PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS

Y TERAPÉUTICOS
EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019

11 Lactante febril
Santiago Mintegi Raso
Servicio de Urgencias de Pediatría
Hospital Universitario Cruces. Vizcaya

Borja Gómez Cortés

Servicio de Urgencias de Pediatría
Hospital Universitario Cruces. Vizcaya

Octubre, 2019
 Lactante febril
Santiago Mintegi Raso, Borja Gómez Cortés

La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en los lactantes. En la mayoría de las ocasiones
Resumen

la causa es una infección viral que no requiere ningún tratamiento específico. En ocasiones, la
fiebre puede ser el único signo de una infección bacteriana potencialmente grave, siendo la más
frecuente la infección del tracto urinario.
En todos los lactantes febriles inestables se recomienda fuertemente administrar O2, conseguir
un acceso venoso, administrar volumen y antibiótico IV, realizar pruebas e ingresar en el hos-
pital. El manejo de los lactantes con fiebre sin focalidad y buen aspecto varía en función de la
edad, habiendo tres grupos diferenciados: menores de 22 días, 22-90 días y mayores de 90 días.
En los menores de 22 días, es necesario administrar antibiótico, realizar pruebas e ingresar al
paciente. Entre 22 y 90 días, hay que ingresar al menos durante unas horas y practicar pruebas
para identificar los pacientes que deben recibir antibiótico. Por encima de 90 días de edad, las
pruebas se realizarán en pacientes muy seleccionados siendo muy infrecuente ingresar a estos
niños en el hospital.
Palabras clave: fiebre sin foco, infección bacteriana grave.

Fever in infants is a common emergency presentation. In most cases, the cause is a self-limiting
Abstract

viral infection, not requiring any specific treatment.

Nevertheless, fever can be the unique sign of a serious bacterial infection, being the urinary
tract infection the most common. When managing a non-well appearing febrile infant, it is
recommended to administer O2, to obtain a vascular access, administer volume and antibiotics,
to obtain ancillary tests and to admit the infant to the hospital.
The management of well-appearing infants with fever without a source varies related to the age
of the patient (< 22 days old, 22-90 days old and over 90 days old). In those infants less than
22 days old, it is necessary to put the infants on antibiotics, perform ancillary tests and admit
to the hospital. In those aged 22-90 days it is mandatory to perform ancillary tests and to admit
at least during some hours to the hospital. In infants older than 90 days old, ancillary tests are
obtained in selected infants, being very uncommon to admit these infants to the hospital.
Keywords: fever, serious bacterial infection.

1
2 S. Mintegi Raso, B. Gómez Cortés

INTRODUCCIÓN Bacteriemia oculta (BO): identificación en

La fiebre es un motivo de consulta muy frecuen- sangre de un patógeno bacteriano en un paciente
te en Urgencias. La aproximación a los lactantes con FSF y un Triángulo de Evaluación Pediátrico
febriles está determinada por el estado general, la (TEP) normal.
edad y la presencia o no de focalidad. La mayoría
de los niños que consultan por fiebre sin focalidad La prevalencia de IBPG y las bacterias
aparente (FSF) y tienen buen estado general pre- causantes de esta varían con la edad
sentarán una infección viral autolimitada. Menos de 90 días: mayor riesgo de presentar una
IBPG, por la inmadurez de su sistema inmune y no
Definiciones haber recibido inmunizaciones. La prevalencia de IBPG
Fiebre: en general, Tª ≥ 38ºC, siendo el registro es alrededor del 20%, siendo la ITU la más frecuente,
rectal el más adecuado1-4. con una prevalencia mayor en niños que en niñas. La
FSF: paciente en que no se identifica un foco tras prevalencia de IBI se estima en el 2-4%. Las dos bac-
una anamnesis y una exploración física detalladas. terias implicadas con más frecuencia en las IBI son E.
Infección bacteriana invasiva (IBI): aislamien- coli y S. agalactiae, suponiendo entre ambas más del
to de una bacteria patógena en un líquido estéril 80%5, 6. Otras bacterias menos frecuentes son S. aureus
(sangre, líquido cefalorraquídeo, pleura, líquido y S. pneumoniae en mayores de 1 mes, y enterococos y
articular). enterobacterias en el neonato. Listeria monocytogenes es
Infección bacteriana potencialmente grave una causa muy poco frecuente en la actualidad.
(IBPG): además de las IBI, infección del tracto Entre 3-24 meses: la ITU es la IBPG más pre-
urinario (ITU) y gastroenteritis aguda bacteriana valente (sobre todo por E. coli), con una prevalencia
en menores de 3 meses. La ITU es la IBPG más mayor en niñas que en niños y decreciente con la
frecuente. edad. S. pneumoniae, E. coli y N. meningitidis son

