ACOG PRÁCTICA BOLETÍN

Directrices de Gestión Clínica de Obstetricia - Ginecólogos

norte OCRE OSCURO 202

Comité de Boletines De la Práctica - Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ' Comité de
Boletines De la Práctica - Obstetricia en colaboración con Jimmy Espinoza, MD, MSc; Alex Vidaeff, MD, MPH; Christian M. Pettker, MD; y Hyagriv Simhan, MD.

La hipertensión gestacional y
preeclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo materna y perinatal. Se ha estimado que la

preeclampsia complica 2 - 8% de los embarazos a nivel mundial (1). En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las

muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen al 9% de las muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho menor en los países de ingresos altos que en

los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas puede atribuirse a trastornos hipertensivos (1, 2). En los Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó un

25% entre 1987 y 2004 (3). Por otra parte, en comparación con las mujeres de dar a luz en el año 1980, los que dan a luz en el 2003 estaban en 6,7 veces mayor riesgo de

preeclampsia severa (4). Esta complicación es costoso: un estudio informó de que en el año 2012 en los Estados Unidos, el costo estimado de la preeclampsia en los

primeros 12 meses después del parto fue de $ 2.18 mil millones ($ 1,03 mil millones para las mujeres y $ 1.15 mil millones para los bebés), que fue desproporcionadamente

asumidos por los nacimientos prematuros (5). Este Boletín de la práctica proporcionará directrices para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión gestacional y

preeclampsia.

Antecedentes 20 semanas de gestación y con frecuencia a corto plazo. Aunque a menudo

acompañado por una nueva aparición de proteinuria, hipertensión y otros
Factores de riesgo signos o síntomas de preeclampsia pueden presentar en algunas mujeres en

Una variedad de factores de riesgo han sido asociados con un aumento de ausencia de proteinuria (17). La dependencia de los síntomas maternos de

probabilidad de preeclampsia (cuadro 1) (6 - 12). Sin embargo, es importante vez en cuando puede ser problemático en la práctica clínica. cuadrante

recordar que la mayoría de los casos de preeclampsia se presentan en mujeres superior derecho o dolor epigástrico se piensa que es debido a necrosis

nulíparas sanas sin factores de riesgo evidentes. Aunque la función precisa de periportal y focal del parénquima, edema celular hepática, o Glisson ' s

genética - interacciones ambientales sobre el riesgo y la incidencia de la distensión cápsula, o una combinación. Sin embargo, no siempre hay una

preeclampsia no es clara, los datos emergentes sugieren que la tendencia a buena correlación entre las anormalidades de histopatología y de laboratorio

desarrollar preeclampsia pueden tener algún componente genético (13 - dieciséis). hepáticas (18). Del mismo modo, los estudios han encontrado que el uso de
dolor de cabeza como criterio diagnóstico de preeclampsia severa con
características no es fiable y no específica. Por lo tanto, se requiere un astuto
y enfoque diagnóstico perspicaz cuando otros signos y síntomas que lo
confirman indicativo de preeclampsia graves faltan (19, 20). Es de destacar
Definiciones y criterios de diagnóstico para los
que, en el marco de una presentación clínica similar a la preeclampsia, pero
trastornos hipertensivos del embarazo
en edades gestacionales antes de 20 semanas, diagnósticos alternativos
La preeclampsia (con y sin características
deben ser considerados, incluyendo pero
severas)
La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociados con la hipertensión de nuevo

inicio, que se produce con mayor frecuencia después

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA e1

 Cuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia Criterios de diagnóstico para el cuadro 2.
La preeclampsia
nuliparidad

embarazo múltiple Presión sanguínea

La preeclampsia en un embarazo anterior C La presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o

hipertensión crónica diabetes pregestacional la presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más en dos ocasiones por

diabetes gestacional La trombofilia lo menos 4 horas aparte después de 20 semanas de gestación en

una mujer con una presión arterial previamente normal

C La presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o

Lupus eritematoso sistémico presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más. (Hipertensión
severa puede ser confirmada dentro de un corto intervalo de tiempo
Antes del embarazo índice de masa corporal mayor de edad de la madre
(minutos) para facilitar la terapia oportuna antihipertensivo). y
30 de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 35 años o mayores La

enfermedad renal

proteinuria
tecnología de reproducción asistida apnea
C 300 mg o de recogida de orina más por 24 horas (o
obstructiva del sueño
esta cantidad extrapolada a partir de una colección temporizada) o

C relación proteína / creatinina de 0,3 mg / dL o más, o

no se limita a la púrpura trombocitopénica trombótica, hemolítico - síndrome
C la lectura de la varilla de medición 2+ (usado sólo si otra can-
urémico, embarazo molar, enfermedad renal o enfermedad autoinmune. métodos cuanti- no está disponible) o en ausencia de proteinuria, de

nueva aparición hiper

Aunque la hipertensión y la proteinuria son considerados como los tensión con la nueva aparición de cualquiera de los siguientes:
criterios clásicos a la preeclampsia diagnóstico, otros criterios también son
importantes. En este contexto, se recomienda que las mujeres con C Trombocitopenia: Recuento de plaquetas menos que
hipertensión gestacional en ausencia de proteinuria son diagnosticadas con 100.000 3 10 9 / L
preeclampsia si presentan alguna de las siguientes características graves: C Insuficiencia renal: creatinina en suero concen-
traciones mayor que 1,1 mg / dl o una duplicación de la
trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 3 10 9 / L); la
concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad
función hepática como se indica por las concentraciones en sangre
renal
anormalmente elevados de enzimas hepáticas (a dos veces el límite C Insuficiencia hepática: concen- arterial elevada
superior de la concentración normal); severa persistente cuadrante superior traciones de transaminasas hepáticas a concentración normal dos
derecho o dolor epigástrico y no explican por diagnósticos alternativos; veces
C Edema pulmonar
insuficiencia renal (concentración sérica de creatinina mayor de 1,1 mg / dl o
si Nueva aparición dolor de cabeza que no responden a cación
una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra
Medi y no explicada por otros diagnósticos o síntomas visuales
enfermedad renal); edema pulmonar; o de nueva aparición dolor de cabeza
que no responde al acetaminofeno y no explicada por otros diagnósticos o
alteraciones visuales (recuadro 2). La hipertensión gestacional se define
como una presión sanguínea sistólica de 140 mm Hg o más o una presión
arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambos, en dos ocasiones por lo
menos 4 horas aparte después de 20 semanas de gestación en una mujer proteinuria durante el embarazo se define como 300 mg / dl de proteína o más en

con una presión arterial previamente normal (21). Las mujeres con una recolección de 24 horas de orina (21, 23) o una proporción de proteína a creatinina

hipertensión gestacional con presiones sanguíneas gama graves (una de 0,30 o más (24). Cuando los métodos cuantitativos no están disponibles o se

presión sanguínea sistólica de 160 mm Hg o superior, o la presión arterial requieren decisiones rápidas, una lectura de la varilla de medición de proteínas en orina

diastólica de 110 mm Hg o mayor) deben ser diagnosticados con puede ser sustituido. Sin embargo, el análisis de orina tira reactiva tiene altos resultados

preeclampsia con características graves. Estos rangos graves de la presión de las pruebas de falsos positivos y falsos negativos. Un resultado de la prueba de 1+

arterial o cualquiera de las características enumeradas en la caja de graves proteinuria es falso positivo en el 71% de los casos en comparación con los 300 mg de

3 aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad (22). corte en la recogida de orina de 24 horas, e incluso 3+ resultados de la prueba proteinuria

puede ser falso positivo en el 7% de los casos. Usando el mismo estándar de orina de 24

horas, la tasa de falsos negativos para análisis de orina varilla de nivel es del 9% (25). Si

el análisis de orina es el único medio disponible de

e2 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

 viene (17) y pueden no representar una entidad separada de la preeclampsia
(28). Hasta el 50% de las mujeres con hipertensión gestacional, finalmente,
Cuadro 3. Características severas
va a desarrollar proteinuria u otras disfunciones de órganos diana

C La presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o consistentes con el diagnóstico de preeclampsia, y esta progresión es más
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más en dos ocasiones por probable cuando la hipertensión se diagnostica antes de las 32 semanas de
lo menos 4 horas de diferencia (a menos que la terapia gestación (29, 30). Aunque los investigadores han informado de una tasa de
antihipertensiva se inicia antes de este tiempo) mortalidad perinatal mayor en las mujeres con hipertensión proteinúrica en
comparación con preeclampsia proteinuria (31), en una cohorte de 1.348
C Trombocitopenia (recuento de plaquetas menos que
pacientes embarazadas con hipertensión, las mujeres con proteinuria
100.000 3 10 9 / L)
progresado con más frecuencia para la hipertensión grave y tenían mayores
C función hepática alterada como se indica por anormalmente
tasas de parto prematuro y perinatal mortalidad; Sin embargo, las mujeres
concentraciones elevadas en sangre de enzimas hepáticas (a dos
veces la concentración normal límite superior), y severa cuadrante sin proteinuria tenían una mayor frecuencia de trombocitopenia o disfunción
superior derecho persistente o dolor epigástrico que no responden a hepática (17). Las mujeres con hipertensión gestacional que se presentan
la medicación y no explicada por diagnósticos alternativos con la presión arterial severa alcance deben ser manejados con el mismo
criterio que para las mujeres con preeclampsia severa. La hipertensión
C Insuficiencia renal (creatinina sérica concentración gestacional y preeclampsia también pueden ser indistinguibles en términos
ción más de 1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de
de riesgos cardiovasculares a largo plazo, incluyendo la hipertensión crónica
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal)
(32).

