DOLOR

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. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
“Norte de la Universidad Peruana”
Fundada por Ley 14015 en Febrero de 1962

FACULTAD DE MEDICINA
Escuela Académico Profesional de Medicina
Humana

ÁREA:
Medicina Física y Rehabilitación

DOCENTE:
Dr. Luis León Álvarez

ALUMNOS

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CONTENIDO
1. DEFINICIÓN. ................................................................................................... 5
2. CLASIFICACIÓN ............................................................................................. 5
2.1 EN FUNCIÓN DE LA DURACIÓN ............................................................. 6
AGUDO ............................................................................................... 6
CRÓNICO ........................................................................................... 6
2.2 EN FUNCIÓN DE LA FUENTE DEL DOLOR ............................................ 6
DOLOR FÍSICO .................................................................................. 6
DOLOR EMOCIONAL ......................................................................... 6
DOLOR PSICOLÓGICO ..................................................................... 7
2.3 EN FUNCIÓN DE LA PATOGENIA ........................................................... 7
DOLOR NOCICEPTIVO ..................................................................... 7
DOLOR NEUROPÁTICO .................................................................... 7
DOLOR NEURÓTICO, O PSICÓGENO ............................................. 7
2.4 EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN...................................................... 8
SOMÁTICO ......................................................................................... 8
VISCERAL .......................................................................................... 8
2.5 EN FUNCIÓN DE LA INTENSIDAD .......................................................... 8
LEVE................................................................................................... 8
MODERADO ....................................................................................... 9
SEVERO ............................................................................................. 9
2.6 OTRAS CLASES DE DOLOR ................................................................... 9
3. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR ............................................................................. 9
3.1 ANTIGÜEDAD ......................................................................................... 10
3.2 LOCALIZACIÓN ...................................................................................... 11
3.3 IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN.......................................................... 13
3.4 CARÁCTER ............................................................................................. 14
3.5 INTENSIDAD ........................................................................................... 15
3.6 ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR ....................................... 17
4. NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR ................................................................ 18

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 4.1 MECANISMOS NEUROFISIOLOGICOS DEL DOLOR: .......................... 18
4.2 EL PROCESAMIENTO NEURAL DE LAS SEÑALES DE DOLOR: ........ 19
4.3 MODULACION DEL DOLOR: ................................................................. 24
4.4 EVALUACIÓN DEL DOLOR: ................................................................... 28
4.5 INTENSIDAD DEL DOLOR: .................................................................... 28
5. CLÍNICA DEL DOLOR AGUDO ..................................................................... 32
6. CLÍNICA DEL DOLOR CRÓNICO ................................................................. 33
6.1 CAUSAS COMUNES DE DOLOR CRÓNICO ......................................... 33
6.2 HISTORIA CLÍNICA DEL DOLOR ........................................................... 34
6.3 EXAMEN FÍSICO .................................................................................... 39
6.4 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ............................................................... 40
7. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 41

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1. DEFINICIÓN.
Experiencia sensorial y emocional desagradable, producido por daño tisular real
imposible, que se describe como causado por dicho daño.

Es una de las razones más frecuentes de visita médica y representa un problema

grave para una gran parte de la población. En España se estima que 6 millones de
individuos adultos sufren dolor, es decir, el 17,25% de la población adulta.

Afecta a la vida de los individuos causando serios problemas emocionales y

psicológicos, e incluso es, en muchas ocasiones, motivo de baja laboral. El
sufrimiento asociado al dolor invade por completo todos los procesos emocionales
y cognitivos que se están produciendo en nuestra mente y hacen que toda nuestra
atención se desplace hacia un intenso sufrimiento. Cuando el dolor nos acompaña,
nuestra vida cambia por completo.

2. CLASIFICACIÓN
El dolor se puede clasificar de acuerdo a diversos criterios

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2.1 EN FUNCIÓN DE LA DURACIÓN
AGUDO

Aparece tras lesión tisular por la acción de los nociceptores. Es un mecanismo

fisiológico de alarma para limitar el daño, acciona propiedades reparadoras
inmediatas. Sin complicaciones, su curso temporal es el propio de la lesión que lo
originó

CRÓNICO

Persiste más allá de un período razonable tras la lesión que lo causó. No tiene
propiedades reparadoras. En ocasiones se mantiene en ausencia de lesión y
constituye la única manifestación de la enfermedad

2.2 EN FUNCIÓN DE LA FUENTE DEL DOLOR

Según la fuente, el dolor puede ser...

DOLOR FÍSICO

El dolor físico es una sensación dolorosa que realmente existe en alguna parte del
cuerpo. Puede ser consecuencia de un ligero golpe o un traumatismo de gravedad
(por ejemplo, de una rotura), de una mala postura o por una enfermedad. Algunos
ejemplos son: el dolor de espalda o el dolor de muelas.

DOLOR EMOCIONAL

El dolor emocional es una experiencia subjetiva en la que la persona tiene una

herida que nadie ve. Las causas pueden ser diferentes: una ruptura de pareja, un
cambio de ciudad, el despido de un trabajo...Independientemente de la causa, tiene
su origen en no saber gestionar el cambio de vida y por no disponer de los recursos
necesarios para afrontar la nueva situación.

Si te interesa profundizar en este tema, puedes hacerlo visitando nuestro artículo:

“Las 10 claves para afrontar el dolor emocional”

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 DOLOR PSICOLÓGICO

El dolor psicológico puede parecer lo mismo que el dolor emocional, pero no es

exactamente así. El dolor psicológico es el que conoce como somatización del
dolor, que tiene su origen en un estado emocional (estrés, ansiedad, tristeza, etc.)
y se refleja a nivel a nivel físico o en forma de enfermedad.

2.3 EN FUNCIÓN DE LA PATOGENIA

DOLOR NOCICEPTIVO

Es el más común. Ocurre por la estimulación de un sistema nervioso intacto que

funciona normalmente. Es un tipo de dolor beneficioso para el organismo ya que se
trata de una acción protectora para evitar daños mayores y proceder a la reparación
del tejido y a su regeneración. Existen de dos tipos: somático y visceral.

Surge de la activación de los receptores térmicos químicos o mecánicos de las

fibras nerviosas aferentes de la piel o las vísceras.

DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático es un dolor punzante, quemante y suele caracterizarse por la

sensación de aumento del dolor producido justo después de la lesión. Su causa es
un estímulo directo en el SNC o una lesión en las vías nerviosas. Algunos ejemplos
son: la neuropatía periférica post-quimioterapia o la compresión medular.

Se produce por una alteración en la propia vía somatosensitiva y persiste aunque

desaparezca la causa que lo provocó.

