ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PACIENTE CON DX MEDICO: PIE DIABETICO V

PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA

DOCENTE: GARCIA AGUILAR

YANET MERCEDES CICLO: V

TRUJILLO –PERU: 2019

ALUMNA: TANTARAICO
VELASQUEZ MARIA GRICELDA

DOCENTE: GARCIA AGUILAR YANET MERCEDES

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INDICE
INTRODUCCION ............................................................................................................................ 3
OBJETIVOS..................................................................................................................................... 4
PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO. ............................................................................................. 5
DATOS GENERALES: ...................................................................................................................... 7
VALORACION POR DOMINIOS: .................................................................................................. 11
CLASIFICACIÓN DE DATOS: ......................................................................................................... 14
ANALISIS...................................................................................................................................... 18
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS ............................................................................................. 36
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS .................................................Error! Bookmark not defined.
EVALUACIÓN DEL PROCESO: ...................................................................................................... 51
EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA: ............................................................................................ 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ................................................................................................. 53
DIABETES ..................................................................................................................................... 55

DOCENTE: GARCIA AGUILAR YANET MERCEDES

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INTRODUCCION
La profesión de enfermería tiene como principal función, el cuidar la salud de las
personas y a la vez brindar un cuidado humanizado que permita a la persona sentirse
segura de quien lo está brindando el cuidado .los cuidados que brinda que brinda el o la
profesional de enfermería deben estar basados el PAE; el cual es un método sistemático
y organizado para administrar cuidados individualizados de acuerdo a las necesidades
del paciente. Este proceso es de vital importancia y de mucha ayuda para poder aplicar
de manera correcta los cuidados que el paciente requiera.

Este proceso es continuo y a la vez consta de una serie de etapas, las cuales deben estar
bien elaboradas para que de esa manera se puedan desarrollar sin ningún inconveniente
.estas etapas son valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.

En esta oportunidad se presentara el caso clínico de la paciente G.R.O que se le realizara

amputación de MMII D, con DX medico pie diabético, se encuentra en el área de
medicina del hospital VLEA.

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OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL.

 Elaborar un proceso de atención de enfermería el cual presente un plan

de cuidados individualizado que se adapte a las necesidades y problemas
del paciente con el fin de satisfacer sus necesidades y lograr así la
recuperación progresiva de su salud.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Recolectar datos del paciente obtenidos durante la entrevista, con el fin de
identificar los problemas de salud que padece el paciente para poder
concretar la primera etapa del PAE.
 Elaborar los diagnósticos de enfermería interpretando cada uno de los datos
relevantes con base científica llegando a una conclusión del problema de
salud.
 Ejecutar las intervenciones planteadas con la finalidad de disminuir o
eliminar los problemas de salud.
 Evaluar el proceso de recuperación del paciente de acuerdo a las
intervenciones realizadas.

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PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO.

Paciente adulta mayor de 74 años de edad; con estudios superiores, vive en Trujillo,
Pablo Picasso MZ.E, LT.19, URB.EL BOSQUE, con antecedentes de DM TIPO 2 (hace 15
años) tto c/ metformina, HPB (hace 2 meses) tto no controlado c/tamsulina, EVC (hace
5 meses) paciente postrado hace 5 meses.

Familiar refiere que hace (2 meses) mientras se bañaba paciente noto lesión
descamativa en talón derecho, medico indico curación en casa y con tto DM TIPO 2 .20
días después herida se extiende a todo el talón con áreas de necrosis y zonas de
putrefacción color negro verdoso hasta notarse el hueso.

Al tercer día paciente presenta hiporexia (disminución del apetito) y fiebre 39°c
medicándose con antalgina cediendo así la fiebre esto duro solo un día y la fiebre regresa
es por eso que familiares deciden traerlo al hospital Víctor Lazarte Echegaray al área de
emergencia el día 19/03/2019, inicia tto con vancomicina y imipenem (6 días) luego es
referido al servicio de medicina interna el 24/03/2019 para programación de
amputación de MMII D. el miércoles 04/04/19 fue intervenido donde se le amputo el
MMII D.

DX MEDICO: PIE DIABETICO

Sus signos vitales son: Presión Arterial es de 110/60, Frecuencia Cardiaca es 90X´,
Frecuencia Respiratoria es 16X´, Temperatura Axilar es 36.5ºC y Saturación De Oxigeno
es de 94%.

Recibe tratamiento médico prescrito:

 Vancomicina 500 mg 2 amp. EV c/12 h

 Imipenem 500 mg EV c/6 h
 Metamizol 1g EV PRN
 Gabapentina VO c/ 8 h

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DATOS GENERALES:

 Nombre : GARCIA RISCO OCTAVIO

 Fecha de Nacimiento :07/05/1944
 Edad :74 años
 Sexo :Masculino
 Grado de instrucción :Superior
 Dirección : ,Pablo Picasso MZ.E,LT.19,URB.EL
BOSQUE
 Ocupación :jubilado(policía)
 Estado civil :casado
 Religión :Católico
 Idioma :Español
 Número de hijos :03
 Modo de ingreso :silla de ruedas
 Servicio :medicina interna
 Número de cama :Nº 133
 Fecha de ingreso :19/03/19

2 ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICO.

