REVISIÓN ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS OCTUBRE 2006

Láser en Urología
Vicente Rodríguez J*, Fernández González I**, Hernández Fernández C***,
Santos Gracia-Vaquero I****, Rosales Bordes A.*

*Fundación Puigvert (Barcelona). **Hospital Princesa (Madrid), ***Hospital Gregorio Marañón (Madrid),
****Hospital Carlos Haya (Málaga).

Actas Urol Esp. 2006;30(9):879-895

RESUMEN
LÁSER EN UROLOGÍA
El objetivo de este artículo, es reproducir en forma de texto las opiniones vertidas por los com-
ponentes de la Mesa Redonda “Lásers en Urología Hoy”, durante su celebración (enero 2006)
El material y método empleados ha sido la recopilación de los conceptos críticos y actuales
sobre la utilidad de los lásers en urología, acompañados de bibliografía/iconografía limitada y
seleccionada.
Los resultados conseguidos por los lásers en la actualidad permiten establecer que: El Láser
Holmium es el tratamiento de elección como litotricia in situ pero que no ha mejorado significativa-
mente los resultados precedentes, en el tratamiento de los tumores y estenosis urológicos.
Disponemos hoy de dos tipos de lásers: KTP y HoL que consiguen resultados similares a los de la
cirugía en la HBP, pero con menor morbilidad. La utilidad del láser en cirugía laparoscópica está
todavía en desarrollo.
En conclusión: los Lásers en Urología Hoy desempeñan un papel electivo en litotricia in situ
(HoL) y competitivo en cirugía de la HBP (KTP y HoL). En el resto de sus indicaciones: tumores, este-
nosis, cirugía laparoscópica etc., se precisan estudios y tiempo de seguimiento suficientes para esta-
blecer conclusiones fiables.

Palabras clave: Láser. Litotricia. Tumores uroteliales. Estenosis urológicas. Hiperplasia benigna de próstata. Laparoscopia.

ABSTRACT
LASERS IN UROLOGY
The objective of this article is to quote under the form of a document the opinions expressed by
the participants of the round table “Lasers in Urology Today” (january 2006).
The material and method used is the compilation of critical and updated notions on the useful-
ness of lasers in urology, supplemented by bibliographic references, a limited iconography.
The results achieved by lasers today enable us to state that: Holmium laser is the choice treat-
ment for in situ lithotripsy; however, it has not significantly improved previous results when trea-
ting urologic tumours and stenoses. Nowadays we have two types of lasers: KTP and HoL, which
obtain results similar to surgery regarding BPH, but with reduced morbidity. The usefulness of laser
in laparoscopic surgery is still under development.
Conclusion: Lasers in Urology Today play an active role in in situ lithotripsy (HoL), and a com-
petitive one in BPH surgery (KTP and HoL). Regarding the rest of indications, i.e. tumours, steno-
ses, laparoscopic surgery, etc., further studies and enough follow-up times are still needed.

Keywords: Laser. Lithotripsy. Urothelial tumours. Urologic stenoses. Benign prostatic hyperplasia, laparoscopy.

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 Vicente Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(9):879-895

L a finalidad de este “artículo de opinión” es

trasladar a texto, los conceptos e iconografía
expuestos por los componentes de la Mesa
en la mayoría de los cálculos independiente de su
dureza o localización1.
Todos estos procedimientos de litotricia in situ,
Redonda: “Lasers en Urología Hoy”, celebrada el son realizados con instrumental endoscópico con-
18/01/06, en el Escorial, durante la 28 Reunión vencional. La aparición de litotricia con láser, uti-
del Grupo de Litiasis, Endoscopia y Laparosco- lizando fibras muy sutiles (200-600 n.m i), promo-
pia. Bajo un tema, común a las tres parcelas del vió/consiguió:
Grupo de Trabajo, la Mesa se desarrolló y así se - El desarrollo de instrumentos de reducido
traslada en este artículo: Introducción (y conclu- calibre (miniscope, miniper, etc) semi-rígidos
siones) sobre Lásers en Urología Ayer, resumida o flexibles.
por el coordinador: J. Vicente; utilidad de Ho - La reducción de incidencia en lesiones parie-
Láser en Litiasis, tumores y estenosis urológica: tales y estenosis iatrogénicas.
I. Fernández González; innovaciones en trata- - El abordaje y solución de cálculos con difícil
miento con Láser en la HBP: KTP (L verde)/por C. localización (calicilar, uréter lumbar, etc.).
Hernández y Ho Láser por I. Santos y el papel del Las características esenciales de los diferentes
Láser en la cirugía laparoscópica por A. Rosales. tipos de lásers queda reflejada en la Tabla 1. La
Durante la Mesa Redonda y también en este lasertripsia Con Nd-YAG, complejo armamentario
artículo, se expusieron/exponen conceptos críti- y fácil alteración de la fibra, fue desplazado por el
cos y criterios actuales mayoritariamente acepta- L. Alexandrita de consola, más reducida, pero
dos en relación con la utilidad práctica de los lá- con peor transmisión y fácil desgaste de la fibra.
sers en Urología. Nosotros tuvimos experiencia satisfactoria, en
cuanto a resultados y mínimas complicaciones,
LÁSERS EN UROLOGÍA “AYER” con el Dye Láser Candela; pero su mantenimien-
Lásers y litotricia to era caro y delicado2. Todos estos tipos de
J. Vicente Lasertripsia han sido superados y sustituidos por
La litotricia “in situ” fue prioritaria antes y el Holmium Láser del que se informará posterior-
persistió después de la aparición de la ESWL. Sus mente.
indicaciones y técnicas han variado simultánea-
mente con el desarrollo del instrumental endos- Lásers en tumores urológicos
cópico y de las fuentes de energía. Excepto el Ho Láser utilizado recientemente, el
La L. Electrohidráulica, efectiva pero agresiva, tratamiento con Láser de los tumores urológicos
fue superada por la L. Ultrasónica con capacidad se ha realizado mayoritariamente con Láser Nd -
sinérgica litotritora-aspiradora, útil en cálculos YAG. (fotocoagulación).
uretero/renales blandos o semiduros. La L. Neu- Este tratamiento en los tumores vesicales,
mática, así como las sumatorias: L. Electrociné- despertó gran entusiasmo inicialmente (final
tica y Lithoclast Master, han conseguido/consi- década 80: Beislan, Holfstetter, Malloy etc.). Sin
guen excelentes resultados (alrededor del 90%), embargo, en la década de los 90, nosotros y otros

Tabla 1
Lásers y Litotricia

Características técnicas Características clínicas %

Tipos Long. Onda Transmisión fibra T. Cálculo* Flexibilidad Lesión term. B. results

Nd-YAG 1064 u.m Pobre Pálido/medio ++ + 70-82

Dye-L 504-590 Buena Pálido/medio ++ - 80-91
Alexand 720 u.m Pobre Pálido/duro ++ + 82-90
HoL 2010 u.m Buena Pálido/oscuro/duro +++ (+) 85-98

*Tipo cálculo: color/dureza.

