Taller Casos Clínicos
“Exploración y Tratamiento de los Trastornos de Equilibrio”
Integrantes: Diego Arriagada – Rubén Hernández – Denis Rosales – Geraldine Saldivia
Patología Neurinoma del acústico
Historia clínica
Paciente femenina de iniciales C.A.S.A de 54 años de edad, vive en la ciudad de Puerto Montt, actualmente se
desempeña como conductora de Uber. Se presenta a consulta audiológica, comentando que hace
aproximadamente diez meses siente que tiene dificultades para escuchar por su oído derecho y que le cuesta
mucho entender conversaciones. Asimismo relata que esto ha ido aumentando con el pasar del tiempo. Acusa
tinnitus en el mismo oído, y también explica que tiene mareos que la han llevado a vomitar en ocasiones
excepcionales y desequilibrio e inestabilidad cuando camina.
Se le realiza una otoscopia, la cual salió normal y una impedanciometria con resultados curvas A. Luego se le
aplicó una audiometría arrojando oído derecho con hipoacusia neuronal unilateral leve con una caída en los
tonos agudos. Oído izquierdo con audición normal. Posteriormente se deriva a médico especialista para realizar
una resonancia magnética la cual dio como resultado un tumor en el conducto auditivo interno, observándose
comprensión de las fibras del VIII par craneal
EXAMEN FUNCIONAL VESTIBULAR
Nombre Edad Rut
C.A.S.A 54 8.798.565-2
Referido por Examinador Fecha de evaluación
Vertigo Diego Arriagada 23/05/2019
EXAMEN OTONEUROLÓGICO
I. PARES CRANEANOS OCULOMOTORES
• III PAR Normal Alterado Observaciones: En etapa otológica no hay
• IV PAR Normal Alterado alteración de los pares craneanos
• VI PAR Normal Alterado
II. NISTAGMO ESPONTÁNEO
Respaldo video Frenzel Respaldo con lentes de Frenzel
Sin fijación Con fijación
(-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-)
(-)
(-) (-)
• Descripción: No se observa nistagmo espontaneo hacia ninguna dirección o posición
• Observaciones: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. PRUEBAS VESTÍBULO-OCULARES
Seguimiento Lento Normal Alterado Observaciones: todas las pruebas
Sacadas Normal Alterado alteradas con sacadas al lado contrario de
VOR Lento Normal Alterado la lesión
Cancelación del VOR Normal Alterado
IV. PRUEBAS DE EQUILIBRIO
Estático
• Prueba de Romberg Normal Alterado: Retropulsiones
• Romberg Sensibilizado Normal Alterado: anteropulsiones y
retropulsiones
Dinámico
• Marcha con ojos abiertos Normal Alterado:
• Prueba de Babinski-Weil Normal Alterado: Marcha con desvío a derecha
• Prueba de Romberg-Barré Normal Alterado: Marcha con desvío a derecha
• Prueba de Unterberger-Fukuda Normal Alterado: Desvío con anteropulsión al
lado derecho
Segmentario
• Prueba de indicación Normal Alterado: Desvío con anteropulsión al
lado derecho
Observaciones: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V. EXPLORACIÓN DEL REFLEJO VESTÍBULO-OCULAR
Test de Halmagyi (Impulso Cefálico) Head Shaking (Agitación Cefálica)
Normal (+) Derecha (+)Izquierda Normal (+)Derecha (+) Izquierda
VI. CEREBELO
• Temblor Intencional Normal Alterado: ___________________
• Metría Normal Alterado: ___________________
• Diadococinesia Normal Alterado: ___________________
• Sinergia Normal Alterado: ___________________
• Tonicidad muscular Normal Alterado: ___________________
Observaciones: Al encontrarse en etapa otológica no hay afectación del cerebelo
VII. NISTAGMO POSICIONAL
Roll Test Dirección Duración Latencia Paroxístico Fatigable Vértigo Náuseas Vómito
E a S
S a D (-) (-)
S a I
Dix Hallpike Dirección Duración Latencia Paroxístico Fatigable Vértigo Náuseas Vómito
E a CCd
CCd a E (-) (-)
E a CCi
CCi a E
Descripción:
No se observa nistagmos posicionales
Dix Hallpike a derecha
No se observan nistagmos posicionales
Dix Hallpike a izquierda
No se observan nistagmos posicionales
Roll Test
VIII. PRUEBA CALÓRICA
Respaldo VNG c/VNG s/ VNG
DIRECCIÓN DURACIÓN FRECUENCIA AMPLITUD RITMO VÉRTIGO NAUSEAS/VOMITOS
1¨58 100 ng/min Media Regular (+ + +) (+) (-)
30º OI
1¨20 80 ng/min Media Regular (+ +) (-) (-)
30º OD
2¨00 104 ng/min Media Regular (+ +) (-) (-)
44º OI
1¨25 85 ng/min Media Regular (+) (-) (-)
44º OD
17º IO
17ºOD
Resultados:
Prueba calórica Simétrica % Asimetría
Hipoexcitabilidad Vestibular Izq Der 18,1 %
Parálisis Vestibular Izq Der ………-…………
Preponderancia Direccional Izq Der …0%……………
Observaciones:
Conclusiones y observaciones:
La patología neurinoma del acústico se encuentra en etapa otológica. Al ser una patología de
progreso lento se esperan mas alteraciones y complicaciones a futuro
____________________________
Profesional
VHit
O-Vemp alterado en etapa otológica neurinoma del acústico
C-vemp : Normal en etapa otológica del neurinoma del acústico