Antecedentes de DM TIPO 2 (hace 15 años) tto c/ metformina, HPB (hace 2 meses)

tto no controlado c/tamsulina, EVC (hace 5 meses) paciente postrado hace 5 meses,
con intervención quirúrgica de craneotomía descompensativa +drenaje en el 2014.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: DM TIPO 2 hijo: leucemia
Hermano: DM TIPO 2 hija: cáncer de colon
4 EXAMEN FÍSICO
 Apariencia General:
Paciente adulto mayo de 74 hemodinámicamente estable, despierto LOPTEP,
REM, decúbito dorsal obligado, colaborador al examen, con regular higiene
ventilando espontáneamente sin oxigenoterapia.

 Signos Vitales:
 Presión Arterial: 110/60
 Frecuencia Respiratoria: 16x´
 Pulso: 90x´
 Temperatura: 36.5 ºC
 Saturación de Oxigeno: 94 %

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 Medidas Antropométricas:
 Peso: 54 kg
 Talla: 1.60 cm
 IMC: 21
 Piel Y Mucosas:
Piel de color trigueño, mucosas orales pálidas, piel seca y escamosa, con
presencia de petequias, no presenta masas ni tumoraciones; ulcera necrótica
con olor putrefacto en talón derecho.

 Cabeza:
Presenta cabeza normo cefálica, cabello canoso poca cantidad, ausencia de
seborrea y de ectoparásitos; cuero cabelludo normal sin presencia de
cicatrices ni heridas.

 Cara:
Simétrica, tez trigueña, sin presencia de lesiones, presencia de lunares,
ganglios normales y los movimientos al hablar son normales.

 Cuello:

Simétrico, móvil, corto tiroides no palpable, piel integra y sin presencia de masas
o tumoraciones; movilidad normal coordinada.

 Ojos:
Cejas pobladas , conjuntivas pálidas , esclerótica de color blanco perlado se
observan vasos sanguíneos en ello, presencia de carnosidad, pupilas isocóricas
de color marrón oscuro de tamaño normal la foto reactividad es negativa;
aparato lagrimal integro con secreciones.

 Oídos:
Pabellón auricular de buena implantación conducto auditivo externo
permeable, audición disminuida, presencia de cerumen en escasa cantidad en
ambos oídos.

 Nariz Y Senos Paranasales:

Pirámide nasal sin deformaciones, fosas nasales permeables, senos
paranasales no dolorosos a la palpación.
 Cavidad Orofaringea:

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Labios simétricos, ausencia de halitosis, lengua móvil pálida, hidratada, encías

pálidas, dientes desgastados incompletos reflejo nauseoso.
 Tórax:
Tamaño normal (leptosomico), simétrico, pie trigueña, seca y escamosa, sin
presencia de cicatrices, etc.; mamas simétricas.
 Abdomen:
De forma convexa, blando depresible no doloroso, ruidos hidroaereos
presentes.
 Sistema Cardiovascular:
Latidos palpables, normales frecuentes y rítmicos.

 Sistema Genitourinario:
Disuria, orina de color amarillo ámbar, con frecuencia de 3 veces al día
aproximadamente, dolor a nivel de riñones; genitales normales, sin mal olor.

 Sistema Musculo esquelético:

Hombros simétricos, eje longitudinal normal, piel seca turgencia normal,
movimientos normales y coordinados en MS, se observa presencia de catéter
endovenoso en la flexura del codo de MMSS; Miembros inferiores simétricos,
con herida necrótica en talón derecho, movilidad limitada.
 Ayudas Diagnosticas:
I. Día-- 21/03/2019
 Hemograma:
Hgb: 8.4
Hematocrito: 25.9%
Neutrófilos: 90%
Eosinófilos: -
Basófilos: -
Monocitos: 02%
Linfocitos: 08 %

 Grupo sanguíneo
“A”

II. Día-- 25/03/2019

 Bioquímica :
Urea: 37.5mg/dl
Creatinina: 0.54mg/dl

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 Diagnóstico Médico:
 PIE DIABETICO

 Tratamiento Médico:
 Vancomicina 500 mg 2 amp. EV c/12 h
 Imipenem 500 mg EV c/6 h
 Metamizol 1g EV PRN

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VALORACION POR DOMINIOS:

 DIMINIO 1: Promoción De La Salud:

Paciente adulto mayor de sexo masculino manifiesta “que su alimentación a
estado compuesta siempre por carbohidratos (papa, yuca, camote, arroz, etc.),
proteínas (carnes, huevo, leche) poca verdura” también refiere “que le
gustaba tomar gaseosa, desde joven ha consumido alcohol, cigarrillos casi
siempre , refiere que mantiene una buena higiene; su casa está hecha de
material noble cuenta con 4 habitaciones viven 5 personas, cuenta con los
servicios básicos agua, luz, desagüe, tiene una mascota(perrito)consume
medicamentos (metformina) con indicación médica, realiza controles
periódicamente de su salud, cumple con las indicaciones y vacunación para su
edad, realiza controles dentales periódicamente.
hace 15 años fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 y empezó con
tratamiento de metformina,siempre asistía a sus controles ,los médicos le
explicaron que debía cuidarse ,para evitar las consecuencias de la enfermedad
algunas de ellas eran:ceguera,ulcera ;hace cinco meses le dio EVC desde ahí
quedo postrado ,desde entonces necesita que le ayuden a realizar su
higiene,vestirse,no puede movilizarse solo ,hace dos meses aproximadamente
un día cuando el paciente se estaba bañando se dio cuenta que tenía una
lesión descamativa en el talón derecho, el médico le indico curaciones en casa
,pero pasado los días la herida se extendió a todo el talón ,tenía áreas de
necrosis olor putrefacto se llegó a notar el hueso del talón y así fue
complicándose le dio hipertermia ,hiporexia por lo cual fue llevado al hospital
Víctor Lazarte Echegaray donde fue atendido y después de las evaluaciones
dieron con el DX medico de pie diabético V y fue internado para realizarle la
amputación del MMII D .

 DOMINIO 2: Nutrición:
Paciente refiere que anteriormente su alimentación no era saludable, pero
después de que fue diagnosticado con diabetes tipo 2 él come tres veces al
día (desayuno, almuerzo y cena), una dieta balanceada y acorde a su estado
de salud, consume poca de azúcar, sal, carbohidratos; presenta apetito; sed
aumentada, recibe la administración de líquidos endovenosa, no refiere tener
intolerancia a algún alimento, tiene nauseas, mucosas orales pálidas y secas,
dentadura incompleta ; IMC= 31.6 (talla: 1.60 cm; peso: 40 kg).

 DOMINIO 3: Eliminación E Intercambio:

Eliminación urinaria: paciente refiere orinar sentir dolor al orinar (disuria)
,icontinencia urinaria ,orina 3 veces al día, aproximadamente, volumen de 100-
200ml aprox. De color amarillo ámbar, genitales íntegros.

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Eliminación intestinal: paciente manifiesta que sus deposiciones son normales

máximo hasta dos veces al día consistencia blanda, abdomen blando
depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes.
Aparato respiratorio: FR: 16 x´, simétrica, ruidos normales en ambos campos
pulmonares; SaTO2: 94%.
 DOMINIO 4: Actividad Y Reposo:
Paciente refiere que duerme 7 normalmente, tiene un sueño tranquilo ; se
despierta temprano ;refiere “no poder dormir por el ruido que realizan el
personal de salud y los demás pacientes lo cual impide que concilie el sueño.
Además también refiere que después que le realizaron la amputación se siente
más cansado, se le observa somnoliento, Fuerza muscular disminuida, tono
muscular disminuido, articulaciones normales, pulsos periféricos presentes
con frecuencia de 90 x´ rítmicos, PA: 110/60 mmHg. Relleno capilar lento.
 DOMINIO 5: Percepción Y Cognición:
Paciente orientado en tiempo espacio y persona, se encuentra concentrado y
cooperadora con un nivel alto de conciencia, con alteración de la Vista y
audición, olfato, gusto, tacto normal, responde coherentemente con claridad,
tiene una escala de Glasgow de 14pts.
 DOMINIO 6: Autopercepción:
Paciente manifiesta aceptar su enfermedad sin embargo refiere “sentir miedo
por la intervención que le van realizar (amputación de MMII D”.
 DOMINIO 7: Rol/relaciones:
Paciente de estado civil casado, refiere que “vive con su esposa y una hija,
tiene una buena relación y comunicación con su familia, manifiesta recibir el
apoyo de todos ellos.
 DOMINIO 8: Sexualidad:
Paciente de sexo masculino de 74 años de edad, Órganos genitales íntegros,
secreciones de color blancas mamas normales, heterosexual, usa urocondon.
 DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia Al Estrés:
Se le observa tranquilo y resignado por la intervención que le van a realizar por
que refiere que será mejor para su saluda los ocho días cuando ya le habían
realizado la amputación paciente sigue estando tranquilo.
 DOMINIO 10: Principios Vitales:
Paciente refiere pertenecer a la religión católica y confía en Dios, no refiere
tener alguna creencia o mito en relación a su enfermedad, manifiesta que
practica valores, responsabilidad, etc. En su familia y la sociedad.

 DOMINIO 11: Seguridad Y Protección:

Paciente de 74 años de edad estable con presencia de una vía endovenosa en
la mano izquierda y presenta herida necrótica en MMII D con catéter
endovenoso en MMSI , hemoglobina de 8.4 Fuerza muscular disminuida, tono

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muscular disminuido, paciente postrado, paciente diabético desde hace 15

años , temperatura de 36.5 °c.