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autores, demostramos que la fotocoagulación (Nd- resultados se obtuvieron comparando la incisión

YAG) no ofrecía ventajas clínicas: ni en número de fría y la realizada con KTP-5326
recidivas ni histológicamente: lesión parietal vesi- En las estenosis ureterales, la dilatación con
cal, cuando se comparaba con la RTU convencio- balón sólo está indicada en estenosis benigna
nal. (Vicente. Arch Esp Urol. 1990)3. menores de 2 cm, y en la estenosis post tras-
Aunque con menos número de casos, similar plante renal; con ella se consiguen resultados
actitud se ha seguido en los tumores de Aparato entre el 30-50/60%.
Urinario superior y a pesar de las ventajas en el La incisión (corte frío, eléctrico, Acucise) está
tratamiento de los tumores ureterales (ureteros- indicada en la estenosis ureterales benignas (Tbs
copio de menor calibre, menor riesgo de estenosis postquirúrgica), en las de más de dos cm, en
iatrógena), la fotocoagulación como tratamiento cualquiera que se sospeche compromiso vascular
de los TUS no ha obtenido la aceptación mayori- y en la mayoría de las estenosis ureterointestina-
taria en la comunidad urológica4. les, dado que con ellas se mejora y mantienen los
Dada su apetencia por la hemoglobina, el Nd- buenos resultados: 50-70%. La incisión con láser
YAG láser es muy útil en tumores o lesiones con de contacto o KTP 532 superan discretamente
predominio vascular: hemangioma vesical (Vicen- estos resultados (55-70%), pero sin diferencias
te. Urología 1990), endometriosis vesical (Vicente. significativas ni suficientes estudios para eva-
Arch Esp Urol. 1991), cistopatía intersticial/radi- luarlas correctamente.
cal (Vicente, Act Urol Esp. 1990) etc.
Lásers en HBP
Lásers en patología estenótica La mayor proyección bibliográfica y mediática,
Como se muestra en la Tabla 2, la fotocoagu- seguida de la mayor desilusión en la práctica
lación con láser Nd-YAG ni la incisión con láser urológica, ha sido el empleo de los lásers como
de contacto o KTP, han mejorado significativa- alternativa a la cirugía prostática; en nuestros
mente los resultados conseguidos con los méto- días renace una justificada esperanza con los
dos tradicionales; únicamente parece que el Nuevos Lásers (KTP 80 Wts HoL.), de los que se
Holmium láser, como se valorará posteriormente informará en el próximo apartado.
consigue mejorarlos. Grandes estudios acumulativos, con rigor
A finales de la década de los 80 y principios de científico y evaluación crítica7-9, han demostrado
90, varios autores (Smith, Dixon, Hubert et) pre- (como se resume en las Tablas 3 y 4) que:
conizaron asociar la uretrotomía a la fotocoagu- - Los lásers (VLAP, LC y L. Int), consiguen una
lación del área de uretrotomía; a pesar de los respuesta subjetiva: disminución de la sinto-
buenos resultados iniciales nosotros demostra- matología, similar a la RTU.
mos5 y otros autores confirmaron (Gurdal. J - La respuesta objetiva: elevación postoperato-
Endourol. 2003) que no había diferencias de los ria del flujo urinario (Q. Max) es casi el doble
resultados con la uretrotomía aislada. Similares en la RTU que en los lásers.

Tabla 2
Lásers y Estenosis Urológica

Tipos Tipos de tratamiento* Criterio

Estenosis T. convencional: BR% T. con láser: BR% Diferencias

E. uretrales Uretrotomía= 30-60 Uret.+Nd-YAG = 50-60 N.S

Uretrotomía= 30-60 Uret.+KTP L: 59-64 N.S

E. ureterointestinales Dilatación = 30-40 ——

Incisión = 45-70 Inc. con láser C = 55-70 N.S

E. Post-trasplante Dilatación = 40-50 Poca experiencia N.V

N.S. No significativa. N.V: No válida.

* En tratamiento de estenosis con láser no se incluye el Holmium láser (que se comentará en “Lásers hoy”).

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- La necesidad de retratamiento es el doble Lásers en laparoscopia

(VLAP), más del doble (L. Contacto) o el triple El “ayer” de los lásers en la cirugía laparoscó-
(L. Instersticial), que el de la resección tran- pica urológica es muy corto y el “hoy” será desa-
suretral. rrollado en el futuro.
- Los síntomas imitativos son más acusados Hasta hoy sus aplicaciones se han basado
en general en los lásers, siendo la causa del más en trabajos experimentales, que en la expe-
abandono en la práctica clínica del láser riencia clínica.
VLAP. - Los lásers han sido empleados como comple-
- Los días de sonda uretral postoperativa, mento de la laparoscopia. En casos de este-
excepto en el láser de contacto son tres o nosis del ostium pieloureteral (con un 89%
cuatro veces superior que en la cirugía de buenos resultados): si se confirma o sos-
endoscópica. pecha preoperatoriamente la existencia de
- Es necesaria la anestesia regional o general e vaso polar, la solución idónea ha sido y es la
ingreso hospitalario, como en la RTU. cirugía laparoscópica10; si no hay vaso polar,
- Las complicaciones de mayor interés: san- la incisión retrógrada con láser es una
grado (necesidad de transfusión), estenosis opción competitiva con las otras técnicas
uretral postoperatoria, incontinencia urina- endoscópicas.
ria y eyaculación retrógrada, son más nume- - Láser “como soldador”: se han realizado pre-
rosas en la cirugía endoscópica (RTU) que en ferentemente estudios experimentales, con
todos los lásers. escasos casos de aplicación clínica en nefrec-
Por ello, como se mostrará después con el KTP tomía parcial y tumorectomía combinando
y HoL., el tratamiento quirúrgico de la HBP, tien- lásers Diodo+Albúmina y L Argon + cola de
de a buscar procedimientos que obtengan resul- fibrina como soldador tisular11
tados como los de la RTU, pero con el escaso - Láser como “hemostático” en Laparoscopia:
número de complicaciones del tratamiento con coagulación con láser intersticial o incisión
lásers. con HoL. que provocan menor hemorragia12.