TABLA 1. Relación de hallazgos en el ABCDE, y las acciones a realizar y constantes a monitorizar

Hallazgos habituales Acciones a realizar y constantes a monitorizar
A. Vía aérea • Habitualmente permeable • Administrar oxígeno suplementario al 100%
• Puede verse comprometida si existe disminu- • Monitorización de SatO2 y si se dispone de
ción del nivel de consciencia ella, de CO2 espirado
B. Ventilación • Puede existir taquipnea sin esfuerzo, compen- • Puede haber necesidad de instrumentalizar la
satoria de la acidosis metabólica vía aérea
• Si signos de dificultad respiratoria, sospechar • Monitorizar frecuencia respiratoria
foco respiratorio o presencia de edema pulmonar
C. Circulación • Presencia de taquicardia • Canalizar vía periférica, idealmente dos
• La hipotensión es un signo tardío de sepsis en • Si no es posible, vía intraósea
la infancia • Monitorizar frecuencia cardiaca y presión
• Shocks fríos, los más frecuentes: piel pálida y arterial
fría, pulsos débiles y relleno capilar enlentecido • Inicio lo más precozmente posible de infusión
• Shocks calientes: piel caliente y eritematosa, de bolos de cristaloides (20 ml/kg)
pulsos saltones y relleno capilar rápido
D. Estado • Posible alteración del nivel de consciencia • Determinar glucemia capilar
neurológico • Valorar características de pupilas y estado de
alerta
E. Exposición • Búsqueda de lesiones petequiales o purpúricas • Toma de temperatura
• Proteger frente a la hipotermia
 Lactante febril 3

FIEBRE SIN FOCALIDAD EN PACIENTE DE 0-24 MESES DE EDAD PREVIAMENTE SANO

INESTABLE ESTABLE

O2 Edad
Acceso venoso
Volumen
Antibiótico
Considerar antiviral
Pruebas
Ingreso

< 21 días 22-90 días > 90 días

Antibiótico Pruebas Considerar pruebas si:

Pruebas • Sangre:
Ingreso - Tª ≥ 40,5ºC
Considerar antiviral - T ≥ 39,5ºC si menos de dos dosis de VCN
• Orina:
- Tª > 39ºC en varones menores de 1 año
y en todas las niñas
- Considerar si fiebre moderada de más de
48 horas de evolución, sobre todo en niñas

Alteradas Normales

Antibiótico Unidad de Observación de Urgencias

Ingreso/Unidad de Observación
de Urgencias

Figura 1.

