Protocolo para Orientación

Nutricional en la prevención
y control de enfermedades
crónicas:

Sobrepeso, Riesgo
Cardiovascular y Diabetes

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 Protocolo para Orientación
Nutricional en la prevención
y control de enfermedades
crónicas:
Sobrepeso, Riesgo
Cardiovascular y Diabetes

Realizado por:
LN Laiza Fuentes Chaparro
LN Paola Alvaradejo Ruiz
LN Tatiana Briseño Clement

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 SECRETARÍA DE SALUD

Dr. José Angel Córdova Villalobos

Secretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez

Subsecretaria de Innovación y Calidad

Dr. Mauricio Hernández Avila

Subsecretario de Prevención y Promoción de Salud

Lic. Ma. Eugenia de León-May

Subsecretaria de Administración y Finanzas

Lic. Daniel Karam Toumeh.

Comisionado Nacional de Protección Social en Salud

Lic. Juan Antonio García Villa

Comisionado Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios

Dr. Germán Fajardo Dolci

Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Dr. Julio Sotelo Morales

Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos
Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Dra. María de lo Angeles Fromow Rangel

Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación
y Participación Social

Dr. Eduardo Gonzáles Pier

Titular de la Unidad de Análisis Económico

Dr. Pablo Kuri Morales

Director General
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica
y Control de Enfermedades

Dr. Carlos H. Alvarez Lucas

Director General Adjunto de Programas Preventivos

Dr. Agustín Lara Esqueda

Director del Programa de Salud del Adulto y del Anciano

Fuerza de Tarea de Enfermedades Crónicas No Transmisibles:

Dr. Dr. José Angel Córdova Villalobos, Secretario de Salud, Dr. de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, Dr. Car-
Armando Barriguete Meléndez, Dr Mauricio Hernández Avila, los Aguilar Salinas. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nu-
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, Lic. Ma. trición SZ, Dr. Agustín Lara Esqueda., Director del Programa de Sa-
Eugenia de León-May, Subsecretaria de Administración y Finanzas, lud del Adulto y del Anciano, Dr. Simón Barquera, Dra. Margarita
Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez, Subsecretaria de Innovación y Safdie, Juan Rivera, Instituto Nacional de Salud Pública, Dr. Martín
Calidad, Dr. Romero Rodríguez Suárez, Coordinación de Asesores Rosas Peralta, Instituto Nacional de Cardiología “ICh”, Dra. Virginia
del Secretario de Salud, Lic. Antonio Vivanco C. Gabinete Social Molina Cuevas y Dr. Antonio González Chávez, Coordinación de
Presidencial, Lic. Jorge Alvarez Ramírez, Coordinación de Asesores Equipos de Gestión Clínica, Lic. Adriana Martínez, Coordinación de
de la SAF, Dr. Pablo Kuri Morales, Director General Centro Nacional Asesores de la SAF, Xochitl Castañeda, U. California OP.

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 INDICE

Presentación

1. Introducción

2. Objetivos

3. Campo de aplicación

4. Cinco pasos para la motivación y adherencia a largo plazo en las ECNT

5. Manejo nutricional en las Enfermedades Crónicas No Transmisibles

6. Diseño del Plan de Alimentación

7. Consulta subsecuente

8. Nutrición en el paciente con sobrepeso y obesidad

9. Nutrición en el paciente con obesidad infantil

10. Nutrición en el paciente con hipertensión arterial

11. Nutrición en el paciente con prediabetes

12. Nutrición en el paciente con diabetes

13. Nutrición en el paciente con dislipidemia

14. Nutrición en el paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 años

15. Glosario de términos

16. Referencias bibliográficas

17. Referencias de adherencia terapéutica

Anexos

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 Presentación

El notable aumento de las enfermedades crónicas exigen accio­nes de tipo preventivo. Los estilos de vida y el
comportamiento son factores determinantes primarios de estas condiciones con el potencial de prevenirlas,
iniciarlas o acelerarlas conjuntamente con las complicaciones que se le asocian.

El seguimiento de una alimentación correcta y un plan de actividad física son los principales factores “pro-
tectores” para prevención de enfermedades de tipo crónico, además de constituir la primera indicación
terapéutica de este tipo de enfermedades.

Esta combinación constituye la alternativa terapéutica más económica, libre de efectos colaterales y que
debe mantenerse en todo el ciclo vital. La modificación de los hábitos alimentarios adquiridos en la etapa
infantil es un reto para cualquier adulto. Sin embargo, la dificultad en el seguimiento de tratamientos a largo
plazo, es evidentemente notable, y esta dificultad se incrementa cuando se consumen los alimentos fuera de
casa, con horarios irregulares, y se vive solo o acompañado de otras personas que consumen alimentos ricos
en azúcares y/o grasas. En tanto, individuos que se encuentran en constante estrés emocional o en situa-
ciones de crisis pocas veces pueden seguir las recomendaciones dietéticas.

Pese a lo anterior, el tratamiento derivado de esta combinación puede resultar exitoso si al paciente se le
proporciona información acerca de su condición crónica, se le motiva para cambiar y mantener el compor-
tamiento diario de salud y se le fomentan aptitudes conductuales para controlar sus condiciones en casa.

Los resultados positivos en las condiciones crónicas se logran sólo cuando los pacientes y sus familias, la
comunidad y los equipos de atención a la salud están informados, preparados, motivados y trabajan conjun-
tamente.

Con el propósito de unificar criterios sobre el manejo nutricional de los pacientes con enfermedades cróni-
cas y de mantener una capacitación permanente y actualizada del personal de los diferentes niveles de
atención, la Secretaría de Salud, a través del equipo de “Fuerza de Tarea”, coordinó la elaboración del pre-
sente Lineamiento Técnico para Orientación Nutricional en la prevención y control de enfermedades cróni-
cas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes, que indudablemente coadyuvará a incrementar la calidad
en la prestación de servicios, en beneficio de la salud de estos pacientes.

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 1. INTRODUCCIÓN

La alimentación correcta es una herramienta que contribuye no sólo a mantener el estado de bienestar, sino
que también constituye el medio para evitar los trastornos crónicos y padecimientos de primer orden en la
actualidad.

Las enfermedades cardiovasculares y la diabetes son las principales causas de muerte en el continente
americano, además de ser un motivo común de discapacidad, muerte prematura y consumo de recursos
para la salud; son más comunes entre los pobres y, cuando ocurren, empobrecen más a las personas y las
familias. A nivel mundial, causan un 60% de todas las defunciones y se estima fueron el motivo de muerte
de más de 35 millones de personas durante 2006.

Dichas enfermedades tienen efectos en la salud y en la sobrevivencia durante las etapas productivas de la
vida, contribuyendo de manera importante a la carga de la enfermedad. Su costo de atención y la saturación
de los servicios, como resultado del aumento en la incidencia de las mismas, resultan sumamente elevados
tanto en el tratamiento de la enfermedad de base como de sus complicaciones, cuyos factores de riesgo co-
munes son: la obesidad, la alimentación y el sedentarismo.

La epidemia de la diabetes es reconocida como una amenaza global, y que se estima que para el 2025 más
de 380 millones de personas padecerán esta enfermedad en el mundo. En México, esta enfermedad es la pri-
mera causa de muerte; tan sólo en el 2005 la tasa de defunción por diabetes en mujeres representó 67.7 por
100,000 habitantes (36,248) rebasando la tasa en hombres, que fue de 58.3 7 por 100,000 habitantes (30,842
defunciones). Asimismo, en México, la diabetes mellitus contribuye, en promedio, con 400 mil casos nuevos
al año, de los cuales el 97% corresponden a la tipo 2.

Por otro lado, la obesidad constituye un problema creciente a nivel mundial. México no ha estado ajeno a
esta situación ya que en la actualidad muestra un perfil epidemiológico semejante al de países con mayor
desarrollo. En el 2006 se presentaron los resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición (ENSANUT) en
donde se observó que el 30% de la población adulta presenta obesidad y el 70% de la población mayor de 20
años presenta tanto sobrepeso como obesidad. Esto indica que es un problema de salud pública que va en
aumento, ya que la Encuesta Nacional de Salud del 2000 (ENSA 2000) determinó que la prevalencia de esta
enfermedad en ese año fue de 24.4%.

En virtud de este perfil epidemiológico, existe la necesidad de crear servicios integrales de salud como las
UNEME Crónicas, para informar y ayudar a superar deficiencias individuales y apoyar la solución de estos
problemas. El conjunto de profesionales de la salud (médico, nutriólogo, enfermera, trabajadora social y
psicólogo) desempeñan un papel muy importante en la creación de este tipo de modelos de atención que
exigen las enfermedades crónicas.

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 2. Objetivos

Los objetivos de estos lineamientos son los siguientes:

■■ Estandarizar los criterios para el manejo nutricional de los pacientes con sobrepeso y obesidad, hiperten-
sión arterial, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y riesgo cardiovascular en mayores de
55 años.
■■ Proporcionar los parámetros para fomentar una alimentación correcta.
■■ Proporcionar los esquemas de manejo nutricional en el tratamiento de sobrepeso, obesidad, hipertensión
arterial, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y riesgo cardiovascular en mayores de 55
años.

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 3. Campo de aplicación

Unidades Especialidades Médicas de Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular

y Diabetes y Unidades de 1er Nivel de atención.

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 4. Cinco pasos para la motivación y la adherencia
a largo plazo en la ECNT

La motivación y la adherencia son dos factores que influyen directamente en y para el tratamiento a largo
plazo en las ECNT, por eso vemos la gran importancia de incluir la adherencia al tratamiento en los planes
de actividad física.

Definición: El alcance con el cual la conducta de una persona toma de medicamentos, seguir una dieta, y/o
ejecutar cambios de estilo de vida, actividad física, corresponde con el acuerdo de las recomendaciones de
un médico o equipo clínico” (Hynes, RB, 1999)1.

■■ La pobre adherencia al tratamiento en las “enfermedades crónicas” es un problema mundial

de sorprendente magnitud1. La adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas2 en países
desarrollados3 es de un 50% y llega a ser de tan solo un 25% en países con menor desarrollo456.
■■ No hay “estándar de oro” en el arte de medir la adherencia al tratamiento1 2. Hay tendencias a evaluar
al médico y su noción de adherencia, quien la tiende a sobrevaluar34, o por el otro lado a evaluar a
los(as) pacientes y su forma de adherirse, cuando niegan su responsabilidad y reportan vagamente sus
conductas. Sin embargo hay tendencias interesantes a evaluar la relación médico-paciente56, o por el
otro lado a evaluar a los(as) pacientes y su forma de adherirse, o reportar conductas7: alimentación8,
ejercicio9, conducta alimentaría10, motivación11, relación médico paciente12.

Se propone un Algoritmo que está definido por una Secuencia de 5 pasos que buscan un objetivo definido y
al final un impacto en la salud donde la sintonía entre paciente familia, su entorno médico es importante.

El algoritmo propone una primera secuencia para el manejo a largo plazo:

■■ Conocer, tener información actualizada y basada en la evidencia científica; la experiencia clínica, sus
hábitos en la actividad física y que incluya las expectativas y satisfacción de nuestro(a) paciente.
■■ Conocerme, todo conocimiento es una invitación para conocernos un poco más, no solo ver los límites
de los conceptos, sino de nuestro entendimiento. Sobretodo constatar lo difícil que es cambiar y
reconocer en nuestro paciente un luchador en potencia, un buscador del cambio. Sobre todo en el
proceso de actividad física donde la salud, las condiciones físicas, y gustos influyen en la adherencia
misma
■■ Conocerlo o Conocerla, premisa para una buena relación médico-paciente.