Tabla 3
LÁSERS EN ENDOUROLOGÍA
R.T.U.P. y lásers: Resultados y durabilidad HOY
Ho Lásers y Litotricia
% V. LAP L.C L. Int R.T.U.P K.T.P HoL
Dra. Inmaculada Fernández González
↓ Síntomas 61,8 51,2 57 74,3 80,5 80,8

↑ Flujo (Q. max) 84 49 70 106,6 > 80 183 El Láser de Holmium-YAG Láser es

S. irritativos 32 22,7 17 20 6-30 16-19
el “gold standard” en la litotricia con
láser. Es un láser sólido y pulsado y
Días s/n 14,4 1 10 3 d. < 1d 1d
tiene una longitud de onda de 2120
I. Rc-Trat 6,1 8 9 2,6 (6) 2 nm, con unas fibras de 170-1000 µm.
Tubaro Eur: Urol. 2000. J. Vicente. Arch Esp Urol. 2002. Pounolzer EAU 2004. Fragmenta la litiasis utilizando un
efecto químico fototermal (Fig. 1).
Origina efectos fotoacústicos débiles
Tabla 4
debido a ondas de presión de baja
R.T.U.P. y Lásers: Morbilidad
amplitud, de tal forma que el daño
% Complicaciones V. LAP L.C L. Int R.T.U.P K.T.P HoL
mecánico sobre el uréter y el riñón
Sangrado (T.S) 0,4 0,0 0,0 ≤5 0,2 0,1 es insignificante, y además por ello
Estenosis uretr. 0,9 0,3 0,2 3,4 1,7 4,3 es seguro en pacientes que reciben
terapia de anticoagulación, ya que el
Incontinencia 0,2 0,1 - 1,4 0,9 1,2
riesgo de sangrado es bajo. Además
Eyac. Precoz 24 2,7 10 28/64 40 42 su efecto fototermal se reduce a me-
MIT Group. Baldani XXIII WCE. 2005. nos de 1 mm, de tal forma que si el

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Las complicaciones relacionadas con el láser

son menores del 1%. Pueden evitarse disparando
el láser sólo cuando se ve el extremo de la fibra
óptica y además examinándolas antes de su uti-
lización para determinar si existen “fugas” de luz
a lo largo de la misma, que indican que hay ries-
go de transmitir la energía láser al ureteroscopio
o al quirófano.
Además ha demostrado su eficacia en el trata-
miento de la litiasis renoureteral, ya que el rango
de “stone-free” es del 98% en uréter pelviano, del
100% en uréter sacro, 97% en uréter lumbar y
84% en riñón, siendo la fragmentación incomple-
ta sólo en el 6% de los casos.
FIGURA 1. El láser de Holmium-YAG es un láser de con- Debido a la miniaturización de los ureterosco-
tacto, sólido y pulsado que actúa con un efecto químico
fototermal.
pios utilizados y al grado de fragmentación de los
cálculos se plantean dos cuestiones: por un lado
si es necesario la dilatación del uréter intramural
láser se dispara directamente en el parénquima y si es preciso la colocación de un doble J des-
renal, el daño se limita a una escasa cantidad de pués del procedimiento15 (Fig. 2).
volumen de tejido.
El láser de Erbium-YAG produce una mayor
ablación del cálculo aunque tiene menos propie-
dades de coagulación; este láser es más eficiente
que el láser de Holmium-YAG como litotritor, ya
que en estudios experimentales se ve que origina
en el cálculo cráteres más profundos debido a la
mayor absorción de energía por su mayor longi-
tud de onda (2940 nm), en contraposición a los
cráteres originados por el láser de Holmium-YAG
que son menos profundos, más amplios e irregu-
lares. El problema es que su aplicación endoscó-
pica está todavía limitada por la no existencia de
fibras ópticas que transmitan en la zona media
de infrarrojos y que cumplan los requisitos de ser FIGURA 2. El láser de Holmium-YAG produce una frag-
biocompatibles, flexibles y que toleren la fuerte mentación muy fina de la litiasis.

interacción láser-cálculo en el extremo de la

fibra13. Aunque el efecto de retropulsión sobre los cál-
Lee y Bagley14 investigaron, en un estudio culos ureterales es menor que la que originan
retrospectivo, el efecto del láser de Holmium-YAG otros láseres cortos pulsados, éste se puede evi-
durante la Litotricia Intracorpórea en la tar de diferentes formas:
Ureteroscopia (URS) en el rango de filtración glo- - Colocar al paciente en posición de anti-
merular (RFG), siendo el criterio de inclusión que Trendelenburg.
los pacientes presentaran una insuficiencia - Utilización de diferentes dispositivos que
renal. Demostraron que es una técnica segura y evite la migración de los fragmentos.
que no representa ningún riesgo sobre la función - Utilizar el láser con pulsos más amplios de
renal y además los cambios observados en el RFG 700 microsegundos mejor que 350 microse-
no se correlacionan con el tamaño de la litiasis, gundos, sin que ésto afecte a su capacidad
ni con su localización ni con su composición. de fragmentación.

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- Tener siempre preparado un ureteroscopio El rango de “stone-free” cuando la litiasis es menor

flexible si la litiasis migra al riñón para fina- de 10 mm es del 82%, entre 10-20 mm del 72%,
lizar el tratamiento. descendiendo a 65% si es mayor de 20 mm18.
Cuando se compara con la litotricia neumáti- Las indicaciones de Chan y Jarret19 para el
ca (CalCUTRIPT; Karl Storz, Kennesaw, Georgia, tratamiento de la litiasis renal con un acceso
USA) para el tratamiento de la litiasis ureteral, se minipercutáneo son:
observa que el rango de éxito con el láser de - Litiasis calicial inferior asociada a un ángulo
Holmium-YAG en un solo procedimiento es del infundíbulo-piélico desfavorable para la
96% frente al 70%, con un menor tiempo opera- Litotricia Extracorpórea o la URS.
torio y un menor porcentaje de complicaciones16. - Volumen de la litiasis entre 1-2 cm2.
Y cuando se compara con la Litotricia - Fracaso de la Litotricia Extracorpórea o de la
Extracorpórea con el litotritor HM-3 Dornier para URS.
el tratamiento de la litiasis ureteral distal, consi- - Cálculo de cistina menor de 2 cm2.
derando este aparato de Litotricia Extracorpórea - Anomalía anatómica que contraindique la
como el “gold-standard”, en encuestas de satis- Litotricia Extracorpórea o la URS.
facción se observa que el paciente prefiere la - Segundo tiempo para el tratamiento de frag-
Litotricia Extracorpórea, considerando el urólogo mentos residuales después de una NLPC
la URS sólo en casos de cálculos que se presu- convencional.
man duros para la fragmentación o difíciles de En el adulto se han utilizado distintos calibres
ver en la escopia en pacientes con alergia a los de acceso percutáneo que varían de 13 a 20 Fr, al
contrastes yodados17. igual que distintos tipos de endoscopios y de
El tratamiento de la litiasis intrarrenal con fuentes de litofragmentación para el tratamiento
URS Flexible y lasertricia está indicado en aque- de litiasis renales de pequeño tamaño. El porcen-
llos cálculos menores de 2 cm en los que ha fra- taje de reconversión a una NLPC Standard oscila
casado o está contraindicada a Llitotricia entre el 5 y el 11,7% y el rango de “stone-free” del
Extracorpórea o el urólogo piense que existe poca 89 al 100%. Clínicamente diferentes trabajos han
probabilidad de éxito con la misma, presentando demostrado que existe una menor pérdida san-
un rango de éxito cercano al 100%. El rango de guínea con la NLPC-minipercutánea cuando se
“stone-free” se asocia de forma inversa con el compara con la NLPC convencional, pero no hay
tamaño y número de la litiasis. Por ello en los que olvidar que este tratamiento se ha aplicado a
cálculos mayores de 2 cm estaría indicado en cálculos de pequeño tamaño. Los problemas que
caso de fracaso de la Litotricia Extracorpórea y de plantea la NLPC minipercutánea son varios. En
la Nefrolitotomía Percutánea (NLPC), en pacientes primer lugar no es accesible para la mayoría de
con diátesis hemorrágica, en obesidad mórbida o los urólogos debido al instrumental que se preci-
es la elección del paciente adecuadamente infor- sa y al coste del mismo. Además la utilización de
mado con un rango de éxito que oscila entre el 76 instrumentos miniaturizados obliga a una frag-
y el 91%. mentación más fina de la litiasis, con el consi-
El Lower Pole Stone Study Group recomienda guiente riesgo de aumentar el tiempo operatorio y
la Litotricia Extracorpórea en aquellas litiasis el número de fragmentos residuales20.
menores de 10 mm localizadas en el cáliz inferior,
independientemente de la anatomía del mismo, Lásers y tumores urológicos
ya que el rango de “stone-free” es del 63%, recu- La vaporización de los tumores vesicales
rriendo a la URS o a la NLPC en caso de fracaso superficiales es un procedimiento rápido, seguro,
de la Litotricia Extracorpórea. El desarrollo de fácil de realizar y de aprender. Se realiza con un
ureteroscopios flexibles de pequeño calibre y con cistoscopio flexible y el Láser de Holmium-YAG,
mecanismo de doble deflexión activa en su extre- sin necesidad de raquianestesia y sin ingreso
mo distal, junto con la introducción de fibras hospitalario. Aunque el coste inicial del cistosco-
ópticas de láser Holmium-YAG de 200 µm, per- pio flexible y el equipo de láser es alto, con muy
mite el tratamiento de la litiasis del cáliz inferior. pocos casos se consigue la rentabilización del