C Edema pulmonar

C Nueva aparición dolor de cabeza que no responde a la medicación

y no explicada por otros diagnósticos

C Alteraciones visuales
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de
plaquetas Síndrome
proteinuria evaluaron entonces la precisión general es mejor utilizando 2+ como el La presentación clínica de la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y el
valor discriminante (25, 26). síndrome de bajo recuento de plaquetas (HELLP) es una de las formas más
graves de preeclampsia porque se ha asociado con mayores tasas de

La hipertensión gestacional morbilidad y mortalidad materna (33). Aunque se han propuesto diferentes
puntos de referencia de diagnóstico (34), muchos médicos utilizan los
La hipertensión gestacional se define como una presión sanguínea sistólica
siguientes criterios (35) para hacer el diagnóstico: lactato deshidrogenasa (LDH)
de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o
elevado a 600 IU / L o más, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
ambos, en dos ocasiones por lo menos 4 horas aparte después de 20
aminotransferasa (ALT) elevados más de dos veces el límite superior del
semanas de gestación, en una mujer con una presión arterial previamente
normal, y cuenta las plaquetas inferior a 100.000 x 10 9 / síndrome de L. Aunque
normal (21). La hipertensión gestacional se considera grave cuando el nivel
HELLP es principalmente una condición tercer trimestre, en 30% de los casos
sistólica alcanza 160 mm Hg o el nivel diastólica alcanza 110 mm Hg, o
se expresa primero o progresa después del parto. Además, el síndrome de
ambos. En ocasiones, especialmente cuando se enfrentan con hipertensión
HELLP puede tener un comienzo insidioso y atípico, con hasta 15% de los
severa, puede necesitar ser confirmada dentro de una más corta de intervalo
pacientes que carecen de hipertensión o proteinuria (36). En el síndrome de
(minutos) de 4 horas para facilitar la terapia oportuna antihipertensivo (27) el
HELLP, los principales síntomas de presentación son parte superior derecha
diagnóstico. hipertensión gestacional se produce cuando la hipertensión sin
dolor en el cuadrante y malestar generalizado en hasta el 90% de los casos y
proteinuria o características graves se desarrolla después de las 20
las náuseas y los vómitos en el 50% de los casos (35, 37).
semanas de gestación y los niveles de presión arterial vuelve a la
normalidad en el periodo postparto (21). Parece ser que este diagnóstico es
más un ejercicio de nomenclatura que un pragmático debido a que el manejo
de la hipertensión gestacional y preeclampsia la de sin rasgos severos es
similar en muchos aspectos, y ambas requieren la supervisión reforzada.
Resultados en las mujeres con hipertensión gestacional por lo general son
Eclampsia
buenas, pero la idea de que la hipertensión gestacional es intrínsecamente La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos
menos preocupante que la preeclampsia es incorrecta. La hipertensión del embarazo y es una de las más graves manifestaciones de la
gestacional se asocia con el embarazo adverso OUT- enfermedad. La eclampsia se define por las convulsiones tónico-clónicas,
focales, multifocales o de nueva aparición en ausencia de otras condiciones
causales tales como la epilepsia, cerebral arterial isquemia e infarto,
hemorragia intracraneal, o consumo de drogas. Algunos de estos

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e3
diagnósticos alternativos pueden ser más probable en los casos en que las convulsiones de una semana) también puede acompañar con preeclampsia y eclampsia
nueva aparición se producen después de 48 - 72 horas postparto (38) o cuando se presentan características graves (47). Posterior síndrome de encefalopatía reversible
convulsiones durante la administración de sulfato de magnesio. (PRES) es una constelación de una gama de signos neurológicos clínicos y
síntomas tales como pérdida de la visión o déficit, convulsiones, dolor de
La eclampsia es una causa importante de muerte materna, cabeza, y sensorio alterado o confusión (48). Aunque sospecha de PRES se
especialmente en entornos de bajos recursos. Las convulsiones pueden aumenta en el ajuste de estas características clínicas, el diagnóstico de PRES
conducir a la hipoxia severa materna, el trauma y la neumonía por aspiración. se hace por la presencia de edema vasogénico y hiperintensidades en los
Aunque el daño neurológico residual es raro, algunas mujeres pueden tener a aspectos posteriores del cerebro en la resonancia magnética. Las mujeres
corto plazo y largo plazo consecuencias tales como deterioro de la memoria y están particularmente en riesgo de PRES en la configuración de la eclampsia
la función cognitiva, especialmente después de convulsiones recurrentes o y la preeclampsia con dolor de cabeza, alteración de la conciencia, o
hipertensión grave sin corregir conducen a edema citotóxico o de miocardio alteraciones visuales (49). Otra condición que puede ser confundido con
(39). la pérdida de materia blanca permanente se ha documentado en la eclampsia o preeclampsia es el síndrome de vasoconstricción cerebral
resonancia magnética después de eclampsia en hasta una cuarta parte de las reversible (50). síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se
mujeres, sin embargo, esto no se traduce en déficits neurológicos significativos caracteriza por el estrechamiento multifocal reversible de las arterias del
(39). cerebro con signos y síntomas que típicamente incluyen trueno dolor de
cabeza y, con menor frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados
con edema cerebral, accidente cerebrovascular, o convulsiones. El tratamiento
Eclampsia a menudo (78 - 83% de los casos) es precedida por signos de las mujeres con PRES y el síndrome de vasoconstricción cerebral
premonitorios de irritación cerebral como occipital grave y persistente o dolor reversible puede incluir control médico de la hipertensión, la medicación
de cabeza frontal, visión borrosa, fotofobia y alteración del estado mental. antiepiléptica, y a largo plazo neurológica de seguimiento.
Sin embargo, la eclampsia puede ocurrir en ausencia de señales de
advertencia o síntomas (40, 41). La eclampsia puede ocurrir antes, durante o
después del parto. Es de destacar que una proporción significativa de las
mujeres (20 - 38%) no demuestran los signos clásicos de preeclampsia
(hipertensión o proteinuria) antes del episodio de ataque (42). Los dolores de
cabeza se cree que reflejan el desarrollo de la elevada presión de perfusión fisiopatología
cerebral, edema cerebral, y la encefalopatía hipertensiva (43).
Se han propuesto varios mecanismos de la enfermedad en la
preeclampsia (1, 51, 52), incluyendo los siguientes: isquemia
uteroplacentario crónica (53), la mala adaptación inmune (53), la
El término preeclampsia implica que la historia natural de los
toxicidad lipoproteína de baja densidad muy (53), la impronta genética
pacientes con hipertensión y proteinuria persistente significativos
(53), aumento de la apoptosis o necrosis trofoblasto (54, 55), y una
durante el embarazo es tener tónico - clónicas si ninguna profilaxis si se
respuesta inflamatoria materna exagerada a los trofoblastos
instituye. Sin embargo,
deportados (56, 57). observaciones más recientes sugieren un posible
los resultados de dos ensayos aleatorizados controlados con
papel de los desequilibrios de factores angiogénicos en la patogénesis
placebo indican que las convulsiones se produjo en sólo una pequeña
de la preeclampsia (58). Es posible que una combinación de algunos
proporción de pacientes con preeclampsia (1,9%) (44) o preeclampsia severa
de estos mecanismos supuestos puede ser responsable de
(3,2%) (45) asignado al brazo de placebo de ambos estudios. También cabe
desencadenar el espectro clínico de la preeclampsia. Por ejemplo, no
destacar que hay una proporción significativa de pacientes con preeclampsia
es clínico (59, 60) y la evidencia experimental (61,
de aparición brusca y sin señales de advertencia o síntomas (40). En un
análisis a nivel nacional de casos de eclampsia en el Reino Unido, se
observó que en el 38% de los casos de eclampsia la incautación se produjo
sin ninguna documentación previa de hipertensión o proteinuria en el ámbito
hospitalario (46). Por lo tanto, la noción de que la preeclampsia tiene una
progresión lineal natural a partir de la preeclampsia y sin características
Los cambios vasculares
severas a la preeclampsia con características graves y, finalmente, a las
convulsiones de la eclampsia es inexacta. Además de la hipertensión, las mujeres con preeclampsia o eclampsia
típicamente carecen de la hipervolemia asociado con el embarazo normal;
Por lo tanto, hemoconcentración es un hallazgo frecuente (64). Además,
la interacción de varios agentes vasoactivos, tales como la prostaciclina
manifestaciones del sistema nervioso que se encuentran (vasodilatadores), A tromboxano 2 ( potente vasoconstrictor), óxido nítrico
frecuentemente en la preeclampsia son dolor de cabeza, visión borrosa, (vasodilatador potente), y endotelinas (potentes vasoconstrictores) da
escotomas, e hiperreflexia. A pesar de la ceguera raro, temporales (que dura como resultado otro cambio significativo
unas pocas horas para el tiempo que

e4 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

se describe en la preeclampsia: intenso vasoespasmo. Los intentos para tejidos necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH de la destrucción de glóbulos rojos).
corregir la contracción del espacio intravascular en la preeclampsia con Aumento de la bilirrubina secundaria a hemólisis significativa puede desarrollarse
fluidoterapia vigorosa se puede ser ineficaz y podría ser peligroso debido a la sólo en las últimas etapas de la enfermedad. Del mismo modo, alteraciones en la
fuga capilar frecuente y disminución de la presión oncótica coloidal a menudo función hepática sintética, como se refleja por anormalidades de tiempo de
asociados con la preeclampsia. terapia de fluidos agresivos pueden resultar protrombina, tiempo de protrombina parcial, y fibrinógeno, por lo general se
en la elevación de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y mayor desarrollan en preeclampsia avanzada. La evaluación de estos parámetros de
riesgo de edema pulmonar. Un estudio usando la monitorización coagulación es, probablemente, sólo es útil cuando el recuento de plaquetas es
hemodinámica invasiva en mujeres con preeclampsia encontrado que antes inferior a 150.000 x 10 9 / L, hay una disfunción hepática significativa, o no se
de la terapia intravenosa de fluidos, las mujeres con preeclampsia tenían sospecha desprendimiento de la placenta (70).
función ventricular hiperdinámica con baja capilar pulmonar en cuña de
presión (65). Sin embargo, después de la terapia de fluidos agresivos, la
presión de enclavamiento capilar pulmonar aumentó significativamente por
encima de los niveles normales (65) con un mayor riesgo de edema Los cambios renales
pulmonar.
Los cambios histopatológicos renales descritos clásicamente en
preeclampsia como glomerular endoteliosis consisten en células inflamadas,
vacuoladas endoteliales con fibrillas, células mesangiales hinchado,
depósitos subendoteliales de proteína reabsorbidas del filtrado glomerular, y
Los cambios hematológicos
cilindros tubulares (71, 72). Proteinuria en la preeclampsia es no selectivo,
Varios cambios hematológicos también pueden ocurrir en mujeres con como resultado de aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría de las
preeclampsia, especialmente en la preeclampsia con características graves. proteínas largemolecular-peso (albúmina, globulina, transferrina, y
Trombocitopenia y la hemólisis puede ocurrir y pueden llegar a ser graves hemoglobina). urinaria de calcio disminuye debido a un aumento de la
como parte del síndrome de HELLP. resultados Trombocitopenia de aumento reabsorción tubular de calcio.
de la activación de plaquetas, agregación y consumo (66) y es un marcador de
la gravedad de la enfermedad. Un recuento de plaquetas menor que 150.000 x En las mujeres con preeclampsia, la contracción del espacio intravascular
10 9 / L se encuentra en aproximadamente 20% de los pacientes con secundaria a clientes potenciales vasoespasmo al empeoramiento de sodio
preeclampsia, que varía de 7% en los casos sin manifestaciones graves a 50% renal y retención de agua (73). El aumento normal en el flujo sanguíneo renal y
en los casos con manifestaciones graves (67). Sin embargo, la reducción de la tasa de filtración glomerular y la disminución prevista de la creatinina sérica
los recuentos de plaquetas no se encuentran en todos los casos de no puede producirse en mujeres con preeclampsia, especialmente si la
preeclampsia o eclampsia (68). Interpretación de los niveles de hematocrito en enfermedad es grave. Preeclampsia con características graves puede incluir
la preeclampsia debe tener en cuenta que pueden ocurrir hemólisis y aguda deterioro renal como parte del espectro clínico. Oliguria en la
hemoconcentración (69). En algunos casos, el hematocrito no puede aparecer preeclampsia grave es una consecuencia de vasoespasmo intrarrenal con una
a pesar de la disminución de la hemólisis debido a hemoconcentración línea de reducción aproximada del 25% en la tasa de filtración glomerular. En estos
base. La lactato deshidrogenasa está presente en los eritrocitos en alta pacientes, oliguria transitoria (menos de 100 ml más de 4 horas) es una
concentración. Las altas concentraciones séricas de LDH (más de 600 IU / L) observación común en mano de obra o de las primeras 24 horas del periodo de
pueden ser una señal de hemólisis (34, 35). posparto. Las concentraciones plasmáticas de ácido úrico aumentan
normalmente al final del embarazo, y esto se cree que es debido al aumento de
las tasas de producción fetal o de la placenta, o ambos, disminución de la unión
a la albúmina, y una disminución en el aclaramiento de ácido úrico. El suero
úrico concentración de ácido aumenta en mayor medida en la preeclampsia