 DOMINIIO 12: Confort:

Paciente refiere sentir dolor en herida quirúrgica en MMII D (Eva 5/10),
manifiesta percepción no confortable del ambiente porque hay mucho ruido
lo cual la impide descansar.

 DOMINIO 13: Crecimiento Y Desarrollo:

Paciente presenta una talla de 1.60 cm, pesa 54 kg, obteniendo un IMC:21.6

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CLASIFICACIÓN DE DATOS:

DATOS RELEVANTES
DOMINIO CLASE ETIQUETA DATOS DATOS SUBJETIVOS
OBJETIVOS
-hace 15 años fue - Paciente manifiesta
diagnosticado de “que su alimentación a
diabetes mellitus estado compuesta
tipo 2-
siempre por
00257 -Paciente
postrado carbohidratos (papa,
1.PROMOCION 2 .GESTION DE LA yuca, camote, arroz,
DE LA SALUD SALUD -Paciente adulto etc.), proteínas (carnes,
mayor de 74 huevo, leche) poca
años. verdura”.
-paciente refiere “que
desde joven ha
consumido gaseosa,
alcohol, cigarrillos casi
siempre”.
-paciente refiere “hace
dos meses
aproximadamente un día
cuando el paciente se
estaba bañando se dio
cuenta que tenía una
ulcera descamativa en el
talón derecho estadio V.
- refiere que “necesita
que le ayuden a realizar
su higiene ,le ayuden a
vestirse”
2.NUTRICION 5. HIDRATACION 00027 -piel seca y -paciente refiere “tener
escamosa sed”
-recibe líquidos
vía parenteral

1.INGESTION 00002 --mucosas orales -nauseas

pálidas
-dentadura
incompleta
-hemoglobina de
:8.4
-peso :54
-talla:1.60

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-IMC:21

3.ELIMINACION 1.FUNCION 00016 - incontinencia - paciente refiere orinar

E URINARIA urinaria sentir dolor al orinar
INTERCAMBIO -dx de HPB (disuria)
4.ACTIVIDAD 1.SUEÑO/REPOS 00198 -paciente -paciente “refiere no
/REPOSO O somnoliento, poder dormir por el
cansado. ruido que realizan el
personal de salud y los
demás pacientes lo cual
impide que concilie el
sueño”
11.SEGURIDAD 2.LESION FISICA 00155 - Paciente de 74
/ años de edad
PROTECCION -alteración de la
Vista y audición
-foto reactividad
negativa
- Fuerza muscular
disminuida, tono
muscular
disminuido. -
paciente
postrado
-paciente con
MMII D
amputado
-paciente
diabético
- ulcera necrótica
con olor
putrefacto en
MMIID
- paciente de 74
años
-deterioro de la
circulación.
00044 -Herida quirúrgica
muñón MMIID
-Paciente
postoperado
-paciente
diabético
12.CONFORT 1.CONFORT 00132 -Escala de EVA -Paciente refiere “sentir
FISICO 5/10 PTS dolor”
- Paciente
postoperado(amp

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utación de MMII
D –PIE
DIABETICO)
-

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ANALISIS

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCION

CLASE 2: LESION FISICA

DATOS RELEVANTES

 Herida necrótica con olor putrefacto en MMIID

 Herida quirúrgica muñón MMIID
 Paciente postoperado
 Paciente diabético

ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN DE DATOS

NANDA 2015, Define a la seguridad y protección como la ausencia de peligros, lesión

física o alteración del sistema inmunitario: preservación de pérdidas y de la seguridad y
protección. La OMS, la define como la ausencia de un daño innecesario real o potencial
asociado a la atención sanitaria.

Dentro de los factores que afectan la seguridad y protección tenemos, lesiones de la

piel, las enfermedades crónicas (diabetes mellitus tipo 2), etc. la piel es el órgano más
grande del cuerpo humano, en un adulto promedio posee una superficie aproximada de
2 metros cuadrados y pesa alrededor de 5 kg; está en permanente relación con los otros
órganos del cuerpo humano, y es a través de ella que nuestro cuerpo nos revela
disfunciones y malestares que nos afectan. La piel es un órgano vivo está compuesta de
tres capas: epidermis, Dermis, Capa de grasa subcutánea; tiene capacidad de
regenerarse ,es impermeable, resistente y flexible ,se mantiene activa las 24 horas del
día realizando todo tipo de acciones fundamentales para nuestro organismo ,cumple
las siguientes funciones: protección nos cuida de enfermedades, temperaturas extremas
,lesiones; regulación impide la salida de líquidos ,células y otras sustancias
imprescindibles para el cuerpo ,elimina sustancias nocivas y mantiene regulada la
temperatura de nuestro cuerpo.