las principales causas de IBI. Las principales bacte- • Protección individual con guantes y mascarilla.
rias productoras de sepsis son N. meningitidis y S. • Se procederá a evaluar el ABCDE y si los hallaz-
pneumoniae. La prevalencia de BO es inferior al 1% gos identificados orientan a una sepsis actuar en
(y en muchas series, inferior al 0,5%) en lactantes consecuencia9 (Tabla 1).
con FSF y buen estado general7, 8. • Antibioterapia empírica:
–– < 3 meses:
MANEJO GLOBAL DEL LACTANTE CON FSF - <1 mes: ampicilina (75 mg/kg/6 horas) +
(Figs. 1, 2 y 3) cefotaxima (50 mg/kg/6 horas en >7 días
y /12 horas en ≤ 7 días) + aciclovir 20 mg/
Aproximación inicial al lactante con FSF kg/8 horas.
y mal aspecto - 1-3 meses: cefotaxima (75 mg/kg y conti-
En un paciente con FSF y un TEP alterado nuar con 50 mg/kg/6 horas) + vancomici-
debemos considerar que presenta una sepsis hasta na (15 mg/kg/6 horas). Considerar asociar
que no se demuestre lo contrario e iniciar una serie ampicilina (75 mg/kg/6 horas) si alta pre-
de medidas incluyendo la administración precoz de valencia de meningitis por L. monocytogenes
antibioterapia: o enterococcus.
4 S. Mintegi Raso, B. Gómez Cortés

• O2 100%, monitorización, suero salino fisiológico 20 mL/kg en bolo

• Análisis de orina con tira reactiva, tinción de Gram y urocultivo
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo
Normal Alterado • Antibiótico
• Punción lumbar tras estabilización
• Ingreso
Edad
• Tira de orina, gram y urocultivo
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo
> 21 días ≤ 21 días • Punción lumbar
• Tratamiento antibiótico empírico
• Ingreso
Tira de orina
• Gram y urocultivo
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo
No leucocituria Leucocituria • Considerar ingreso en función de edad y parámetros analíticos
Considerar manejo ambulatorio si > 2 meses con analítica normal
Gram y urocultivo
Hemograma, proteína C En las respectivas épocas epidémicas, realizar además:
reactiva, procalcitonina y • Influenza: test rápido/reacción en cadena de la polimerasa en faringe o en
hemocultivo lavado nasofaríngeo
• Enterovirus: reacción en cadena de la polimerasa en sangre

Analítica sanguínea
• Considerar fuertemente punción
lumbar
Procalcitonina < 0,5 ng/mL Procalcitonina ≥ 0,5 ng/mL • Antibioterapia empírica
• Ingreso

Proteína C reactiva ≤ 20 mg/L Proteína C reactiva > 20 mg/L • Individualizar punción lumbar
y neutrófilos ≤ 10.000/mcL y/o neutrófilos > 10.000/mcL • Ceftriaxona 50 mg/kg IV
• Observación en Urgencias hasta
12-24 h desde el inicio de la fiebre
• Observación en Urgencias hasta 12-24 horas • Alta sin antibiótico y control por su
desde el inicio de la fiebre pediatra en 24 h vs ingreso en
• Alta sin antibiótico si no incidencias. Control función de evolución clínica
por su pediatra en 24 horas

Figura 2. Aproximación secuencial Step-by-Step para el lactante menor de 3 meses con fiebre sin focalidad.

- Aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si convulsio- Aproximación al paciente con FSF

nes, vesículas mucocutáneas o cualquier y buen aspecto
signo sugestivo de encefalitis.
–– > 3 meses: cefotaxima 75 mg/kg (máx. 2 g) o, Lactante menor de 3 meses de edad
como alternativa, ceftriaxona 75 mg/kg (máx. La prevalencia de IBI es lo suficientemente ele-
2 g), lo más precozmente posible. vada como para recomendar practicar pruebas en
• Si es posible, obtener analítica sanguínea y todos estos pacientes.
hemocultivo (y reacción en cadena de la poli- Además de la alteración del estado general6, la
merasa para S. pneumoniae y N. meningitidis edad ≤ 21 días10, la leucocituria6 y la procalcitonina
en mayores de 90 días) antes de administrar el ≥ 0,5 ng/mL11 se asocian con mayor riesgo de IBI.
antibiótico. Su obtención no debe retrasar la La aproximación Step-by-Step12,13 (Fig. 2) incluye
administración del mismo. estos factores de manera secuencial, siendo más útil
 Lactante febril 5

