control
Regla de Westgard alarma rechazo
1-2 S no Si
4x no Si

Dos niveles de controles

Regla de Westgard alarma rechazo
1-2 S si No
2-2 S No Si
4x si No
10 x no si
 Acciones correctivas frente a un resultado del material
control fuera de los límites previstos

1. Evaluar patrón de comportamiento de la corrida analítica

2. Evaluar problemas obvios: mal funcionamiento del
instrumental, problemas con los reactivos, etc.
3. Repetir la medición del control con una nueva alícuota.
4. Recalibrar y volver a correr el material control.
5. Cambiar de reactivo (de botella o lote), recalibrar y volver a
correr el material control.
6. Llamar al fabricante para pedir ayuda.
 ETa VB Nivel de CV%
Analito Unidades deseable ETa CLIA decisión (2006) Sesgo [Link] Sigm a 1 Sigm a 2
CPK UI/ml 30.3 30 150 1.6 0.28 2.9 18.8 18.6
FE ug/dl 30.7 20 120 1.6 2.13 4.8 17.9 11.2
TRIG mg/dl 27.9 25 120 2.3 2.84 6.6 10.9 9.6
UREA mg/dl 31.1 40 3.1 0.99 6.1 9.7
LIP UI/ml 29.1 48 3.0 2.17 7.1 9.0
GPT UI/ml 32.1 20 35 3.5 1.33 7.1 8.8 5.3
BILD mg/dl 44.5 0.75 5.6 1.50 10.7 7.7
FAC U/l 10.3 25 1.3 0.90 3.0 7.2
GGT UI/ml 22.2 42 3.1 0.37 5.5 7.0
LDH UI/ml 11.4 20 305 1.6 0.85 3.5 6.6 12.0
BILT mg/dl 31.1 33 1.20 4.5 1.76 9.2 6.5 6.9
AMI U/l 14.6 30 79 1.6 7.48 10.1 4.5 14.1
FOSF mg/dl 10.2 3.60 2.3 0.00 3.8 4.4
URIC mg/dl 11.9 17 4.30 1.9 4.47 7.6 3.9 6.6
FAL UI/ml 11.7 30 170 2.7 1.84 6.3 3.7 10.4
GOT UI/ml 15.2 20 40 3.3 3.78 9.2 3.5 4.9
HDL mg/dl 11.1 50 3.4 0.44 6.1 3.1
KS mEq/l 5.8 14 3.5 1.5 1.51 4.0 2.9 8.3
GLU mg/dl 6.9 10 95 1.8 1.85 4.8 2.8 4.5
COL mg/dl 9.0 10 175.0 2.0 3.58 6.9 2.7 3.2
CREA mg/dl 6.9 23 1.30 3.1 0.57 5.7 2.0 7.2
ALB g/dl 3.9 10 4.60 1.8 0.29 3.3 2.0 5.4
PTT g/dl 3.4 10 7.10 1.7 0.27 3.1 1.8 5.7
MG mg/dl 4.8 25 2.50 2.7 2.20 6.7 1.0 8.4
CLORO mEq/l 1.5 5 82.0 1.8 0.32 3.3 0.7 2.6
CA mg/dl 2.4 11.1 9.00 2.9 1.82 6.6 0.2 3.2
NA mEq/l 0.9 3.2 125 2.2 1.26 4.9 -0.2 0.9