Los cambios hepáticos (74). La explicación más comúnmente aceptada para la hiperuricemia en la
preeclampsia, además de aumento de la producción, es el aumento de la
La función hepática puede ser alterado de manera significativa en mujeres
reabsorción y la disminución de la excreción de ácido úrico en el proximal renal
con preeclampsia con características graves. La alanina aminotransferasa y
túbulos.
AST pueden ser elevados. Aspartato aminotransferasa es la transaminasa
dominante liberado en la circulación periférica en la disfunción del hígado
debido a preeclampsia y se relaciona con necrosis periportal. El hecho de
que AST se incrementa a un grado mayor que ALT, al menos inicialmente,
puede ayudar a distinguir la preeclampsia de otras causas potenciales de
enfermedad hepática parenquimal en el que ALT por lo general es más alto
Consecuencias fetales
que AST. El aumento de los niveles séricos de LDH en la preeclampsia son Como resultado de la alteración de uteroplacentario de flujo secundaria a la
causadas por la disfunción hepática (LDH deriva de isquémica, o insuficiencia de la transformación fisiológica de las arterias espirales o
placentaria vascular insultos, o ambos, manifestaciones de la preeclampsia
también puede verse en la

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e5
fetal - unidad placentaria (63). Las anomalías en el lecho placentario y hay una sola prueba permite predecir de forma fiable la preeclampsia y se
posterior fallo de la transformación fisiológica de las arterias espirales en necesita más investigación prospectiva para demostrar la utilidad clínica. En el
la primera o principios segundo trimestre (75, 76) limitan el flujo de sangre primer trimestre del embarazo, se ha informado de que una combinación de
a la unidad de uteroplacentario. mecanismos adicionales para isquemia las concentraciones séricas maternas bajas de PlGF, alta uterino índice de
uteroplacentario crónica incluyen placentaria vascular insultos (77, 78). pulsatilidad de la arteria, y otros parámetros de la madre, identificada
Entre las mujeres con preeclampsia, las manifestaciones clínicas que se
siguen de este isquemia uteroplacentario incluyen la restricción del 93,1% de los pacientes que desarrollarán preeclampsia requiere la
crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento de la placenta, y entrega antes de las 34 semanas de gestación (82). Sin embargo, los
estado fetal desalentador demostrado en antepartum vigilancia. En resultados de este estudio se basan en el modelado matemático
consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen un mayor derivado de un caso anidada 2 estudio de control aplicada a una gran
riesgo de parto prematuro espontáneo o indicada. cohorte de casi 7.800 pacientes en los que PlGF se midió sólo en el caso 2
grupo de control. El valor predictivo positivo calculado era sólo

21,2%, lo que indica que aproximadamente el 79% de las mujeres en el grupo

Consideraciones clínicas y con resultado positivo no desarrollaría trastornos hipertensivos durante el

embarazo (82). Es de destacar que un algoritmo similar obtuvo un rendimiento
Recomendaciones inferior en un ensayo aleatorio posterior realizado por el mismo grupo de
investigación (89). De este modo, los biomarcadores y la ecografía no pueden
< ¿Existen métodos de cribado que son útiles para iden-
predecir con precisión la preeclampsia y deben permanecer en fase de
tificar las mujeres en riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del
investigación.
embarazo?

Varios estudios han evaluado el papel de los marcadores bioquímicos o una

< ¿Existen estrategias de prevención para reducir el riesgo
combinación de marcadores bioquímicos y biofísicos en la predicción de
de los trastornos hipertensivos del embarazo?
preeclampsia en el primer y segundo trimestre del embarazo (79).
Independientemente de los parámetros utilizados, la detección de la Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han estudiado ampliamente en

preeclampsia en mujeres de bajo riesgo se asocia con valores predictivos los últimos 30 años. Hasta la fecha, ninguna intervención se ha demostrado de

positivos muy bajos que van desde 8% a 33% (79). Por lo tanto, la mayoría manera inequívoca efectivo para eliminar el riesgo de preeclampsia. Con

de los pacientes con resultado positivo no desarrollarán la enfermedad y respecto a las intervenciones nutricionales, la evidencia es insuficiente para

cualquier intervención profiláctica en el grupo con resultado positivo exponer demostrar la eficacia de las vitaminas C y E (90), aceite de pescado (91), la

innecesariamente un gran número de pacientes que no se beneficiarían de suplementación de ajo (92), vitamina D (93), ácido fólico, (94) o la restricción de

estas intervenciones. sodio (95 ) para reducir el riesgo de preeclampsia. Un metaanálisis de 13

ensayos (15.730 mujeres) informó de una reducción significativa en la

En general, la sensibilidad y especificidad para la predicción de la preeclampsia con la administración de suplementos de calcio, con el mayor

preeclampsia de aparición temprana utilizando firsttrimester (80 - 82) y efecto entre las mujeres con la ingesta de calcio bajo la línea de base (96). Sin

bioquímica en el segundo trimestre (81, embargo, este no es el caso en los Estados Unidos u otros países
83) o los parámetros biofísicos (84 - 87) son mejores que para la preeclampsia desarrollados. Asimismo, los datos no apoyan la eficacia de reposo en cama y,
de aparición tardía. La razón de esto todavía no está claro, pero es posible que por lo tanto, no debería ser recomendada de forma rutinaria (97).
la sincronización de los insultos a la línea de alimentación del feto o la
respuesta del feto a estos insultos puede ser diferente entre la preeclampsia de
aparición temprana y lateonset. Aun así, hay pocas pruebas de que una
predicción exacta de la preeclampsia de aparición temprana puede ser seguido Los investigadores plantearon la hipótesis de que un desequilibrio en la
por las intervenciones que mejoran el resultado materno o fetal. prostaciclina y tromboxano A 2 metabolismo estaba involucrado en la
patogénesis de la preeclampsia, lo que lleva a los estudios iniciales de aspirina
para la prevención preeclampsia debido a su inhibición preferencial de A
Independientemente del índice o combinaciones de índices utilizados, los tromboxano 2 a dosis más bajas (98, 99). En un reciente meta-análisis de datos
estudios Doppler de la arteria uterina solo tienen un bajo valor predictivo para el agregados de 45 ensayos aleatorios, se observó sólo una modesta reducción
desarrollo de preeclampsia de aparición temprana y un valor aún más bajo para la en la preeclampsia cuando la aspirina de baja dosis se inició después de 16
preeclampsia de aparición tardía (88). Un extenso trabajo ha identificado algunos semanas de gestación (riesgo relativo [RR], 0,81; IC del 95%, 0,66 - 0,99) pero
factores angiogénicos (similar a fms soluble de la tirosina quinasa [sFlt-1], factor una reducción más significativa en la preeclampsia grave (RR, 0,47; IC del
de crecimiento placentario [PlGF], y endoglina soluble) en el segundo trimestre 95%,
como herramientas probables para la predicción de la preeclampsia de aparición
temprana. Sin embargo, 0.26 - 0,83) y la restricción del crecimiento fetal (RR, 0,56; 95%
CI, 0,44 - 0.70) se demostró cuando la aspirina de dosis baja

e6 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

se inició antes de las 16 semanas de gestación (100). En contraste, en En un estudio multicéntrico reciente, doble ciego, controlado con
agrupados datos individuales de 31 de alta calidad ensayos aleatorios, placebo, las mujeres embarazadas con mayor riesgo de preeclampsia
los efectos beneficiosos de la aspirina de baja dosis fueron pretérmino fueron asignados aleatoriamente (menos de 37 semanas de
consistentes, si el tratamiento se inició antes o después de 16 semanas gestación) para recibir aspirina, a una dosis más alta (150 mg / día) o
de gestación (101). Las mujeres con cualquiera de los factores de alto placebo de 11 semanas a las 14 semanas de gestación hasta las 36
riesgo para la preeclampsia (embarazo anterior con preeclampsia, la semanas de gestación (89). preeclampsia pretérmino ocurrió en 1,6% de
gestación multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, tipo 1 los participantes en el grupo de aspirina, en comparación con 4,3% en el
o tipo 2 diabetes mellitus y la hipertensión crónica) y aquellos con más grupo placebo (odds ratio, 0,38; IC del 95%,
de uno de los factores de riesgo moderado (primer embarazo, la edad
materna de 35 años o más, un índice de masa corporal [IMC; calculado 0.20 2 0,74; PAG 5. 004). Los autores informaron también que no hubo
como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al diferencias significativas en la incidencia de resultados adversos
cuadrado] de más de 30, la historia familiar de preeclampsia, neonatales entre los grupos. Los autores concluyeron que la aspirina de
características sociodemográficas, baja dosis en mujeres con alto riesgo de preeclampsia se asoció con
una menor incidencia de preeclampsia pretérmino. Sin embargo, no
hubo diferencias en las tasas de preeclampsia plazo entre los grupos de
estudio. Es de destacar, como una posible limitación del estudio, la
prevalencia de preeclampsia pretérmino en el grupo placebo fue la mitad
de lo esperado para

Tabla 1. Factores de riesgo clínicos y de Aspirina *

Nivel de
Riesgo Factores de riesgo Recomendación

Alto † Historia de la preeclampsia, especialmente cuando se Recomendar la aspirina de baja dosis si el paciente tiene uno o
acompaña de un resultado adverso más de estos factores de alto riesgo

Multifetal gestación tipo crónico

o hipertensión 1 2 diabetes

enfermedad renal

enfermedad autoinmune (es decir, lupus eritematoso sistémico,

síndrome antifosfolípido)

Moderar z nuliparidad Considere la aspirina de baja dosis si el paciente tiene más de

uno de estos factores de riesgo moderado §

La obesidad (índice de masa corporal superior a 30) La historia familiar de

preeclampsia (madre o hermana) Características sociodemográficas (African
American Race, un estatus socioeconómico bajo) Edad 35 años o más

factores de antecedentes personales (por ejemplo, bajo peso al nacer o pequeños para
la edad gestacional, la anterior de resultados adversos del embarazo, más de
embarazo intervalo de 10 años)

Bajo Anterior parto sin complicaciones a término No recomendar la aspirina de baja dosis

* Incluye sólo los factores de riesgo que se pueden obtener del paciente ' historia clínica. Las medidas clínicas, tales como la arteria uterina ecografía Doppler, no están incluidos.