TABLA 2. Pautas de antibioterapia empírica en lactantes ≤ 90 días con FSF con TEP normal
Edad No pleocitosis Pleocitosis
<1 mes • Ampicilina (50 mg/kg/6 horas en > 7 días o 100 mg/kg/12 • Ampicilina (75 mg/kg/6 horas) +
horas en ≤ 7 días) + gentamicina (4 mg/kg/24 horas) cefotaxima (50 mg/kg/6 horas en
• Sustituir gentamicina por cefotaxima si alta tasa de bac- > 7 días y /12 horas en ≤ 7 días) +
terias gentamicina-resistentes (especialmente E. coli) aciclovir 20 mg/kg/8 horas
1-3 meses • Cefotaxima (50 mg/kg/6 horas) / ceftriaxona (50 mg/kg/12 • Cefotaxima (75 mg/kg y continuar
horas) con 50 mg/kg/6 horas) + vancomicina
• Considerar asociar ampicilina (50 mg/kg/6 horas) si alta (15 mg/kg/6 horas)
prevalencia de bacteriemia por Listeria o enterococcus • Considerar asociar ampicilina (75
mg/kg/6 horas) si alta prevalencia de
meningitis por Listeria o enterococcus
En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado convulsiones, presenta vesículas
mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis.

que otros modelos predictivos (Rochester, Lab-score, Análisis de orina

etc.) para identificar los pacientes adecuados para La mayoría de las guías aconsejan el despistaje
un manejo ambulatorio sin punción lumbar y sin de ITU en aquellos pacientes en que la probabili-
antibióticos13,14. dad de presentarla estimada sea mayor del 1-2%.
Las pautas antibióticas en los pacientes de riesgo Las recomendaciones más extendidas que incluyen
de IBPG aparecen en la tabla 2. obtener una muestra de orina en lactantes con
FSF son:
Lactante de 3-24 meses (Fig. 3) • Menores de 3 meses: todos. Se solicitará ade-
La IBPG más frecuente es la ITU15. Con la más cultivo de la orina, independientemente
prevalencia actual de bacteriemia oculta no está del resultado del análisis de orina.
indicada su búsqueda de manera rutinaria. • Niñas < 24 meses con FSF ≥ 39ºC.
Las indicaciones de tratamiento antibiótico en • Niños < 12 meses con FSF ≥ 39ºC.
pacientes con TEP normal son: • Lactantes con patología renal de base o antece-
• Pacientes con leucocituria: el antibiótico depende- dentes de ITU previa.
rá de las resistencias antibióticas existentes en cada • Considerar en lactantes con FSF de varios días
medio. Una pauta adecuada suele ser cefixima 8 de evolución, aunque no cumplan las condicio-
mg/kg/24 horas (máx. 400 mg) durante 7-10 días. nes previas, sobre todo niñas.
• Pacientes sin leucocituria con elevación de los El diagnóstico de ITU requiere la presencia de
reactantes de fase aguda (PCT ≥ 0,5 ng/mL; leu- datos sugestivos de inflamación (leucocituria o test
cocitos >15.000/mcL, neutrófilos >10.000/mcL): de esterasa leucocitaria positiva) y la presencia de
–– Ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g). bacterias en orina15,16. Aquellos pacientes en que
–– Control clínico en 24 horas y dándose pautas se identifiquen bacterias en orina sin asociar leu-
de vigilancia y de cuándo consultar en centro cocituria es probable que presenten una bacteriuria
hospitalario. asintomática coincidente con otra infección respon-
–– Considerar observación hospitalaria si eleva- sable de la fiebre.
ción de la PCT. En mayores de 3 meses, como prueba inicial
en pacientes incontinentes, se acepta la recogida
Indicaciones y rendimiento de la muestra de orina mediante bolsa perineal. El
de las pruebas complementarias análisis de orina se basa en la determinación de la
La realización de pruebas depende de la proba- esterasa leucocitaria (con una especificidad en torno
bilidad de que presente una IBPG. al 80%) y la presencia de nitrituria (con una especi-
6 S. Mintegi Raso, B. Gómez Cortés