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equipo cuando se compara con la resección tran- guiendo un menor porcentaje de estenosis urete-
suretral convencional21. La mayor dificultad de ral; la fibra se sitúa en contacto con el tumor y se
tratamiento ocurre en aquellos pacientes en los activa con una energía de 0,6-1,2 J y una fre-
que el tumor se localiza en la cúpula y muy cerca cuencia de 8-10 Hz.
del cuello vesical. Con las nuevas técnicas de
resección con láser de los tumores vesicales se Lásers y Estenosis Urológicas
puede además disponer de un adecuado estudio Los principios de la Endopielotomía Retrógrada
anatomo-patológico. son los mismos que los de la Endopielotomía
Múltiples series han demostrado la seguridad Anterógrada, pero sin la necesidad de crear un tra-
y la eficacia de la URS para el tratamiento del yecto de nefrostomía. Descrita en el año 1986,
Carcinoma de Células Transicionales del Aparato Meretik et al.24 informan en el año 1992 de un
Urinario Superior (CCTAUS). El rango de recu- porcentaje de estenosis ureteral del 21%, aunque
rrencia general es del 35% y el riesgo de recu- en la actualidad ha disminuido debido a la utili-
rrencia vesical es del 41% y la nefroureterectomía zación de ureteroscopios de menor calibre.
sólo se realiza en el 12% por recurrencia o pro- Generalmente los diferentes autores utilizan la
gresión de la enfermedad. La imposibilidad para ecografía endoluminal para la identificación de
tratar el tumor completamente es del 32% La vasos polares. Se realiza un corte que interese a
menor recurrencia se observa en los tumores de todas las capas hasta llegar hasta la grasa periu-
bajo grado, menores de 1,5 cm, únicos y con cito- reteral utilizando el Láser de Holmium a una
logía de orina pretratamiento negativas, no afec- potencia de 1-1,5 J, con un rango de éxito alto y
tando la localización del tumor (Fig. 3). La super- similar a la endopielotomía con catéter Acucise25.
vivencia cáncer específica no se ve comprometida La estenosis de la anastomosis uretero-intesti-
por el tratamiento con URS o por la recurrencia nal ocurre en el 3-10% de los pacientes en los que
local que ocurre tras este tratamiento22-23. El se realiza una derivación urinaria. El acceso a la
láser de Neodimium-YAG fue el primer láser que estenosis a través de la derivación con frecuencia
se utilizó para el tratamiento del CCTAUS; su fi- es imposible, mientras que la hidronefrosis gene-
bra se coloca cerca del tumor y se activa a 20-30 W ralmente asociada hace del acceso anterógrado
y se mueve por la superficie del tumor para con- una vía de abordaje atractiva. Se realiza una inci-
seguir su coagulación con una profundidad de 5- sión que afecte a todas las capas utilizando el
6 mm. Más recientemente se está utilizando el Láser de Holmium-YAG a 0,6-2 J y a 8-15 Hz. El
láser de Holmium-YAG, fundamentalmente en rango de éxito a largo plazo oscila entre el 57 y el
lesiones de pequeño tamaño ya que su penetra- 71%, siendo mejores los resultados obtenidos si se
ción tisular es de sólo 1 mm y por ello es parti- trata de una estenosis ureteral derecha que
cularmente útil en los tumores ureterales consi- izquierda (83% versus 38%)26-27 (Fig. 4).

FIGURA 3. Visión endoscópica de un tumor urotelial de FIGURA 4. Imagen endoscópica anterógrada de una este-
bajo grado en la pelvis renal. nosis ureteroileal.