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 La segunda secuencia consiste en un programa mínimo de 6 meses que nos facilita que los cambios de
nuestro paciente se consoliden, en el día a día en su actividad física primera etapa de conocer lleva 2 pasos
(un mes). La ponemos en rojo por ser de riesgo total.
Etapa de hacer, nos lleva 2 pasos, alrededor de dos meses. Está en amarillo por ser etapa de alerta.
Evaluar está en verde, lleva 1 paso el paciente está en el camino de una alimentación correcta, nos toma
alrededor de tres meses.

Este Algorritmo consta de 5 pasos, y cada paso cuenta con un objetivo y una estrategia para llevar al
paciente a fuera de los factores de riesgos con el fin de fomentar una mayor adherencia al tratamiento.

Importante tomar siempre en cuenta el nivel de motivación en este proceso: entendimiento y conciencia
para el cambio en el cual esta nuestro paciente.

Acompañar el paciente para ver que tanto puede cambiar y como ayudarlo y esperarle si no está listo.
Este modelo médico a largo plazo permitirá al paciente de llegar al auto cuidado y auto efectividad, y por
ende mejorar su auto estima.

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 5 Pasos para la Motivación y Adherencia al Tratamiento a Largo Plazo

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 5. MANEJO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
NO TRANSMISIBLES

El primer paso para iniciar con el manejo nutricional, consiste en recolectar todos los datos basales
del paciente, seguido por una interpretación y análisis de los mismos con el propósito de identificar los
problemas que afectan el estado nutricional del paciente o, en su caso, el riesgo que tiene de desarrollarlos,
estableciendo un listado de problemas a resolver.

Los métodos que se utilizan para la obtención de los datos necesarios son clasificados en: Antropométricos,
Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos, los cuáles son referidos como el ABCD de la evaluación nutricional.
El nutriólogo se encargará de evaluar los indicadores antropométricos y dietéticos, en el caso de los
bioquímicos y clínicos, serán evaluados por la enfermera y el médico.

Estos indicadores se integrarán por medio del expediente electrónico sección “Nutrición”.

A continuación se presentan los datos que se deben recolectar así como los procedimientos para realizar el
llenado de la misma.

Paso 1 :Conocer motivo de consulta, cuidados a largo plazo, riesgo cardiometabólico y estilo de
vida: alimentación y actividad física

Es importante que en las entrevistas con el paciente se establezca una relación de apertura, respeto y
confianza con el objetivo de obtener toda la información necesaria. El nutriólogo en la entrevista deberá:

■■ Recibir al paciente de pie, entablando un saludo cordial y afable.

■■ Dirigirse por el nombre para iniciar cualquier pregunta.
■■ Dirigirse con voz suave, audible, serena y segura.
■■ Mostrar una posición corporal que refleje seguridad, profesionalismo y serenidad.
■■ Establecer una relación con naturalidad y agilidad en forma oportuna.
■■ Mantener contacto visual con el paciente más del 80% del tiempo, sobre todo al principio de la
entrevista.
■■ Expresarse con precisión y lenguaje didáctico y accesible para el paciente.
■■ Tomar los datos básicos para el expediente clínico, con precisión y agilidad y registrarlos en el expediente
electrónico.

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 Datos personales y motivo de la consulta

Se deberán obtener datos generales del paciente como son: nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, estado
civil, escolaridad, ocupación, dirección, teléfono. Asimismo, es importante conocer el motivo por el que el
paciente acude a la consulta, así como sus razones para solicitar este apoyo.

Se preguntará si fue iniciativa propia del paciente acudir a consulta o si acude por convencimiento
de otra persona:

Ejemplo: ¿Me puede explicar por qué llego a una UNEME, qué es lo que le está pasando?
¿Quién le propuso pedir apoyo?
¿Qué espera de su tratamiento en las UNEMES?
¿Había hecho algún tipo de tratamiento previamente?

Se deberá promover que el paciente se explaye suficientemente en sus repuestas, así como explicar
al paciente los riesgos de la enfermedad que padece, con la finalidad de generar un intercambio de
información entre el paciente y el profesional de la salud.

Ejemplo:
De acuerdo con el diagnóstico médico usted tiene diabetes, le explicó el médico ¿Qué es la diabetes?,
¿Le quedo claro o tiene alguna duda en la que le puedo ayudar?

Es importante preguntar al paciente acerca de hábitos alimentarios y actividad física y se le informará sobre
los riesgos de su enfermedad para lograr cambios a largo plazo.

Asimismo será necesario:

■■ Permitir al paciente la realización de preguntas con la finalidad de promover el auto-cuidado.

■■ Conocer y evaluar las expectativas que tiene el paciente hacia el apoyo nutricional.
■■ Proporcionar información escrita con lenguaje sencillo para facilitar el abordaje de esta sección.

Indicadores Antropométricos

Los indicadores antropométricos permiten realizar la evaluación de las dimensiones físicas del paciente así
como conocer su composición corporal. Las mediciones antropométricas deben ser tomadas de acuerdo a
la técnica de Lohman, por personas previamente estandarizadas de acuerdo al método de Habitch (revisar
manual de mediciones clínicas y antropométricas de la Secretaría de Salud) y con el equipo que cumpla con
las normas de calidad establecidas internacionalmente.

No obstante se deberán corroborar los datos antropométricos de peso, estatura y cintura obtenidos por el
área de enfermería, así como el índice de masa corporal (IMC), ya que el nutriólogo no se encargará de la

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 ejecución de este procedimiento. Para las consultas de seguimiento sólo se obtendrá: en el caso de pacientes
adultos el peso, la cintura y el IMC; en el caso de pacientes pediátricos el peso, la estatura y el IMC; y en caso
de pacientes con riesgo cardiovascular mayores de 55 el peso, la estatura (a partir de altura de rodilla), la
cintura, circunferencia de antebrazo y perímetro de pantorrilla (éstos dos últimos como indicadores de la
Mini evaluación nutricional).

Una vez obtenida esta información y con la finalidad de vigilar la evolución ponderal y el estado de nutrición
tanto del paciente pediátrico como del adulto mayor de 55 años, será necesaria la revisión de las tablas
y puntos de corte de IMC correspondientes a cada grupo de edad. En el caso del paciente pediátrico con
obesidad, se deberán utilizar las tablas percentilares de IMC para la edad en niños establecidas por la OMS,
las cuales permiten identificar el exceso de peso en los niños a partir de los siguientes criterios: sobrepeso
percentil ≥ 85 y obesidad percentil ≥ 97 (ver anexo 2).

Asimismo, la determinación del peso ideal en los niños se realizará con base en las tablas percentilares de
peso para la edad de la OMS (ver anexo 2).
En el paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 años, se deberán consultar los puntos de corte
propuestos para adultos mayores (ver anexo 3). De igual manera, para poder determinar un riesgo
nutricional en este grupo de edad, se les aplicará la “Mini evaluación nutricional”, herramienta que
incorpora parámetros antropométricos, funcionales o globales, dietéticos y subjetivos, por medio de la cuál
se obtendrá el resultado correspondiente de acuerdo a la escala de evaluación incluida en dicho formato.
(ver anexo 3).

Es importante considerar que las mediciones variarán de acuerdo a la edad, estado fisiológico y condición
del paciente.

Indicadores bioquímicos

Los estudios de laboratorio a los que tendrá acceso el nutriólogo para poder valorar el estado metabólico
del paciente y realizar las adecuaciones correspondientes al plan de alimentación son: perfil de lípidos
(triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL), glucosa, hemoglobina glucosilada (Hb A1c) y
microalbuminuria.

Indicadores dietéticos

La evaluación dietética se inicia con la historia dietética, cuestionando sobre algunos aspectos generales
relacionados con el consumo de alimentos del paciente como son: el número de comidas que realiza, en
dónde las realiza, quién prepara los alimentos que consume, modificaciones en el consumo, presencia de
hambre-saciedad y su relación con sentimientos, sus preferencias y desagrados por alimentos, alergias y
malestares causados por alimentos, el tipo de grasa utilizada para la preparación de alimentos, y el consumo
de complementos o suplementos nutricionales, así como el consumo de alcohol, tabaco y café.
Se debe cuestionar al paciente sobre antecedentes de tratamientos con dietas especiales, con la finalidad

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 de establecer el apego del paciente a otros tratamientos dietéticos o dietoterapéuticos, así como evaluar
el riesgo metabólico del paciente. También se indagará sobre el número de dietas realizadas, el tipo, la
duración, el motivo por el que las realizó, cuál fue su apego a ellas y si obtuvo los resultados que esperaba.
Para conocer de manera cuantitativa el consumo de alimentos del paciente, se obtendrá el recordatorio de
24 hs, en el cuál se registrarán todos los alimentos y bebidas que el paciente consumió durante las 24 horas
previas a la entrevista y un día de fin de semana (el anterior a la consulta), esto con el objetivo de obtener
resultados más acertados.
Durante la aplicación del recordatorio el nutriólogo empleará réplicas o modelos de alimentos (Nasco) que
ayudarán al paciente a estimar las raciones consumidas.
El expediente electrónico calculará la cantidad de calorías y macronutrimentos que el paciente refiera
consumir.

Paso 2: Conocer limitantes para la adherencia al tratamiento y motivación para el cambio

Se identificarán junto con el paciente las limitaciones (ver tabla 1).

Ejemplo: Si el paciente sabe de su enfermedad, los riesgos a la salud, si se muestra preocupado y con interés
de cuidar su salud el paciente podría tener una buena adherencia al tratamiento nutricional; esto no pasaría
en un paciente que no está interesado en su enfermedad y que acude a las UNEMEs por convencimiento de
otras personas.
Tiene accesibilidad y disponibilidad de los alimentos? Entiende lo que le han explicado con relación a lo que
debe comer? Puede cambiar sus usos y costumbres alimentarios?
Se valorará en que nivel de motivación se encuentra el paciente a través de una herramienta denominada

Tabla 1. Limitantes para la adherencia al tratamiento

1. Paciente 3. Enfermedad
■■ ¿Identifica los efectos de las “Displidemias” en su
■■ ¿Conoce sus niveles de lípidos?
salud?
■■ ¿Conoce su riesgo cardiometabólico?
■■ ¿Puede el o la paciente describir su sufrimiento,
■■ ¿Le preocupa?
resultado de su enfermedad?
■■ ¿Qué piensa hacer?
■■ ¿Puede señalar que su conducta alimentaria o física
■■ ¿Incluye a su entorno (familia y pareja) en las acciones?
está asociada a su enfermedad?
■■ ¿Problemas médicos?
■■ ¿Presenta problemas médicos o psiquiátricos
■■ ¿Problemas psiquiátricos? (Depresión, alcohol, tabaco,
asociados? (Depresión y/o trastornos de la conducta
trastornos de alimentación).
alimentaria).

2. Médico 4. Tratamiento
■■ ¿Me gusta trabajar con pacientes con obesidad? ■■ ¿Sigue bien la prescripción de medicamentos que le
■■ ¿Tengo buena comunicación con los pacientes? sugiere el médico?
■■ ¿Me gusta la idea del trabajo a largo plazo? ■■ ¿Pregunta antes de interrumpir el tratamiento?
■■ ¿Me acoplo mejor a las pacientes o a los pacientes? ■■ ¿Efectos secundarios?
■■ ¿Tengo apoyo interdisciplinario?

Si se identifica alguna dificultad para la Adherencia, se sugiere explorar en detalle la Adherencia

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 “Momento del cambio” (ver tabla 2), la cual mide la capacidad de poder modificar conductas previas y
actuales llamadas “hábitos”, conociendo en que momento se encuentra el paciente: Precontemplación,
contemplación, decisión, acción, mantenimiento o recaída.

Es importante respetar la etapa de motivación en la que se encuentra el paciente. Un cambio obligado puede
fracturar la relación medico-paciente.