Entre el sitio activo del tejido dañado y la percepción de dicho daño se produce una
serie de eventos fisiológicos que colectivamente se denominan nocicepción

DOLOR NEURÓTICO, O PSICÓGENO

A diferencia de los dos anteriores, su causa no es la estimulación nociceptiva ni la

alteración neuronal, sino que su causa es psicológica. Algunas variables psíquicas

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que influyen en este dolor son ciertas creencias, miedos, memorias o emociones.
Es un dolor real y, por tanto, requiere tratamiento psiquiátrico de la causa.

Origen: Lesión y/o alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel

del sistema nervioso periférico y central.

- No tiene relación causal lesión tisular y dolor. Signo Patognomónico: Alodinea.

2.4 EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN

Dependiendo de la localización, el dolor se clasifica en...

SOMÁTICO

Ocurre por la excitación anormal de nociceptores somáticos en la piel, músculos,

articulaciones, ligamentos o huesos. El tratamiento debe incluye la administración
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

VISCERAL

Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales, y puede afectar

zonas alejadas al lugar donde se originó. Los cólicos, el dolor de la metástasis
hepáticas y cáncer pancreático son ejemplos de este tipo de dolor. Para su
tratamiento se emplean opioides.

2.5 EN FUNCIÓN DE LA INTENSIDAD

Según su intensidad, el dolor puede ser...

LEVE

Es el dolor menos intenso. La persona con este tipo de dolor puede realizar
actividades cotidianas. El dolor puede llegar a ser tan bajo que bajo ciertas
circunstancias no es percibido y "desaparece" totalmente simplemente a causa de
las distracciones o de una correcta gestión del foco atencional.

Por ejemplo, en muchos casos la inflamación de las encías produce un dolor leve
(sin que eso quite que pueda llegar a convertirse en un problema grave si va a más).

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 MODERADO

Un dolor con cierta intensidad que interfiere con las actividades cotidianas, si bien
no incapacita totalmente a la persona y por lo general esta puede seguir teniendo
una vida autónoma en mayor o menor medida. Requiere de tratamiento con
opioides menores.

SEVERO

El dolor más intenso. No solo interfiere con las actividades cotidianas, sino también
con el descanso. Su tratamiento requiere opioides mayores e incapacita tanto a la
persona que la hace depender de terceros, ya sean amigos, familiares o
cuidadores.

2.6 OTRAS CLASES DE DOLOR

Además de los anteriores, dependiendo de la zona afectada existen distintos tipos
de dolor: dolor de espalda, cefaleas y migrañas, dolor de muelas, etc. Vale la pena
mencionar una enfermedad muy dolorosa llamada fibromialgia, caracteriza por un
dolor muscular crónico de origen desconocido, acompañado de sensación de fatiga
y otros síntomas.

Asimismo, un dolor que ha despertado mucho interés en el ámbito científico

es el dolor fantasma, producido por el miembro fantasma, un término que introdujo
Silas Weir Mitchell en 1872, y que padecen algunas personas que han perdido un
brazo, una pierna o un órgano y que continúan experimentando las sensaciones de
los miembros amputados.

3. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

La revisión de los aspectos básicos del color servirá como punto de partida y
permitirá una mejor comprensión de su exploración clínica.

El instrumento semiológico más importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que
en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas percutorias o

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palpatorias que pueden evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus
características.

La falta del relato de las características del dolor empobrece la comprensión del
cuadro y obliga a hacer inferencias indirectas, como ocurre con niños pequeños,
que tienen dificultades de expresión, en los pacientes con deterioro cognitivo o en
la experimentación con animales. El interrogatorio servirá también para establecer
las relaciones del dolor con otros síntomas constituyentes del cuadro clínico, por
ejemplo, náuseas, mareos, limitación de la motilidad, concomitancia de rubor,
tumefacción y aumento de la temperatura o pérdida de peso.

3.1 ANTIGÜEDAD
La dimensión temporal es básica para la interpretación. En el dolor agudo, la
duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en
que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompañado por fenómenos
autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción,
hipertensión y midriasis.

Existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación

súbitos, intercalados con periodos de duración variable libres de enfermedad: son
los dolores paroxísticos, recidivantes o no, que pueden observarse, por ejemplo, en
la migraña y en la fiebre periódica familiar.

El dolor crónico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes
inmediatas que lo expliquen, no lleva cortejo autonómico, pero a menudo está
acompañado por alteraciones psíquicas que a veces es difícil si son causa o
consecuencia de la enfermedad. Son ejemplos frecuentes de dolor crónico las
cefaleas y las lumbalgias.

Por lo expresado en las consideraciones fisiopatológicas, debe quedar claro que un

dolor crónico no siempre es uno agudo que se prolonga, sino que existen
diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista
patogénico y terapéutico.

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Otro aspecto importante es la velocidad de instalación: los dolores de instauración
súbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vísceras
(embarazo ectópico o perforación de víscera hueca). Los de aparición gradual
suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.

3.2 LOCALIZACIÓN
La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los mas
evidentes son los dolores de extremidades, cuyo origen es mas o menos sencillo
precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de
un dolor que podría atribuirse a un déficit de perfusión en una arteriopatía
obstructiva, a una lesión osteoarticular, a una miositis, a una polineuritis o a una
mononeuritis múltiple. El problema es más complejo en el cráneo, el cuello, el tórax,
el abdomen y el raquis, donde a veces es difícil determinar la estructura en la que
se genera el dolor.

Por ejemplo, ante dolores intensos y sostenidos en los que se sospecha que surgen
en el compartimiento visceral del tórax, conviene pensar en primera instancia, por
la gravedad de sus posibles evoluciones, en los orígenes coronario (angina e infarto
de miocardio), aórtico (aneurisma disecante), esofágico (ruptura o perforación) y
pleuropulmonar (tromboembolismo y neumotórax).

El diagnóstico de órgano y de lesión se logra integrando las particularidades del

dolor en sí con los otros datos de la anamnesis y del examen físico característicos
de cada cuadro. Por ejemplo, precordialgia intensa debe hacer pensar en las
posibilidades diagnosticas antedichas; este planteo llevará a seleccionar maniobras
del examen físico como la palpación simultánea de ambos pulsos radiales (esta
investigación no se efectúa en forma rutinaria en todos los pacientes). El hallazgo
de pulsos diferentes aporta un elemento de peso para el diagnóstico de aneurisma
disecante de aorta con compromiso de las ramas del arco aórtico. Este signo no
confirma el diagnóstico, sino que, por el contrario, pone en marcha la realización de
otros procedimientos para certificarlo y hace pensar en un planteo terapéutico que
puede ser urgente.

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La caja torácica puede dar origen a dolores de tipo somático provenientes de
lesiones cutáneas, subcutáneas, mamarias, musculares, aponeuróticas, nerviosas,
cartilaginosas, óseas, articulares o pleurales.