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En el tratamiento de la estenosis uretral con la No existe anatomía patológica, por lo que pue-
técnica convencional de la uretrotomía tipo Sachse den pasar desapercibidos pequeños tumores
el rango de éxito a largo plazo oscila entre el 35-60% prostáticos.
obteniendo los mejores resultados en aquellas este- Al utilizar instrumental de menor calibre que
nosis cortas menores de 1 cm de longitud, que se en la RTU la visión puede verse algo limitada.
tratan por primera vez y que son únicas. Otros fac- Es un procedimiento caro y más en próstatas
tores que influyen son la localización, la etiología y de gran tamaño, donde podemos emplear más de
el tiempo de evolución. La uretrotomía realizada con una sonda.
láser de Holmium-YAG obtiene un mayor rango de
éxito debido a que además de la sección origina una Número de equipos en España
vaporización del tejido cicatricial con un daño peri- En la actualidad existen en nuestro país un
férico termal escaso de 300-400 micras28.
total de 36 equipos de Láser KTP, siendo Madrid,
Barcelona y Valencia con 5,4 y 3 equipos respec-
Láser en el tratamiento quirúrgico de la HBP
tivamente, las ciudades con mayor número de
Láser KTP (L. Verde) en HBP
centros utilizándolo.
Dr. Carlos Hernández
Introducción Número de pacientes tratados
El láser KTP ha sido usado en la práctica uro- Hasta diciembre 05, en que se hizo esta revi-
lógica desde 1986, para tratar tumores urotelia- sión, se habían tratado un total de 1.946 pacien-
les, esclerosis de cuello vesical, condilomas, este- tes, sumando entre Madrid y Barcelona el 50% de
nosis uretrales, etc. Pero fue fundamentalmente
los mismos.
al conseguirse una mayor potencia cuando se
planteó su posible utilidad en el tratamiento de la
Evidencia Científica. Seguridad
hipertrofia benigna prostática.
Artículos publicados fundamentalmente en el
¿En qué consiste el Láser KTP? año 2005 demuestran que las complicaciones
Es un láser de neodymio-YAG cuyo haz de luz postoperatorias a corto y medio plazo son escasas
pasa a través de un cristal de Potasio (K), Titanyl (Tabla 5)29,30, destacando:
(T) y Fosfato (P), que alcanza 80 W de potencia y - Hematurias transitorias entre el 2-9% y habi-
tiene 532 nm de longitud de onda lo que le hace tualmente sin repercusión hemodinámica.
ser visible en la parte verde del espectro, de ahí - Esclerosis de cuello vesical 2-3%.
su nombre de láser verde. - Incontinencia transitoria 1-2%.

¿Qué consigue?
Vaporización selectiva del tejido prostático, Tabla 5
penetrando en el tejido sólo 0,8 mm. Evidencia científica. Seguridad
Se absorbe muy mal por el agua, siendo, en Autor Nº de Complicaciones Nº de
cambio, muy bien absorbido por la hemoglobina. pacientes pacientes
Bachmann 108 Retención urinaria 12
Ventajas Eur Urol 2005 Urgencia (trans.) 7
El sangrado que se produce es mínimo y no Incontinencia (trans.) 2
hay prácticamente reabsorción de líquidos al Hematuria (trans.) 1
torrente circulatorio. Volcán 186 Esclerosis de cuello 2
Puede retirarse la sonda vesical precozmente Eur Urol 2005 Estenosis de uretra 2
entre las 12 y 24 horas. Hematuria (trans.) 21
Su curva de aprendizaje es muy corta para
Malek 94 Esclerosis de cuello 2
todo urólogo con experiencia en la RTU. J Urol 2005 Disuria 6
Hematuria (trans.) 3
Inconvenientes
Los tiempos quirúrgicos son más largos que Shingleton 100 Esclerosis de cuello 3
en la RTU, lo cual hace tediosa la técnica en prós- Urology 2002 incontinencia (trans.) 1
Hematuria (trans.) 1
tatas voluminosas.

886
 Vicente Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(9):879-895

Evidencia científica. Eficacia con láser (HOLRP) ha sido tan eficaz como la RTU34.
La eficacia valorada en términos de IPSS y flu- Los últimos avances en el desarrollo de la técnica de
jometría demuestra una mejoría de los síntomas resección mediante láser han sido la realización de
muy significativa, disminuyendo el IPSS en más una enucleación de la próstata mediante la disec-
del 50% y duplicándose o triplicándose el flujo ción del adenoma, de igual forma como se realiza la
máximo. (Tabla 6)31-33. prostatectomía clásica con el dedo, desplazando los
lóbulos prostáticos a la vejiga para posteriormente
Tabla 6 aspirarlos con el morcelador. Esta técnica nos per-
Evidencia científica. Eficacia mite abordar próstatas de mayor tamaño que antes
sólo eran posibles con la prostatectomía clásica.
Autor Nº de I.P.S.S. Qmax Meses
pacientes Equipamiento necesario
Bachmann 108 18,6/7,0 7,1/25,0 12
Actualmente el equipo que empleamos para la
realización de la enucleación prostática es:
Volcán 186 18,8/6,8 7,1/14,8 6
- Óptica endoscópica de 30º.
Malek 94 22/2,6 7,8/17,6 60
- Cámara endoscópica con sistema de vídeo.
Reich 66 20,2/6,9 6,7/22,2 12
- VersaPulse PowerSuite (Lumenis Corpora-
Shingleton 50 22,5/9,9 8,2/12,3 36 tion) de 100 W con una fibra DuoTome Side-
(comparativo)
Lite de 550 micrones (Fig. 5).

Láser Holmium en HBP

Dr. I. Santos
El tratamiento para los pacientes que padecen
síntomas del tracto urinario inferior diagnostica-
dos como hipertrofia benigna de próstata (HBP)
incluyen clásicamente el tratamiento médico con
fitoterapia, alfa-bloqueantes o inhibidores de la 5
fosfodiesterasa o tratamiento quirúrgico median-
te resección transuretral (RTU) o prostatectomía.
El tratamiento quirúrgico de la HBP ha sido
dominado por la RTU siendo un procedimiento
seguro y eficaz. Los principales problemas opera-
torios son la necesidad de transfusión y el síndro-
me de absorción post RTU. Sólo para próstata
grandes, mayores de 100 g, es aconsejable la
prostatectomía. Con objeto de mejorar los resulta-
dos de la RTU en cuanto a necesidad de transfu-
sión, síndrome de absorción y tiempo de hospita-
lización se han ido introduciendo nuevas modali-
dades de tratamiento como el TUNA, la resección
con energía bipolar, y la energía láser: láser inters-
ticial, KTP (“láser verde”) y el láser Holmium.

Empleo del Láser Holmium en Urología

El Láser Holmium es eficaz para la incisión y
ablación de la próstata (HOLAP) porque proporcio-
na una hemostasia excelente y emplea para la irri-
gación suero salino. El Láser Holmium de alta
potencia (60-100 W) ha sido usado para la incisión,
resección (HOLRP), ablación (HOLAP) y enucleación
de la próstata (HOLEP). La resección de la próstata FIGURA 5

887
 Vicente Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(9):879-895

- Resectoscopio de flujo continuo de 26 Fr . lóbulos prostáticos sobre la resección o ablación

- Puente adaptador para la fibra láser con un de la próstata. Esto es así porque la enucleación
canal de trabajo mayor de 7,5 Fr. es la que proporciona mayor mejoría en el flujo y
- Catéter ureteral 6 Fr a través del cual se en los síntomas; es la que tiene menor porcenta-
introducirá la fibra de láser. je de retratamientos y permite abordar próstatas
- Membrana de silicona adaptadora. más grandes.
- Nefroscopio del 27 Fr a través del cual se Resumidamente los pasos a seguir serían los
introduce el morcelador (Versacut Tissue siguientes:
Morcellator). Paso 1: Incisión a las 5 y 7 horas: Se realizan
¿Qué parámetros empleamos? dos miocapsulotomías clásicas iniciándose a 1
El Versapulse Powersuite se puede programar cm del orificio ureteral hasta la zona lateral del
con distinta frecuencia y con distinta energía verumontanum, se debe llegar hasta la cápsula
para conseguir una potencia determinada (Tabla prostática y cuando llegamos a dicha cápsula de
7), para realizar una enucleación prostática debe- deben realizar pequeños movimientos laterales
mos programar una frecuencia de pulso de 50 para ir iniciando el despegamiento de los lóbu-
Hz, una energía de 2 J, con lo que conseguimos los laterales y el lóbulo medio. Si las incisiones
una potencia de 100 W. son simétricas confluirán delante del verumon-
Técnica de la enucleación prostática. tanum. A continuación se va cortando el lóbulo
Como hemos dicho actualmente se está impo- medio levantándolo y volcándolo hacia la vejiga.
niendo la realización de una enucleación de los (Fig. 6a).
Tabla 7

