OIA II 2019

Caso clínico Dr. Tapia 2018 → había controversia con cual era el complejo retenedor mas adecuado para el caso, extrayendo
los incisivos centrales y laterales y sobre eso construir la prótesis, el punto de discusión que se instaló fue “¿cuál es el diseño
protésico más adecuado?” esto es un caso complejo por varios elementos:
✓ Edad del px
✓ Presenta enfermedad posterior
✓ Perdida de la mesa oclusal posterior
✓ Inestabilidad oclusal
✓ Condición de los rebordes
✓ Biprotrusion maxilar → razones que pueden explicar la biprotrusion:
 Posición de acomodo mandibular
 Sobre carga anterior
 Movilidad de las piezas dado por la EP
 Clase esqueletal (La paciente era clase II esqueletal, la biprotrusion se observa habitualmente en pacientes
clase II esqueletal)
 Distribución de las piezas (factor importante al pensar en hacer una PPR)
 Fuerza de empuje lingual → actúa como un perfecto aparato ortodóntico para mover estas piezas que están
dañadas en soporte, que están asociadas a un problema esqueletal, etc.
Debido a la complejidad del caso y las distintas causas que lo llevan a ser complejo, es esperable que haya distintas opiniones
respecto a un mismo caso. El gran objetivo terapéutico para este caso sería: como gestiono o administro indicaciones clínicas
para dilatar al máximo transformar al paciente en un desdentado completo.
Al hacer este ejercicio, lo que hicimos fue hacer un listado de problemas y cuando uno centra en el paciente
un listado de problemas está haciendo un diagnóstico.

Siempre tener en cuenta como será la biomecánica de la prótesis que repone dientes que faltan, puede ser favorable o
desfavorable para las piezas pilares.
Cada vez que nosotros examinamos a un px debemos identificar cuales son las modificaciones anatómicas que el px
presenta y estas pueden ser producto de enfermedades infecciosas como caries o EP o por enfermedades/anomalías de
crecimiento y desarrollo que también producen modificaciones anatómicas, compensatorias a la falta de crecimiento y
desarrollo. En este rigor debemos hacer también una evaluación del riesgo biológico.
Lo ideal es definir objetivos terapéuticos para el px que estamos tratando, luego de esto debemos pensar en indicaciones
de tx y acciones clínicas, todo esto para lograr nuestro gran propósito que es reponer salud, es decir, como gestionamos
juiciosamente las decisiones clínicas para devolver un entorno que sea lo más saludable posible.
La ADA define odontología basada en la evidencia como “enfoque de la salud oral que requiere una integración juiciosa
(elaborar juicio) de la evaluación clínica y evidencia científica relevante asociada con la historia de salud oral y medica del px
así como la experticia del clínico para dar respuesta a las necesidades y preferencias del sujeto”
Existe una cosa que se llama evidencia clínica y otra que se llama evidencia científica, ambas son evidencias igualmente
validas, hay que conjugarlas para llegar a las mejores decisiones
Modelo contemporáneo basado en evidencia
- Etiología de la enfermedad de caries y EP

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- Disfunción cráneo mandibular

- Sistemas adhesivos
- Técnicas quirúrgicas de tejidos blandos y duros
- Óseo integración
Hay algo que no ha cambiado en el tiempo que es que el px se restringe esa condición más esencial y natural, que por defecto
tenemos todos los seres humanos que es la capacidad de sonreír con cierta tranquilidad. Esa gente que no se permite sonreír
o se lleva la mano a la boca por que hay algo que la limita, que la avergüenza, que le impide tener una relación normal con sus
pares.
Cuando hablamos de restauraciones definitivas es algo muy alejado de la realidad ya que nada es definitivo, sería más
apropiado hablar de restauraciones finales.
Planificación
✓ Reconocer el problema
✓ Explorar e identificar el problema
✓ Interpretar y explicar el problema
✓ Ofrecer soluciones al problema
Esto es individual, personal, único para cada px, nosotros debemos ser capaces de luego de examinar a nuestro px de elaborar
un listado de problemas, ya que eso será la antesala para acercarse a un buen diagnóstico.
Modelo biopsicosocial
- Debemos reconocer que el px tiene una experiencia de vida como sujeto, presentado en un determinado contexto
sociocultural y económico que le confiere la particularidad de ser único
- Desde la anamnesis debemos comenzar a conocer al sujeto, desde sus expectativas, sus necesidades, desde la
patología y ofrecerle la solución que sea más apropiada para el/ella/elle
El concepto en que cosiste gestionar un programa de atención incorporando la evidencia científica y clínica orientada a
- controlar los factores de riesgo
- Tratar las manifestaciones del daño
- Crear un entorno favorable, funcional y estéticamente mantenible en el tiempo
Si nos fijamos los requisitos que le pedimos a esta planificación de tratamiento no son menores, son super pretenciosos, todos
esos requisitos cumplirlos a cabalidad no es fácil. No debemos olvidar que el factor más importante es que se centra el
diagnóstico y el plan de tx es el paciente, el px no es un conjunto de dientes.
Desde la anamnesis nosotros tenemos la opción de ir identificando algunos aspectos que se plantean en:
- Cuales son las necesidades del px
- Sus expectativas
- Cual es la exigencia estética
- Cuales son las necesidades funcionales
Urgencia
Es un paréntesis en el plan de tratamiento que obviamente hay que atenderla, incluso si yo tenia planeado hacer otra cosa esa
sesión, ya que es una manera de demostrarle al paciente que nos preocupamos de él como un todo