† factores de riesgo individuales que se asocian consistentemente con el mayor riesgo de preeclampsia. La tasa de incidencia de preeclampsia sería de aproximadamente 8% o más en una

mujer embarazada con uno o más de estos factores de riesgo.

z Una combinación de múltiples factores de riesgo moderado puede ser utilizado por los médicos para identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Estos factores de riesgo están asociados

independientemente con riesgo moderado de preeclampsia, algunos de forma más consistente que otros.
§ factores de riesgo moderado varían en su asociación con un mayor riesgo de preeclampsia.

Modificado de LeFevre, ML. Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos. Las dosis bajas de aspirina uso para la prevención de la morbilidad y mortalidad de la preeclampsia:
US Preventive Services Task Force Declaración de Recomendación. Ann Intern Med 2014; 161 (11): 819 - 26.

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e7
una población de alto riesgo en base a los parámetros de primer trimestre (89). entrega antes de las 37 0/7 semanas de gestación (39). En el ensayo
HYPITAT, las mujeres con hipertensión gestacional y preeclampsia y sin
El uso de la metformina para la prevención de la preeclampsia se ha rasgos severos después se asignaron las 36 semanas de gestación con el
sugerido. En un meta-análisis de cinco ensayos controlados aleatorios que parto o la inducción del trabajo de parto. La última opción se asoció con
compararon el tratamiento con metformina (n 5 611) con el placebo y control una reducción significativa de un compuesto de resultado materno
(n 5 609), no se encontraron diferencias en el riesgo de preeclampsia (/ ratio adversos incluyendo de nuevo inicio preeclampsia grave, síndrome de
combinado agrupado riesgo, 0,86; IC del 95%, 0,33 - 2,26; HELLP, eclampsia, edema pulmonar, o desprendimiento de la placenta
(RR, 0,71; IC del 95%, 0,59 - 0,86) (107). Además, no hay diferencias en las
PAG 5. 76; yo 2 5 66%) (102). Debido preeclampsia fue un resultado secundario en tasas de complicaciones neonatales o parto por cesárea se reportaron por
la mayoría de los estudios en este meta-análisis, el efecto de las necesidades los autores (107).
de metformina a ser evaluada por un estudio diseñado para evaluar la
reducción de la prevalencia de preeclampsia como un criterio principal de
valoración. Mientras tanto, el uso de la metformina para la prevención de la Supervisión continua de las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia permanece en investigación, como es el uso de sildenafil y preeclampsia sin características severas consiste de la ecografía de serie
estatinas (103 - 105). Estos fármacos no se recomiendan para esta indicación para determinar el crecimiento fetal, las pruebas antes del parto semanal,
fuera del contexto de ensayos clínicos. una estrecha vigilancia de la presión arterial, y pruebas semanales de
laboratorio para la preeclampsia. La frecuencia de estas pruebas puede
ser modificado sobre la base de los hallazgos clínicos y síntomas del
< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para las mujeres con ges-
hipertensión o preeclampsia tational? paciente. A raíz de la documentación inicial de la proteinuria y el
establecimiento del diagnóstico de preeclampsia, cuantificaciones
adicionales de la proteinuria ya no son necesarios. Aunque se espera que
Entrega versus conducta expectante
la cantidad de proteinuria a aumentar con el tiempo con el manejo
En la evaluación inicial, un recuento sanguíneo completo con la
expectante, este cambio no es predictivo de los resultados perinatales y no
estimación de plaquetas, creatinina sérica, LDH, AST, ALT, y las pruebas
debe influir en el tratamiento de la preeclampsia (108,
de proteinuria debe obtenerse en paralelo con una evaluación materna y
fetal clínica amplia. En la configuración de dilemas diagnósticos, tales
como en la evaluación de posible preeclampsia superpuesta a
109). Se debe advertir a reportar inmediatamente cualquier síntomas
hipertensión crónica, una prueba de ácido úrico puede ser considerado.
persistentes, en relación con, o inusuales. En las mujeres con hipertensión
Evaluación Fetal debe incluir la evaluación ultrasonográfica para el peso
gestacional y sin características graves, cuando hay progresión a la
fetal estimado y la cantidad de líquido amniótico, así como las pruebas
preeclampsia con características graves, esta progresión por lo general tarda
antes del parto fetal. El manejo posterior dependerá de los resultados de
de 1 - 3 semanas después del diagnóstico, mientras que en las mujeres con
la evaluación y la edad gestacional. La decisión de entregar debe
preeclampsia y sin rasgos severos, la progresión de la preeclampsia severa
equilibrar los riesgos maternos y fetales.
podría ocurrir en cuestión de días (72). La hipertensión gestacional y
preeclampsia se conocen factores de riesgo de muerte fetal y las pruebas
prenatales se indica. Sin embargo, existen limitadas-a-No existen datos sobre
la observación continua es apropiado para una mujer con un feto
cuándo comenzar la prueba, la frecuencia de las pruebas, y cuál es la prueba
prematuro si tiene hipertensión gestacional o preeclampsia y sin
de uso. En las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves (21). No existen los ensayos controlados
características graves en o más allá de 37 0/7 semanas de gestación, se
aleatorios en esta población, pero los datos retrospectivos sugieren
recomienda la entrega en lugar de manejo expectante el momento del
que sin rasgos severos, el equilibrio debe estar a favor de un monitoreo diagnóstico.
continuo hasta el parto a las 37 0/7 semanas de gestación en ausencia
de pruebas antes del parto anormal, parto prematuro, parto prematuro
preparto rotura de membranas (también referido como la ruptura La preeclampsia severa con características puede dar lugar a agudas
prematura de membranas) o sangrado vaginal, para el beneficio y complicaciones a largo plazo para la mujer y su recién nacido.
neonatal (106). Los riesgos asociados con el manejo expectante en el complicaciones maternas incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio,
período prematuro finales incluyen el desarrollo de la hipertensión accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
severa, eclampsia, síndrome de HELLP, desprendimiento de la coagulopatía, insuficiencia renal, y lesión de la retina. Estas complicaciones
placenta, la restricción del crecimiento fetal y muerte fetal; sin embargo, son más probable que ocurra en presencia de trastornos médicos
preexistentes. El curso clínico de preeclampsia con características grave se
caracteriza por deterioro progresivo de la condición materna y fetal. Por lo
tanto, se recomienda la entrega cuando la hipertensión o preeclampsia con
gestacional

e8 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

 de entrega contra el tratamiento expectante de la preeclampsia
prematuro con características graves demostrado que el tratamiento
Recuadro 4. Condiciones que impiden expectante
expectante se asocia con mayor edad gestacional en el parto y la mejora
administración *
de los resultados neonatales (110, 111). Estas observaciones fueron
Materno reiterados por una revisión sistemática Cochrane (112). Los datos
aleatorios disponibles limitados son consistentes con la evidencia
observacional sugiere que el tratamiento expectante de la preeclampsia
C presiones no controladas de sangre severa de gama (per-
sistente presión arterial sistólica 160 mm Hg o más o diastólica de la temprana con el embarazo características severas prolonga por 1 - 2
presión arterial 110 mm Hg o más no semanas, tiene bajo riesgo materno, y mejora los resultados neonatales
sensible a antihipertensivo (113). Por el contrario, en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en
medicación
América Latina, los autores no encontraron beneficios neonatal con el
C dolores de cabeza persistentes, refractarios al tratamiento
manejo expectante de la preeclampsia severa con características de 28
C dolor epigástrico o no responde dolor superior derecha
a los analgésicos de repetición semanas a 34 semanas de gestación (114). Estos diferentes resultados
C alteraciones visuales, déficit motor o alterado pueden reflejar las limitaciones en neonatal
sensorio
C Carrera
C Infarto de miocardio
cuidados intensivos en el bajo consumo de recursos
C El síndrome HELLP
C Aparición o empeoramiento de la disfunción renal (suero crea- ajustes.
atinine mayor que 1,1 mg / dL o línea de base dos veces) Embarcarse en un curso de conducta expectante requiere adhesión a
Edema pulmonar
C
los principios de la toma de decisiones compartida con las discusiones de
C Eclampsia
los riesgos y beneficios maternos y fetales, recursos adecuados (niveles de
C Se sospecha aguda desprendimiento de la placenta o vaginal
sangrado en la ausencia de la placenta previa atención), y la atenta vigilancia permanente. Cerrar monitorización clínica
materna y fetal es necesario, y pruebas de laboratorio (recuento sanguíneo
Fetal completo, incluyendo plaquetas, enzimas hepáticas, y de creatinina en
suero) se debe realizar en serie (115).

C pruebas fetal anormal

C Muerte fetal El manejo expectante de la preeclampsia con características severas
C Feto sin la expectativa de supervivencia en el momento antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en estrictos criterios de
de diagnóstico materna (por ejemplo, letal anomalía,
selección de los candidatos apropiados y se logra mejor en un entorno con
extrema prematuridad)
recursos apropiados para la atención materna y neonatal (116). Debido a que
C Persistente flujo diastólico final invertida en el
arteria umbilical el tratamiento expectante está destinado a proporcionar un beneficio neonatal
a expensas de riesgo materno, la conducta expectante no es aconsejable
Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y bajo recuento de cuando la supervivencia neonatal no se anticipa. Durante el tratamiento
plaquetas.
expectante, la entrega se recomienda en cualquier momento en el caso de
deterioro del estado materno o fetal, que puede incluir algunos de los criterios
* En algunos casos, un curso de esteroides prenatales puede considerarse en
función de la edad gestacional y la gravedad de la enfermedad materna. en la caja 4. Las indicaciones para la entrega rápida, independientemente de
la edad gestacional después de la estabilización materna se describen en la
Los datos de Balogun OA, Sibai BM. Asesoramiento, gestión, y el resultado en las caja 4 (115 ).
mujeres con preeclampsia severa en 23 a 28 semanas ' gestación. Clin Obstet
Gynecol 2017; 60: 183 - 9.