Tabla 2. Estados de Cambio

6 Estados de Cambio Definición

No aceptan que tengan un problema o que
Pre-contemplación [ETAPA ROJA]
tengan que cambiar su “conducta problema”
Saben que tienen un problema pero aún no
Contemplación [ETAPA ROJA]
han decidido cambiarlo
Tienen la decisión de cambiar en un futuro
Decisión [ETAPA ROJA]
sus conductas, pero aún no han iniciado los
Decisión [ETAPA AMARILLA]
cambios
Acción [ETAPA AMARILLA] Los sujetos comienzan a modificar los hábitos
Se consiguen y mantienen los cambios
Mantenimiento [ETAPA VERDE] y las intervenciones se orientan
fundamentalmente a mantenerlos
Alerta hasta que se consiga la fase de
Recaída [ETAPA VERDE] mantenimiento estable

Diagnóstico Nutricional Final

Con base en la evaluación e interpretación de los 4 indicadores (ABCD), se deberá establecer un diagnóstico
nutricional final. El diagnóstico nutricional se basa en aquella información recolectada en la consulta que es
relevante para poder establecer si existe un estado nutricional normal, un riesgo nutricional, o si existe un
problema de mala nutrición. Asimismo, en éste se determina el perfil de consumo alimentario del paciente,
es decir, con base en el recordatorio de 24 horas, se definirá si se encuentra consumiendo: dieta alta en sodio,
dieta alta en colesterol, dieta alta en grasas trans, dieta alta en grasas trans y/o dieta baja en fibra.

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 Paso 3. Determinar conjuntamente metas y estrategias

El nutriólogo sugerirá al paciente un plan de acción para el logro de las metas previamente establecidas.
Asimismo, de manera conjunta comenzarán a plantear algunas metas viables para la modificación de
hábitos.

Las metas no deben implicar varios cambios a la vez, deben ser paulatinas.

Ejemplo 1.
Si el paciente refiere que no le gustan las verduras, el nutriólogo tendrá que investigar a fondo de que tipo
de verduras se tratan y cuáles son de su agrado y comenzar por incluirlas en su plan de alimentación.
Si el nutriólogo ofrece al paciente un plan de alimentación con verduras que no le agradan al paciente
difícilmente logrará el apego al mismo.

Ejemplo 2.
Meta: Comer colaciones a media mañana para evitar tener mucha hambre a la hora de la comida,
mantenerse hidratado con agua natural o bebidas con bajo contenido calórico.
Estrategia: Anticípese teniendo preparada una colación antes de salir de casa y contar con la disponibilidad
de agua y bebidas bajas en calorías.

Por otro lado, conjuntamente se deberán establecer metas antropométricas y bioquímicas de acuerdo a
la(s) patología(s) y perfil metabólico actual del paciente, y siguiendo los indicadores de los algoritmos de
correspondientes (ver anexo 1).

Las metas deseadas deberán ser compatibles con el nivel de motivación del paciente (decisión y acción).

Comprender que la mayor parte de los pacientes presentan ambivalencia al cambio, evento esperado en
el proceso de la adherencia al tratamiento y que todo paso inicial es pequeño, y cada pequeño cambio es el
Tratamiento.

Se tendrá que monitorear el proceso de duelo que implica el abandono de ciertos hábitos (shock o negación,
enojo, negociación, depresión y aceptación) (ver tabla 3).

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 Tabla 3. Proceso de “duelo”. Kubler-Ross & Cassem

Proceso Características
■■ ¡No! ¡A mi eso no me toca!
■■ Se encuentra totalmenta ajeno a la información de RCM
■■ En desacuerdo con el diagnóstico o riesgo, ajeno a
1. Shock y Negación
implicaciones
■■ Negación perdura durante un tiempo o puede ser perpetua,
mayormente fluctúa a lo largo del tiempo

■■ ¿Por qué yo?

■■ Enojo, dirigido al médico, la institución o personal médico:
tratamiento, menús, régimen, familia, en general, a Dios
■■ La vida se revisa sin encontrar los aspectos positivos
2. Enojo
■■ No se encuentran los puntos en donde se actuó sin acierto o
con error, referente a su salud.
■■ Sensación de injusticia, frustración, indefenso, impotente.
Generando momentos o periodos de amargura.

■■ ¡Sí, soy yo, pero...!

■■ Se sitúa en una posición de aceptación, como algo que se
espera o planea para algo que puede mitigar el desencanto
3. Negociación ■■ Una esperanza típica aparece, una oportunidad que da la
vida
■■ Se revisan situaciones sociales importantes, pero incluyendo
la salud, alimentación y actividad física

■■ ¡Sí, soy yo!

■■ Confronta lo triste de la realidad. A lo que no se puede
escapar, se tiene que aceptar para poder modificar y hasta
4. Depresión
un cierto nivel (constitución, conducta, acciones)
■■ Se puede estar pensativo(a), retraído(a), llorar incluso,
callado(a), desesperación

■■ ¡Bueno, está bien. Tengo que hacerlo por mí!

■■ Es un estado resultado del trabajo emocional
■■ Es el resultado del duelo, frente a la pérdida de un estado
5. Aceptación
ideal: El sobrepeso no importa; cuando quiera cambio; los
RCM son sólo para asustar; otros tienen Db M porque tienen
mala suerte

Resumen diagnóstico y plan a seguir

Una vez concluida la evaluación del paciente y establecido su diagnóstico nutricional, se deberá resumir la
información subjetiva y objetiva de los indicadores antropométricos, bioquímicos y dietéticos, el diagnóstico
final y el plan a seguir. Esto con el objetivo de recopilar toda la información de relevancia nutricional que se
obtuvo en la entrevista con el paciente, permitiendo así que cualquier persona dentro del equipo de salud
pueda acceder a esta información sin necesidad de buscar en toda la historia clínica nutricional.

La información recabada a lo largo de la sesión será registrada en el expediente electrónico.

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 6. DISEÑO DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN

El plan de alimentación individualizado se elaborará considerando las leyes de la alimentación correcta y

cumpliendo con los siguientes criterios:
■■ Que aporte a la persona los nutrimentos necesarios para lograr y mantener un adecuado estado de salud.
■■ Que sea un satisfactor emocional y motivacional a la hora de la selección y preparación de los alimentos,
por su sabor, color, olor, textura, y presentación agradables.
■■ Que se realice en un clima agradable, dándole tiempos específicos, sin tensiones y permitiendo la convi-
vencia humana.

El plan de alimentación será diseñado en el expediente electrónico. Las variables energéticas que se obten-
drán de manera automática a través del expediente electrónico son el gasto energético basal (GEB) y el gasto
energético total (GET) que puede calcularse por la fórmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del
paciente (aplicable a adulto y adulto mayor de 55 años). Las fórmulas son:

■■ Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso actual kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, años)
■■ Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso actual kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, años)

■■ En el caso del paciente pediátrico con obesidad se empleará la fórmula de Harris Benedict adaptada para
población de 1-18 años:

■■ Hombres: GEB = 66.437 + 13.7 (peso actual kg) + 5.003 (estatura, cm) – 4.675 (edad, años)
■■ Mujeres: GEB = 655 + 9.56 (peso actual kg) + 1.84 (estatura, cm) - 4.675 (edad, años)

■■ El GET se estima a partir de la suma del GEB, y de los factores de corrección (10% del efecto térmico de
los alimentos y el nivel actividad física del paciente).
■■ El nivel de actividad física del paciente se determinará con base en la siguiente clasificación: sedentario,
ligero, moderado y activo; la información para poder definir este parámetro de manera individualizada
se deberá obtener del Formato de Antecedentes de Actividad Física y Valoración disponibles en el Expe­
diente Electrónico.
■■ Con base en el criterio asignado, se deberá consignar el valor correspondiente para el cálculo del GET de
acuerdo a lo siguiente: Sedentario (factor=1) Ligero (factor=1.2) Moderado (factor=1.4) Activo (factor=1.6).
■■ Una vez obtenido el GET del paciente se procederá al diseño del plan de alimentación siguiendo la si-
guiente metodología:
■■ La distribución general de nutrimentos, de acuerdo al gasto energético total (GET), se realizará conforme
a lo siguiente: proteínas no deberá exceder 1g/kg de peso corporal al día (entre 15-20%); hidratos de
carbono 50- 60%; lípidos no más del 30%; fibra 14 g/1000 kcal; sodio no más de 2400 mg/día (<6 g de sal);
colesterol <200 mg/día. Es importante recalcar que, se deberá de ajustar la distribución de nutrimentos
de acuerdo a las patologías presentes.

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 ■■ El cálculo para la obtención de energía y nutrimentos se realizará con base en la fórmula dietosintética.
■■ Posteriormente se deberá obtener la distribución de equivalentes o raciones empleando la “Guía de Ali-
mentos para Población Mexicana” haciendo el cálculo correspondiente.

Por ejemplo:
Una vez que se obtuvo el GET de la persona, supongamos que necesita un plan de alimentación de 1500 kcal
al día; al realizar la fórmula dietosintética se obtuvieron 225g de hidratos de carbono, 42g de grasa y 56g de
proteína. Con base en estas cantidades se tiene que adecuar el plan de alimentación distribuyendo el núme-
ro de raciones (equivalentes) de frutas, verduras, cereales, leguminosas, alimentos de origen animal, grasas,
azúcares y alimentos libres de energía que consumirá el paciente en un día.
Una vez que se ha hecho el cálculo de la dieta por el sistema de equivalentes, el siguiente paso es distribuir
los alimentos o los equivalentes por tiempo de comida. Generalmente se fracciona la alimentación en 3
tiempos de comida principales: desayuno, comida y cena, y dos colaciones, una a media mañana y otra a
media tarde; esto dependerá de la patología que presente el paciente.
Por último el nutriólogo tiene que desarrollar el menú del día sustituyendo los equivalentes por alimentos e
integrando estos últimos en platillos regionales de acuerdo a las necesidades de cada paciente. (ver cuadro 1).

CUADRO 1 - EJEMPLO DE MENÚ ■■ ¼ pza de betabel

PLAN DE ALIMENTACIÓN DE 1500 KCAL ■■ 1 pza de naranja
Para la vinagreta se puede utilizar (vinagre de manzana
DESAYUNO + salsa de soya + limón + pimienta)
1 pieza de mango Manila
Spaghetti con pescado al vapor
Sándwich ■■ 1/3 taza de spaghetti cocido
■■ 2 rebanadas de pan integral ■■ 30 g de pescado blanco cocido
■■ 2 rebanadas de jamón de pavo ■■ 15 g de jitomate
■■ 1/3 pza de aguacate ■■ 2 rebanadas pequeñas de cebolla
■■ 1 taza de lechuga picada ■■ Hierbas de olor (laurel, tomillo, etc.)
■■ ½ jitomate Saladet rebanado ■■ 1 ramita de epazote
■■ ½ pepino rebanado ■■ 35 g de queso blanco
■■ 1 cdita de aceite de oliva.
Jugo de zanahoria con naranja
■■ ½ taza de zanahorias COLACIÓN
■■ ½ taza de jugo de naranja natural ■■ ½ taza de zanahoria picada
■■ ¾ taza de piña picada
COLACIÓN 4 pzas de gomitas.
1 rebanada de pan tostado
2 cditas. de cajeta CENA
½ taza de jícama picada con limón. Crepas con fresas
■■ 3 cdas de queso cottage cremoso
COMIDA ■■ 1 cda de queso crema
½ taza de lentejas cocinadas en caldillo de jitomate. ■■ 2 piezas de crepas para rellenar
■■ 1 taza de fresas rebanadas
Ensalada de lechuga, betabel y naranja 1 tza de leche descremada
■■ 2 tazas de lechuga

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 Una vez integrado el menú, el nutriólogo capacitará al paciente sobre el manejo de la “Guía de Alimentos
para Población Mexicana” con el objetivo de habilitarlo en el empleo del sistema de equivalentes y se inicie
en la formación de su alimentación de acuerdo a los alimentos que sean permitidos en su alimentación.

