CODIGO: CC-PROT-01
PROTOCOLO DE LIBERACION PRE-VACIADO DE CONCRETO VERSION: 01
VIGENCIA: 01/03/2019
NOMBRE DEL PROYECTO: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
CLIENTE:Gobierno Regional de Arequipa N° DE REGISTRO:
ESTRUCTURA : FECHA:
UBICACIÓN:
N° PLANO DE REFERENCIA:
PRODUCTO ENTREGABLE:
1.- INFORMACIÓN DE PLANIFICACIÓN
Registro elaborado por: Fecha:
Número de vaciado: Cantidad: m³
Diseño de mezcla: T° de Colocación: T° Ambiente:
Instrucciones especiales: Asentamiento:
Clima:
2.- LIBERACIÓN DE ESTRUCTURAS PREVIA AL VACIADO DE CONCRETO
Responsable Disciplina Civil: Planos de armadura: Fecha:
Responsable Disciplina Electricidad: Planos eléctricos: Fecha:
Responsable Disciplina Sanitaria: Planos sanitarios: Fecha:
Responsable Disciplina Mecánica: Planos de Mecánicos: Fecha:
Responsable de Control de Calidad: Fecha:
Inspector/Supervisor: Fecha:
Acero de refuerzo Encofrado Subcimentaciones
Grado Inspección comprobada Compactación
Tamaño Orientación Limpieza
Empalmes Ubicación (coordenadas) Humedad
Separación Tamaño Capa de sellado
Ajuste/Sujeción Elevación Elevación
Limpieza Limpio
Soporte Adecuado Nivelado, aplomado
Enderezamiento y redoblado Arriostramiento adecuado
Embebidos / Insertos Varios
Pernos de anclaje (diámetro, longitud, tipo) Tipo de acabado
Pernos de anclaje (ubicación, proyección) Sistema de fugas in situ
Placas soldadas Juntas
Inserciones Pendiente correcta
Tuberías Mallas soldadas
Conductos Otros……………………………
Puesta a tierra
Detención de agua (Waterstop)
LEYENDA: ✘ CONFORME (NC) NO CONFORME (NA) NO APLICA
3.- VACIADO DE CONCRETO
Inicio de Colocación: Fecha: Hora:
Fin de Colocación: Fecha: Hora:
4.- EQUIPOS DE MEDICIÓN
EQ
ID
N°CERT
5.- COMENTARIOS Y/U OBSERVACIONES
6.- DOCUMENTOS ADJUNTOS
CALIDAD RESIDENCIA SUPERVISIÓN
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Fecha: Fecha: Fecha:
Página 1 de 1