Si la entrega se indica con menos de 34 0/7 semanas de gestación, se

recomienda la administración de corticosteroides para la maduración pulmonar
fetal (115); sin embargo, retrasar el parto para la exposición de corticosteroides
características graves (Cuadro 3) se detecta en o más allá de 34 0/7 semanas de óptima no puede siempre ser aconsejable. deterioro materna o fetal puede
gestación, después de la estabilización de la madre o con mano de obra o impedir la terminación del curso de tratamiento con esteroides. Anteriormente,
preparto rotura de las membranas. La entrega no se debe retrasar la la restricción del crecimiento fetal se consideró una indicación para la entrega.
administración de esteroides en el período prematuro tardío. En el ajuste de los parámetros normales fetales (por ejemplo, volumen de
líquido amniótico, los hallazgos Doppler, pruebas fetal prenatal), la
En las mujeres con preeclampsia con características severas a continuación del tratamiento expectante puede ser razonable en ausencia de
menos de 34 0/7 semanas de gestación, con la condición materna y fetal otros criterios maternas y fetales, antes mencionados.
estable, la conducta expectante puede ser considerado. Dos ensayos
controlados aleatorios

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e9
Versus paciente hospitalizado mediciones de presión arterial y evaluación de los síntomas se

Gestión de pacientes externos recomiendan en serie, utilizando una combinación de enfoques inclinic y
ambulatorios, con al menos una visita por semana inclinic.
Manejo ambulatorio en casa es una opción sólo para las mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves y requiere una
evaluación fetal y materna frecuente. La hospitalización es apropiado para
mujeres con características graves como para mujeres en las que la adhesión a Gestión intraparto
la monitorización frecuente es una preocupación. Dado que la evaluación de la Además de la gestión adecuada de parto y el parto, los dos objetivos
presión arterial es esencial para esta condición clínica, se recomienda a los principales de la gestión de las mujeres con preeclampsia durante el
profesionales sanitarios a seguir las recomendaciones de los organismos parto son 1) la prevención de las convulsiones y) el control de la
reguladores en relación con la técnica adecuada para la medición de la presión hipertensión 2.
arterial. Tener un manguito de presión arterial que es demasiado pequeño o
demasiado grande puede dar lugar a evaluaciones erróneas. Para reducir convulsión Profilaxis
lecturas inexactas, un manguito de tamaño apropiado se debe utilizar (longitud
La prevención de la eclampsia se basa empíricamente en el concepto de
entrega a tiempo, como se ha discutido anteriormente, una vez que se ha
diagnosticado la preeclampsia. Un cuerpo significativo de evidencia
1,5 veces la circunferencia superior del brazo o un manguito con una
demuestra la eficacia de sulfato de magnesio para prevenir ataques en
vejiga que rodea 80% o más del brazo). El nivel de la presión arterial
mujeres con preeclampsia con características graves y eclampsia. En el
debe ser tomada con un
estudio Magpie, un ensayo controlado con placebo aleatorizado con 10.110
manguito de tamaño apropiado con el paciente en una posición vertical
participantes (dos tercios procedentes de países en desarrollo), la tasa de
después de un período de descanso de 10 minutos o más. Para los
ataque se redujo en general por más de un medio con este tratamiento. Es
pacientes en el hospital, la presión arterial se puede tomar ya sea con el
interesante observar que la reducción en la tasa de eclampsia no fue
paciente sentado o en posición de decúbito lateral izquierdo con el paciente ' s
estadísticamente significativa en el subgrupo de mujeres inscritas en los
brazo en el nivel del corazón (117). El paciente no debe usar tabaco o
países highresource en el mundo occidental (RR, 0,67; 95%
cafeína durante 30 minutos anteriores a la medición debido a que estos
agentes pueden llevar temporalmente a un aumento de la presión arterial
(118).
CI, 0,19 - 2,37) (44). En una revisión sistemática posterior que incluyó el
estudio Magpie y otros cinco estudios, sulfato de magnesio en
Si se selecciona la administración del hogar, se requieren frecuentes
comparación con placebo más de la mitad el riesgo de eclampsia (RR,
evaluación fetal y materna. No hay ensayos aleatorios han determinado las 0,41; 95% CI, 0,29 -
mejores pruebas para la evaluación fetal o materna. Entre las mujeres con 0.58), redujo el riesgo de desprendimiento de la placenta (RR, 0,64; 95%
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características severas, se CI, 0,50 - 0.83), y redujo el riesgo de mortalidad materna aunque no
recomienda el tratamiento expectante hasta 37 0/7 semanas de gestación, significativa (RR, 0,54; IC del 95%,
durante los cuales frecuentan se recomienda la evaluación fetal y materna. El 0.26 - 1.10). No hubo diferencias en la morbilidad materna o la mortalidad
monitoreo fetal se compone de la ultrasonografía para determinar el perinatal. Una cuarta parte de las mujeres informó efectos adversos con
crecimiento fetal cada 3 - 4 semanas de gestación y la evaluación del volumen sulfato de magnesio, sofocos principalmente calientes, y la tasa de parto
de líquido amniótico por lo menos una vez por semana. Además, se por cesárea se incrementó en un 5% cuando se usó sulfato de magnesio
recomienda una prueba prenatal de una a dos veces por semana para los (119).
pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia y sin rasgos severos.

No hay consenso en cuanto al uso profiláctico de sulfato de magnesio

para la prevención de las convulsiones en mujeres con hipertensión
Evaluación materna consiste principalmente en la evaluación frecuente, ya gestacional o preeclampsia sin características graves. Dos ensayos
sea para el desarrollo de o empeoramiento de la preeclampsia. En las mujeres aleatorios pequeños (total n 5 357) mujeres asignadas con preeclampsia sin
con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, características severas a cualquiera de sulfato de placebo o de magnesio y
evaluación semanal de recuento de plaquetas, creatinina sérica, y los niveles de reportaron casos de eclampsia entre las mujeres asignadas a placebo y no
enzimas hepáticas se recomienda. Además, para las mujeres con hipertensión hay diferencias significativas en la proporción de mujeres que progresó a
gestacional, se recomienda la evaluación de una vez por semana de la preeclampsia grave (120, 121). Sin embargo, dado el pequeño tamaño de
proteinuria. Sin embargo, estas pruebas deben repetirse antes si progresión de la la muestra, los resultados de estos estudios no se pueden utilizar para la
enfermedad es una preocupación. Además, las mujeres se les debe preguntar orientación clínica (122, 123).
sobre los síntomas de la preeclampsia con características graves (por ejemplo,
dolores de cabeza, cambios en la visión, dolor epigástrico, y falta de aliento).
La tasa de convulsiones en la preeclampsia con características
graves sin magnesio sulfato profilaxis es de cuatro

e10 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

veces mayor que en aquellos sin características severas (4 en 200 inicio de la infusión cuando una dosis de carga intravenosa de
frente a 1 en 200). Se ha calculado que 129 mujeres necesitan ser se utiliza 4,5 g seguido de 1,8 g / hora (131). Sin embargo, las tasas de infusión de más de 2 g

tratados para prevenir un caso de eclampsia en los casos / hora se han asociado con aumento de la mortalidad perinatal en una revisión sistemática de

asintomáticos, mientras que en los casos sintomáticos (dolor de los estudios aleatorios de sulfato de magnesio utilizados para tocólisis (132). Estos datos

cabeza severo, visión borrosa, fotofobia, hiperreflexia, dolor pueden ser considerados de apoyo para el régimen generalmente preferida en los Estados

epigástrico), el número necesario a tratar es de 36 (124) . La evidencia Unidos (intravenosa [IV] administración de un 4 - 6 g dosis de carga de más de 20 - 30 minutos,

con respecto a la relación beneficio-torisk de magnesio sulfato de seguido de una dosis de mantenimiento de 1 - 2 g / hora). Para las mujeres que requieren un

profilaxis es menos de apoyo de uso rutinario en la preeclampsia sin parto por cesárea (antes del inicio del parto), la infusión ideal debe comenzar antes de la

características graves (122). La decisión clínica de si usar sulfato de cirugía y continuar durante la cirugía, así como por 24 horas después. Para las mujeres que

magnesio para la profilaxis de convulsiones en pacientes con dan a luz por vía vaginal, la infusión debe continuar durante 24 horas después del parto. En

preeclampsia sin características severas debe ser determinada por el caso de dificultades con el establecimiento de un acceso venoso, sulfato de magnesio se

médico o institución, teniendo en cuenta los valores del paciente o puede administrar por inyección intramuscular (IM), 10 g inicialmente como una dosis de carga

preferencias, y la compensación beneficio-riesgo único de cada (5 g IM en cada nalga), seguido de 5 g cada 4 horas. El medicamento puede ser mezclado con

estrategia. 1 ml de xilocaína solución al 2% debido a que la administración intramuscular es dolorosa. La

tasa de efectos adversos es también mayor con la administración intramuscular (44). Los

efectos adversos de sulfato de magnesio (depresión respiratoria y paro cardiaco) vienen en

gran parte de su acción como un relajante del músculo liso. Los reflejos tendinosos profundos

se pierden en un nivel de magnesio en suero de 9 mg / dl (7 mEq / l), la depresión respiratoria

se produce a 12 mg / dl (10 mEq / L), y paro cardíaco en 30 mg / dl (25 mEq / L ). En

consecuencia, los reflejos tendinosos profundos proporcionados están presentes, se evita la

toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de magnesio se excreta casi

El sulfato de magnesio es más eficaz que la fenitoína, diazepam, o exclusivamente en la orina, la medición de la producción de orina debe ser parte de la

nimodipina (un bloqueador del canal del calcio usado en la neurología vigilancia clínica, además de seguimiento del estado de la respiración y los reflejos tendinosos.