Recomendaciones generales

Para el diseño del plan de alimentación, el nutriólogo deberá considerar las siguientes recomendaciones
nutricionales generales para enfermedades crónicas no transmisibles:

■■ Procurar comer alimentos distintos cada día, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo
para poder darle diversidad a la dieta.
■■ Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimen-
tos necesarios para el organismo.
■■ Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cáscara, de temporada (debido a que
son más baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, ácido
fólico así como de fibra.
■■ Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de
fibra.
■■ Fomentar la combinación de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que ésta
permite la obtención de proteínas de alto valor biológico.
■■ Evitar el consumo de fuentes de azúcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados,
azúcar de mesa, refrescos, golosinas, cátsup, helados, nieves o leche condensada, y ya que su consumo
además de asociarse con la síntesis y acumulación de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta
la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, ácido pantoténico y
biotina) y favorecen la caries dental.
■■ Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el coles-
terol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente:
■■ Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el
incremento de las concentraciones de triglicéridos y colesterol en sangre. Éstas se encuentran
principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla,
leche y yogurt enteros, quesos madurados o añejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda,
doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de
coco y el de palma.
■■ Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentra-
ciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: pro-
ductos de panadería, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y
en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan “aceites vegetales
parcialmente hidrogenados”.

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 ■■ Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de
forma moderada y cuando se utilizan en sustitución de alimentos con alto contenido de grasas
trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminución de las concentraciones de coles-
terol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los ácidos grasos poliinsaturados,
el linoleico (n-6 u “omega 6”) es el más abundante en la dieta y sus fuentes principales son los
aceites vegetales de cártamo, maíz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha,
salmón, macarela y atún) son buenas fuentes de ácido linolénico o n-3 (conocido como “omega
3”). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque,
cazón, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces más las concentraciones de colesterol en com-
paración con los aceites vegetales. La utilización de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse
bajo consideración por los profesionistas de salud.
■■ Grasas monoinsaturadas. Además de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en
sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes
como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces.

■■ Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azúcares con las grasas, como por ejemplo:
pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostería y panadería.
■■ Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesi-
dad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente:

■■ Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de freírlos, capearlos o empanizarlos.

■■ Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa.
■■ Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompañar sus alimentos.
■■ Usar aceite en aerosol o pequeñas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar.
■■ Preparar las ensaladas con vinagre, limón o aderezos bajos en grasa.

■■ Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, así como la piel
en el caso del pollo.
■■ Moderar el consumo de carnes procesadas y embutidos
(jamón, longaniza, chorizo, mortadela, salchicha, salami, etc.)
■■ Se sugiere hacer una selección de consumo de carne de la siguiente forma:

1. Pescado
2. Pollo o pavo (sin pellejo)
3. Carne de res (desgrasada)
4. Carne de cerdo

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 ■■ Preferir el consumo de lácteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya,
queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesón).
■■ Limitar la sal a 6 gramos al día (2,400 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitando la can-
tidad de sal añadida a los alimentos.
■■ Consumir diariamente la siguiente cantidad de agua simple: Mujeres 2 litros y Hombres 3 litros, consi­
derando factores como el clima, edad y actividad física.
■■ Las infusiones de hierbas sin azúcar y las especias y hierbas para cocinar (como la canela, clavo, ajo,
tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc.) pueden consumirse libremente. Únicamente deberán limi-
tarse o evitarse si existe la presencia de gastritis.
■■ Fomentar la lectura de etiquetas de los alimentos industrializados.

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 7. CONSULTA SUBSECUENTE

Paso 4.- ¿ Se lograron las Metas? ¿Se aplicaron las Estrategias?

Cada paciente deberá acudir a sus consultas para que pueda ser dado de alta. Asimismo, como parte del
tratamiento dietoterapéutico, deberá asistir a 10 pláticas informativas y a 10 talleres de cocina.
La finalidad de las consultas subsecuentes es dar seguimiento al tratamiento dietoterapéutico del paciente
así como observar el apego y monitorear la evolución del estado de nutrición con respecto a la enfermedad
que padezca.
En la consulta subsecuente el nutriólogo deberá realizar las siguientes acciones:

■■ Medición de peso y cintura, obtener IMC. Esto con la finalidad de monitorear el estado ponderal y cam-
bios en la grasa visceral.
■■ Revisión de exámenes bioquímicos.
■■ Evaluación dietética. Aplicación de recordatorio de 24hrs. Mediante el expediente electrónico para ver la
adherencia al plan de alimentación establecido.
■■ Evaluación del plan de actividad física.

A través de la entrevista con el paciente, el nutriólogo monitoreará cómo está llevando el plan de alimen­
tación y de actividad física.
Es importante que el nutriólogo informe al paciente acerca de sus datos antropométricos y bioquímicos,
para evaluar conjuntamente si se han alcanzado las metas establecidas en la consulta previa, esto con la
finalidad de que el paciente esté conciente de sus avances y se vuelva actor de su tratamiento.
De ser necesario, se integrarán nuevas estrategias (replanteamiento del plan de alimentación y de actividad
física), para cuya realización el paciente deberá estar preparado de acuerdo al grado de motivación en que se
encuentre (ver tabla 2).

El nutriólogo enseñará al paciente a valorar cada uno de los cambios que vaya presentando con el fin de
reforzar su autoestima. El paciente deberá determinar: cómo lo hizo, cómo se siente con los cambios realiza-
dos, de qué forma está observando y valorando sus cambios, etc. Ejemplo: Si en la meta se estableció que el
paciente requiere hacer 30 minutos de actividad física y en la consulta subsecuente se detecta que sólo logró
hacer 10 minutos, se deberá reconocer el avance del paciente y sugerir estrategias que tengan un mayor
margen de éxito.

La información recabada a lo largo de la sesión será registrada en el expediente electrónico y se exhortará al

paciente a solicitar cita en recepción.

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 Evaluar razones de éxito y fracaso al tratamiento

Se deberá invitar al paciente para que externe dudas acerca de su estado de salud y tratamiento para
fomentar su auto-cuidado, auto-eficacia y auto-conocimiento.

Asimismo, tendrá que abordar razones de éxito y fracaso en el tratamiento:

1. Evaluar la “relación médico-paciente”
2. Factores del paciente
3. Factores familiares
4. Factores del equipo de salud
5. Factores asociados a la enfermedad
6. Factores asociados al tratamiento
7. Género del paciente
8. Edad del paciente
9. Comorbilidades

Asimismo, el nutriólogo deberá:

■■ Escuchar sin juzgar a los pacientes cuando no lograron sus metas.

■■ Establecer junto con el paciente nuevas estrategias.
■■ Explorar cuáles fueron los obstáculos para el cumplimiento de las metas.
■■ Recordar junto con el paciente los cambios que ha logrado y las estrategias que le funcionaron.
■■ Monitorear en que etapa de cambio se encuentra el paciente (ver tabla 2).

La información recabada a lo largo de la sesión será registrada en el expediente electrónico.

Paso 5.- Mantener, evaluar y re-evaluar periódicamente motivación, actividad física,

medicación y alimentación.

En este respecto el nutriólogo deberá:

■■ Ayudar al paciente a externar dudas acerca de su salud para fomentar su auto-cuidado, auto-eficacia
y auto-conocimiento.
■■ Abordar razones de éxito y fracaso del cambio de hábitos y riesgos.
■■ Escuchar sin juzgar a los pacientes cuando no lograron sus metas
■■ De ser necesario, establecer junto con el paciente nuevas estrategias
■■ Explorar cuáles fueron los obstáculos para el cumplimiento de las metas.
■■ Recordar junto con el paciente los cambios que ha logrado y las estrategias que le funcionaron.
■■ Monitorear en que etapa de cambio se encuentra el paciente (ver tabla 2).

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 Recordar, junto con el paciente, cuáles son los cambios que ha logrado y las estrategias que le funcionaron.
Pueden estar en diferentes etapas del cambio según las conductas o hábitos a modificar, por ejemplo, el pa-
ciente realiza cambios en su actividad física, pero no en su alimentación.
De la forma como se promueva los cambios en la alimentación a los pacientes con riesgo metabólico
depende su adherencia al tratamiento: la oferta debe estar contemplada en base a la amplitud y gama de
posibilidad.

Conocer las características de cada momento del tratamiento, considerando la CONSTANCIA, INFOR-
MACIÓN y PARTICIPACIÓN ACTIVA.

Reevaluar con base en la disposición del paciente al cambio a largo plazo, explorando éxitos y fracasos.

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 8. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON SOBREPESO U OBESIDAD

Lineamientos

En la consulta el profesional de la salud deberá seguir los lineamientos que a continuación se presentan:

■■ Una vez obtenido el GET del paciente, se procederá a realizar una restricción de 300-500 kcal de acuerdo
al requerimiento actual del paciente.
■■ La distribución de nutrimentos se realizará de acuerdo a lo estipulado inicialmente.
■■ Para el plan de alimentación diseñado se debe establecer como meta inicial la reducción del 5-10% del
peso corporal inicial durante el tratamiento en 6 meses, con una pérdida semanal de 0.5 kg a 1kg.
■■ Después de que la máxima pérdida de peso corporal ha sido alcanzada, debe implementarse un plan de
alimentación y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal logrado (aproximadamente un año de
duración).

En términos generales, se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr
un mejor alcance de los objetivos anteriores:

■■ Evitar el consumo de alimentos con alta densidad energética, como las frituras, bebidas azucaradas,
alimentos industrializados y “comidas rápidas”, ya que son alimentos que aportan una gran cantidad de
energía (provenientes de azúcares simples y grasas) y su exceso se asocia con una ganancia de peso.
■■ Fraccionar los alimentos en 5 tiempos de comida: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y dos
colaciones (una matutina y una vespertina). Las comidas consumidas en períodos de tiempo más cortos
disminuyen el ayuno prolongado y favorecen el aumento de la tasa metabólica, y por consiguiente el
mantenimiento de un peso saludable. Asimismo, permiten que el paciente presente menos ansiedad y
evite episodios de “atracón”.
■■ Consumir alimentos ricos en fibra, principalmente de tipo soluble, es decir proveniente de alimentos
como la avena, pectina (frutas como la guayaba, pera, manzana, naranja, etc.), y leguminosas, ya que
este tipo de fibra produce saciedad temprana, retarda el vaciamiento gástrico y, por consiguiente, dis-
minuye la sensación de apetito.
■■ Limitar el consumo de bebidas alcohólicas. En caso de recomendar el consumo de éstas, considerarlas
dentro del aporte energético total en cantidades no mayores a dos bebidas por ocasión en hombres y una
bebida en mujeres (una bebida equivale a 45ml de bebidas destiladas, 150ml de vino y 355ml de cerveza).
■■ Las infusiones de hierbas sin azúcar y las especias y hierbas para cocinar (como la canela, clavo, ajo,
tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc.) pueden consumirse libremente ya que no aportan energía.
■■ En las personas con sobrepeso y obesidad se recomienda sustituir el uso de azúcar refinada por edul-
corantes no nutritivos (no calóricos), como el aspartame, sacarina, acelsulfame K y sucralosa, ya que su
consumo de forma moderada no representa ningún riesgo para la salud. Esto incluye refrescos dieté-

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 ticos y algunos productos que aparte de los edulcorantes no tienen ningún otro componente alimenticio
(gelatinas, etcétera). Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa sí tienen valor calórico
considerable y éste debe tenerse en cuenta cuando se consumen como parte de productos elaborados.

Asimismo el nutriólogo deberá reforzar las siguientes estrategias para promover adecuados hábitos higiéni-
co-dietéticos en la paciente:

■■ Servir porciones pequeñas en platos pequeños, esto con la finalidad de que el paciente pueda apreciar un
mayor volumen de alimento en una menor dimensión.
■■ Establecer horarios fijos para las comidas.
■■ Sugerir la elaboración de una lista con los alimentos indispensables antes de acudir al supermercado a
realizar las compras correspondientes, ya que, de lo contrario, la gran mayoría de las veces se compran
alimentos adicionales que tienden a ser de alta densidad energética.
■■ Fomentar la adecuada masticación de los alimentos durante los tiempos de comida para evitar la ansie-
dad.
■■ Evitar la “sobremesa” para que el paciente no consuma alimentos adicionales a sus raciones correspon-
dientes al tiempo de comida.
■■ Evitar el consumo de alimentos frente a la televisión o computadora.
■■ Promover el abandono de la mesa tan pronto como el paciente termine de comer.