Cabe señalar en el tórax, como en otras regiones del cuerpo, la aparición de dolores
únicos o recidivantes cuya filiación no es posible que se interpretan como dolores
funcionales psicogénicos sin sustrato anatómico.

En el abdomen, la definición del origen somático o visceral del dolor suele ser más
compleja por la multitud de causas posibles.

• El dolor visceral tiene por lo común limites imprecisos, está localizado en la

línea media o a ambos lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal.
El paciente suele estar inquieto; los cambios de posición en la cara o los
movimientos respiratorios del abdomen no lo agravan, y a veces la compresión
mitiga el dolor.

• El dolor parietal originado en estructuras superficiales (la piel, el tejido celular

subcutáneo, los músculos, las fascias, el perineo parietal) participa de las
características precisas de los dolores somáticos. En el caso de la peritonitis
localizada por compromiso del peritoneo parietal debido a un proceso inicialmente
visceral, el dolor se localiza en la proyección sobre la piel del abdomen del órgano
que la origina (o en todo el abdomen cuando la peritonitis se ha generalizado).
Aparece una contractura muscular de mecanismo reflejo, imposible de relajar con
la voluntad o la distracción del paciente, el abdomen no se moviliza con la
respiración por la acentuación del dolor provocada aun por mínimos movimientos y
el paciente se presenta inmóvil, como pegado a su cama, con señales generales
inequívocas de compromiso.

La región lumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenia es compleja dad

la variedad de estructuras que se encuentran en ella. Como ejemplo de
reforzamiento clínico para el enfoque de las lumbalgias, es interesante señalar la
conveniencia de establecer mediante la anamnesis y el examen físico si existe o no
déficit neurológico y ciatalgia. Hay un conjunto de causas importantes de lumbalgia

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cuyos orígenes están fuera de la región pero que se proyectan al dorso por el
mecanismo del dolor referido; se trata de afecciones genitourinarias,
gastrointestinales, retroperitoneales y la disección de aneurismas de la aorta
abdominal.

Otro problema con la localización ocurre en el llamado dolor referido, cuyo

mecanismo básico reside, en el ingreso concomitante a la medula de fibras
nerviosas somáticas y viscerales, lo que provoca un error de interpretación en el
cual el paciente atribuye a una estructura somática el dolor que realmente proviene
de la enfermedad de una víscera profunda. La forma y límites del área dolorosa y
su indemnidad en el examen directo ayudan a pensar en este tipo de dolor. El
herpes zoster en su periodo preeruptivo plantea el problema inverso, pues hace
pesar en dolores referidos que varían según la localización de la virosis, pero el
cuadro se aclara entre los dos y los siete días de iniciado el dolor, con la aparición
del exantema eritematovesiculoso en el dermatoma afectado.

3.3 IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN

Un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse a regiones
mas o menos distantes. Esta irradiación o propagación sugiere a veces la estructura
afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. Así, un dolor iniciado en la
región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del muslo, lateral de la
pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta
de intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de Valsalva casi sin otro
examen, puede interpretarse con seguridad como debido a la comprensión de la 5°
raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural.

La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que se propaga hacia el

dorso, como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo; las colecistitis
agudas, en cambio, suele hacerlo en forma de hemicinturon sobre el lado derecho.

Resulta útil diferenciar los dolores propagados de aquellos que se desplazan

señalando la progresión de la noxa. Por ejemplo, es muy característico el cólico
renal que comienza en la fosa lumbar o en el hipocondrio y va descendiendo,

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acompañando el descenso del calculo al flanco, a ala fosa iliaca y al hipogastrio.
Algo parecido ocurre con la progresión de un aneurisma disecante de la aorta
abdominal cuando la altura del color que refiere el paciente se reconocen las
estructuras afectadas por la lesión.

3.4 CARÁCTER
Entre otras acepciones, el carácter puede definirse como el conjunto de rasgos o
circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás.
Los pacientes suelen ser capaces, según su estado psíquico, su cultura y su
lenguaje, de describir con palabras y gestos las particularidades de su dolor, y está
sola expresión alcanza muchas veces gran valor diagnóstico.

Cuando un hombre en la edad meda de su vida señala con la mano crispada, en

garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho,
acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenérgicas (sudoración,
taquicardia, vasoconstricción, ansiedad) está describiendo casi con seguridad la
presentación de un infarto agudo de miocardio.

En cambio, al paciente tranquilo que consulta sin una sombra de preocupación por
un dolor en el pecho, que señala con la punta de un dedo sobre la articulación
condroesternal, se lo puede tranquilizar, sin necesidad de muchos otros exámenes.

Las palabras y metáforas empleadas para caracterizar los dolores son numerosas
y variadas. Suelen elegirse denominaciones que, curiosamente, coinciden a través
de distintos idiomas y culturas. A semejanza de lo que ocurre con el timbre de un
instrumento, el carácter del dolor da idea del órgano en que se origina y el
mecanismo que lo provoca.

Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se lo denomina

lancinante o en puntada; si parece que quemara, urente o quemante; si apretara,
constrictivo u opresivo; si atravesara de lado a lado, transfixiante; si fuera de escasa
intensidad, pero molesto y prolongado, sordo, si por el contrario fuera instantáneo
y agudo, exquisito; si se parece a una llamarada o a un golpe de electricidad,

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fulgurante; si diera la sensación de algo se rompe, desgarrante; si fuera como un
taladro, terebrante o taladrante; si estuviera acompañado por una sensación de
latido, pulsátil, de retortijón, cólico y de peso, gravativo.

CARÁCTER EJEMPLOS

Lancinante o en puntada Pleuritis

Urente o quemante Herpes zóster, úlcera gastroduodenal

Constrictiva u opresivo Agina de pecho, infarto de miocardio

Transfixiante Pancreatitis aguda

Sordo Cáncer

Exquisito Neuralgia del trigémino

Fulgurante Polineuritis

Desgarrante Aneurisma disecante

Terebrante o taladrante Odontalgia

Pulsátil Absceso, forúnculo

Cólico (retortijón) Cólico biliar o renal

Gravativo (de peso) Hepatomegalia por hepatitis

3.5 INTENSIDAD
La cuantificación del dolor es un problema común a varias disciplinas: la fisiología,
la farmacología, la clínica y la psicología. En cuanto fenómeno esencialmente
subjetivo, la dependencia de la medición según la percepción del paciente es casi
total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo,
las manifestaciones concomunicantes como los gestos, las maniobras evitativas,

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ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados con la respuesta
simpática al dolor.