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Evaluación
- Motivo de consulta: es una buena alternativa para saber a qué me enfrento
- Análisis y condiciones médicas: esto nos puede determinar en algún momento limitaciones en las opciones que
podamos tener o explicar a partir de este daño sistémico que tenga el paciente, algunas manifestaciones de la
patología que el paciente pueda presentar.
- Condición psicológica, actitud del paciente, cuales son sus ideales, expectativas y su motivación: todo esto en el
momento que hacemos la anamnesis
Caso clínico → cosas importantes
Fármacos: pueden tener efecto en el sistema o condiciones de salud
Condición sociológica: también debemos atenderla, cual es el nivel de educación del px, también cuanto es capaz de entender
el px lo que yo le estoy relatando
Experiencia del px
Evaluación del riesgo biológico → corresponde a factores personales, sociodemográficos, físicos, ambientales y
microbiológicos, todos estos aspectos que se conjugan determinan el factor de riesgo biológico que tiene el px. Esto es algo
que nosotros debemos ponderar
Factores extraorales: edad, condición médica, uso de elementos adicionales como fluoruro, hábitos dietéticos, etc. que de
alguna manera condicionan algún aspecto de lo que se evalúa en la evaluación de riesgo biológico.
Factores intraorales: anatomía, composición de los dientes, tasa microbiana intraoral, restauraciones previas, estado de las
restauraciones, etc. → forman parte del examen y participan y condicionan el factor de riesgo.
Hábitos del px, controles, nivel de entendimiento del px, flujo salival, etc. todos estos son factores que condicionan el riesgo
El cariograma también ayuda a cuantificar la magnitud del riesgo biológico
Examen del paciente Factores precipitantes a que
Examen directo se desaloje/caiga prótesis:

- Examen extraoral - Px con sobremordida

- Examen intraoral - Mordida cubierta
- Examen oclusal
Debemos hacerlos para ir entendiendo de mejor manera la patología que el px presenta, además tenemos la posibilidad de
hacer un examen indirecto que son formas adicionales para poder estudiar, comprender y obtener ventaja para estudiar al px
de mejor manera
Las radiografías como exámenes complementarios son indispensables, estudio de modelos y llegamos al diagnostico
Diagnóstico
- Consiste en valorar y juzgar las variaciones en relación con la normalidad con el propósito de generar un listado de
problemas en una secuencia que es jerarquizada
- Esto debe ser correlativo con el diagnostico integral →
✓ El género del px y la edad es una información que se puede omitir ya que forma parte de los datos estadísticos
✓ Algo que se agradece en el diagnóstico es la especificidad (si hay algo especial en algunas piezas dentarias,
especificar cuáles)
✓ Nunca omitir el motivo de consulta, debemos en el diagnostico representar el motivo de consulta y el listado
de problemas, de porqué el px viene

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- Pronostico → debería ir luego del plan de tratamiento, no después del diagnóstico, ya que el pronostico es un juicio
que nosotros hacemos donde evaluamos cual es el impacto del tratamiento que nosotros hemos diseñado para dar
solución al listado de problemas del paciente
Si nosotros vemos que no podemos impactar severamente la condición que nos está generando un problema, tendríamos que
asumir que el pronóstico no tiene porqué ser bueno, por ejemplo, si el paciente tiene una condición sistémica que complica al
máximo el desarrollo de la enfermedad y eso no tiene tratamiento y no está en nuestras manos hacer nada por eso,
probablemente el pronóstico no puede ser bueno, por muy bien hechas que estén las acciones que hicimos
La propuesta de diagnóstico integral debe acercarnos un poco más a lo que es el motivo de consulta, listado de problemas
Planificación del tratamiento
- Consiste en una serie de acciones programadas y elegidas a controlar los factores etiológicos, a restaurar el daño
existente y crear un entorno funcional y mantenido, este tiene etapas
1) Formular un diagnostico
2) Decisión de recomendar tratamiento o no
3) Analizar o evaluar la posibilidad de tratamientos alternativos
4) Concretar decisiones clínicas en compañía del px → el px debe ser nuestro copiloto, lo podemos lograr
considerando su opinión en las decisiones de tx
Esto se soporta en:
✓ Evaluación del px
✓ Experticia del profesional
✓ Conocimiento de las indicaciones y limitaciones que puede tener el tratamiento → es mejor explicar antes que después
✓ Hacer una estimación de cual será la respuesta del px al tx
Generalmente nosotros hacemos el plan de tratamiento por fases, lo cual es una opción (fase pre-protésica, protésica, etc.) ya
que ordena, estructura, etc. hay otras formas para pregrado como en esta ordenación mental que hemos hecho dar respuesta
al listado de problemas, por ejemplo:
- Arco maxilar discontinuo → devolver piezas dentarias → implantes, PFP, etc.
- La idea es colocar el problema y luego la solución a ese problema
La planificación consiste en una serie de acciones programadas (no al azar), planificadas y por lo tanto la organización del
plan de tratamiento es esencial, tiene un orden de las cosas que debiéramos resolver:
- Cuadros agudos
- Erradicar factores etiológicos
- Hacer extracciones, endodoncia e ir generando una mejor condición oral (defocamiento), ya que eso va generando
un mejor ambiente oral → mejorar el factor de riesgo
- Tiempo de espera → ir evaluando el comportamiento con respecto a las decisiones que hemos ido tomando, como
responde el paciente
- Fase de tratamiento propiamente tal
- Fase de mantención
El plan de tx no es una lista invariable de acciones, sino que son dinámicas de intervención, hay que ir evaluando la respuesta
del px y frente a eso tener la flexibilidad necesaria para hacer las correcciones y cambios que sean oportunos y pertinentes
No hay que olvidar el desarrollo y evolución de la ficha clínica, permanentemente, eso nos da protección, respetabilidad
profesional