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 EJEMPLO DE MENU - PLAN DE ALIMENTACIÓN DE 1400 KCAL
DESAYUNO Información Nutrimental del menú
2 Toronjas en gajos con 1/3 tza de yogurt descre- Porciones: 1
mado Contenido Nutrimental
Energía (kcal) 1400
Hidratos de Carbono (g) 220
Sándwich de jamón
Lípidos (g) 33
■■ 2 rebs. de pan integral
Colesterol(mg) 19
■■ 1 reb. de pechuga de pavo sin ahumar
Fibra (g) 20
■■ 30 g. de queso panela
Proteína (g) 74
■■ 4 rebs de jitomate
Sodio (mg) 618
■■ 2 rebs de lechuga
■■ ½ cdita de mayonesa baja en grasa ■■ cucharadita de orégano
■■ 1 tza de té sin azúcar ■■ ramitas de tomillo
■■ 1.5 cdas de aceite de oliva
COLACION ■■ pimienta a gusto
½ taza de jícama picada ■■ Agua natural al gusto
1 taza de melón picado
½ barrita de avena COLACIÓN
■■ ½ pera
COMIDA
Ensalada de lechuga con germinado de soya CENA
■■ 1 tza. de lechuga romana ■■ Quesadillas
■■ 1/2 pimiento verde ■■ 2 tortillas de maíz tamaño mediano
■■ 25 g de germinado de soya ■■ 30 gr. de queso Oaxaca
■■ cebollitas de cambray ■■ ½ tza de frijoles sin freír
■■ 1/2 cda. de agua ■■ 1 tza de leche descremada
■■ 1 cda. de vinagre de manzana
■■ Pimienta ■■ Acompañar con pico de gallo o con salsa
■■ 1.5 cdas. aceite de oliva.
■■ 1 tza de uvas
Trucha en hierba santa ■■ 1 tza de piña
■■ 2 filetes de trucha
■■ 2 hojas de hierba santa (o verbena,
hierba de los hechizos)
■■ 1 jitomate saladet
■■ ½ cebolla
■■ ½ diente de ajo

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 9. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTIL

Durante la consulta el profesional de la salud deberá de seguir los siguientes lineamientos:

Lineamientos

■■ Debe considerarse, que el manejo antropométrico del niño con obesidad difiere del adulto, tal como se
mencionó anteriormente.
■■ Una vez establecido el diagnóstico nutricional, es importante tener en cuenta que el objetivo dietotera-
péutico para los niños con sobrepeso y obesidad se debe centrar en mantener el peso o reducir su ritmo
de ganancia, debido a que, si el peso se mantiene mientras la estatura aumenta, el porcentaje de grasa
disminuirá sin comprometer la masa muscular y el crecimiento. De ahí que no se realizará restricción
energética alguna sobre el GET.
■■ De igual manera, la obtención del GET y la distribución de nutrimentos se deberá realizar conforme a lo
estipulado en un inicio, utilizando la fórmula de Harris Benedict adaptada para este grupo de edad.

En términos generales, se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr
un mejor alcance de los objetivos anteriores:

■■ Evitar el consumo de alimentos con alta densidad energética, como las frituras, bebidas azucaradas,
alimentos industrializados y “comidas rápidas”, ya que son alimentos que aportan una gran cantidad de
energía (provenientes de azúcares simples y grasas) y su exceso se asocia con una ganancia de peso.
■■ Fraccionar los alimentos en 5 tiempos de comida: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y dos
colaciones (una matutina o “refrigerio escolar” y una vespertina). La alimentación fraccionada permite
disminuir el ayuno prolongado, tener un mejor rendimiento escolar, favorece el aumento de la tasa me-
tabólica, y por consiguiente el mantenimiento de un peso saludable. Asimismo, permite que el paciente
presente menos ansiedad y evite episodios de “atracón”.
■■ Consumir alimentos ricos en fibra, principalmente de tipo soluble, es decir proveniente de alimentos
como la avena, pectina (frutas como la guayaba, pera, manzana, naranja, etc.), y leguminosas, ya que
este tipo de fibra produce saciedad temprana, retarda el vaciamiento gástrico y, por consiguiente, dis-
minuye la sensación de apetito.
■■ Fomentar el consumo de agua natural o agua de frutas (preferentemente sin azúcar) en lugar de jugos
envasados, refrescos y aguas industrializadas, debido al alto valor energético que poseen derivado del
contenido de azúcares simples.
■■ Las infusiones de hierbas sin azúcar y las especias y hierbas para cocinar (como la canela, clavo, ajo,
tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc.) pueden consumirse libremente ya que no aportan energía.

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 Asimismo el nutriólogo deberá reforzar las siguientes estrategias para promover adecuados hábitos higiéni-
co-dietéticos en la paciente:

■■ Servir porciones pequeñas en platos pequeños, esto con la finalidad de que el paciente pueda apreciar un
mayor volumen de alimento en una menor dimensión.
■■ Establecer horarios fijos para las comidas.
■■ Evitar costumbres como: omitir el desayuno, premiar conductas con alimentos y sustituir alimentos
saludables por golosinas o frituras.
■■ Evitar proporcionar dinero para el consumo de alimentos o refrigerios procesados durante el receso
escolar, y promover el consumo de alimentos elaborados en casa.
■■ Fomentar la adecuada masticación de los alimentos durante los tiempos de comida para evitar la
ansiedad.
■■ Evitar la “sobremesa” para que el paciente no consuma alimentos adicionales a sus raciones correspon-
dientes al tiempo de comida.
■■ Promover el abandono de la mesa tan pronto como el paciente termine de comer.
■■ Evitar el consumo de alimentos frente a la televisión o computadora, sobre todo en los horarios de mayor
publicidad alimentaria.
■■ Fomentar el consumo de verduras y frutas como colación en lugar de alimentos procesados o golosinas,
y ofrecerlas de forma atractiva combinando colores y sabores.
■■ Promover el seguimiento de una dieta correcta en el ámbito familiar, para que el menor no vislumbre
una diferenciación en cuanto al tipo de alimentos consumidos por los demás miembros de la familia.
Esto implica involucrar a toda la familia en el tratamiento dietoterapéutico del menor y establecer metas
apegadas a la realidad.
■■ Estimular la sensación de bienestar físico y psicológico con los logros obtenidos por el menor, por peque-
ños que sean.

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 10. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Durante la consulta el profesional de la salud deberá de seguir los siguientes lineamientos:

Lineamientos

■■ Una vez obtenido el GET del paciente, se procederá a realizar la distribución de nutrimentos de acuerdo a lo
estipulado inicialmente y tomando en cuenta lo siguiente:
■■ El perfil de lípidos en la dieta deberá estar constituido por: grasas saturadas <7%, hasta 10% de
grasas poliinsaturadas, hasta 20% de ácidos grasos monoinsaturados (del GET) y < 200mg/día de
colesterol.
■■ Se deberá limitar el consumo de sodio a <2000 mg/ día o el equivalente a <5 g de sal al día, y tratar
de adecuar el cálculo con las siguientes recomendaciones de micronutrimentos: potasio 4700 mg;
calcio 1,250 mg y magnesio 500 mg al día.

En términos generales, se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr un
mejor alcance de los objetivos anteriores:
■■ Evitar el consumo de fuentes de grasas saturadas, grasas trans y colesterol. Una estrategia consiste en susti-
tuir las fuentes de grasas saturadas por fuentes de grasa vegetal (ver recomendaciones generales).
■■ Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido de sodio, tomando en cuenta las siguientes
medidas:
■■ Sustituir la sal de la comidas por condimentos naturales o potenciadores de sabor como hierbas
aromáticas, vinagre, limón, etc.
■■ Evitar las fuentes de sodio: embutidos, enlatados, refrescos, jugos envasados, y alimentos proc-
esados en general que contengan conservadores como: benzoato de sodio, glutamato monosódico,
bicarbonato de sodio, bisulfito de sodio, fosfato disódico, nitritos y nitratos de sodio.
■■ Fomentar la lectura de etiquetas de las latas, cajas, bolsas y otros empaques, ya que esta medida
permitirá al paciente ubicar información acerca de la cantidad de sodio contenido en una porción
de alimento.
■■ Reemplazar el consumo de sal de mesa por sustitutos de sal (sal de potasio o magnesio) como me-
dida para reducir el consumo de sodio.
■■ Incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, salmón, atún, trucha, etc., debido a
su contenido de ácido linolénico que provee beneficios cardiovasculares.
■■ Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y bebidas que contengan cafeína (café, refresco de cola, chocolate
o té negro), ya que éstas alteran los niveles de presión arterial.
■■ Asegurar el consumo diario de verduras y frutas como moras, vegetales de hoja verde, crucíferas (col,
coliflor y brócoli) así como de leguminosas, ya favorecen el mantenimiento de niveles adecuados de
presión arterial por su contenido de fitonutrimentos, potasio y fibra.

Considerar una restricción de 300-500 kcal en caso de que el paciente presente sobrepeso u obesidad y remitirse al apartado de Nu-
trición en el paciente con sobrepeso y obesidad, para el seguimiento conjunto de las recomendaciones para esta condición.

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 EJEMPLO DE MENU - PLAN DE ALIMENTACIÓN DE 1200 KCAL
DESAYUNO Información Nutrimental del menú
■■ 1 tza de papaya Porciones: 1
■■ 1 pza de huevo duro Contenido Nutrimental
■■ 1 tza de infusión de té de manzanilla Energía (kcal) 1200
Hidratos de Carbono (g) 170
COLACION- Malteada Lípidos (g) 26
■■ 1 tza de leche descremada Proteína (g) 80
■■ 1 cdita de endulzante artificial Sodio (mg) 611
■■ 1/2 plátano tabasco
■■ 30 g. de queso panela
■■ ¼ tza de avena en hojuelas
■■ chiles en vinagre
■■ 3 pzas de galletas integrales
COMIDA
■■ 1 tza de leche descremada
■■ 1 tza de sopa de verduras
■■ 120gr de carne de res asada
Enfrijoladas
■■ ½ tza de frijoles negros cocidos
Ensalada de Nopales:
■■ 2 tortillas de maíz
■■ 1 taza de lechuga romana rayada
■■ Jugo de ½ naranja
■■ 1 nopal asado, picado finamente en cuadritos
■■ 1 Cebolla blanca al gusto
■■ ½ jitomate saladet
■■ 1 Chile serrano mediano
■■ ½ cdita de vinagre de manzana
■■ ½ cdita de aceite de oliva

Agua de guayaba:
■■ ½ litro de agua natural
■■ 2 pzas de guayaba
■■ Edulcorante artificial

CENA- Torta de Pollo

■■ 1 bolillo sin migajón mediano.
■■ 1 taza de pechuga de
■■ Pollo cocida sin piel y deshebrada
■■ 1 taza de lechuga romana picada

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 11. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON PREDIABETES

Durante la consulta el profesional de la salud deberá de seguir los siguientes lineamientos:

Lineamientos

Una vez obtenido el GET del paciente, se procederá a realizar la distribución de nutrimentos de acuerdo a lo
estipulado inicialmente y tomando en cuenta lo siguiente:

■■ El aporte de azúcares simples no deberá ser >5% del GET y se deberá asegurar que el consumo
de grasa saturada no exceda el 10% del GET (en grupos con alto riesgo dislipidemias, disminuirse
hasta < 7%).
■■ No se deberán calcular planes de alimentación con un aporte de <50% o <130 g de hidratos de
carbono del GET, ya que el cerebro y el sistema nervioso central dependen totalmente de la glucosa
como fuente de energía.
■■ Asimismo, se deberá asegurar el aporte de fibra de 14 g/1000 kcal.