Energía Tasa de pulsaciones

(Julios) (pulsaciones/segundo)

5 6 8 10 15 20 25 30 35 40 45 50
0,2 1,0 1,2 1,6 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0
0,3 1,5 1,8 2,4 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0 10,5 12,0 13,5 15,0
0,4 2,0 2,4 3,2 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0
0,5 2,5 3,0 4,0 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 22,5 25,0
0,6 3,0 3,6 4,8 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0
0,8 4,0 4,8 6,4 8,0 12,0 16,0 20,0 24,0 28,0 32,0 36,0 40,0
1,0 5,0 6,0 8,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0
1,2 6,0 7,2 9,6 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0
1,4 7,0 8,4 11,2 14,0 21,0 28,0 35,0 42,0 49,0 56,0 63,0 70,0
1,5 7,5 9,0 12,0 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0 52,5 60,0 67,5 75,0
1,6 8,0 9,6 12,8 16,0 24,0 32,0 40,0 48,0 56,0 64,0 72,0 80,0
1,8 9,0 10,8 14,4 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0
2,0 10,0 12,0 16,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0
2,2 11,0 13,2 17,6 22,0 33,0 44,0 55,0 66,0 77,0 88,0
2,4 12,0 14,4 19,2 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0
2,5 12,5 15,0 20,0 25,0 37,5 50,0 62,5 75,0 87,5 100,0
2,6 13,0 15,6 20,8 26,0 39,0 52,0 65,0 78,0
2,7 13,5 16,2 21,6 27,0 40,5 54,0 67,5 81,0
2,8 14,0 16,8 22,4 28,0 42,0 56,0 70,0 84,0
3,0 15,0 18,0 24,0 30,0 45,0 60,0 75,0 90,0
3,2 16,0 19,2 25,6 32,0 48,0 65,0 80,0 96,0
3,5 17,5 21,0 28,0 35,0 52,5 70,0 87,5

Holmium. Tabla de energía media – 100 wat.

(Tasa máxima, 50 pulsaciones/segundo)

888
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Paso 2: Incisión cerca del verumontanum. Es

uno de los pasos más importantes. Se debe hacer
entre la zona apical del adenoma y el esfínter
estriado. Debemos llegar claramente al plano de
la cápsula prostática que la identificamos por su
diferente textura y aspecto más nacarado. Un
fallo técnico común en este paso es introducirse
en el adenoma y no encontrar el plano de disec-
ción (Fig. 6b).
Paso 3: Incisión de la comisura anterior.
Girando el resector 180º se realiza la incisión de
la comisura anterior al igual que se hace en la
prostatectomía clásica, desde el cuello vesical
hasta la altura del verumontanum al igual que
hacíamos durante la miocapsulotómía, se debe
de llegar hasta la cápsula y hacer pequeños des-
plazamientos laterales de la fibra láser para ir
separando el adenoma de la cápsula prostática e
ir facilitando los siguientes pasos. La incisión
debe tener una longitud adecuada, porque si es
demasiado larga puede dañar el esfínter estriado
y si es demasiado corta no uniríamos este plano
con el del lóbulo lateral (Fig. 6c).
Paso 4: Unión de la incisión anterior con las
laterales. Probablemente éste es el paso más
complicado. Vamos a ir rodeando los lóbulos late-
ralmente de abajo a arriba y desplazando el lóbu-
lo prostático hacia la vejiga. Debe llegar un mo-
mento que deben confluir el plano lateral que
estamos creando con el plano creado en el paso
3. Finalmente los lóbulos son empujados a la
vejiga quedando la celda prostática libre.
Paso 5: Regularización y coagulación de celda
prostática.
Paso 6: Extracción del adenoma mediante el
morcelador (Fig. 7). Dado que al aspirar y morce-
rar el tejido adenomatoso se aspira gran cantidad
de líquido salino de la vejiga, puede darse el caso
que se aspire totalmente la vejiga y pueda seccio-
narse mucosa vesical, por lo que nosotros duran- FIGURA 6
te esta fase introducimos liquido salino por las
dos llaves de irrigación para conseguir en todo - menor riesgo de transfusión
momento una correcta replección vesical. - menor estancia hospitalaria
- irrigación con suero salino
Ventajas del HOLEP sobre la RTU: Las principales - menos síntomas irritativos
ventajas son 35-36: - permite indicaciones de próstatas grandes
- coagula mientras corta Sin embargo, a pesar de estas mejoras no se
- minimiza el sangrado ha terminado de imponer como técnica estándar
- permite tener sonda <16 h. y esto está causado por el alto coste del equipo

889
 Vicente Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(9):879-895

cromático en la misma longitud de

onda. Los componentes del láser se
fundamentan en tres puntos. El pri-
mero es el medio donde se genera el
haz de luz monocromático y coherente.
El segundo componente es la fuente de
energía y el tercero lo constituyen
espejos que lo que facilitan es la coli-
mación del haz de luz general.

Los efectos tisulares del láser son tres:

1) Efecto térmico: se produce cuando el
haz de luz es reflejado sobre un tejido
a menos de 60 grados centígrados pro-
duciéndose un aumento en la tempe-
ratura de dicho tejido según la cual se
derivarán distintos efectos tisulares.
Entre 60 y 70ºC el láser provoca una
desnaturalización de las distintas pro-
teínas del espacio intersticial de los
tejidos sobre todo colágeno y elastina,
provocando un entrelazado anárquico
FIGURA 7
de dichas fibras, provocando un efecto
actualmente, el aprendizaje no es fácil, ya que se de sellado sobre el tejido donde actúa el haz lumí-
requiere una curva de aprendizaje que rondan los nico. Si la temperatura alcanzada es entre 70 y
20 a 30 casos y no existen aún muchos centros 100ºC se producen una necrosis del tejido y una
que realicen de manera rutinaria esta técnica y trombosis vascular, favoreciendo la acción
tutoricen a los centros que están empezando. hemostática. Si la temperatura alcanzada supera
Además y probablemente la causa más impor- los 100ºC el efecto observado es la vaporización
tante es que la RTU sigue teniendo unos resulta- tisular.
dos excelentes.
2) Efecto fotoquímico: Se observó que la inte-
El láser en cirugía laparoscópica urológica racción de la luz del láser sobre agentes foto-
Dr. A Rosales. sensibilizantes facilita algunos efectos bioquí-
micos sobre los tejidos tratados, naciendo así
Introducción la terapia fotodinámica. Tras la administración
Durante los últimos 20 años han surgido en de la sustancia fotosensibilizadora ésta es cap-
medicina distintas novedades técnicas que están tada por el sistema retículo-endotelial de algu-
haciendo cambiar conceptos quirúrgicos clásicos. nos órganos sólidos. Las células malignas pue-
Entre éstas, el láser ha significado una innova- den retener a su vez dichas sustancias favore-
ción en distintos campos de la urología, aplicada ciendo la acción de los lásers que tienen afini-
tanto a la cirugía exerética como a la reconstruc- dad, por ejemplo por la hematoporfirina y sus
tiva. Realizamos una revisión de la aplicación de derivados. El resultado es una reacción foto-
la tecnología del láser en cirugía laparoscópica química que libera radicales libres a nivel
urológica. intracelular provocando la muerte de la misma.
Este efecto ha sido utilizado en el tratamiento
Principios físicos del carcinoma in situ y en el de los tumores
El láser (Light Amplification by Stimulated vesicales superficiales sin obtenerse unos resul-
Emission of Radiation) es un haz de luz mono- tados satisfactorios.

890
 Vicente Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(9):879-895

3) Efecto fotoacústico o mecánico: Se basa en la Tabla 8

conversión de la energía de diferentes tipos de Efectos de la energía del láser sobre los tejidos

láser en ondas de choque que fundamentan la a) Efecto térmico: < 60ºC: Calentamiento del tejido.
litotricia mediada por láser de mucha utilidad en Hemostasia.
el medio urológico (Tabla 8). 60-70ºC: Desnaturalización de proteínas.
Los distintos lásers utilizados en clínica uroló- Entrelazado de fibras de colágeno y
elastina: Efecto de sellado
gica se dividen en tres grandes familias, según el
70-100ºC: Necrosis tisular: Corte hemostático
medio activo que se utilizan para generar el haz
>100ºC: Vaporización
fotónico. Los tipos de láser que utilizan un medio
gaseoso son el láser de CO2 y el de Argon. El láser b) Efecto fotoquímico: Terapia fotodinámica
en medio líquido utiliza la rodamina b y la cuma- c) Efecto fotoacústico o mecánico: Conversión de la
rina verde. La familia más numerosa lo constitu- c) energía láser en onda de choque: Litotricia
yen los haces de fotones producidos en medio
sólido como el neodimio, el potasio titanil fosfato utilizados han sido el de CO2, el Nd: YAG láser y
(KTP) o el diodo. (Tabla 9). el Holmium con y sin control del hilio renal. Lotan
realizó tres nefrectomías parciales sin control
Lásers en cirugía laparoscópica vascular realizando la nefrectomía pero requirió
La utilización del láser en la cirugía laparos- oxicelulosa y fibrina para prevenir el sangrado.
cópica es limitada y la mayor parte de la expe- Otros autores compararon la sección del láser
riencia publicada es en cirugía experimental, versus la tijera fría no apreciando diferencias sig-
aunque existen casos de nefrectomías parciales, nificativas, ya que en los dos casos requirió pun-
ureterorrafias y pieloplastias laparoscópicas. tos de sutura para controlar la hemostasia. Por
Las experiencias con el láser aprovechando su tanto la acción del láser en la cirugía renal no
efecto hemostático para realizar nefrectomías par- consigue por si misma realizar una hemostasia
ciales en cirugía experimental se han realizado en sin la utilización de sustancias que faciliten la
modelos caninos, felinos y porcinos. Los lásers coagulación o cierren la vía urinaria abierta.

Tabla 9
Características físicas de los lásers

Láser Long Onda Efecto tisular Profundidad Fibra

CO2 10.000 nm continuo - Gran afinidad H2O Superficial No

- 60-80º C = sellado 0,1-0,3 mm
- >80ºC = necrosis
- >100ºC = vaporización

Holmium Yag 2.100 nm pulsado - Vaporización Superficial Si

- Corte 0,5 mm
- Sellado Afinidad

Diodo 800-100 nm - Corte Profundidad medición Si

Pulsado o continuo - Vaporización 0,6-1 mm

Nd Yag láser 1.064 nm continuo - Hemostasia 3-5 mm profundidad Si

- Corte
- Sellado
- Vaporización al contacto

KTP 532 532 nm continuo - Vaporización 0,3-1 mm Si

- Sellado a baja potencia Afinidad pigmento

Argon 488-514 nm continuo - Vaporización Profundidad intermedia No

- Coagulación Afinidad Hgb
0,5-1 mm

891
 Vicente Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(9):879-895

Una de las desventajas que refieren los autores aboca a la formación del sellado tisular. De forma
es la ausencia de sellado de la vía urinaria, la común los lásers más utilizados en este tipo de
gran producción de humo que puede enturbiar la acción son el de CO2, Nd:YAG, KTP y el láser de
óptica y que requiere en ocasiones la utilización Argón. La idea es evitar la sutura quirúrgica
de dos insufladores para realizar el procedimien- cuando el láser se aplica sobre un tejido pudien-
to por las grandes pérdidas de CO2 que requiere do añadir o no una sustancia “soldadora” que
el estar trabajando permanentemente con varias generalmente es una proteína que facilite esta
espitas de los trócares abiertas lo que implica un acción. El control del sellado inducido por láser
gran recambio gaseoso intracavitario (Tabla 10). se controlaba de forma inicial mediante un con-
La experiencia de la utilización del láser en clí- trol “visual” observándose el “cambio de color” del
nica humana fue publicada por Malloy en 1986 tejido que se pretendía sellar, sabiendo que el
realizando nefrectomías parciales a seis pacien- efecto térmico sellante se obtiene entre tempera-
tes con tumores renales y tumores de vía urina- turas de 60-75ºC. Este hecho provocaba que en
ria. En todos ellos utilizó Nd:YAG láser mediante muchos casos el efecto sellante fuera producido
un abordaje abierto recortando unos buenos por “quemaduras” tisulares que se producían por
resultados hemostáticos mediante el control vas- un control exhaustivo de la temperatura. Las
cular del pedículo renal y mediante sutura he- ventajas hipotéticas del sellado mediante láser
mostática. No existe experiencia clínica mediante implicaban una disminución del traumatismo
cirugía laparoscópica. tisular, la disminución de la introducción de
La segunda utilidad de la tecnología láser en cuerpos extraños y un hipotético aumento de la
cirugía laparoscópica urológica ha sido el sellado resistencia a los líquidos facilitando así la reepi-
de estructuras anatómicas. El mecanismo de telización. Para la aplicación de este tipo de téc-
acción se basa en el efecto térmico de esta fuen- nicas era necesario no obstante el alineamiento
te de energía que se traduce por cambios en la de los extremos a sellar mediante sutura conven-
matriz extracelular de los tejidos provocando una cional.
alteración de las fibras de colágeno, elastina y En 1988 Poppas desarrolló el primer soldador
fibrinógeno de la sustancia extracelular que tisular basado en la albúmina de huevo, demos-