En la práctica clínica, la evaluación de la intensidad del dolor es sencilla en los

extremos, tanto de un dolor leve, casi una molestia que forma parte de la
experiencia de cualquier ser humano, como de los dolores extremos y
desgarrantes, frecuentes en los servicios de urgencia, donde se ven, por ejemplo,
heridos de arma blanca, politraumatizados, pacientes con pancreatitis aguda o con
infarto de miocardio.

La mayor dificultad reside en los cuadros intermedios, en los cuales la magnitud

real, en la que tanto influyen la personalidad del paciente y su reacción al dolor es
un criterio de valor para orientar al diagnóstico que no se presenta como evidente.
Por ejemplo, un dolor abdominal, dentario o torácico sugiere, según su intensidad,
distintas afecciones y condiciona diferentes conductas diagnósticas y terapéuticas.

Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo

del tiempo para estimar la respuesta al tratamiento. Para ello se han ideado una
serie de procedimientos que, debidamente validados, se usan en forma habitual en
farmacología clínica y deberían incorporarse a la práctica asistencial.

Un método e cuantificación es la escala nominal, en la que se utiliza una serie

discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los, como dolor leve,
moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los niños se ha creado un
equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegría, la indiferencia, la
preocupación, y el llanto, que se presenta al pequeño paciente para que señale la
intensidad de su dolor según la cara que mejor lo represente.

El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual

analógica. En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta
horizontal de 10 cm, con divisiones cada 1 cm, pidiéndole que marque el punto en
el que considera que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que en el
extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0), la
ausencia de dolor.

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Suele ser útil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que
padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor de muelas,
de oídos, e paro, etc.

Numerosos estudios de epidemiologia clínica y biometría han encontrado una

buena correlación entre estos métodos, con la evidente ventaja de la escala visual
analógica en cuanto a ofrecer mediciones cuantificables con una regla con precisión
de milímetros, que por su condición de variable cuantitativa continua y de
distribución normal puede analizarse estadísticamente con procedimientos
paramétricos, más potentes y discriminativos que de los no paramétricos aplicables
a escalas graduadas. Este tipo de medición tiene sensibilidad suficiente para
estimar pequeñas variaciones, por lo cual resulta útil para evaluar modificaciones
espontaneas del dolor, la respuesta a los analgésicos o bien la necesidad de
cambiarlos en caso de una analgesia insuficiente.

Una forma indirecta de medir la intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre
la duración y calidad del sueño nocturno, el apetito y la posibilidad de desarrollar
algunas actividades habituales. Estos datos son valiosos porque permiten definir
en qué medida el dolor afecta la calidad de vida.

3.6 ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR

Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus factores
agravantes o atenuantes son datos valiosos que pueden aportar la anamnesis
cuando se cuenta con hipótesis diagnosticas bien orientada. Es habitual afirmar, y
la práctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiología y en gastroenterología
permite formular un diagnostico fundado en más del 60% de los pasos de la
práctica.

El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnóstico. Por ejemplo,

una cefalea que sigue en forma sistémica a la toma de una medición cardiológica
debe inducir a interrogar sobre el uso de nitratos antianginosos capaces de
provocar una vasodilatación intracraneal responsable del síntoma. Un dolor
poliarticular al despertar, que cede rápidamente al iniciar la actividad, sugiere un

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 proceso degenerativo benigno; en cambio, uno que se prolonga muchas horas y se
agrava con el movimiento, orienta más a una poliartritis cuya causa se debe
determinar.

La anamnesis cuidadosa de estos datos puede superar en ocasiones el valor de un

electrocardiograma en reposo. Una clara orientación acerca de la causa de los
síntomas es un instrumento de primer orden para plantear estudios futuros que
permitan llegar a un diagnóstico.

Junto a las situaciones espontaneas de agravación del dolor, se pueden emplear

maniobras de provocación. La prueba de esfuerzo graduada (ergometría) es un
buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva pone de manifiesto
la isquemia debida a la desproporción entre el requerimiento aumentado de oxígeno
y el aporte limitado por las arterias coronarias obstruidas.

Además de las características descritas, resulta útil además evaluar la actitud del
paciente que tiene dolor. Es típica la quietud que adopta el paciente con dolor
debido a afecciones osteoarticulomusculares o con un cuadro abdominal que
compromete el peritoneo. Por el contrario, el dolor colico por compromiso de una
víscera hueca (uréter, intestino), el paciente está inquieto y se mueve sin cesar,
porque no encuentra una posición que calme el dolor.

Siempre se deberán evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes

del dolor pues en muchas oportunidades constituirán la clave del diagnóstico.

4. NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

4.1 MECANISMOS NEUROFISIOLOGICOS DEL
DOLOR:
 NORMAL (dolor de fase I): se produce por una lesión breve, permite señalar la existencia
de esta y es preciso para la supervivencia del individuo. Existe una buena relación entre el
estímulo lesivo y la percepción del dolor.
 INFLAMATORIO (dolor en fase II): Aparece tras una lesión que activa los mecanismos
de reparación tisular. Existe una liberación de mediadores periféricos que sensibilizan las

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 terminaciones aferentes primarias y se activan mecanismos de amplificación en el SNC.
Se pierde la relación entre estimulo doloroso y sensación dolorosa.
 NEUROPATICO (dolor de fase III): se origina por una lesión de estructuras nerviosas
periféricas o centrales que alteran profundamente la transmisión nociceptiva. Aparecen
dolores espontáneos en ausencia de cualquier estímulo y es frecuente la alodinia y la
hiperalgesia. Existe una pérdida casi total de la relación entre estímulo y dolor.

4.2 EL PROCESAMIENTO NEURAL DE LAS SEÑALES

DE DOLOR:
Existen niveles de integración donde la información del dolor es procesado de forma
organizada, sometida al control del sistema individual. Entre el sitio activo del tejido dañado
y la percepción de dicho daño se produce una serie de eventos fisiológicos que
colectivamente se denominan nocicepcion.

PROCESAMIENTO DE DOLOR:

 Transducción.
 Transmisión
 Modulación
 Percepción

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VÍAS DEL DOLOR:

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 TRANSDUCCION

 Los estímulos nocivos se conviertes en señales eléctricos en los nociceptores (que son
terminaciones libres).
 Los nociceptores respondes a estímulos nocivos térmicos, mecánicos o químicos.
 Los nociceptores no se adaptan.
 Las fibras aferentes nociseptivas suelen ser neuronas seudounipolares, con un extremo
periférico y otro central

Los neurotransmisores se liberan en los extremos, y producen la señal del dolor a nivel
central.

La liberación periférica de sustancias neurotransmisoras produce el clásico “reflejo axonal”,

que procede cambios periféricos (enrojecimiento tumefacción dolor a la palpación.

DOLOR:

 NOCICEPTOR: terminación nerviosa periférica libre neurona bipolar, con su cuerpo

neuronal en el ganglio raquídeo de la raíz dorsal.