En el caso del paciente en estudio es un paciente adulto mayor con dx de diabetes

mellitus tipo 2 hace 15 años; la diabetes mellitus tipo 2: afecta en especialmente a
adultos y ancianos, es la más común y además de la predisposición genética hereditaria,
guarda una estrecha relación con los malos hábitos alimenticios, En este tipo de
diabetes, el páncreas sigue fabricando insulina, pero la insulina no funciona como
debería funcionar y la glucosa se acumula en la sangre. El páncreas fabrica incluso una
mayor cantidad de insulina para conseguir que la glucosa penetre en las células pero, a
la larga, el páncreas se acaba agotando debido a su esfuerzo excesivo; en consecuencia,
la concentración de azúcar en sangre aumenta mucho. La diabetes tiene complicaciones
entre las cuales tenemos: insuficiencia renal (nefropatía diabética), perdida de la visión

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(retinopatía), neuropatía es una complicación micro vascular que produce pérdida de

sensibilidad los nervios se lesionan por distintos mecanismos, como el daño directo por
la hiperglucemia y la mengua del flujo sanguíneo que llega a los nervios como resultado
del daño de los pequeños vasos. La lesión de los nervios puede manifestarse por pérdida
sensorial, lesiones de los miembros e impotencia sexual. Es la complicación más común
de la diabetes.
En el paciente en estudio se presentó se produjo pérdida de sensibilidad lo que
ocasiono que no se diera cuenta de una lesión a tiempo, hace aproximadamente dos
meses se dio cuenta que tenía una pequeña ulcera en el talón derecho la cual aumento
hasta llegar a presentar una ulcera de V estadio (gangrena extensa, todo el pie), ulcera
necrótica con olor putrefacto, por lo que es hospitalizado para que le amputen el MMII
D y así evitar que se complique la enfermedad, esto ocasiono un daño de las capas de
la piel) .El primer paso para realizar la amputación es ligar la arteria y vena que cruzan
la zona, para prevenir hemorragia. Los músculos son cortados, y finalmente se corta el
hueso con una sierra oscilante. La piel y los trozos de músculos son luego armados sobre
la zona del muñón, ocasionalmente se insertan elementos para posibilitar la fijación de
una prótesis. Lo cual ocasiona un daño de las distintas capas de la piel (epidermis, dermis
y tejido subyacente) por tanto se produce un deterioro de la piel volviendo así a la
paciente susceptible a desarrollar infecciones, cambios de la temperatura corporal, etc.
Por todo lo analizado concluyo en el siguiente DX de enfermería:

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DOMINIO 12: CONFORT

CLASE: CONFORT FISICO

DATOS RELEVANTES

 Escala de EVA 5/10 PTS.

 Paciente postoperado(amputación de MMII D –PIE DIABETICO)
 Paciente refiere “sentir dolor”

ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN DE DATOS

NANDA 2015; define al CONFORT como una sensación de bienestar o alivio mental, físico
o social. Así mismo la OMS define al confort a aquello que brinda comodidades y genera
bienestar al usuario.

Entre los factores que afectan el confort tenemos las enfermedades (diabetes mellitus
tipo 2), el dolor: es una experiencia sensorial y emocional desagradable, hay dos tipos
de dolor, CRONICO Y DOLOR AGUDO. El dolor agudo es la consecuencia inmediata de la
activación de los sistemas nociceptivos por una noxa; tiene función de protección
bilógica (alarma a nivel de tejido lesionado) es un dolor de naturaleza nociceptiva y
aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.

El dolor está controlado por el sistema nervioso central y es un proceso complejo, se

produce cuando un estímulo externo, activa las células nerviosas receptoras; en tan solo
un centímetro de piel hay más de 500 receptores sensitivos que envían un mensaje a la
medula espinal del cerebro. Dichas células son capaces de sentir calor, frío y dolor. el
dolor puede ir acompañado de otros síntomas físico como: nauseas, mareo y debilidad
todo esto está asociado a un daño tisular, real o potencial; en el caso de la paciente en
estudio el dolor se da por la intervención quirúrgica que se le realizo (amputación de
MMII D- pie diabético), mi paciente es un adulto mayo de 74 años con dx de diabetes
hace 15 años .
La diabetes: Es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual hay un alto
nivel de azúcar (glucosa) en la sangre; las personas con diabetes son más susceptibles
de sufrir problemas en los pies, a menudo debido a dos complicaciones de esta
enfermedad: daño en los nervios (neuropatía) y mala circulación lo cual puede
ocasionar. La neuropatía periférica causa una pérdida de sensaciones en los pies, lo que
disminuye la capacidad para sentir dolor o lesiones. Una mala circulación disminuye la
capacidad del cuerpo para sanar, lo que dificulta enfrentar una infección o curar lesiones
o heridas puede empezar con lesiones menores en los pies y a la larga desarrollarse
hasta convertirse en úlceras lo que ocurrió en mi paciente se convirtió en una ulcera de
quinto estadio necrótica mal oliente para lo cual el único tto eficaz es la amputación
realizada para evitar el incremento de la infección y así evitar poner en riesgo la vida
del paciente por eso le amputaron todo el MMII D. En el caso de la paciente en estudio

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este procedimiento invasivo ocasiono un daño de las capas de la piel o tejidos del
cuerpo, esto provoca que se activen las células nerviosas receptoras, las cuales envían
un mensaje desde la medula espinal al cerebro y este envía la respuesta manifestada en
el paciente como dolor.
Por todo lo analizado anteriormente concluyo en el siguiente DX. De enfermería.