Tabla 10
Aplicaciones de la soldadura tisular con láser

Aplicación Tipo láser Clínica/ Resultados

Experimental

Vasovasostomía Nd:YAG Laser vs CO2 laser + sutura Perros 83% sellado correcto
(Bayer Urol Int. 1988;43:289-292) de soporte

Vasovasostomía CO2 + sutura de soporte Ratas Los casos con CO2

(Kirsch láser Sony Med) menos tiempo

Vasovasostomía CO2 + puntos soporte Humanos 95% buenos resultados

(Gilbert lasers Sony Med)

Hipospadias KTP 532 en comparación con sutura Perros Menos fístulas

(Popas J Urol 1993;150:648-650 clínica Menor tiempo

Hipospadias CO2 láser + sutura soporte + Humanos 11% estenosis o fístulas

(Kirsch Urology 1995; 46:261-266)

Ureteropatías Comparación sutura vs CO2 + Ratas Similares resultados

(Menguerian J Urol 1986;136:229-231) albúmina

Ureteroneocistostomía Comparación entre sutura clásica vs Cerdos Disección del tiempo

(Kirsch J Urol 1994;151:514-517) láser diodo + indocianina + albúmina + <30% igual efectividad
puntos soporte

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trando que la tasa de éxito de la soldadura por sutura en comparación con la sutura laparoscó-
láser mejoraba un 90% si se utiliza dicho compo- pica clásica.
nente. Esto favoreció a que se desarrollasen dis- Shumalinsky realiza ureteropieloplastias en
tintos productos como soldadores biológicos. modelos porcinos mediante el sellado con láser
Actualmente la mayor parte de soldadores tisula- de CO2, albúmina como soldador biológico y un
res se basan en el fibrinógeno humano. Para control infrarrojo de la temperatura, realizando
mejorar el efecto de estos, Oz en 1990 utilizó la 10 casos de distintas técnicas de ureteropielo-
indocianina verde como cromóforo para aumen- plastia con unos resultados óptimos comparán-
tar la absorción del láser en las paredes de los dolos con la ureteropieloplastia laparoscópica
vasos sanguíneos. Actualmente existen estudios mediante puntos con sutura (Tabla 11).
en los que utilizan la fluoresceína como cromófo-
ro, para inducir un mejor sellado de las estructu- CONCLUSIONES
ras anatómicas, utilizando soldadores biológicos Láser y Litotricia
como el fibrinógeno. Uno de los riesgos de la uti- Ayer: La aparición de Láser litotritores: Láser
lización de los soldadores es la potencial trans- Nd-YAG, Dye Candela, L. Alexandrita, incentivó el
misión viral de sus componentes pudiendo ino- desarrollo de instrumental sutil, redujo el índice
cular virus de la hepatitis o del VIH. de lesiones parietales, estenosis iatrógena y faci-
La última adaptación que ha mejorado la ren- litó el abordaje de cálculos de localización espe-
tabilidad de esta técnica ha sido el control termal cial; sin embargo su instalación/armamentario
del sellado tisular inducido por láser para esta- era compleja y su mantenimiento caro y delicado.
blecer una temperatura máxima de 80ºC sin pro-
vocar una quemadura que impediría un correcto Hoy: El Láser Holmium-YAG es el tratamiento de
sellado. elección en la litotricia dada su efectividad (en calen-
La aplicación en la cirugía laparoscópica del dos independiente de dureza o localización), baja
sellado tisular se realizó utilizando un modelo incidencia de complicaciones, versatilidad y minia-
experimental con cerdos realizando ureterorra- turización flexibilidad de fibras e instrumental.
fias mediante la aplicación de láser de CO2, fluo-
resceína y fibrinógeno. Láser en Endourología
Wolf realizó un estudio comparativo en mode- Tratamiento con láser de tumores urológicos
lo porcino de ureterorrafias comparando la sutu- Ayer: La fotocoagulación con láser Nd-YAG, no
ra mediante puntos laparoscópicos, ureterorra- aportó beneficios en Tm vesicales y del Aparato
fias mediante pegamento tisular y el sellado me- Urinario Superior, a los de la cirugía endourológica
diante láser KTP más albúmina, obteniendo unos convencional. Sus únicas ventajas han sido: des-
resultados que mostraban que con el láser el censo del índice de estenosis iatrógena (ureteral,
tiempo de ureterorrafia era menor pero con un uretral) y efectividad en tumores de gran riqueza
aumento en la incidencia de estenosis y fallo de vascular (hemangioma, endometriosis, etc.).

Tabla 11
Experiencia del sellado tisular mediante láser en laparoscopia urológica

Aplicación Tipo láser Clínica Resultados

experimental

Ureterorrafia Comparativa entre: Cerdos Pegamentos mejores

(Wolf J Uro.1997;157:1487-1492) - Sutura resultados
- Pegamento tisular Láser menor tiempo
con fibrina Pero con 3 defectos
- KTP láser + albúmina de sutura y estenosis
Pieloplastia
(Shumalinsky J Endourol. 2004;18:177-181) CO2 + Albúmina + Cerdos Tº = 45 minutos
control temperatura No fístulas
No estenosis

893
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Hoy: Aprovechando la versatilidad y su ejecu- Lásers en Cirugía laparoscópica:

ción a través de instrumental flexible, el HoL per- El ayer y el hoy se confunden dado que su
mite la fotocoagulación tumoral sin hospitaliza- aplicación actual, se halla en desarrollo experi-
ción. No hay estudios suficientes para valorar sus mental; en un futuro próximo será una gran
beneficios a largo plazo. ayuda al cirujano, tanto en técnicas de exéresis y
hemostasia como en cirugía reconstructiva.
Aunque actualmente la soldadura láser no repre-
Tratamiento con lásers de las estenosis
senta ventajas con respecto a la sutura laparos-
urológicas
cópica, el desarrollo de mejores soldadores tisu-
Ayer: La fotocoagulación/incisión con lásers
lares ofrecerá una alternativa favorable en un
Nd-YAG, láser de contacto o láser KTP, no mejo-
futuro inmediato.
raron significativamente los resultados consegui-
dos por los métodos tradicionales.
REFERENCIAS
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Hoy: Las ventajas del HoL láser: versatilidad, ces. AUA Update Series. Lesson 1995;36 vol. XIV:290-306.
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in urologic surgery. Smith S.A. Stein B, Beuron R, Morlay,
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estenosis ureterointestinales y uretrales. No hay luation of superficial bladder tumours treated by Nd-YAG
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