Características: umbral alto de estímulo, sensibilización. Polimodales vs selectivos

 Función primordial: distinguir estimulo inocuo del dañino.

 Características: Umbral alto de estímulo, sensibilización, polimodales vs selectivos.

Clasificación: tipo de fibra constituyente-Ad y C – Mielinizadas y no mielinizadas-.

Transición del impulso nervioso continua y saltatoria- velocidad.

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 Propiedades:

 Fibra C: piel (profundidad 20 y 570mm, sensación tipo ardor, tamaño de campo de 10cm,
influenciado por la fatiga y sensibilización).
 Fibra A piel: dolor tipo hincón agudo, responden mayor descarga, discriminativa)
 Silentes o dormidos (en diferentes tejidos, activos en inflamación, se despolarizan ante
estímulos que ocasionan dolor.

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TRANSMISIÓN

PERIFERÍE – TÁLAMO - CORTEZA

La información nociva se transmite desde la periferia a través de:

Polimodales C o Fibras C. Amielinicas de 0.5 a 2 m/s.

Fibras A delta. Mielínicas de 2 a 20 m/s de alto umbral de dolor y algunas responden a

respuestas térmicas.

Luego sinapsan con una neurona de segundo orden en la capa superficial de la médula
espinal, formando el haz ESPINOTÁLAMICO ASCENDENTE que conduce hasta el
Tálamo, donde finalmente sinapsan con una neurona de tercer orden que se proyecta a la
corteza sensitiva.

La *Sensibilización central* es el término que recibe las 2das neuronas al sensibilizarse.

Algunos Neurotransmisores Importantes: Sustancia P Glutamato Colecistoquinina ATP,

etc.

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ESQUEMA DEL HASTA POSTERIOR DE LA MÉDULA (Láminas de Rexed)

Fibras A delta: I y V

Fibras C: I, II, V

Fibras A beta: III, IV y V

NOCICEPIVAS: I, II y NO NOCICEPTIVAS: III, IV Y V.

También se encuentra relación la Lámina X, la más profunda, con el dolor Visceral.

4.3 MODULACION DEL DOLOR:

Representa los cambios que se producen en el SN en respuesta a estímulos
nocivos. Permite que las señales nocivas recibidas en el asta posterior de la medula
espinal (APME), sean inhibidas selectivamente, modificándose la transmisión de la
señal a los centros superiores. Un sistema de modulación endógena del dolor, que
consiste en neuronas intermedias bien definidas en la medula espinal y fascículos
neuronales descendentes, pueden inhibir la transmisión del dolor.

Los opioides exógenos y endógenos pueden actuar sobre el terminal pre sináptico,
del nociceptor aferente primario a través del receptor opioide U, por bloqueo
indirecto de la entrada de calcio en terminal sináptico y abrir el flujo de canales de

24
 K (hiperpolarización), inhibiendo la liberación de neurotransmisores del dolor,
produciendo la analgesia.

La activación del sistema neuronal descendente cortical interviene en la liberación

supraespinal de neurotransmisores como B- endorfinas y encefalinas.

SISTEMAS MODULADORES DESCENDENTES

 Sustancia gris periacueductal: formación reticular medular y locus ceruleus

 Asta posterior de la medula espinal: cordón dorsolateral
 Neurona aferente primaria entrante, neuronas de segundo orden o interneuronas:
serotonina, noradrenalina y opioides

REGIONES DONDE AUMENTA EL FLUJO SANGUINEO CUANDO SE APLICA

UN ESTIMULO DOLOROSO:

Son tres áreas corticales principales que aumentan el flujo sanguíneo frente al
dolor, tenemos:

 Área cortical somato sensorial primaria. Áreas 1,2 y 3 de Brodman: sensorial

discriminativo, el área 24: afectivo – aversivo.
 Área cortical somatosensorial secundaria
 Corteza motora secundaria o suplementaria

25
ORGANIZACIÓN GENERAL DE LOS CENTROS NERVIOSOS CON EL SISTEMA
DESCENDENTE INHIBIDOR DEL DOLOR Y SU RELACION CON EL SISTEMA
ASCENDENTE DE TRANSMISION NOCIOCEPTIVA

Vías primarias del dolor. La transmisión de impulsos nociceptivos aferentes es

modulada por el circuito del asta dorsal que recibe estímulos provenientes de
receptores de tacto primarios y de las vías descendentes que incluyen los sistemas
corticales límbicos (corteza frontal orbitaria, amígdala e hipotálamo), el centro
analgésico endógeno periacueductal en el mesencéfalo, las neuronas
noradrenérgicas pontinas y el NMR en la médula. Las líneas punteadas indican

26
inhibición o modulación de la transmisión del dolor por proyecciones de neuronas
del asta dorsal (SAR)

Vía del estímulo doloroso. (1) El dolor comienza como un mensaje recibido por las
terminaciones nerviosas, como un dedo quemado. (2) La liberación de la sustancia
P, bradicinina y prostaglandinas sensibiliza las terminaciones nerviosas lo que
ayuda a transmitir el dolor desde el sitio de la lesión hasta el cerebro. (3) La señal
del dolor viaja entonces como un impulso electroquímico por todo el trayecto del
nervio hasta el asta dorsal de la médula espinal, una región que recibe señales de
todo el cuerpo. (4) La médula espinal envía entonces el mensaje hacia el tálamo y
después a la corteza. (5) El alivio del dolor comienza con señales desde el cerebro

27
que descienden por la médula espinal en donde (6) se liberan sustancias químicas
como endorfina S en el asta dorsal para disminuir el mensaje de dolor.

4.4 EVALUACIÓN DEL DOLOR:

Debe avaluarse la causa, la gravedad y la naturaleza del dolor y su efecto sobre las
actividades, el estado de ánimo, la cognición y el sueño.

La anamnesis debe incluir la siguiente información sobre el dolor:

Cualidad (p. ej., ardiente, cólico, fijo, profundo, superficial, terebrante,

lancinante) ,gravedad , localización, patrón de irradiación , duración, cronología
(que incluye el patrón y el grado de fluctuación y la frecuencia de las remisiones),
factores que lo exacerban y lo alivian.

Debe evaluarse el nivel de funcionalidad del paciente, concentrándose en las actividades

de la vida diaria (p. ej., vestirse, bañarse), el empleo, las aficiones y las relaciones
personales (incluidas las sexuales).

La percepción del dolor por parte del paciente puede representar más que los procesos
fisiológicos intrínsecos del trastorno. Debe determinarse qué significa el dolor para el
paciente, destacando las cuestiones psicológicas, la depresión y la ansiedad.