Durante la elaboración del plan de alimentación se deben reforzar y considerar los siguientes aspectos:

■■ Fraccionar el plan de alimentación. Los alimentos se distribuirán de 5-6 tiempos de comida de la

siguiente forma: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y 2 colaciones (una matutina
y otra vespertina) Este fraccionamiento permite mejorar la adherencia al plan de alimentación,
evitar los períodos de ayuno prolongados y, por consiguiente, reducir los picos glucémicos post-
prandiales.
■■ Sustituir las fuentes de azúcares simples (ver recomendaciones generales) por otras fuentes de
hidratos de carbono, sobre todo con adecuado contenido de fibra, principalmente cereales inte-
grales, leguminosas y frutas y verduras con cáscara. Aunque cantidades moderadas de sacarosa no
parecen tener un peor efecto glucémico que los hidratos de carbono refinados, conviene descartar
los azúcares simples, ya que, generalmente, tienden a consumirse como “extras”.
■■ Sugerir el consumo de fuentes de fibra soluble (dentro de la recomendación indicada previamente),
ya permiten tener un mejor control glucémico y disminuyen la hiperinsulinemia (ver recomenda-
ciones generales).
■■ Limitar el consumo de bebidas alcohólicas a no más de 2 copas por ocasión.
■■ Preferir el consumo de la fruta completa en lugar del jugo, debido a que los jugos tienen un valor
energético considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos
nutricionales diarios. En caso de existir sed (manifestación secundaria a una hiperglucemia), reco-
mendar el consumo de agua natural y no de jugos naturales, envasados o bebidas energéticas.

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 ■■ Recomendar el uso moderado de edulcorantes no nutritivos o no calóricos: aspartame, sacarina,
acelsulfame K y sucralosa, ya que su consumo no representa ningún riesgo para la salud y pueden
sustituir al azúcar. Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa, deben limitarse
debido a que aportan energía.
■■ En caso de que el paciente con prediabetes inicie una rutina de actividad física vigorosa, recomen-
dar la realización de una colación 20-30 minutos previa a su iniciación.
■■ Fomentar la lectura de etiquetas con la finalidad de que el paciente pueda identificar los compo-
nentes e ingredientes de los productos y seleccionar aquellos que posean un mejor perfil energé-
tico-nutrimental para un mejor control glucémico.

Considerar una restricción de 300-500 kcal en caso de que el paciente presente sobrepeso u obesidad y remitirse al apartado de Nu-
trición en el paciente con sobrepeso y obesidad, para el seguimiento conjunto de las recomendaciones para esta condición.

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 12. NUTRICION EN EL PACIENTE CON DIABETES

Durante la consulta el profesional de la salud deberá de seguir los siguientes lineamientos:

Lineamientos

■■ Una vez obtenido el GET del paciente, se procederá a realizar la distribución de nutrimentos de acuerdo
a lo estipulado inicialmente y tomando en cuenta lo siguiente:

■■ El aporte de azúcares simples no deberá ser >5% del GET y se deberá asegurar que el consumo
de grasa saturada no exceda el 10% del GET (en grupos con alto riesgo dislipidemias, disminuirse
hasta < 7%), ni exceder el aporte de colesterol a más de 200 mg/día.
■■ No se deberán calcular planes de alimentación con un aporte de <50% o <130 g de hidratos de
carbono del GET, ya estos nutrimentos son los que más contribuyen al aumento de las concen-
traciones de glucosa post-prandial, son una fuente importante de energía, vitaminas hidrosolu-
bles, minerales y fibra, y a que el cerebro y el sistema nervioso central dependen totalmente de
la glucosa como fuente de energía.
■■ Asimismo, se deberá asegurar el aporte de fibra de 14 g/1000 kcal.

Durante la elaboración del plan de alimentación se deben reforzar y considerar los siguientes aspectos:

■■ Fraccionar el plan de alimentación. Los alimentos se distribuirán de 5-6 tiempos de comida de la si-
guiente forma: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y 3 colaciones, una matutina, una
vespertina y una nocturna (esta última se deberá indicar a paciente que se apliquen insulina por las
noches). Con el fraccionamiento se mejora la adherencia al plan de alimentación, se reducen los picos
glucémicos postprandiales, y resulta especialmente útil en los pacientes con insulinoterapia o tratamien-
to con hipoglucemiantes orales.
■■ Sustituir las fuentes de azúcares simples (ver recomendaciones generales) por otras fuentes de hidratos
de carbono, sobre todo con adecuado contenido de fibra, principalmente cereales integrales, leguminosas
y frutas y verduras con cáscara. Aunque cantidades moderadas de sacarosa no parecen tener un peor
efecto glucémico que los hidratos de carbono refinados, conviene descartar los azúcares simples, ya que,
generalmente, tienden a consumirse como “extras”.
■■ De acuerdo al tipo de tratamiento y de ser necesario, recomendar el consumo de frutas conjuntamente
con otro alimento (como cereal integral o lácteo descremado), cuando éstas no tienen cáscara para evitar
picos glucémicos.

Considerar una restricción de 300-500 kcal en caso de que el paciente presente sobrepeso u obesidad y remitirse al apartado
de Nutrición en el paciente con sobrepeso y obesidad, para el seguimiento conjunto de las recomendaciones para esta condición.

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 ■■ Sugerir el consumo de fuentes de fibra soluble (dentro de la recomendación indicada previamente), ya
que permiten tener un mejor control glucémico y disminuyen la hiperinsulinemia (ver recomendaciones
generales).
■■ Evitar el consumo habitual de bebidas alcohólicas. Estipular que, de ser consumidas deberán siempre ir
acompañadas de algún alimento, ya que el exceso de estas bebidas puede producir hipoglucemia en per-
sonas que utilizan hipoglucemiantes orales o insulina. Asimismo, es conveniente que, de ingerirse, deben
combinarse con agua (simple) o bebidas dietéticas.
■■ Preferir el consumo de la fruta completa en lugar del jugo, debido a que los jugos tienen un valor en-
ergético considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutri-
cionales diarios. En caso de existir sed (manifestación secundaria a una hiperglucemia), recomendar el
consumo de agua natural y no de jugos naturales, envasados o bebidas energéticas.
■■ Recomendar el uso moderado de edulcorantes no nutritivos o no calóricos: aspartame, sacarina, acelsul-
fame K y sucralosa, ya que su consumo no representa ningún riesgo para la salud y pueden sustituir al
azúcar. Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa, deben limitarse debido a que aportan
energía.
■■ En caso de que el paciente con diabetes inicie una rutina de actividad física vigorosa, recomendar la real-
ización de una colación 20-30 minutos previa a su iniciación (de ser posible, con previo automonitoreo de
la glucemia y de acuerdo al tipo de tratamiento que esté llevando).
■■ Fomentar la lectura de etiquetas con la finalidad de que el paciente pueda identificar los componentes e
ingredientes de los productos y seleccionar aquellos que posean un mejor perfil energético-nutrimental
para un mejor control glucémico.

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 13. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

Lineamientos

Durante la consulta el profesional de la salud deberá seguir los lineamientos

que a continuación se presentan:

■■ Una vez obtenido el GET del paciente, se procederá a realizar la distribución de nutrimentos de acuerdo
a lo estipulado inicialmente y tomando en cuenta lo siguiente:

■■ El perfil de lípidos en la dieta deberá estar constituido por: grasas saturadas <7%, hasta 10% de
grasas poliinsaturadas, hasta 20% de ácidos grasos monoinsaturados (del GET) y < 200mg/día de
colesterol.
■■ Se deberá limitar el consumo de azúcares simples a < 5% del GET, ya que su consumo se asocia
con la presencia de hipertrigliceridemia.

En términos generales, se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr
un mejor alcance de los objetivos anteriores:

■■ Recalcar que los nutrimentos que tienen mayor impacto sobre la concentración de colesterol-LDL son las
grasas saturadas, el colesterol y las grasas trans. Los lípidos que afectan mayormente la concentración
de triglicéridos son las grasas saturadas y poliinsaturadas, y los azúcares simples. Con base en esto, se
deberá:

■■ Evitar el consumo de fuentes de grasas saturadas y grasas trans (ver recomendaciones generales).
■■ Preferir las fuentes de grasas monoisaturadas y poliinsaturadas y por fuentes de grasas satura-
das, grasas trans y colesterol (ver recomendaciones generales).
■■ Restringir el consumo de fuentes de azúcares simples ya que se asocian directamente con la presencia
de hipertrigliceridemia (ver recomendaciones generales).
■■ Recomendar el consumo de fuentes de fibra soluble, ya que ésta favorece a la disminución de colesterol
total y LDL. Estas fuentes son principalmente: avena, pectina (frutas como la guayaba, pera, manzana,
naranja, etc.), y leguminosas.
■■ De igual manera, el consumo de bebidas alcohólicas favorece el desarrollo de hipertrigliceridemia, por lo
que se debe evitar.

Considerar una restricción de 300-500 kcal en caso de que el paciente presente sobrepeso u obesidad y remitirse al apartado
de Nutrición en el paciente con sobrepeso y obesidad, para el seguimiento conjunto de las recomendaciones para esta condición.

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 EJEMPLO DE MENU - PLAN DE ALIMENTACIÓN DE 1200 KCAL
Cereal con leche Información Nutrimental del menú
■■ 1 taza de cereal o avena sin azúcar Porciones: 1
■■ 1 manzana Contenido Nutrimental
■■ 1 tza. de leche descremada Energía (kcal) 1203
Hidratos de Carbono (g) 180
COLACIÓN Lípidos (g) 27
■■ 1 manzana Proteína (g) 60

■■ 1 yogurt para beber bajo en grasas Fibra (g) 25

Sodio (mg) 950
Colesterol (mg) 10
COMIDA
Mole de olla
■■ 30 gr de queso Oaxaca
■■ 1/3 xoconostle (puede reemplazarse con cual-
■■ ½ taza de frijoles
quier tuna o nopal)
■■ 1/3 de aguacate
■■ 50g chile ancho
■■ ¼ de cebolla
Acompañar con pico de gallo o con salsa
■■ 125g de maciza de res (o carne para cocido, o
■■ 1 taza de té sin endulzar
pollo, se pueden probar las dos versiones)
■■ Ajo al gusto
■■ 1 cdita. de aceite vegetal
■■ 2 calabacitas
■■ 1/3 de elote
■■ 50 gr de ejotes (vainitas, judías verdes, alubias,
chauchas, porotitos verdes)
■■ rama de epazote
■■ 500 ml de agua natural

COLACIÓN
■■ 2 pzas de durazno
■■ 3 tazas palomitas naturales

CENA
Quesadillas de champiñones
■■ 2 tortillas de maíz tamaño mediano
■■ 1 taza de champiñones cocidos y picados

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 14. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
MAYOR DE 55 AÑOS
Durante la consulta el profesional de la salud deberá de seguir los siguientes lineamientos:

Lineamientos

■■ Debe considerarse, que el manejo antropométrico del paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55
años es diferente al de un adulto, tal como se mencionó anteriormente.
■■ Una vez obtenido el GET del paciente, se procederá a realizar la distribución de nutrimentos de acuerdo
a lo estipulado inicialmente . Es importante recalcar que, si el adulto mayor presenta alguna(s) enferme-
dad (es) crónica (s), se deberá de ajustar la distribución de nutrimentos de acuerdo a el (las) patología(s)
correspondiente(s).
■■ Para el diseño del plan de alimentación, deberán contemplarse aspectos socioeconómicos que influyen
en el proceso alimentario del adulto mayor de 55 años.