Dolor agudo R/C intervención quirúrgica E/P escala de EVA: 5/10 pts.

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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 2: LESION FISICA

DATOS RELEVANTES:

 Paciente de 74 años de edad

 alteración de la Vista y audición
 foto reactividad negativa
 Fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido.
 paciente postrado
 paciente con MMII D amputado
 paciente diabético
 paciente con hgb :8.4

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

NANDA 2015, Define a la seguridad y protección como la ausencia de peligros, lesión

física o alteración del sistema inmunitario: preservación de pérdidas y de la seguridad y
protección.

La OMS, la define como la ausencia de un daño innecesario real o potencial asociado a

la atención sanitaria.

Dentro de los factores que afectan la seguridad y protección tenemos: la edad,

alteración de la visión, audición, deterioro de la movilidad, etc. El número de personas
que en el mundo rebasa la barrera de los 60 años aumentó en el siglo XX, de 400 millones
en la década del 50, a 700 millones en la década del 90, y se estima que para el año 2025
existirán alrededor de 1 200 millones de ancianos. En nuestro país toda persona que
alcanza los 60 años o los supera es considerada un adulto mayor (AM).
El ancestral interés de los humanos por vivir el mayor número de años posible, unido al
creciente desarrollo de la ciencia y la técnica, sustentan la tendencia actual que
considera que si es importante vivir más años, también es esencial que estos transcurran
con la mejor calidad de vida posible. La vejez es una etapa del ciclo vital caracterizada
por la disminución de la capacidad de respuesta a las situaciones estresantes
biopsicosociales, estos cambios ocasiona en la mayoría de caídas en el adulto mayor;
constituyen un síntoma de una enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo
iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída sólo a peligros ambientales o a
la edad. Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que
existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos, los que
suelen anteceder a un período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria
y al desarrollo de estados confusionales agudos. Además, las caídas pueden ocasionar
fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y
pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros. El proceso de envejecimiento
se asocia con varios cambios que predisponen a las caídas. Estos se pueden clasificar en

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dos categorías: los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la

homeostasis de la presión arterial, o que pueden producir mareos o síncope.

Algunas causas fisiológicas por la que se dan las caídas en los adultos mayores son las
siguientes: Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculo esquelética
(pérdida de neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, pérdida de dendritas en
células de BETZ de la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales
antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores), aumento de
inestabilidad y balanceo al andar, alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos
del cuello, visuales de la retina, pérdida de la información propioceptiva desde
articulaciones por degeneración progresiva de sus mecano receptores),alteración de
barorreceptores y 72 reducción de flujo cerebral, alteraciones auditivas, alteraciones
visuales con disminución de la agudeza visual, sobre todo nocturnas, alteraciones
neuroendocrinas, como disminución de renina y aldosterona, que alteran el manejo del
sodio y del volumen extravascular (fragilidad ante la deshidratación).
Es decir las caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores
ambientales, enfermedades y medicamentos. Factores predisponentes son: Peligros
ambientales. Por ejemplo suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas,
escalones altos y estrechos, iluminación deficiente, muebles u objetos mal ubicados
(obstáculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiado; Enfermedades.
El adulto mayor que presenta caídas tiene en promedio 3 a 4 enfermedades
coexistentes. En el paciente en estudio al ser el un adulto mayor de 74 años de edad
está en riesgo de sufrir caídas por que tiene alteración de la audición y visión, se le
amputado el MMII D, es un paciente con disminución de la fuerza muscular por lo tanto
es muy susceptible a sufrir una caída lo cual podría traer consecuencias fatales para su
salud.
Por todo lo analizado concluyo en el siguiente DX. De enfermería:

Riesgo a caídas R/C edad 74 años, alteración de la audición y visión,etc.

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 1: SUEÑO/REPOSO

ETIQUETA: 00095 “TRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEÑO”

DATOS RELEVANTES

 paciente somnoliento y cansado

 paciente “refiere no poder dormir por el ruido que realizan el personal de salud
y los demás pacientes lo cual impide que concilie el sueño”

ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN DE DATOS

NANDA 2015: define a la actividad/reposo como producción conservación gasto o

equilibrio de las fuentes de energía. Por otro lado DUGAS: define al reposo como el
descanso, sueño que son necesidades fisiológicas y la actividad como forma parte del
patrón diario rítmico de todos los ser vivos.