4.5 INTENSIDAD DEL DOLOR:

La intensidad del dolor debe evaluarse antes y después de cualquier intervención
potencialmente dolorosa. En los pacientes que hablan, los informes personales son el
patrón de referencia, y los signos externos de dolor o malestar (p. ej., el llanto, los gestos,
el estremecimiento) son secundarios. En los pacientes que tienen dificultad para
comunicarse y en los niños pequeños, es posible que sea necesario utilizar indicadores
no verbales (conductuales y a veces fisiológicos) como fuente primaria de información.
Las medidas formales (ver *) incluyen escalas de categorías verbales (p. ej., leve,
moderado, grave), escalas numéricas y la escala visual analógica (EVA). Para la escala
numérica, se pide a los pacientes que evalúen su dolor de 0 a 10 (0 = sin dolor; 10 = “el
peor dolor que he tenido”). Para la EVA, los pacientes hacen una marca que representa
su grado de dolor en una línea de 10 cm no marcada con el lado izquierdo rotulado como
"ausencia de dolor" y del lado derecho rotulado como "dolor insoportable". El puntaje para

28
el dolor es la distancia en milímetros desde el extremo izquierdo de la línea. Los niños y
los pacientes con escasa alfabetización o con problemas del desarrollo conocido pueden
escoger entre imágenes de rostros que abarcan desde la sonrisa hasta las muecas de
crispación por el dolor o entre frutas de distintos tamaños para transmitir su percepción
de la intensidad del dolor. Cuando se mide el dolor, el examinador debe especificar un
período de tiempo (p. ej., en promedio durante la última semana).

*Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo.

Para la escala funcional del dolor, los examinadores deben explicar claramente al paciente
que las limitaciones funcionales son relevantes para la evaluación sólo cuando se deben
al dolor que está evaluándose. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor tanto como
sea posible por lo menos hasta un nivel tolerable (0–2).

29
Cuando el dolor no cesa:

La evaluación de la calidad de la experiencia dolorosa adquiere especial trascendencia en

el dolor crónico, que se interpreta como una enfermedad en sí misma, a diferencia del dolor
agudo, considerado generalmente como un síntoma de una lesión o enfermedad.

El dolor crónico, de acuerdo con la definición de la IASP, es «aquel cuya duración excede
el período normal de curación». El paciente lo percibe como una experiencia desagradable
que no sirve de alarma ante la lesión y fácilmente conduce a la falta de esperanza, con
cambios en la conducta, aislamiento y repercusión social, familiar y laboral. Por tanto, para
afrontarlo adecuadamente será necesario evaluarlo en todas sus dimensiones. El
cuestionario reducido del dolor de McGill puede realizarlo el paciente, de forma que él
mismo evalúe su dolor siguiendo el esquema. Entre las herramientas que valoran el dolor
desde un punto de vista multidimensional, una de las más reconocidas y utilizadas es el
cuestionario del dolor de McGill. Es un cuestionario que se puede autoadministrar, es decir,
no necesita de un encuestador. Generalmente se usa una versión reducida que recoge 62
aspectos diferentes (descriptores) que se distribuyen en quince apartados, que, a su vez,
se clasifican en tres clases dependiendo de la dimensión específica que evalúen (sensorial,
afectiva y evaluativa o temporal). Además, tiene una escala visual analógica para la
intensidad del dolor, una categórica y una representación de la figura humana en la que
debe señalarse exactamente el lugar en que se localiza el dolor. Cada categoría tiene
asignada una puntuación que permite obtener un valor para cada una de las dimensiones
y al ir sumando estas puntuaciones parciales, se obtiene un valor numérico final
denominado «índice de valoración del dolor» (o PRI en sus siglas en inglés). Para una
valoración completa del paciente con dolor, el cuestionario del dolor de McGill incluye los
datos personales, una historia clínica sobre el dolor, la situación de la persona en el
momento de la entrevista, las consecuencias del dolor sobre la vida diaria, los tratamientos
analgésicos previos y actuales, los hábitos de salud, y la situación sociolaboral y familiar.

Cuestionario MC Gill del dolor:

30
31
5. CLÍNICA DEL DOLOR AGUDO
El dolor agudo es una experiencia, normalmente, de inicio repentino, duración breve
en el tiempo y con remisión paralela a la causa que lo produce, existe una relación
estrecha temporal y causal con la lesión tisular o la estimulación nociceptiva
provocada por una enfermedad; tiene una importante función biológica de
protección para evitar la extensión de la lesión.

Su duración se extiende desde pocos minutos a varias semanas al dolor agudo se

le ha atribuido una función “protectora”, su presencia actúa evitando que el individuo
desarrolle conductas que puedan incrementar la lesión o le lleva a adoptar aquellas
que minimizan o reducen su impacto.

Se suele acompañar de una gran cantidad de reflejos protectores como, por

ejemplo, el reflejo de retirada de una extremidad dañada, el espasmo muscular y
las respuestas autonómicas (aumento de la tensión arterial, sudoración, dilatación
de las pupilas, taquicardia, entre otros.)

La respuesta emocional fundamental es la ansiedad, con menor participación de

otros componentes psicológicos. El paciente no está desesperanzado ni escéptico
en relación con el especialista en dolor, sus características ofrecen una ayuda
importante para establecer el diagnóstico etiológico y seleccionar el tratamiento
más adecuado.

Su presencia sigue un esquema clásico de tratamiento como Dolor-Síntoma.

32
 6. CLÍNICA DEL DOLOR CRÓNICO
6.1 CAUSAS COMUNES DE DOLOR CRÓNICO
Aunque el dolor es uno de los síntomas de presentación más comunes para el
médico de atención primaria, solo un porcentaje de pacientes finalmente desarrolla
un síndrome de dolor crónico. En un estudio basado en una encuesta de población
representativa en los Estados Unidos entre 1999 y 2002 (Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición, NHANES), el dolor crónico (definido como> tres
meses de dolor) se informó de la siguiente manera: dolor de espalda 10.1 por ciento
, dolor de piernas / pies 7.1 por ciento, dolor de brazos / manos 4.1 por ciento, dolor
de cabeza 3.5 por ciento, dolor regional crónico 11.1 por ciento, dolor generalizado
3.6 por ciento; La mayoría de los pacientes que informaron dolor crónico informaron
más de un tipo de dolor.