• Diagnostico audiológico: hipoacusia neuronal unilateral derecho asimétrica con pérdida de frecuencias
agudas
• Diagnostico vestibular: es una hiporreflexia leve del lado derecho
Patología dehiscencia del canal semicircular superior izquierdo
Historia clínica
Paciente de iniciales A.I.S.S., sexo femenino de 50 años, vive con su esposo y sus dos hijos, trabaja como
auxiliar de aseo en el hospital de Puerto Montt. Es derivada por odontóloga a consulta audiológica debido a
que durante su visita al dentista hace 2 semanas, para tratar caries, comenta que durante el tratamiento
presenta sensación de mareo, tinnitus, autofonía e inestabilidad al pararse de la camilla. El especialista
observa movimientos oculares involuntarios, por lo que este le recomendó acudir a especialista. Se realizan
exámenes audiologicos observando otoscopia normal. Se le aplicó audiometría presentando hipoacusia de
conducción en oído izquierdo de curva ascendente de grado moderado. Se le realiza prueba calórica arrojando
resultados dentro de parámetros normales. Se sugiere y se solicita VEMP para confirmar sospecha diagnóstica
de dehiscencia del canal semicircular superior.
EXAMEN FUNCIONAL VESTIBULAR
Nombre Edad Rut
A.I.S.S 50 años 12.345.678-9
Referido por Examinador Fecha de evaluación
vértigo Denis Rosales 23-05-2019
EXAMEN OTONEUROLÓGICO
I. PARES CRANEANOS OCULOMOTORES
• III PAR Normal Alterado Observaciones: ________________________
• IV PAR Normal Alterado _____________________________________
• VI PAR Normal Alterado _____________________________________
II. NISTAGMO ESPONTÁNEO
Respaldo video Frenzel Respaldo con lentes de Frenzel
Sin fijación Con fijación
(-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-)
• Descripción: no se observa nistagmo espontáneo en ninguna mirada
• Observaciones: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. PRUEBAS VESTÍBULO-OCULARES
• Seguimiento Lento Normal Alterado Observaciones: ______________
• Sacadas Normal Alterado ___________________________
• VOR Lento Normal Alterado ___________________________
• Cancelación del VOR Normal Alterado ___________________________
IV. PRUEBAS DE EQUILIBRIO
Estático
• Prueba de Romberg Normal Alterado: ___________________
• Romberg Sensibilizado Normal Alterado: ___________________
Dinámico
• Marcha con ojos abiertos Normal Alterado: ___________________
• Prueba de Babinski-Weil Normal Alterado: ___________________
• Prueba de Romberg-Barré Normal Alterado: ___________________
• Prueba de Unterberger-Fukuda Normal Alterado: ___________________
Segmentario
• Prueba de indicación Normal Alterado: _________________
Observaciones:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V. EXPLORACIÓN DEL REFLEJO VESTÍBULO-OCULAR
Test de Halmagyi (Impulso Cefálico) Head Shaking (Agitación Cefálica)
Normal (+)Derecha (+)Izquierda Normal (+)Derecha (+) Izquierda
VI. CEREBELO
• Temblor Intencional Normal Alterado: ___________________
• Metría Normal Alterado: ___________________
• Diadococinesia Normal Alterado: ___________________
• Sinergia Normal Alterado: ___________________
• Tonicidad muscular Normal Alterado: ___________________
Observaciones:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VII. NISTAGMO POSICIONAL
Roll Test Dirección Duración Latencia Paroxístico Fatigable Vértigo Náuseas Vómito
E a S
S a D (-) (-)
S a I
Dix Hallpike Dirección Duración Latencia Paroxístico Fatigable Vértigo Náuseas Vómito
E a CCd
CCd a E (-) (-)
E a CCi
CCi a E
Descripción:
No se observa nistagmo posicional
Dix Hallpike a derecha
No se observa nistagmo posicional
Dix Hallpike a izquierda
No se observa nistagmo posicional
Roll Test
VIII. PRUEBA CALÓRICA
Respaldo VNG c/VNG s/ VNG
DIRECCIÓN DURACIÓN FRECUENCIA AMPLITUD RITMO VÉRTIGO NAUSEAS/VOMITOS
2´15´´ 120 ng/m leve regular ++ -
30º OI
2´10´´ 64 ng/m Leve regular + -
30º OD
2´10´´ 100 ng/m Leve regular ++ -
44º OI
2´05´´ 80 ng/m leve regular + -
44º OD
17º IO
17ºOD
Resultados:
Prueba calórica Simétrica % Asimetría
Hipoexcitabilidad Vestibular Izq Der ……1,9%……………
Parálisis Vestibular Izq Der ……(-)……………
Preponderancia Direccional Izq Der ……0%……………
Observaciones:
Paciente responde a todas las temperaturas encontrando respuesta dentro de los parámetros
esperados____________________________________________________________________
Conclusiones y observaciones
se recomienda realizar VEMP y TAC para confirmar sospecha de dehiscencia del canal semicircular
superior____________________________________________________________________
• Diagnóstico audiológico: Hipoacusia conductiva de configuración ascendente de grado moderado.