• O2 100%, monitorización, SSF 20 mL/kg en bolus

• Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo, técnica de reacción en
cadena de la polimerasa para N. meningitidis y S. pneumoniae
Normal Alterado • Ampliar analítica si sospecha de sepsis
• Cefotaxima IV 75 mg/kg (máx. 2 g)
• Considerar punción lumbar tras estabilización
Tª máxima • Ingreso vs observación prolongada en Urgencias en función
de evolución

Tª < 39ºC Tª ≥ 39ºC

Considerar tira de orina si DESCARTAR ITU

ITUs previas, patología renal Tira reactiva de orina en todas las niñas y en varones < 12 meses. Considerar
o FSF > 48 horas si FSF > 48 horas o en varones > 12 meses si ITUs previas o patología renal
Alta con instrucciones de
vigilancia y control por su Leucocituria
pediatra

No Sí (confirmada en orina recogida por método estéril)

VCN Sospecha de ITU

Ha recibido ≥ 2 dosis de VCN y Tª ≥ 40,5ºC Ha recibido ≥ 2 dosis de VCN y Tª < 40,5ºC

Ha recibido < 2 dosis de VCN y Tª ≥ 39,5ºC Ha recibido < 2 dosis de VCN y Tª < 39,5ºC

Analítica sanguínea: hemograma, PCT, PCR, Alta con instrucciones de vigilancia

hemocultivo, técnica de reacción en cadena de la Control por su pediatra
polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis
(no necesario si epidemia gripal y test rápido/
PCR influenza positiva)

Reactantes de fase aguda

• PCT ≥ 0,5 ng/mL
• PCR > 20 mg/L
Normales Elevados • Leucocitos >15.000/mcL
• Neutrófilos >10.000/mcL
Alta con instrucciones de vigilancia • Ceftriaxona IM50 mg/kg (máx. 2 g/dosis)
Control por su pediatra • Rx de tórax si leucocitos > 20.000/mcL o
neutrófilos >10.000/mcL
• Alta con instrucciones de vigilancia. Si PCT
elevada, considerar observación en uUrgencias
• Control por su pediatra en 24 horas

Figura 3. Manejo del lactante de 3-24 meses con fiebre sin focalidad.

ficidad > 95% pero poco sensible). La negatividad Analítica sanguínea

de ambos parámetros permite descartar la presencia Con la prevalencia actual de bacteriemia oculta
de una ITU con alta probabilidad. La positividad en lactantes de 3-24 meses con FSF y buen aspecto
de alguno de los dos parámetros deberá confirmar- no está indicada su búsqueda de manera rutinaria.
se mediante urocultivo recogido de manera estéril Las indicaciones de analítica sanguínea en los lac-
(sondaje uretral, punción suprapúbica). tantes con FSF aparecen en la tabla 3.
 Lactante febril 7

TABLA 3. Indicaciones de analítica sanguínea en los diferentes escenarios clínicos

Escenario clínico Pruebas a practicar
≤ 90 días con FSF ≥ 38ºC Reactantes de fase aguda, hemocultivo
3-24 meses TEP alterado Reactantes de fase aguda, hemocultivo, reacción en
cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y
N. meningitidis
TEP normal: si Tª ≥ 40,5ºC17 o si Tª > Hemograma y hemocultivo
39,5ºC si han recibido menos de dos Puede considerarse añadir proteína C reactiva, pro-
dosis de vacuna conjugada frente al calcitonina y reacción en cadena de la polimerasa
S. pneumoniae para S. pneumoniae