Además de tener en consideración las recomendaciones generales para enfermedades crónicas no transmi­
sibles, concisamente sobre aquellas enfocadas al riesgo cardiovascular, se deben promover las siguientes re-
comendaciones específicas para este grupo de edad con la finalidad de que se pueda lograr un mejor alcance
de los objetivos anteriores:

■■ Considerar el consumo de medicamentos y su posible interacción con nutrimentos para emitir

recomendaciones puntuales.
■■ Fraccionar el plan de alimentación. Los alimentos se distribuirán en 3-5 tiempos de comida, es
decir, 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y, de ser posible, adecuar 2 colaciones
(una matutina y una vespertina); esto dependerá del estilo de vida del paciente y de la toleran-
cia del mismo. Se ha visto que en esta población, pequeñas tomas fraccionadas en intervalos de
tiempo más corto mejoran la capacidad de alimentación del adulto mayor.
■■ Considerar la suplementación o complementación de la alimentación de acuerdo a la situación
fisiológica y nutricional de cada paciente.
■■ Cuidar la selección y forma de preparación de los alimentos. Recomendar la elección de aquellos
que mejor se adapten a la condición económica y fisiológica del paciente y sugerir la solicitud de
ayuda de algún familiar cercano o persona allegada al paciente para facilitar estas tareas.
■■ Valorar la presencia de anorexia y verificar la causa, es decir, si ésta se atribuye a: problemas de
salud, uso de medicamentos, pérdida de salivación (xerostomía), alteraciones dentales o pérdida
en los sentidos del gusto u olfato.

Considerar una restricción de 300-500 kcal en caso de que el paciente presente sobrepeso u obesidad y remitirse al apartado
de Nutrición en el paciente con sobrepeso y obesidad, para el seguimiento conjunto de las recomendaciones para esta condición.

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 ■■ Preparar los alimentos de forma atractiva y variada para motivar al paciente a consumir los
alimentos.
■■ Seleccionar los alimentos adecuados a la capacidad de masticación y deglución del paciente.
Si existen problemas con la dentadura o las encías, aftas o llagas, se recomiendan alimentos
blandos, que no sean ácidos ni fibrosos.
■■ Consumir de 4-6 vasos con agua simple al día. Esta recomendación se emite en virtud de que
estos pacientes no cubren los requerimientos hídricos óptimos (2 litros/día). Se debe restringir el
aporte de líquidos en caso de que el paciente se encuentre edematizado o presente alguna com-
plicación pulmonar o renal.
■■ Evitar el aporte de planes de alimentación con alto aporte de fibra insoluble, ya que pueden pro-
mover un balance negativo de micronutrimentos como el calcio, magnesio y cinc.
■■ Consumir fuentes de calcio como medida para tener una adecuada salud ósea, tales como: leche
de vaca o soya, yogurt, tortillas de maíz, quesos frescos, sardinas, charales sin sal, almendras,
nueces y bebidas de soya.
■■ Consumir fuentes de vitamina D para activar la absorción de calcio y para la protección de los
huesos, tales como: leche fortificada, pescado o derivados de éste, margarinas libres de grasas
trans y alimentos fortificados. Asimismo, se sugiere la exposición diaria al sol de 15-20 minutos
al día antes de las 10:00 o después de las 16:00 hs, para favorecer la síntesis de esta vitamina a
través de la piel.
■■ Fomentar el acompañamiento para la realización de las comidas, ya que el aislamiento social, la
soledad, la apatía o las alteraciones funcionales que imposibiliten el desplazamiento o la misma
ingestión de alimentos, son factores que ponen en riesgo la nutrición del paciente.

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 15. GLOSARIO DE TÉRMINOS

Ácidos Grasos. Nutrimentos orgánicos. Se puede encontrar libres o combinados con el glicerol, formando
mono, di o triglicéridos. Los ácidos grasos pueden dividirse en insaturados y saturados según tengan dobles
ligaduras o no. Entre sus funciones destacan: aportar energía (9 kcal/g); ser precursores de hormonas, pros-
taglandinas, leucotrienos, tromboxanos, ser vehículos de vitaminas liposolubles y formar parte de las mem-
branas celulares.

a) Ácidos grasos saturados. Carecen de dobles ligaduras. Se recomienda que no excedan más de una tercera
parte de los ácidos grasos consumidos. Algunos productos contienen cantidades elevadas de ácidos grasos
saturados: mantequilla y la margarina, las mantecas, el chicharrón de cerdo, el chorizo, la crema, el aceite
de coco, los chocolates y en general, casi todos los quesos.

b) Ácidos grasos insaturados. Tienen una (monoinsaturados) o más (poliinsaturados)

dobles ligaduras. Los ácidos grasos insaturados están presentes en el aguacate y en la mayoría de los aceites
vegetales.

c) Ácidos grasos monoinsaturados. Tienen una doble ligadura como los ácidos oleico y palmitoleico. Abun-
dan en el aceite de oliva, el aguacate, entre otros.

d) Ácidos grasos poliinsaturados. Tienen varias dobles ligaduras. Los ácidos grasos linoleico y el linolénico
son indispensables en la dieta. Se encuentran en los aceites de maíz, girasol, cártamo, colza, o canola, soya,
algodón e hígado de bacalao, la mayoría de los pescados y en algunos alimentos de origen vegetal.

e) Ácidos grasos trans. Son isómeros de ácidos grasos monoinsaturados. Se pueden producir en la hidro-
genación de aceites vegetales durante la elaboración de margarinas y grasas vegetales. Se les ha atribuido
efectos tóxicos.

Actividad física. Conjunto de movimientos que incrementan el gasto energético por arriba del basal. Se
pueden expresar como múltiplos del gasto de energía basal.

Adicionar. Agregar uno o más nutrimentos a un alimento en concentraciones superiores a las normal-
mente presentes. Se justifica cuando se hace en alimentos básicos con el objeto de prevenir o corregir la
deficiencia demostrada de uno o más nutrimentos en la población o en grupos específicos. Se recomienda
utilizar el término adicionar en lugar de enriquecer o fortificar.

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 Aditivo alimentario. Sustancia que se adiciona directamente a los alimentos y bebidas durante su elabo-
ración para proporcionar o intensificar el aroma, color o sabor, y/o para mejorar su estabilidad y su conser-
vación. Ej. Conservadores, antioxidantes, saboreadores, emulsificantes. Esta definición no incluye los “con-
taminantes” ni los nutrimentos.

Alimentario. Referente a la alimentación.

Alimento. Órganos, tejidos o secreciones que contienen cantidades apreciables de nutrimentos biodi-
sponibles, cuyo consumo en las cantidades y formas habituales es inocuo, de suficiente disponibilidad,
atractivos a los sentidos y seleccionados por alguna cultura.

Aminoácido. Unidades estructurales de las proteínas. Existen numerosos aminoácidos, pero el ser humano
sólo utiliza 20 de ellos. Entre sus funciones se cuentan: aportar energía (4 kcal/g), formar parte de proteínas
y ser precursores de otros muchos metabolitos.

a)Aminoácidos dispensables en la dieta. Los que el organismo humano es capaz de sintetiza. Estos son:
arginina, glicina, alanina, serina, tirosina, cisteína, prolina, ácido glutámico, glutamina, ácido aspártico y
asparagina.

b)Aminoácidos indispensables en la dieta. Aminoácidos que el organismo humano no es capaz de sintetizar.

Estos son: valina, leucina, isoleucina, treonina, fenilalanina, lisina, metionina, triptófano. En el caso de los
niños debe añadirse histidina y en los recién nacidos taurina.

Antioxidante. Sustancia que previene la oxidación; entre los nutrimentos con capacidad antioxidante figu-
ran los carotenos y las vitaminas A, C y E. Por su parte el selenio es cofactor de enzimas antioxidantes.

Antropometría. Técnica que se ocupa de medir las dimensiones físicas del ser humano en diferentes
edades y estados fisiológicos. Algunas medidas permiten hacer inferencias sobre su composición corporal,
crecimiento y desarrollo físico. Su correcta aplicación requiere personal capacitado, técnicas específicas e
instrumentos calibrados. Equivale a somatometría.

Aporte nutrimental. Cantidad de cada uno de los nutrimentos que contiene un alimento o la dieta (por
porción o 100 g). El aporte nutrimental de los distintos alimentos es diferente, ni mejor ni peor, por lo tanto,
no se puede hablar de alimentos de alto o bajo valor nutritivo.

Balance de un nutrimento. Este término indica la diferencia entre el ingreso y egreso de un nutrimento
o de la energía en el organismo. Así, en condiciones normales el balance es igual a la ingestión menos las

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 pérdidas o gastos y el resultado puede ser cero, un valor mayor que cero (positivo), o un valor menor que
cero (negativo). Dependiendo de la edad y las condiciones fisiológicas del sujeto, cualquiera de los tres tipos
de balance puede ser fisiológico o patológico. Por ejemplo, durante el crecimiento es de esperar un balance
positivo de energía en tanto que en el adulto conduce a la obesidad.

Caloría. (Cal) Unidad de energía que equivale al calor necesario para elevar un grado centígrado (de 14.5° a
15.5° C) la temperatura de un gramo de agua destilada. 1 cal es igual a 4.185 joules. No confundir con kilo-
caloría (kcal).

Carbohidratos (hidratos de carbono). Compuesto orgánicos integrados por carbono, hidrógeno y oxígeno,
que constituyen la principal fuente de energía en la dieta (por gramo aportan aprox. 4 kcal o 17 kJ). El
hidrato de carbono más abundante en la dieta es el almidón, ya que puede constituir del 45 al 80 por ciento
del peso seco de la misma. Se recomienda que los hidratos de carbono aporten del 60 al 65 por ciento del
total de la energía de la dieta.

Carotenos. Pigmentos con coloración en la gama del amarillo al rojo, que se encuentra en la mayoría de
frutas y verduras. Son provitaminas o precursores de la vitamina A (retinol). Se considera que 8 mg de caro-
tenos equivalen a 1 mg de retinol. Los betacarotenos y el licopeno entre otros carotenos, poseen valor como
antioxidantes.

Densidad energética. En forma figurada significa la cantidad de energía contenida en determinado volu-
men o cantidad de un alimento o de la dieta. A mayor contenido energético por gramo de producto mayor es
la densidad energética.

Diabetes mellitus. Padecimiento metabólico, crónico, incurable pero controlable, caracterizado por intoler-
ancia a la glucosa, aumento del volumen de orina y mayor sensación de sed y hambre. Causada por factores
hereditarios y ambientales que con frecuencia actúan juntos. La obesidad es un factor predisponente.

Diabetes no insulina-dependiente (independiente de la insulina o tipo 2). Forma más común de la dia-
betes mellitus; se caracteriza porque su tratamiento no requiere administración de insulina. Generalmente
afecta a personas adultas con sobrepeso y tiene un carácter estable. Su tratamiento requiere de reducción
de peso y aumento de actividad física.

Dieta. Conjunto de alimentos y platillos que se consumen cada día. Constituye la unidad de la aliment-
ación. Cabe mencionar que el término no implica un juicio sobre las características de la misma, por lo que

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 para calificarla se deberá agregar el adjetivo correspondiente. La frase dieta diaria puede resultar un pleo-
nasmo.

Dieta correcta. Cumple con las siguientes características:

Completa. Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada Comida alimentos de los
tres grupos.
Equilibrada. Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre sí.
Inocua. Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud por que está exenta de microorganis-
mos patógenos, toxinas y contaminantes y se consuma con moderación.
Suficiente. Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos de tal manera que el sujeto adulto tenga
una buena nutrición y un peso saludable y en el caso de los niños, que crezcan y se desarrollen con la veloci-
dad adecuada.
Variada. Incluye diferentes alimentos de cada grupo en las diferentes comidas.
Adecuada. Acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y ajustada a sus recursos económicos,
sin que ello signifique que se deban sacrificar sus otras características.

