DATOS DE LA CONSULTA
DATOS DE LA CONSULTA
Es todos los datos del paciente, todo lo que el paciente nos dice. Cuando comenzamos una consulta de psicología nos convertimos de cierta manera en una Institución
Prestadora de Salud. Al momento de recibir una atención en salud SE DEBE CUMPLIR con toda la parte de Responsabilidad Civil y lo Normativo. Todo lo que la LEY nos
exige. El objetivo NO es escribir cualquier cosa…esta historia clínica le pertenece al paciente puede pedir copia en cualquier momento y lo que se incluye puede llevar
algún problema a la institución al docente, se busca la calidad en el dato, también nos sirve para hacer una investigación pues se podrá delimitar.
Consulta
Ámbito de atención:
Ambulatorio
Motivo de consulta*:
Palabras del paciente entre comillas “estoy deprimida, no quiero hacer nada”.
Enfermedad actual*:
Recuento del porque viene el paciente en terminología de salud. Síntomas, localización, intensidad características,
agravantes y atenuantes.
Ej. Paciente manifiesta que desde hace 3 meses presenta síntomas de depresión. Hace cuanto tiene los síntomas que
para el son depresión…
Las características Que lo atenúa si estar con su familia o el estar solo lo aumenta, perdida o la ruptura de su relaciona
afectiva en los últimos días que le está generando. Cuales son síntomas por que el paciente este consultando.
Recuento de enfermedad- (Resumen cronológico)
Primer a último episodio, síntomas que lo acompañan.
Diagnósticos previos y tratamientos previos.
Si es reincidente – poca adherencia al tratamiento-
Estado de ánimo, sueño, apetito, relaciones sociales.
Lo trabajado en la valoración
Población* Hecho victimízante (inactivo) Objetivo de la sesión* (única) Metodología utilizada * (múltiple)
Discapacitado Amenaza Evaluación (cada cita) Entrevista
LGTBI Atentado Revalorar (cambio de Dx) Escucha activa
No aplica Desaparecido Valoración inicial (Dx inicial) Observación
Victima Homicidios
se activa el siguiente Otros
ítem. Secuestro
Revisión por sistemas
Revisión por sistemas *
No refiere
Refiere
Si se selecciona Refiere inmediatamente activa el siguiente ítem
Especifique revisión por sistemas
Hay otros síntomas asociados que el paciente no puede definir) preguntar al paciente otros síntomas asociados l motivo de consulta
del paciente (Ej. pérdida de peso)
* Obligatorio A Antecedentes SEGUIR…
ANTECEDENTES
Antecedentes personales
(Llenar con la información solo una vez, si se borra hay que volver a llenarlo) va a estar enlazadas con las historias de
Odontología, Medicina, etc.
Patológicos: Quirúrgicos:
Enfermedades o Ninguno no puede quedar en blanco No refiere
Alérgicos: Traumáticos:
No refiere Fracturas.
Farmacológicos: Inmunológicos:
Medicamentos que toma el paciente Vacunación
Toxicológicos: Otros antecedentes:
Alcohol, cigarrillo, SPA y cuanto consume diario Cuando no cabe en los antecedentes.
(enfermedades de TS)
Transfusionales: No refiere.
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares
Antecedentes psicosociales
Hábitos: Tipo de vivienda:
Que tiene el paciente como su quehacer Propia o rentada
Relaciones interpersonales: Historia laboral:
Como se relaciona
Familia funcional*
Si o No se activa el siguiente ítem al colocar No
Disfunción familiar *: (seleccionar)
Ninguna
Pautas de crianza inadecuada
Problemas intraparentales
Separación padres
Violencia verbal
Violencia económica
Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual
SEGUIR….
EXAMEN FISICO
Estado general
Estado general* Peso* No es obligatorio
Bueno
Regular
Malo
Describa el estado general*
Paciente que ingresa al consultorio triste, llanto constante, sin contacto visual
1. Con quién y cómo llega.
2. Conducta observable y expresión corporal.
3. Contacto visual. (Establece o no)
4. Contacto verbal. (espontáneo, mantiene conversación)
5. Expresión facial.
6. Aspecto físico. (aceptable presentación, acorde a la edad…)
7. Actitud. (interés, extrañeza, altiva, distante
Hallazgos clínicos
Estado de conciencia Orientación
Alerta Desorientado
Coma Espacio
Estupor Persona
Tiempo
Alteraciones en el estado de ánimo Alteraciones en el estado de ansiedad
Anhedonia Angustia
Culpa Baja tolerancia a la frustración
Dependencia afectiva o emocional Estrés
Deprimido Fobias
Desesperanza Ideas compulsivas
Duelo patológico Ideas obsesivas
Euforia Miedo
Eutímico Ninguno
Excitación motora Onicofagia
Fluctuación emocional Pica
Ideación suicida Preocupación
Ideas de grandiosidad Trastorno alimentario
Irritabilidad
Labilidad
Llanto frecuente
Logorrea
Minusvalía
Ninguna
Otra
Plan suicida
Sentimiento de culpa
Sentimiento de soledad
Tristeza
Alteraciones del sueño Alteración de control de Impulsos
Hablar dormido Adicciones
Insomnio Hipersexual
Ninguna Ludopatía
Otros Mitomanía
Pesadilla Ninguno
Somnolencia Otros
Sonambulismo
Sueño inquieto
Terrores nocturnos
Alteración comportamental Tipo de comportamiento interpersonal
Autoagresión Asertividad
Desafiante Extrovertido
Encopresis Impulsivo
Enuresis Introvertido
Heteroagresión Ninguno
Hiperactividad Timidez
Hostilidad
Impulsividad
Inatención
Mitomanía
Ninguno
Descripción de los hallazgos
Tipo memorando
Puedo copiar lo que se desea sin límite del examen físico, llega herido, cortes en la muñeca. Los signos.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Rips consulta
Fecha de atención hora
31/07/2017 8:17 am
Análisis*
Descripciones sobre lo que se encontró en el paciente para poder definir un Diagnóstico y un tratamiento.
Nos permitirá evidenciar que piensa el estudiante de su paciente, y ver qué grado de conocimiento tiene igual
que el plan de tratamiento.
Causa externa * - SON NORMATIVOS- Finalidad consulta*- SON NORMATIVOS-
Enfermedad general No aplica
Diagnósticos
Diagnósticos*
Buscar
Colocar un buen Dx no colocar un síntoma como Dx
ej.
Depresión leve moderada o severa
ACEPTAR
Tipo principal
Confirmado nuevo
Confirmado repetido
Impresión diagnostica
Plan de tratamiento
Se define que se va hacer con el paciente, si hay que revalorarlo, cuando lo volvemos a ver cuántas terapias, tipo
de terapia.
Evaluación por un especialista a quien se va a enviar
Se le explica al paciente que debe solicitar a su EPS una valoración por psiquiatría y explicar el por que
Que vamos hacer con el paciente después de hacer análisis.
Profesional de la salud
Nombre del Personal en formación
Documento Personal en formación
Nombre profesional
Tipo Identificación Número de identificación
Especialidad