Rendimiento de los reactantes de fase aguda en • Considerar en lactantes de 22-90 días de vida
el lactante febril con buen aspecto: con TEP normal que presenten un valor de
• Procalcitonina: un valor ≥ 0,5 ng/mL es el pará- procalcitonina ≥ 0,5 ng/mL.
metro más específico de IBI en lactantes con En aquellos pacientes en que se realice examen
FSF, sobre todo en menores de 3 meses. de líquido cefalorraquídeo, se solicitará análisis
• Proteína C reactiva: un valor > 20 mg/L se rela- citoquímico, tinción de Gram, cultivo bacteriano
ciona con un mayor riesgo de IBI en menores y técnica de reacción en cadena de la polimerasa
de 3 meses, aunque su valor es inferior al de la para enterovirus, S. pneumoniae y N. meningitidis.
procalcitonina. Se añadirá estudio para virus herpes en neonatos y
• Hemograma: en lactantes con clínica de encefalitis.
–– ≤ 90 días: la neutrofilia ≥ 10.000/mcL incre-
menta el riesgo de IBI en lactantes con TEP Pruebas de diagnóstico rápido de virus influenza
normal, no así la leucocitosis o la leucopenia18. Se solicitará en época epidémica en aquellos
–– 3-24 meses: leucocitosis ≥ 15.000/mcL es pacientes con indicación de realizar analítica san-
el marcador más sensible para descartar una guínea. El riesgo de coinfección bacteriana distinta
BO neumocócica. La neutrofilia ≥ 10.000/ a la ITU en un paciente con confirmación micro-
mcL también incrementa la probabilidad biológica de gripe20 y TEP normal es muy bajo,
de presentarla. La leucopenia en pacientes por lo que se puede obviar el análisis de sangre en
previamente sanos con TEP normal no se mayores de 3 meses.
relaciona con mayor riesgo, pero sí es factor
de mal pronóstico en pacientes con sospecha Radiografía de tórax
clínica de sepsis. Considerar en lactantes con leucocitosis
≥ 20.000/mcL o neutrofilia ≥ 10.000/mcL, espe-
Examen de LCR cialmente si son mayores de 1 año o asocian un
Fuera del período neonatal, es excepcional la pre- valor de proteína C reactiva elevado21.
sencia de una meningitis bacteriana en un paciente
sin mal aspecto o una exploración sugestiva19. Tratamiento antitérmico22-24
El principal objetivo del tratamiento antitér-
Indicaciones mico en un paciente previamente sano con fiebre
• Lactantes con TEP alterado o datos en la his- debe ser el mejorar el estado general y disminuir
toria clínica o exploración física sugestivos de la sensación de malestar que la fiebre genera. En
meningitis o encefalitis. menores de 6 meses usaremos paracetamol. A partir
• Lactantes ≤ 21 días de vida con FSF ≥ 38ºC, de esa edad, ibuprofeno o paracetamol, conside-
independientemente del estado general y el rando las preferencias del niño y la familia. No es
resultado de la analítica sanguínea. recomendable alternar antitérmicos.
8 S. Mintegi Raso, B. Gómez Cortés

NOMBRE DEL INDICADOR: INDICACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL LACTANTE

FEBRIL MENOR DE 3 MESES*
Dimensión Efectividad
Justificación El manejo del lactante menor de 3 meses con fiebre sin foco (FSF) debe
incluir de forma sistemática la realización de exploraciones complementarias
dado su riesgo incrementado de infección bacteriana grave (IBG)
Fórmula Nº de lactantes menores de 3 meses con FSF y estudio adecuado
x 100
Nº de lactantes menores de 3 meses con FSF
Explicación de términos Lactante febril con fiebre sin foco: lactante con una temperatura rectal su-
perior a 38°C sin foco de la misma después de una anamnesis y exploración
física cuidadosas
Estudio adecuado*: se considera estudio adecuado la realización de al menos
los siguientes estudios complementarios: hemograma, reactantes de fase agu-
da, hemocultivo, tira reactiva de orina y urocultivo
*En época epidémica de gripe y VRS en los lactantes con FSF de 1 a 3 meses
de edad con un test de diagnóstico rápido positivo a virus influenza o VRS, la
solicitud de analítica sanguínea debe ser individualizada y no sistemática ya
que dicha positividad confirma un diagnóstico
Población Todos los lactantes < 3 meses con FSF atendidos durante el período de es-
tudio
Tipo Proceso
Fuente de datos Documentación clínica
Estándar > 90%
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