Los factores que afectan la actividad y reposo son: el ambiente, ruido, enfermedad, etc.
Lo que ocasiona una alteración del sueño. el sueño consta de dos fases: sueño de
movimientos oculares rápidos, o sueño REM y sueño no REM o sueño de honda lenta;
el sueño es un estado fisiológico necesario y reparador, normalmente periódico y
reversible, caracterizado por una depresión de los sentidos, de la conciencia, de la
motricidad espontánea, en el que la persona puede despertarse con estímulos
sensoriales, Las perturbaciones del sueño más frecuentes son: la somnolencia y el
cansancio, el insomnio y los trastornos del ritmo de los ciclos del sueño- vigilia.

En el caso del paciente en estudio es un paciente adulto mayor como se sabe que con el
paso de los años, los seres humanos experimentan cambios en su organismo y en su
vida. Uno de esos cambios es la alteración del sueño que se produce con la edad,
adquiriendo mayor dificultad para poder dormir; los mayores tardan más en dormirse y
se despiertan con más facilidad que cuando son jóvenes. Tienen un sueño mucho más
fragmentado a lo largo de la noche, sin conseguir un sueño profundo, por lo que al día
siguiente se encuentran cansados y tienden a tener pequeñas siestas a lo largo del día.

El sueño influye en la memoria, por lo que dormir adecuadamente es vital. Hay estudios
que asocian un buen descanso a una mayor capacidad de retener información, algo
básico en los mayores. Pero el dormir mal y poco no afecta solo a la memoria, sino que
está demostrado que va más allá del malestar y somnolencia, sino que puede llegar a
enfermedades cardiacas o mentales como depresión o cambios repentinos de humor
,en el paciente en estudio se presentó el trastorno del patrón del sueño que es la
interrupción durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debido a

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factores externos, esta interrupción del sueño en el paciente se dio por que está en un
ambiente hospitalario, se le realizo una intervención quirúrgica (amputación del MMIID)
lo cual ha implicado un gasto extra de energía lo cual influye sobre el patrón descanso-
sueño. Otro factor que también le impide conciliar el sueño en el paciente es el ruido
ocasionado por el personal de salud, los demás pacientes .todo esto ha ocasionado en
el paciente; cansancio que es la sensación subjetiva de falta de energía física o
intelectual o de ambas, somnolencia (Estado en el que se tiene sensación de cansancio,
pesadez, sueño).

Por todo lo analizado anteriormente concluimos en el siguiente DX de enfermería.

Trastorno del patrón del sueño R/C ambiente hospitalario E/P cansancio, somnolencia.

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DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

CLASE 1: FUNCION URINARIA

DATOS RELEVANTES

 incontinencia urinaria
 paciente refiere orinar sentir dolor al orinar (disuria)
 Dx de HPB

ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN DE DATOS

NANDA 2015: define a la eliminación e intercambio como secreción y excreción de los

productos de desecho del organismo.

Entre los factores que afectan la eliminación intercambio tenemos: la edad, HPB,
enfermedades: Los riñones filtran la sangre y ayudan a eliminar los desechos y el exceso
de líquido del cuerpo. Estos órganos también ayudan a controlar el equilibrio químico
del cuerpo, los riñones son parte del sistema urinario, el cual también incluye los
uréteres, la vejiga y la uretra. Los cambios musculares y los cambios en el aparato
reproductor pueden afectar el control vesical; a medida que usted envejece, los riñones
y la vejiga cambian. Esto puede afectar su funcionamiento. Cambios en los riñones que
se pueden presentar con la edad: La cantidad de tejido renal se reduce; Se reduce la
cantidad de unidades filtradoras (nefronas). Las nefronas filtran el material de desecho
de la sangre, los vasos sanguíneos que irrigan el riñón se pueden endurecer. Esto
provoca que los riñones filtren la sangre más lentamente. Así mismo la vejiga también
cambia: el tejido elástico se vuelve duro y la vejiga se torna menos elástica. La vejiga no
puede contener tanta orina como antes, los músculos de la vejiga se debilitan; la uretra
puede resultar bloqueada.

En los hombres, la uretra puede resultar bloqueada por un agrandamiento de la

glándula prostática, lo cual puede ocasionar los siguiente: Problemas de control vesical,
como fugas o incontinencia urinaria (incapacidad de contener la orina) o retención
urinaria (incapacidad de vaciar completamente la vejiga), dolor al orinar . En el caso del
paciente en estudio es un adulto mayor que debido a su edad todo su organismo está
cambiando, además mi paciente tiene DX. De HPB hace dos meses .HPB (hiperplasia
prostática benigna): es el agrandamiento de la próstata, una condición común entre los
hombres de más de 45 años de edad. El grado de agrandamiento de la próstata varía de
hombre a hombre a medida que envejecen, y podría constreñir la uretra y causar
dificultad para orinar ocasionando síntomas como los siguientes: Goteo al final de la
micción, incapacidad para orinar (retención urinaria)vaciado incompleto de la
vejiga,incontinencia,necesidad de orinar dos o más veces por noche, micción dolorosa u

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orina con sangre ,dificultad o demora para comenzar a orinar, hacer fuerza al orinar,
urgencia urinaria fuerte y repentina. En el paciente en estudio debido al HPB se presentó
la incontinencia urinaria “la perdida involuntaria de orina “y también disuria “dolor al
orinar”.