clínica para reducir el vasoespasmo cerebral) en la reducción de eclampsia Si se deteriora la función renal, los niveles de magnesio en suero aumentarán rápidamente, lo

y debe ser considerado el fármaco de elección en la prevención de la que coloca al paciente en riesgo de efectos adversos significativos. En pacientes con

eclampsia en los períodos intraparto y posparto ( 119, 126, 127). Las insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 reflejos tendinosos profundos siempre que se

benzodiazepinas y fenitoína se justifican sólo en el contexto del tratamiento presente, se evita la toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de magnesio se

antiepiléptico o cuando sulfato de magnesio está contraindicada o no excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la producción de orina debe ser parte

disponible (miastenia gravis, hipocalcemia, moderada a grave insuficiencia de la vigilancia clínica, además de seguimiento del estado de la respiración y los reflejos

renal, isquemia cardiaca, bloqueo cardiaco, o miocarditis). tendinosos. Si se deteriora la función renal, los niveles de magnesio en suero aumentarán

rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de efectos adversos significativos. En

pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 reflejos tendinosos profundos

Todavía hay escasez de datos con respecto a la dosis ideal de sulfato siempre que se presente, se evita la toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de

de magnesio. Incluso el rango terapéutico de 4,8 - magnesio se excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la producción de orina

9,6 mg / dl (4 - 8 mEq / l) citadas en la literatura es cuestionable (128, debe ser parte de la vigilancia clínica, además de seguimiento del estado de la respiración y

129). Aunque existe una relación entre la toxicidad y la concentración los reflejos tendinosos. Si se deteriora la función renal, los niveles de magnesio en suero

plasmática de magnesio, con más altas de infusión de las tasas de aumentarán rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de efectos adversos

aumentar el potencial de toxicidad, la concentración de magnesio significativos. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 lo que sitúa al

precisa clínicamente eficaz en la prevención de la eclampsia no se ha paciente en riesgo de efectos adversos significativos. En pacientes con insuficiencia renal leve

establecido. Convulsiones se producen incluso con magnesio a un (creatinina sérica 1,0 lo que sitúa al paciente en riesgo de efectos adversos significativos. En

nivel terapéutico, mientras que varios ensayos utilizando velocidades pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 - 1,5 mg / dL) o oliguria (menos de

de infusión de 1 g / hora, con frecuencia asociados con los niveles de 30 ml producción de orina por hora durante más de 4 horas), la dosis de carga de 4 - 6 g debe

magnesio subterapéuticas, fueron capaces de reducir ser seguido por una dosis de mantenimiento de solamente 1 gm / hora. El uso de una dosis de

significativamente la tasa de eclampsia o convulsiones recurrentes (44, carga inferior, tal como 4 g, puede estar asociada con niveles subterapéuticos durante al

130). Otros aspectos de complicación es que los niveles de magnesio menos 4 horas después de la carga (133). En los casos con disfunción renal, la determinación

estacionario se alcanzan más lentamente durante el período antes del de laboratorio de los niveles de magnesio en suero cada 4 horas hace necesario. Si el nivel de

parto de período posparto. mayor volumen de distribución y mayor IMC suero excede 9,6 mg / dl (8 mEq / L), la infusión debe ser detenido y los niveles de magnesio

también afecta a la dosis y la duración necesaria para alcanzar los en suero debe determinarse en intervalos de 2 horas. La infusión se puede reiniciar a una tasa

niveles circulantes adecuados. menor cuando el nivel de suero disminuye a menos de 8,4 mg / dl (7 mEq / L) (133). La

concentración sérica de magnesio está relacionada con la aparición de efectos adversos y

toxicidades (véase la Tabla 2) (128, 134). Los pacientes con riesgo inminente de la depresión

respiratoria puede requerir

traqueal intubación y

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia E11
Tabla 2. Serum concentración de magnesio y toxicidades

Serum magnesio Concentración mmol / L

mEq / L mg / dL Efecto

2 - 3.5 4-7 5-9 rango terapéutico

. 3.5 . 7 . 9 Pérdida de reflejos rotulianos

. 5 . 10 . 12 parálisis respiratoria

. 12.5 . 25 . 30 Paro cardíaco

sulfato de magnesio datos fromDuley L. regímenes para las mujeres con preeclampsia: los mensajes de la Eclampsia Trial Collaborative. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 103 - 5 y Lu JF,
Nightingale CH. El sulfato de magnesio en eclampsia y preeclampsia: principios farmacocinéticos. Clin Pharmacokinet 2000; 38: 305 - 14.

corrección de emergencia con gluconato de calcio solución al 10%, 10 ml IV nifedipina orales son los tres agentes más comúnmente usados ​para este
de más de 3 minutos, junto con furosemida por vía intravenosa para acelerar propósito (véase la Tabla 3). Una reciente revisión sistemática Cochrane
la velocidad de excreción urinaria. que involucró 3.573 mujeres no encontró diferencias significativas en
cuanto a la eficacia o seguridad entre hidralazina y labetalol o entre
Antihipertensivos Enfoque: Drogas y umbrales para bloqueantes de los canales de calcio hidralazina y (135). Por lo tanto,
Tratamiento cualquiera de estos agentes se puede utilizar para hipertensión grave

Los objetivos del tratamiento de la hipertensión severa son para aguda tratar en el embarazo (135, 136). Aunque la terapia antihipertensiva

prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia de miocardio, parenteral puede ser necesaria inicialmente para el control agudo de la

lesión renal o fallo, y el accidente cerebrovascular isquémico o presión arterial, medicamentos por vía oral se pueden usar como se
hemorrágico. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con prontitud continúa el tratamiento expectante. Oral labetalol y antagonistas del calcio
para la hipertensión severa (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o han sido de uso común. Un enfoque consiste en comenzar un régimen
más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o ambos)-inicio inicial de labetalol a 200 mg por vía oral cada 12 horas y aumentar la dosis
agudo que se confirma como persistente (15 minutos o más). La hasta 800 mg por vía oral cada 8 - 12 horas según sea necesario (total
literatura disponible sugiere que los agentes antihipertensivos se deben máximo 2400 mg /
administrar dentro de 30 -

60 minutos. Sin embargo, se recomienda administrar la terapia re). Si la dosis máxima es insuficiente para alcanzar el objetivo de presión arterial
antihipertensiva tan pronto como sea razonablemente posible después de deseada, o la dosis está limitada por efectos adversos, a continuación, de acción
que los criterios para la hipertensión grave-agudo de inicio se cumplen. corta nifedipina oral puede ser añadido poco a poco.
hidralazina intravenosa o labetalol y

Tabla 3. Agentes antihipertensivos usados ​para el control de presión urgente de sangre en el embarazo

Inicio de
Fármaco Dosis comentarios acción

labetalol 10 - 20 mg IV, a continuación, 20 - 80 mg cada 10 - 30 minutosLa taquicardia es menos frecuente y menos efectos 1 - 2 minutos
a una dosis máxima acumulada de 300 mg; o infusión adversos.
constante 1 - 2 mg / min IV Evitar en mujeres con asma, enfermedad preexistente
miocárdica, la función cardiaca descompensada, y el
bloqueo cardiaco y bradicardia.

La hidralazina 5 mg IV o IM, a continuación, 5 - 10 mg IV cada Superior o dosificación frecuente asociado con hipotensión 10 - 20 minutos
20 - 40 minutos a una dosis máxima acumulada de 20 mg; o materna, dolores de cabeza, y trazados de la frecuencia
infusión constante de 0,5 - 10 mg / hr cardíaca fetal anormales; puede ser más común que otros
agentes.

Nifedipina 10 - 20 mg por vía oral, repita en 20 minutos si es necesario; a Puede observar taquicardia refleja y dolor de cabeza 5 - 10 minutos
(liberación continuación 10 - 20 mg cada 2 - 6 horas; dosis diaria máxima
inmediata) es de 180 mg

Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa.

e12 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Vigilancia de progresión de la enfermedad y la gravedad de la hipotensión no parece incrementarse con la
anestesia espinal para cesárea en mujeres con preeclampsia con
Debido a que el curso clínico de la hipertensión gestacional o
características graves (n 5
preeclampsia y sin rasgos severos puede evolucionar durante el parto,
65) en comparación con las mujeres sin preeclampsia (143). Cuando el uso
todas las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia severa
de anestesia espinal o epidural en mujeres con preeclampsia con
sin características que se encuentran en el trabajo deben ser
características graves se comparó en un ensayo aleatorio (144), la
monitorizados para la detección temprana de progresión a enfermedad
incidencia de hipotensión fue mayor en el grupo de la médula (51% versus
grave. Esto debe incluir el monitoreo de la presión sanguínea y los
23%), pero se trata fácilmente y de corta duración (menos de 1 minuto). La
síntomas durante el parto, así como inmediatamente después del
anestesia general lleva más riesgo para las mujeres embarazadas que la
parto. La terapia sulfato de magnesio debe iniciarse si hay progresión a
anestesia regional lo hace debido al riesgo de aspiración, intubación fallida
la preeclampsia con características graves. La evidencia con respecto
debido al edema faringolaríngeo y accidente cerebrovascular secundario a
a la razón de riesgo-benefitto de magnesio sulfato de profilaxis es
un aumento de las presiones sistémicas e intracraneal durante la intubación
menos de apoyo de uso rutinario en la preeclampsia sin características
y la extubación (145, 146). Sin embargo, la anestesia neuroaxial y
graves (122).
analgesia están contraindicados en presencia de una coagulopatía debido a
la posibilidad de complicaciones hemorrágicas (147). Trombocitopenia
también aumenta el riesgo de hematoma epidural. No hay consenso en
cuanto a la inferior-límite seguro para el recuento de plaquetas y neuroaxial
anestesia. Las ofertas literatura sólo se limita y datos retrospectivos para
hacer frente a este problema, pero un estudio de cohorte retrospectivo
reciente de 84,471 pacientes obstétricas de 19 instituciones en
combinación con una revisión sistemática de la literatura médica apoyar la
Modo de entrega
afirmación de que el riesgo de hematoma epidural de anestésicos
El modo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
neuroaxial en una parturienta paciente con un recuento de plaquetas de
(con o sin características graves) debe ser determinado por
más de 70 3 10 9 / L es excepcionalmente bajo (menos de 0,2%) (148).
consideraciones obstétricas de rutina. El parto vaginal a menudo puede
Extrapolando estos datos expandidos a recomendaciones anteriores (149)
llevarse a cabo, pero con la inducción del parto en la preeclampsia con
sugiere que la anestesia epidural o espinal se considera aceptable, y el
características severas esto es menos probable con la disminución de la
riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo, en pacientes con
edad gestacional en el diagnóstico. La probabilidad de parto por cesárea
recuentos de plaquetas de 70 3 10 9 / L o más, siempre que el nivel de
en menos de 28 semanas de gestación podría ser tan alta como 97%, y al
plaquetas es estable, no hay otra adquirida o congénita coagulopatía, la
28 - 32 semanas de gestación tan alto como 65% (137 - 139). Para la
función de las plaquetas es normal, y el paciente no está en ningún
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, el
tratamiento antiplaquetario o anticoagulante (148, 149).
parto vaginal se prefiere (137 - 139). Los estudios retrospectivos que
comparan la inducción del parto con cesárea en mujeres con
preeclampsia severa con características lejos del término concluyeron que
la inducción del parto era razonable y no era perjudicial para lactantes de
bajo peso al nacer (140, 141). La decisión de realizar una cesárea debe
ser individualizada, basada en la probabilidad esperada de parto vaginal y
de la naturaleza y la progresión del estado de la enfermedad
El sulfato de magnesio tiene implicaciones anestésicas significativas,
preeclampsia.
ya que prolonga la duración de músculo no despolarizantes
Los relajantes. Sin embargo, las mujeres con
preeclampsia que requieren cesárea debe continuar infusión sulfato de
magnesio durante la entrega. Esta recomendación se basa en la
observación de que el sulfato de magnesio vida media es de 5 horas y
Consideraciones de anestesia que la interrupción de la infusión de sulfato de magnesio antes del parto
Con la mejora de las técnicas en las últimas décadas, la anestesia por cesárea sería sólo mínimamente reducir la concentración de
regional se ha convertido en la técnica de elección para las mujeres con magnesio en el momento de la entrega, mientras que, posiblemente,
preeclampsia severa con características y la eclampsia para el parto. Un aumenta el riesgo de convulsiones (150). Las mujeres con preeclampsia
análisis secundario de las mujeres con preeclampsia con características severa con características sometidas a cesárea permanecen en riesgo de
graves en un ensayo aleatorizado de aspirina de baja dosis informó de desarrollar preeclampsia. La inducción de la anestesia general y la
que la anestesia epidural no se asoció con una mayor tasa de parto por tensión de suministro pueden incluso reducir el umbral de convulsión y
cesárea, edema pulmonar o insuficiencia renal (142). Además, en un aumentar la probabilidad de eclampsia en el posparto inmediato
estudio prospectivo, la incidencia