El dolor crónico puede considerarse en una de cuatro categorías. Identificar en qué

categorías se encuentra el paciente es útil para diseñar un plan de tratamiento
apropiado, aunque no son infrecuentes las causas multifactoriales del dolor crónico.
Estas categorías de dolor pueden considerarse:

 Dolor neuropático (ya sea periférico, incluida la neuralgia posherpética, neuropatía

diabética; o central, incluido el dolor posterior al accidente cerebrovascular o la
esclerosis múltiple)

33
 Dolor musculoesquelético (p. Ej., Dolor de espalda, síndrome de dolor miofascial,
dolor de tobillo)
 Dolor inflamatorio (p. Ej., Artropatías inflamatorias, infección).
 Dolor mecánico / compresivo (p. Ej., Cálculos renales, dolor visceral por masas
tumorales en expansión)

Tenga en cuenta que estas categorías no son totalmente excluyentes entre sí, ya
que el dolor de espalda podría considerarse tanto musculoesquelético como
mecánico / compresivo si resulta de la compresión de la raíz nerviosa.

6.2 HISTORIA CLÍNICA DEL DOLOR

Una historia completa es crucial para la evaluación del paciente con dolor crónico.
La evaluación del dolor debe ser una parte rutinaria de cualquier encuentro médico
y ha sido referida como el "quinto signo vital" tanto en entornos hospitalarios como
ambulatorios. La familiaridad con el paciente y el aporte de familiares, amigos y
sistemas de apoyo ayudarán a evaluar el verdadero impacto del dolor en la vida del
paciente y a determinar objetivos razonables. También es útil preguntar sobre la
percepción del paciente de por qué tienen dolor persistente.

Características del dolor : el historial debe revisar todos los componentes de un

historial médico habitual, además de elementos específicos relacionados con el
dolor. Se le debe pedir al paciente una historia detallada relacionada con las
circunstancias que rodean la aparición del dolor (si se conoce) y los posibles
mecanismos de lesión. Las preguntas abiertas, al menos inicialmente, deben
usarse para determinar la naturaleza del dolor. Se pueden ofrecer descriptores
(como agudo, sordo, apretón, palpitante, cólicos) si el paciente no puede describir
completamente sus síntomas.

Los factores importantes relacionados con los síntomas que se determinarán son:

 Ubicación del dolor

 Radiación
 intensidad

34
 Características / calidad
 Aspectos temporales: duración, inicio, cambios desde el inicio
 Constancia o intermitencia
 Características de cualquier dolor irruptivo.
 Factores exacerbantes / desencadenantes
 Factores paliativos / de alivio.

Los síntomas asociados - Otros síntomas que pueden estar asociados con el
dolor del paciente debe ser cuestionada:

 Restricción del rango de movimiento, rigidez o hinchazón.

 Dolores musculares, calambres o espasmos.
 Cambios de color o temperatura.
 Cambios en la sudoración.
 Cambios en el crecimiento de la piel, el cabello o las uñas.
 Cambios en la fuerza muscular.
 Cambios en la sensación, ya sea positiva (disestesias / picazón) o negativa
(entumecimiento)

Impacto del dolor : se debe interrogar al paciente sobre el impacto del dolor en
la función (social y física) y la calidad de vida en general. Las preguntas específicas
para hacer incluyen:

Funcionamiento social y recreativo : ¿con qué frecuencia participa en actividades

placenteras, como pasatiempos, ir al cine o conciertos, socializar con amigos y
viajar? Durante la semana pasada, ¿con qué frecuencia ha interferido el dolor con
estas actividades?

 Estado de ánimo, afecto y ansiedad : ¿Ha interferido el dolor con su energía,

estado de ánimo o personalidad? ¿Estás llorando fácilmente?
 Relaciones : ¿Ha afectado el dolor las relaciones con los miembros de la familia /
personas significativas / amigos / colegas?

35
 Ocupación : ¿Ha requerido el dolor que modifique sus responsabilidades laborales
y / u horas? ¿Cuándo fue la última vez que trabajó y (si corresponde) por qué dejó
de trabajar?
 Sueño : ¿El dolor interfiere con tu sueño? ¿Con qué frecuencia durante la semana
pasada?
 Ejercicio : ¿con qué frecuencia haces algún tipo de ejercicio? Durante la semana
pasada, ¿con qué frecuencia ha interferido el dolor con su capacidad para hacer
ejercicio?

Actividades de la vida diaria : se debe evaluar el impacto del dolor en las

actividades básicas de la vida diaria (AVD), abordando la capacidad del paciente
para bañarse, vestirse, ir al baño y alimentarse sin ayuda. También se deben hacer
preguntas sobre las actividades requeridas para vivir de manera independiente
(actividades instrumentales de la vida diaria o IADL), incluida la capacidad de
comprar, usar el transporte, preparar comidas, hacer las tareas del hogar,
administrar las finanzas y los medicamentos.

Las preguntas específicas que, junto con un examen físico, pueden ayudar a
documentar la función de un paciente incluyen:

 ¿Puede el paciente realizar actividades de la vida diaria?

¿Pueden cepillarse los dientes, peinarse o bañarse?

¿Pueden manejar usar el baño y limpiar sin ayuda?

¿Pueden alimentarse ellos mismos?

 ¿El paciente es ambulatorio?

¿Necesitan un dispositivo de asistencia (por ejemplo, bastón, abrazadera, andador,

muleta)?

¿Ha cambiado su deambulación desde que comenzó el dolor?

¿Hasta dónde puede deambular el paciente?

36
 ¿Qué tan rápido pueden caminar (por ejemplo, cuánto tiempo le toma al paciente
llegar del estacionamiento a su oficina, en comparación con su propio tiempo?)

 ¿El paciente puede vestirse de manera independiente?

¿Puede ponerse sus propios zapatos y medias?

¿Puede el paciente ponerse una camisa?

Si la paciente usa sostén, ¿puede ponérselo sola?

 ¿Puede el paciente manejar las tareas domésticas, incluidas las compras, la

cocina y el pago de facturas?

¿El paciente puede conducir un automóvil?

¿Puede el paciente entrar y salir de un automóvil con relativa facilidad?

¿Puede el paciente levantarse y bajarse sentado en una silla o inodoro?

Las escalas de intensidad del dolor - la intensidad del dolor sólo puede ser
determinada por el informe del paciente. Las medidas de intensidad del dolor no
están destinadas a comparar el dolor de una persona con el de otra. Las escalas
de dolor son confiables solo para comparar la intensidad del dolor de un paciente
en diferentes momentos, lo que permite a los médicos y pacientes juzgar si la
intensidad del dolor aumenta o disminuye con el tiempo y el tratamiento.

Se han desarrollado varias medidas diferentes para la intensidad del dolor, y

ninguna escala es claramente mejor que otra. La mayoría de las escalas de uso
común son unidimensionales. Algunos pacientes tienen mayor facilidad con una
escala verbal, otros con una escala de calificación numérica (NRS) o una escala
analógica visual (VAS). El NRS-11 (una escala numérica de 0 a 10) es quizás la
herramienta de calificación de intensidad del dolor más utilizada. Una escala verbal
ofrece descriptores, como "sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, dolor
insoportable" que se pueden calificar en cada visita. Los mapas de dolor (mapas
corporales) pueden ser útiles para pacientes que tienen dificultades con la

37
 expresión verbal. Se presenta una vista frontal y posterior del cuerpo en papel, y se
le pide al paciente que dibuje con lápiz la ubicación del dolor. También puede ser
útil pedirle al paciente que planifique la distribución del dolor en su propio cuerpo.