Digestión. Conjunto de procesos para que los alimentos ingeridos se transformen en sustancias asimilables
para el organismo.

Edulcorante. Sustancia que produce la sensación de dulzura, puede ser de origen natural (sacarosa, fruc-
tuosa) o sintético (sacarina, aspartame)

Energía. En nutriología es el resultado de la degradación oxidativa de los hidratos de carbono, los ácidos
grasos y los aminoácidos. La energía se transforma con el fin de generar trabajo como el crecimiento, el
mantenimiento, el transporte y la concentración de sustancias, así como para efectuar actividades físicas e
intelectuales.
Enriquecimiento. Término tomado del inglés enrichment, se recomienda usar adición. Consiste en adicio-
nar uno o más nutrimentos en cantidades superiores a las normalmente presentes.

Equivalente. Cantidad de alimento que tiene un aporte nutrimental estandarizado. Para comodidad estas
cantidades están expresadas en tazas, cucharadas y piezas. Para uso institucional, las listas de alimentos
cuentan con la información del peso en gramos, algunas lo indican crudo y cocido.

Fibra dietética. Polisacáridos componentes de las células vegetales resistentes a la acción de las enzimas
del aparato digestivo humano. Se les divide en solubles e insolubles. Epidemiológicamente su consumo in-

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 suficiente se ha asociado con la aparición de algunas enfermedades crónicas. Se encuentra en leguminosas,
cereales integrales así como en verduras y frutas.

Fortificación. Término tomado del inglés “fortification”. Consiste en adicionar uno o más nutrimentos no
presentes normalmente en el alimento. Se recomienda usar adición.

Fruta. Producto de la fecundación de las plantas que suele contener las semillas. Junto con las verduras, las
frutas son la única fuente con una concentración apreciable de vitamina C. Además contienen carotenos,
folatos, vitamina K y fibras. Se recomienda incluirlas abundantemente en la dieta y consumirlas de preferen-
cia crudas y bien lavadas.

Glucemia. Concentración de glucosa en la sangre. En personas normales, el valor en ayunas se mantiene

entre límites estrechos (90-110 mg/dl) Los pacientes con diabetes mellitus tienen dificultad para controlar su
glucemia.

Granos. Semillas de las plantas. Las semillas habitualmente más consumidas son las de los cereales y las
leguminosas.

Grasas. Lípidos (triglicéridos) que a 22° C se encuentran en forma sólida. Habitualmente está formado por
ácidos grasos saturados de cadena media y larga.

Grupos de alimentos. Tanto para su estudio como para fines dietéticos, educativos y de orientación ali-
mentaría, los alimentos pueden clasificarse en grupos de composición más o menos semejantes. El concepto
fundamental es que los alimentos de un mismo grupo son equivalentes en su aporte de nutrimentos y por
lo tanto intercambiables, mientras que los alimentos en grupos diferentes son complementarios.

Guías alimentarias. Son un instrumento educativo que traducen y adaptan los conocimientos científicos
sobre requerimientos nutricionales y composición de alimentos en mensajes prácticos que facilitan a la
población en general, con la finalidad de que integre una alimentación correcta para mejorar su nutrición y
salud.

Hábitos alimentarios o de alimentación. Conjunto de conductas, adquiridas por un individuo, por la

repetición de actos en cuanto a la selección, preparación y consumo de alimentos. Los hábitos alimentarios
se relacionan principalmente con las características sociales, económicas y culturales de una población o
región determinada.

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 Hipertensión arterial. Elevación de la presión arterial por arriba de los límites normales para la edad. El
límite superior de la presión sistólica para los adultos es 140 mm de mercurio y para la diastólica es de 90
mm de mercurio. Aunque el origen de varios tipos de hipertensión arterial es desconocido, se agrava o se
desencadena, en individuos sensibles, con la ingestión de cantidades excesivas de sodio. Se recomienda que
el adulto no ingiera más de 2.4 g diarios de sodio o 6 gramos de sal por día.

Índice cintura/ cadera. Indicador de la distribución de la grasa corporal y permite distinguir entre la de
tipo androide, con predominio de la grasa en la parte superior del tronco, también conocida como en forma
de manzana, de la de tipo ginecoide predominantemente en las caderas o en forma de pera. Los valores
normales que se ha n propuesto para la población mexicana son de 0.71 a 0.84 para mujeres y de 0.78 a 0.93
para hombres. Las cifras más altas indicarían distribución androide y las menores distribución ginecoide. Se
sabe que la distribución androide se asocia con mayor riesgo de padecer enfermedades tan diversas como la
diabetes mellitus tupo 2, enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, cáncer de mama, gota y otras.

Índice glucémico. Incremento en la glucemia durante dos horas que se produce por el consumo de cierto
alimento comparado con el incremento que se produce al consumir un alimento de referencia como glucosa
o pan blanco de caja.

Índice de masa corporal (IMC). Razón que se establece al dividir el peso corporal expresado en kilogra-
mos (kg) entre la estatura expresada en metros (m) elevada al cuadrado. Permite hacer diagnóstico de bajo
peso, pero normal, sobrepeso y obesidad.

Información nutrimental. Toda descripción destinada a informar al consumidor sobre la composición de

un alimento o bebida no alcohólica preenvasado.

Joule. (J) Unidad de medida de la energía en el sistema internacional de unidades. Es la energía que se gasta
al desplazar una masa de 1 kg a lo largo de un metro utilizando la fuerza de un newton 1kcal= 4.185 kilo-
joule.

Kilocaloría. Unidad de energía que equivale a mil calorías, a 4.185 kJ o a 4185 J

Kilojoule. (kJ) Es la unidad de energía que equivale a 1000 joules. Para convertir kilocalorías a kilojoules se
multiplica por 4.185.

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Legumbres. Popularmente se emplea este término para designar algunas verduras. No conviene utilizarlo
para evitar confusiones.

Leguminosas. Semillas que aportan entre 15.30g de proteína de buena calidad por cada 100 g de producto,
además de hidratos de carbono, fibra soluble, lípidos, hierro, tiamina, riboflavina, niacina y piridoxina. Entre
las leguminosas de mayor consumo encontramos al: frijol, garbanzo, lenteja, alverja, haba, soya.

Lípidos. Sustancias solubles en disolventes orgánicos y muy poco en agua. Los lípidos pueden tener las si-
guientes funciones metabólicas: reserva de energía, precursores de hormonas, forman parte de las membra-
nas celulares y algunos son vitaminas liposolubles. Se recomienda que en el adulto el aporte sea alrededor
del 25% del aporte total de energía. Las fuentes son: margarina, aceites, mantequilla, manteca, chicharrón,
chorizo, semillas, oleaginosas (cacahuate, girasol, cártamo)

Minerales. Sustancias pertenecientes al reino mineral. El término se utiliza para referirse a los nutrimentos
inorgánicos; aunque además de éstos incluye muchas otras sustancias.

Nutrición. Conjunto de procesos biológicos, psicológicos y sociológicos involucrados en la obtención, asimi-

lación y metabolismo de los nutrimentos por el organismo. La nutrición es fundamentalmente un proceso
celular que ocurre en forma continua y está determinada por la interacción de factores genéticos y ambien-
tales.

Nutrimento. Sustancia que proviene habitualmente de la dieta y que juega uno o más papeles metabólicos.
En la actualidad se conocen alrededor de 80 nutrimentos. Si bien la fuente de todos los nutrimentos es la
dieta, poco más de la mitad de ellos pueden, además, ser sintetizados por el organismo si se cuenta con los
precursores apropiados. Nótese que para el metabolismo son indispensables virtualmente todos los nutri-
mentos. No se recomienda el uso de “nutriente”.

Nutriología. Tratado o estudio de la nutrición. No confundirla con la nutrición que es su objeto de estudio.

Nutriólogo(a). Profesional que se dedica al estudio, investigación y aplicación de la ciencia de la nutrición.

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Obesidad. Enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. En esencia, la obe-
sidad se debe a la ingestión de energía en cantidades mayores a las que se gastan, acumulándose el exceso
en forma de grasa. Es un factor de riesgo para otras enfermedades crónicas degenerativas como las dislipi-
demias, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y ciertas neoplasias.

Obesidad abdominal. Es la forma de obesidad mas frecuentemente asociada con el síndrome metabólico
y se presenta, desde el punto de vista clínico, como un aumento en la circunferencia de la cintura, de acu-
erdo a los siguientes criterios: en mujeres con estatura <1.70 m ≥80 cm y ≥1.70 m ≥85 cm, y hombres con
estatura <1.80 m ≥ 90 cm y ≥1.80 m ≥95 cm.

Oleaginosas. Semillas con alto contenido de aceites y grasas, como el cacahuate, la soya, el cacao, el gira-
sol, el algodón, el cártamo, el ajonjolí, la colza, la nuez, etc.

Orientación alimentaria. Conjunto de acciones que proporcionan información básica científicamente

validada y sistematizada, que permiten el desarrollo de habilidades, actitudes y prácticas relacionadas con
los alimentos y la alimentación con el fin de favorecer la adopción de una dieta correcta a nivel individual,
familiar o colectivo tomando en cuenta las condiciones físicas, económicas, culturales y sociales.

Peso saludable. Intervalo de peso de acuerdo con el género, estatura, edad y complexión física que se rela-
ciona estadísticamente con buena salud. Conviene tomar en cuenta la masa grasa y su localización. Difiere
si están presentes distintas enfermedades relacionadas con el peso como la hipertensión o la diabetes mel-
litus.

Requerimiento nutrimental. Cantidad mínima de un nutrimento que un individuo dado necesita ingerir
para mantener una nutrición adecuada. El requerimiento nutrimental difiere de una persona a otra de acu-
erdo con la edad, el sexo, el tamaño y la composición corporal, la actividad física, estado fisiológico, estado
de salud, características genéticas y el lugar donde se vive.

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Sistema de equivalentes. Es un método para planear dietas particularmente útil en el diseño de dietas
terapéuticas. Se recomienda que el profesionista en nutrición capacite directamente al usuario final o a
la persona responsable de su alimentación. Según este sistema, los alimentos se clasifican en grupos que
tienen en promedio un aporte nutrimental similar. Tanto por su aporte energético como por el contenido de
hidratos de carbono, proteínas y lípidos.

Sobrepeso. Se refiere a la condición en que el peso real excede al límite superior esperado para la estatura.
No necesariamente es un indicador de obesidad, ya que el peso corporal alto puede deberse a otros factores
como el desarrollo de la musculatura y del esqueleto, la acumulación de líquidos e incluso a tumores. El
hallazgo de sobrepeso obliga a realizar una exploración física cuidadosa y a cuantificar la cantidad de grasa
corporal.

Verduras. Alimentos de los cuales en nuestro país existe disponibilidad todo el año, aunque con varia-
ciones, estacional y regionales. Junto con las frutas, son la única fuente con concentraciones apreciables de
vitamina C. Son también buena fuente de carotenos, folato, vitamina K, fibra y a veces de energía. Incluirlas
en la dieta, bien lavadas y crudas de preferencia.

Vitaminas. Compuestos orgánicos que realizan funciones catalíticas en el organismo (funcionan como
coenzimas o en el control de ciertos procesos) No obstante, no llegan a representar ni el 0.1% del peso de la
dieta. En su mayoría, son indispensables en la alimentación.

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 Anexo 1

Algoritmos del
Manejo Nutricional

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 Algoritmo básico para el tratamiento nutricional en las
enfermedades crónicas no transmisibles

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 Figura 2. Algoritmo del manejo nutricional del paciente con
sobrepeso y obesidad

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 Figura 3. Algoritmo del manejo nutricional del paciente
con obesidad infantil

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 Figura 4. Algoritmo del manejo nutricional del paciente
con hipertensión arterial

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 Figura 5. Algoritmo para el manejo nutricional
del paciente con prediabetes

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