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e13
período si la infusión de sulfato de magnesio se detiene durante el sulfato no es necesario detener el ataque, pero para prevenir las
parto. convulsiones recurrentes.
Durante las convulsiones de la eclampsia, por lo general hay prolonga

La hipertensión y postparto postparto Dolor desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, incluso bradicardia fetal, y en

de cabeza ocasiones un aumento de la contractilidad uterina y el tono de línea de base.

Después de un ataque, debido a la hipoxia materna y la hipercapnia, el trazado de
hipertensión y preeclampsia posparto son o persistente o exacerban la
la frecuencia cardíaca fetal puede mostrar desaceleraciones recurrentes,
hipertensión en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo anterior o
taquicardia, y la reducción de la variabilidad. Sin embargo, sólo después de la
una condición newonset. Es importante aumentar la conciencia entre los
estabilización hemodinámica materna debe uno proceder con la entrega. Además,
profesionales de la salud ya los pacientes el poder para acudir al médico si
la reanimación materna es generalmente seguido por la normalización del trazado
los síntomas que preceden a la eclampsia, la encefalopatía hipertensiva,
fetal.
edema pulmonar, o un derrame cerebral se observaron en el período
posparto. La mayoría de las mujeres que se presentan con eclampsia y
Las revisiones Cochrane, incluyendo los datos procedentes de
accidente cerebrovascular en el período posparto tiene estos síntomas
los países en desarrollo, indican una reducción significativa en
durante horas o días antes de la presentación (151 - 154). Algunos
convulsiones recurrentes y la mortalidad materna relacionada con la
medicamentos y sustancias comunes que se utilizan en el periodo posparto
eclampsia, con el uso de sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio
puede hipertensión agravar potencialmente a través de tres mecanismos
administra por vía intramuscular o por vía intravenosa es superior a la
principales: Retención de volumen, activación simpaticomimético, y la
fenitoína, diazepam, o cóctel lítico (por lo general la clorpromazina,
vasoconstricción directa. de particular
prometazina, y petidina) y también se asocia con una menor morbilidad
materna y neonatal (126, 158, 159). Por lo tanto, estos datos apoyan el
son de interés
uso de sulfato de magnesio como el fármaco de elección para prevenir
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se prescriben con
las convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia. En los raros
frecuencia como analgésicos post-parto. Estos medicamentos disminuyen las
casos de un paciente extremadamente agitado, IV clonazepam 1 mg,
prostaglandinas que conducen a una falta de vasodilatación y aumento de la
diazepam 10 mg, o midazolam se pueden utilizar para la sedación para
retención de sodio. medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos deben
facilitar la colocación de las líneas IV y el catéter Foley, y la recogida
seguir utilizándose preferentemente sobre analgésicos opioides; Sin embargo,
de muestras de sangre.
las mujeres con hipertensión crónica pueden requerir teóricamente
intensificación de la vigilancia de la presión arterial y los ajustes de régimen
cuando estos medicamentos. En general, los datos apoyan el uso seguro de
los AINE en pacientes post-parto con problemas de presión arterial. En un
ensayo aleatorio que compara el uso de ibuprofeno al paracetamol en
pacientes con preeclampsia posparto con características graves, el ibuprofeno
Las mujeres con preeclampsia deben ser entregados en el momento
no alargar la duración de la presión arterial severa de gama (155). En una
oportuno. Sin embargo, eclampsia por sí mismo no es una indicación de
cohorte de 399 pacientes con preeclampsia con características graves, no
parto por cesárea. Una vez que se estabiliza el paciente, el método de
hubo asociación de uso de AINE con elevaciones de la presión sanguínea
entrega debe depender, en parte, de factores tales como la edad gestacional,
después del parto (156). Además, otro estudio de cohortes de pacientes
la presentación fetal, y los resultados del examen cervical. Una alta tasa de
después del parto en magnesio para convulsiones profilaxis para la
fracaso puede ser anticipado con la inducción o aumento en los embarazos
preeclampsia no muestran diferencias en la presión sanguínea, los requisitos
de menos de 30 semanas de gestación si el paciente no está en trabajo de
de antihipertensivos, u otros eventos adversos para los pacientes
parto y el índice de Bishop es desfavorable. En estos casos, puede ser
administrados con los AINE en el periodo postparto (157).
preferible optar por cesárea sin más demora. Sin embargo, los pacientes que
progresan adecuadamente en el trabajo se puede permitir que continúe el
trabajo, incluso después de un ataque de eclampsia.

< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la eclampsia? Se ha propuesto que cuando convulsiones recurrentes, un 2 - 4 gramos
Los pasos iniciales en la gestión de una mujer con eclampsia son de sulfato de magnesio podrían administrarse IV de más de 5 minutos (130).
medidas de apoyo básicos, como pidiendo ayuda, la prevención de lesiones En casos refractarios a sulfato de magnesio (todavía incautación a los 20
maternas, la colocación en posición de decúbito lateral, la prevención de la minutos después del bolo o más de dos recurrencias), un proveedor de
aspiración, la administración de oxígeno y monitoreo de signos vitales, cuidado de la salud puede utilizar amobarbital sódico (250 mg IV en 3
incluyendo la saturación de oxígeno. Sólo posteriormente es la atención minutos), tiopental, o fenitoína (1,250 mg IV a una velocidad de 50 mg /
dirigida a la administración de sulfato de magnesio. La mayoría de las minuto). La intubación endotraqueal y ventilación asistida en la unidad de
convulsiones de la eclampsia son autolimitadas. Magnesio cuidados intensivos son apropiados en estos

e14 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

circunstancias. formación de imágenes Head también debe ser considerada porque la y enzimas hepáticas para aumentar después de 4 días después del parto, la
mayoría de los casos refractarios a la terapia sulfato de magnesio puede resultar tener validez del diagnóstico inicial de síndrome de HELLP debe ser reevaluado. Con
hallazgos anormales en imágenes del cerebro (160). atención de apoyo sola, el 90% de los pacientes con síndrome de HELLP tendrá
el recuento de plaquetas más de 100.000 3 10 9 / L y la tendencia inversa
(disminución) en el hígado enzimas valores dentro de los 7 días después del
< ¿Cuál es el tratamiento de las complicaciones agudas de
preeclampsia con HELLP? parto. No es infrecuente que un fenómeno de rebote en el recuento de
plaquetas sigue alcanzando valores de 400 000 -
El curso clínico del síndrome de HELLP a menudo se caracteriza por un
deterioro progresivo y, a veces repentino en condición materna y fetal.
871.000 3 10 9 / L (163). Las mujeres con síndrome de HELLP también están
Teniendo en cuenta la gravedad de esta entidad, con mayores tasas de
en mayor riesgo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria
morbilidad y mortalidad materna, muchos autores han llegado a la conclusión
aguda e insuficiencia renal (164).
de que las mujeres con síndrome de HELLP deben ser entregados sin
importar su edad gestacional. Debido a que el manejo de los pacientes con < ¿Cuáles son los riesgos de enfermedades cardiovasculares posteriores

síndrome de HELLP requiere la disponibilidad de las unidades de cuidados enfermedad entre las mujeres con trastornos hipertensivos del

intensivos neonatales y obstétricas y personal con conocimientos embarazo y si existen estrategias de prevención que modifican este

especializados, los pacientes con síndrome de HELLP que están lejos del riesgo?