Se debe utilizar una medida constante de dolor para un paciente individual a lo largo
del tiempo. Se debe pedir a los pacientes que califiquen tanto el dolor presente en
el momento de la visita como el dolor experimentado durante la semana pasada.

Evaluación previa y / o tratamiento : se debe explorar la evaluación previa y el

tratamiento del dolor. Se deben hacer intentos, con el permiso del paciente, para
obtener todos los registros de los consultorios clínicos, hospitales, centros /
laboratorios de imágenes y farmacias.

Las preguntas que se deben hacer incluyen:

 ¿Has experimentado otras enfermedades dolorosas?

 ¿Qué profesionales de la salud lo han tratado en el pasado o lo están tratando
actualmente? (Incluya direcciones y números de teléfono del médico).
 ¿Qué pruebas / estudios de imágenes u otros estudios de diagnóstico ha tenido?
 ¿Qué medicamentos se han probado? ¿Cómo ha respondido a los medicamentos
/ tratamientos en el pasado? Esta información debe incluir la dosificación, la
duración de los ensayos de medicamentos, la frecuencia del uso de medicamentos
"prn", la efectividad percibida y los efectos adversos u otros efectos secundarios
percibidos.
 ¿Ha visto a un médico complementario o alternativo para sus síntomas? Si es así,
¿fue útil su tratamiento?
 ¿Utiliza medicamentos a base de hierbas, vitaminas u otros suplementos? ¿Sigues
una dieta especial?

Percepciones del paciente y factores psicológicos : la historia personal y

familiar del paciente debe explorarse como parte de una evaluación del
comportamiento. Es importante preguntar sobre el sistema de apoyo de un
paciente.

38
Se debe preguntar a los pacientes sobre los posibles patrones de conducta
desadaptativos que pueden influir en el curso de la rehabilitación del dolor. De
particular preocupación es el historial relacionado con los trastornos psicológicos
subyacentes (p. Ej., Depresión, ansiedad) o un historial de abuso de sustancias,
incluidos los medicamentos recetados.

Las creencias específicas de un paciente sobre su dolor y sus experiencias previas

de atención médica deben entenderse. Es crucial determinar las expectativas del
paciente para el tratamiento y educar y aconsejar a los pacientes con respecto a
cuán realistas son estas expectativas y objetivos. Un desajuste o brecha
significativa entre las expectativas y la realidad conducirá inevitablemente a la
frustración tanto para el paciente como para el médico.

Las preguntas que se deben hacer incluyen:

 ¿Cuál es la percepción del paciente de por qué tienen dolor persistente?

 ¿El paciente cree que se ha realizado una evaluación diagnóstica adecuada?
 ¿Tiene el paciente expectativas para tipos específicos de tratamientos?
 ¿Cuáles son las expectativas u objetivos del tratamiento del paciente (p. Ej.,
Grado de alivio del dolor y mejora funcional)?
 ¿Qué tan involucrado espera el paciente estar en su tratamiento?

6.3 EXAMEN FÍSICO

Se debe realizar un examen físico completo, incluida una evaluación neurológica
detallada, independientemente del área de queja del paciente. Una evaluación
inicial permitirá una evaluación continua del progreso del paciente en términos de
capacidad funcional, rango de movimiento, resistencia, fuerza y otras
manifestaciones clínicas relacionadas con el dolor.

Se puede obtener información importante observando al paciente cuando ingresa

a la sala de examen y observando los comportamientos de dolor durante el examen.
Se debe tener en cuenta la apariencia general, la vestimenta y la higiene del
paciente.

39
Los movimientos compensatorios, o las férulas, pueden servir para proteger una
región dolorosa del cuerpo, y se debe observar la consistencia de tales actividades.
Se deben tener en cuenta las sugerencias de adorno para el dolor, pero no
necesariamente indican simulación porque los pacientes con dolor crónico
prolongado pueden mejorar sus síntomas de presentación para asegurarse de que
el clínico aceptará y explorará sus quejas.

6.4 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

El dolor es una queja subjetiva y no puede evaluarse con estudios de laboratorio.
Sin embargo, las pruebas de laboratorio, imágenes y otras pruebas apropiadas
pueden ser útiles para evaluar o seguir ciertas afecciones dolorosas. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que encontrar una anomalía en una prueba de diagnóstico
no confirma que esta sea la fuente del síndrome de dolor del paciente.

Los análisis de sangre - estudios de sangre de “rutina” no están indicados, pero

las pruebas dirigida deben ser ordenados cuando causas específicas de dolor (es
decir, reumatológicos, infecciosa o oncológica) son sugeridas por la historia del
paciente o examen físico. Los marcadores serológicos de inflamación, como la
velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, deben ser normales
en las causas degenerativas o neuropáticas del dolor, pero pueden estar elevados
en pacientes con polimialgia reumática, artritis reumatoide o procesos infecciosos
(p. Ej., Discitis séptica).

Imágenes : es probable que los pacientes con quejas de dolor crónico ya hayan
tenido estudios de diagnóstico por imágenes de evaluaciones previas, y estos
deben obtenerse y revisarse si es posible, para evitar la exposición y el gasto
innecesarios a la radiación.

Otras pruebas : las pruebas neurofisiológicas, principalmente los estudios de

conducción nerviosa (NCV) y la electromiografía (EMG), se emplean con frecuencia
en los trastornos sospechosos del sistema nervioso periférico. Las técnicas
habituales, con electrodos de superficie para la estimulación nerviosa, miden la

40
actividad de las fibras nerviosas mielinizadas sensitivas y motoras conductoras más
grandes y rápidas.

Desafortunadamente, los estudios de NCV y EMG pueden ser normales en

pacientes con polineuropatías o lesiones nerviosas focales con solo compromiso
de fibras pequeñas. Además, los especialistas en dolor pueden realizar pruebas
intervencionistas de nervios o articulaciones a través de un bloqueo anestésico
local doble comparativo (por ejemplo, con un bloqueo utilizando un anestésico de
acción prolongada).

7. BIBLIOGRAFÍA
 Ellen WK Rosenquist, MD. Evaluación del dolor crónico en adultos. Revisión
de literatura actualizada hasta: septiembre de 2019. Uptodate. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-
adults?search=dolor%20cr%C3%B3nico&source=search_result&selectedTitle=2~
150&usage_type=default&display_rank=2

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