• Diagnóstico vestibular: No presenta diagnóstico vestibular, puesto que la prueba calórica es simétrica,
las manifestaciones vestibulares aparecen ante ruidos y sonidos intensos o cambios de presión en el
oído medio y/o presión intracraneal.
Exámenes vestibulares complementarios
Resultados: Umbral de respuesta reducido para el oído izquierdo a 60 dB, con amplitudes aumentadas. Normal para
oído derecho
Umbral reducido para oído izquierdo con respuesta en 65 decibeles, y con amplitudes aumentadas. Oído derecho con
resultados normales
vHIT
Función exámenes complementarios
C- VEMP
es una prueba objetiva, no invasiva, que tiene como finalidad evaluar y determinar el funcionamiento del sáculo
y del nervio vestibular inferior. Evalúa la generación del reflejo vestíbulo cólico; reflejo di sináptico que se origina
cuando el estímulo sonoro activa la mácula sacular generando un potencial eléctrico que baja por el nervio
vestibular inferior, hasta llegar al núcleo vestibular lateral, desde allí sigue el curso del tracto vestíbulo medial
espinal hasta hacer sinapsis con la motoneurona ipsilateral que estimulara el músculo esternocleidomastoideo.
La estimulación acústica (al oído que nos interesa estudiar) disminuye el nivel tónico del EMG, lo que es
interpretado por el sistema nervioso central como una pérdida repentina del tono postural. El registro es en el
músculo ECM, es por esta razón que este potencial recibe el nombre de c-VEMP. El tono es de aproximadamente
a 100 dB, y no se utiliza el de audiometría. Se utiliza el tone burst de 500 hz generalmente. Se colocan electrodos,
y se busca una potencia, como en un bera. Se le pide al paciente que gire su cabeza para que el ECM genere
cierta tonicidad debido a la contracción, y lo que va a ocurrir si es que el sáculo funciona normalmente es que
el ECM se va a descontraer, pierde tonicidad la cual no es visible, pero si registrable. Esta contracción se mide a
través del registro del potencial evocado. El estímulo que lo genera es: Tone Burst (500 hz), Click (se obtiene
una amplitud menor); La estimulación se puede hacer por VA o por VO. Generalmente se hace por vía aérea; se
observaría un aumento en la amplitud y un menor umbral para evocar los potenciales
O-VEMP
Determina el funcionamiento de la mácula utricular, por lo tanto, también el nervio vestibular superior. Esta se
registra desde la musculatura extraocular. La respuesta ipsilateral es de muy baja e inconsistente, por lo que su
estudio se ha extendido contralateralmente. Los estímulos son los mismos, pero estos se obtienen, a través de
la medición del músculo oblicuo inferior, de una contracción del músculo.
Prueba calórica
También denominada prueba térmica o de Barany, es un método de estimulación vestibular que sirve para
determinar el estado de cada laberinto por separado (oído). Consiste en la irrigación del conducto auditivo
externo con agua fría (30°, se desencadena nistagmo que bate hacia el lado contralateral del oído irrigado) o
caliente (40°, desencadenando nistagmo que bate al lado ipsilateral del oído ipsilateral) o empleando aire frío o
caliente, donde se espera una respuesta nistágmica como resultado de la estimulación mediante los cambios
de temperatura transmitidos al laberinto a través de las estructuras óseas del hueso temporal hasta la endolinfa
siendo el canal semicircular horizontal el primero en afectarse en su porción más externa.
vHIT
Evalúa y analiza el reflejo vestíbulo ocular (VOR), específicamente los canales semicirculares laterales, mediante
el registro video asistido de la maniobra impulsiva (test de halmagyi) que consiste en el análisis de los
movimientos oculares que se producen ante movimiento de cabeza, durante esta prueba se le solicita al
paciente que fije la mirada en un punto y el examinador realiza impulsos de cabeza observando los ojos del
paciente en búsqueda de sacadas correctivas mediante esta prueba se determina el funcionamiento del sistema
vestibular, y su grado de afectación.