término deben recibir atención médica en un hospital de tercer nivel (116, Las mujeres con antecedentes de preeclampsia continúan teniendo
161). un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en los años siguientes.
Varias revisiones y metaanálisis sistemáticos han relacionado la
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos antiinflamatorios e preeclampsia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
inmunosupresores de los corticosteroides pueden modificar algunas de las (hipertensión, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva),
características proinflamatorios de preeclampsia con características graves eventos cerebrovasculares (apoplejía), enfermedad arterial periférica, y la
y afectar favorablemente el curso clínico. Se han realizado varios ensayos mortalidad cardiovascular más tarde en la vida, con una duplicación
controlados aleatorios del tratamiento con corticosteroides de dosis alta para estimado de probabilidades comparó con mujeres no afectadas por la
antes del parto o estabilización postparto del síndrome de HELLP. El uso de preeclampsia (165 - 167). análisis Meta-regresión revela una relación
corticoides en el tratamiento del síndrome de HELLP en comparación con el escalonada entre la severidad de preeclampsia o eclampsia y el riesgo de
placebo o ningún tratamiento fue revisado en una base de datos de revisión enfermedad cardiaca (RR leve, 2,00; IC del 95%, 1,83 - 2,19; RR moderado,
sistemática Cochrane, que incluyó 11 ensayos aleatorios (550 mujeres) 2,99; 95% CI, 2,51 - 3,58; RR severa, 5,36; 95% CI, 3,96 - 7,27,
(162). No hubo diferencias en el riesgo de muerte materna, morbilidad
materna grave o muerte perinatal o infantil. El único efecto del tratamiento
sobre los resultados individuales se mejoró el recuento de plaquetas PAG,. 0001) (168). El riesgo es aún mayor (4 2 8 veces el riesgo para las
(diferencia de medias estandarizada [DME] 0,67; IC del 95%, 0,24 2 1.10). mujeres con embarazos normales) en mujeres con preeclampsia recurrente
Los autores concluyeron que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso (169) y las mujeres con inicio precoz preeclampsia o preeclampsia requieran
de corticosteroides para la atenuación del proceso de la enfermedad en el parto prematuro (170). Una evidencia más reciente sugiere que todas las
síndrome de HELLP (162). condiciones de hipertensión en el embarazo están asociados con la
enfermedad cardiovascular más tarde con una aproximadamente de
duplicación de la tasa de enfermedad cardiovascular incidente y cinco veces
mayor tasa de hipertensión (171).
Se requiere muy estrecha vigilancia en el síndrome de HELLP hasta el parto
y en el período posparto, con los ensayos de laboratorio, al menos, a intervalos de Los mecanismos que dan cuenta de un aumento del riesgo de
12 horas. Aspartato aminotransferasa niveles de más de 2.000 UI / L o LDH más de enfermedad cardiovascular en mujeres con antecedentes de preeclampsia
3.000 UI / L sugieren un aumento del riesgo de mortalidad. En la historia natural del todavía no están bien comprendidos, pero la disfunción endotelial, que se ha
síndrome de HELLP hay una relación inversa entre las tendencias en los valores de relacionado con la aterosclerosis, persiste en las mujeres con antecedentes de
plaquetas y el nivel de las enzimas hepáticas. Durante la pendiente agravación en preeclampsia muchos años después de un embarazo afectado ( 172). Un
la evolución de la enfermedad, recuento de plaquetas generalmente disminuye a estudio de los factores de riesgo cardiovascular presentes antes y después del
una tasa promedio de aproximadamente 40% por día, mientras que el hígado embarazo sugiere que casi la mitad del riesgo elevado de hipertensión futuro
enzimas de valores tienden a aumentar. El recuento de plaquetas observado más después de preeclampsia puede explicarse por factores de riesgo antes del
bajo se produce a una media de 23 horas después del parto. La enfermedad puede embarazo (173). Sin embargo, puede ser posible que el estrés asume sobre el
alcanzar la intensidad máxima durante los 2 primeros días después del parto, sistema cardiovascular durante la gestación provoca una respuesta biológica
incluyendo una tendencia a la baja en el hematocrito. Si el recuento de plaquetas que de otro modo no se han producido a pesar de cualquier predisposición o
sigue bajando factores de riesgo genéticos (171). Permanece

VOL. 133, NO. 1, enero 2 019 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e15
claro si los cambios cardiovasculares asociados con la preeclampsia durante el quirements, u otros eventos adversos para los pacientes tratados
embarazo causalmente conducen a la remodelación cardiovascular aumenta el con AINEs en el período posparto.
riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro o si la preeclampsia es una
Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia científica
manifestación de un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular subyacente
limitada o inconsistentes (Nivel B):
(por ejemplo, un común genética - factor ambiental de riesgo (s) interacción [tales
como hiperlipidemia, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad renal o] que < Se recomienda la entrega cuando gestacional hiper
predispone a las mujeres a desarrollar preeclampsia durante el embarazo y las tensión o la preeclampsia con características graves se detecta en o
enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida) (174). Las estrategias más allá de 34 0/7 semanas de gestación, después de la estabilización
preventivas a tener en cuenta por los pacientes y los profesionales sanitarios de la madre o con mano de obra o preparto rotura de las membranas.
pueden justificar modificaciones de seguimiento y de estilo de vida más cerca a La entrega no se debe retrasar la administración de esteroides en el
largo plazo para mejorar la gestión de los factores de riesgo para las período prematuro tardío.
enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, lograr saludable de peso, ejercicio,
dieta, dejar de fumar), para el cual las mujeres y sus proveedores de atención
< El manejo expectante de la preeclampsia con
primaria pueden mantener la atención continua y vigilancia.
características severas antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa
en estrictos criterios de selección de los candidatos apropiados y se lleva
a cabo mejor en un entorno con recursos apropiados para la atención
materna y neonatal. Debido a que el tratamiento expectante está
destinado a proporcionar un beneficio neonatal a expensas de riesgo

Consideraciones clínicas y materno, la conducta expectante no es aconsejable cuando la

supervivencia neonatal no se anticipa. Durante el tratamiento expectante,
Recomendaciones la entrega se recomienda en cualquier momento en el caso de deterioro
del estado materno o fetal.
Las siguientes recomendaciones se basan en la buena y la evidencia
científica consistente (Nivel A):
< El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse expe-
< Las mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo para el pre ditiously para la hipertensión severa (presión arterial sistólica de 160
eclampsia (embarazo anterior con preeclampsia, la gestación mm Hg o presión arterial diastólica más o de 110 mm Hg o más, o
multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, tipo 1 o tipo ambos)-inicio agudo que se confirma como persistente (15 minutos o
2 diabetes mellitus y la hipertensión crónica) y aquellos con más más). La literatura disponible sugiere que los agentes antihipertensivos
de uno de los factores de riesgo moderado (primer embarazo, la se deben administrar dentro de 30 - 60 minutos. Sin embargo, se
edad materna de 35 años o mayor, un índice de masa corporal de recomienda administrar la terapia antihipertensiva tan pronto como sea
más de 30, historia familiar de preeclampsia, características razonablemente posible después de que los criterios para la
sociodemográficas y factores de historia personal) debe recibir una hipertensión grave-agudo de inicio se cumplen.
dosis baja (81 mg / día) de aspirina para la profilaxis preeclampsia,
iniciada entre 12 semanas y 28 semanas de gestación ( de manera
óptima antes de las 16 semanas de gestación) y continuando
hasta el parto. Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la
opinión de expertos (nivel C):

< Se recomienda que las mujeres con gestación

< En las mujeres con hipertensión gestacional o pre- hipertensión en ausencia de proteinuria son diagnosticados con
eclampsia y sin características graves en o más allá de 37 0/7 semanas de preeclampsia si presentan con cualquiera de las siguientes
gestación, se recomienda la entrega en lugar de manejo expectante el características graves: trombocitopenia (recuento de plaquetas menor
momento del diagnóstico. que 100.000 x 10 9 / L); la función hepática como se indica por las
< El sulfato de magnesio se debe utilizar para la prevención concentraciones en sangre anormalmente elevados de enzimas
y el tratamiento de las convulsiones en mujeres con hipertensión hepáticas (a dos veces el límite superior de la concentración normal);
gestacional y preeclampsia con características graves o eclampsia. severa persistente cuadrante superior derecho o dolor epigástrico y no
explican por diagnósticos alternativos; insuficiencia renal

< medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos debe (concentración de creatinina sérica de más de

seguir utilizándose preferentemente sobre los analgésicos
opioides. pacientes postparto sobre magnesio para la profilaxis de 1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina
ataques de preeclampsia no mostró diferencias en la presión sérica en ausencia de otra enfermedad renal); edema pulmonar,
arterial, antihipertensivo re- o de nueva aparición dolor de cabeza

e16 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

 no responde al acetaminofeno y no explica por diagnósticos revisión sistemática y meta-análisis de estudios de cohortes grandes. Alto

alternativos, o alteraciones visuales. riesgo de preeclampsia Grupo de Identificación. BMJ 2016; 353: i1753.
(Revisión sistemática y meta-análisis)
< Las mujeres con hipertensión gestacional que presentan
9. Ostlund I, Haglund B, la diabetes gestacional U. Hanson y preeclampsia.
con graves alcance la presión arterial deben ser manejados con el
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113: 12 - 6. (Nivel II-3)
mismo criterio que para las mujeres con preeclampsia severa.

10. Alfirevic Z, Roberts D, Martlew V. ¿Qué tan fuerte es la asociación entre la

< Entre las mujeres con hipertensión gestacional o pre- trombofilia materna y los resultados adversos del embarazo? Una
eclampsia y sin rasgos severos, se recomienda el tratamiento revisión sistemática. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101: 6 - 14.
expectante hasta 37 0/7 semanas de gestación, durante los cuales (Sistemático
frecuentan se recomienda la evaluación fetal y materna. El monitoreo Revisión)

fetal se compone de la ultrasonografía para determinar el crecimiento 11. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic VD. Una
fetal cada 3 - 4 semanas de gestación, y la evaluación del volumen de revisión sistemática y meta-análisis de los resultados del embarazo en
líquido amniótico al menos una vez por semana. Además, se pacientes con lupus eritematoso sistémico y la nefritis lúpica. Clin J Am
Soc Nephrol 2010; 5: 2060 - 8. (revisión sistemática y meta-análisis)
recomienda una prueba prenatal de una a dos veces por semana
para los pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia y sin
rasgos severos. 12. Zhang JJ, Ma XX, Hao L, Liu LJ, Lv JC, Zhang H. Una revisión sistemática
y meta-análisis de los resultados del embarazo en la ERC y los
resultados de ERC en el embarazo. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10:
< Anestesia epidural o espinal se considera aceptable, 1964 - 78. (revisión sistemática y meta-análisis)
y el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo, en
pacientes con recuentos de plaquetas 70 x 10 9 / L o más, siempre que el 13. Chesley LC, Cooper DW. Genética de la hipertensión en el embarazo: es posible
nivel de plaquetas es estable, no hay otra adquirida o congénita el control de un solo gen de la preeclampsia y la eclampsia en los
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está en ningún tratamiento antiplaquetario o anticoagulante.
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ginecólogos. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Obstet Gynecol 2019; 133: e1 - 25.

Los estudios fueron revisados ​y evaluados por la calidad de acuerdo con el

método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos: I
Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio
bien diseñado.

II-1 Evidencia obtenida de controlado bien diseñado

ensayos sin asignación al azar.

II-2 Evidencia obtenida de cohorte bien diseñado o

caso - controlar estudios analíticos, preferiblemente de más de un centro
o grupo de investigación.

II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o

sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no controlados
también podrían ser considerados como este tipo de pruebas.

III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clínica

experiencia, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, las

recomendaciones se proporcionan y se clasifican de acuerdo a las
siguientes categorías: Nivel A - Las recomendaciones se basan en la buena y
consistente evidencia científica. nivel B - Las recomendaciones se basan en
la evidencia científica limitada o inconsistente. nivel C - Las recomendaciones
se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos.

e24 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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cuando, en el juicio razonable del médico tratante, tal curso de acción está indicada por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles, o
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