Por todo lo analizado concluyo en el siguiente DX. De enfermería:

Deterioro de la eliminación urinaria R/C edad 74 años, HPB E/P disuria e incontinencia
urinaria.

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DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

CLASE 2: GESTION DE LA SALUD

DATOS RELEVANTES:

 Paciente manifiesta “que su alimentación a estado compuesta siempre por

carbohidratos (papa, yuca, camote, arroz, etc.), proteínas (carnes, huevo, leche)
poca verdura”.
 paciente refiere “que desde joven ha consumido gaseosa, alcohol, cigarrillos casi
siempre”.
 Paciente adulto mayor de 74 años.
 paciente con DX de diabetes hace 15 años
 paciente con alteración de la audición y Visión, antecedente de caídas.
 refiere que “necesita que le ayuden a realizar su higiene ,le ayuden a vestirse”
 paciente refiere “hace dos meses aproximadamente un día cuando el paciente
se estaba bañando se dio cuenta que tenía una ulcera descamativa en el talón
derecho estadio V.
 refiere que “necesita que le ayuden a realizar su higiene ,le ayuden a vestirse
“paciente postrado

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Nanda (2015) define la PROMOCION DE LA SALUD como: conciencia de bienestar o

normalidad en la función y en las estrategias usadas para mantener el control así como
la mejora del bienestar o la normalidad de la función.

Algunos factores que afectan la promoción de la salud son: los malos estilos de vida,
edad, enfermedad, lesiones. Los estilos de saludable vida son conjunto de
comportamientos o actitudes cotidianas que realizan las personas, para mantener su
cuerpo y mente de una manera adecuada, algunos estilos de vida saludable son
:consumir una dieta balanceada, realizar actividad física, no consumir bebidas
alcohólicas ,cigarrillo, tomar agua, evitar el estrés ,etc. el incumplimiento de estos estilos
de vida puede traer serias consecuencias para nuestra salud como aparición de ciertas
enfermedades ,HTA,diabetes ,dislipidemia, enfermedades cardiovasculares, etc.

Una de las consecuencias de unos malos hábitos alimenticios que quizá sea algo menos
perceptible que las anteriores es también el envejecimiento prematuro. El hecho de no
aportar a nuestro cuerpo los nutrientes que necesita y en la medida que los precisa hace
que nuestro organismo deba esforzarse más por funcionar bien o resulte afectado de
forma negativa. Por esto, nuestros órganos y en general el funcionamiento del cuerpo
se ven perjudicados dándonos un aspecto poco saludable y/o envejecido pero, además,
restándonos salud, vitalidad y energía. Mi paciente en estudio refiere desde joven su
alimentación a estado compuesta mayormente de carbohidratos, le gustaba tomar
gaseosa, bebidas alcohólicas, fumaba casi siempre, por lo que se puede decir que no

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practicaba estilos de vida saludable, hace quince años fue diagnosticado de diabetes
tipo 2 como se sabe que esta enfermedad es una enfermedad crónica causada
principalmente por los malos hábitos alimenticios en el caso de mi paciente se produjo
por consumir una alimentación rica en carbohidratos ,además consumía alcohol y
cigarrillos casi siempre . Demasiado alcohol puede provocar una inflamación crónica en
el páncreas (pancreatitis), lo que puede afectar su capacidad para secretar insulina y, en
última instancia, causar diabetes, el tabaco puede aumentar el nivel de azúcar en sangre
y crear resistencia a la insulina. Cuanto más fumas, mayor es el riesgo de diabetes, esta
enfermedad va progresando y complica más la vida de las personas de la tercera edad,
tener alto el índice de glucosa en sangre no es el único problema que origina la diabetes,
sino que esta alteración puede derivar en muy diversas complicaciones en diferentes
partes del organismo, como el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, y el cerebro, entre
otros. Esta situación resulta aún más grave entre las personas mayores dependientes o
que padecen otras patologías, porque en ellos es más complicado manejar
correctamente esta enfermedad, en la que es fundamental seguir adecuadamente una
serie de pautas de estilo de vida.

Envejecer es comúnmente experimentado fisiológicamente como un progresivo decline

en las funciones orgánicas y psicológicas como una pérdida de las capacidades
sensoriales y cognitivas. Estas pérdidas son bastante diferentes para cada individuo;
evidentemente, las personas de la tercera edad requieren de mayor atención, porque
son más vulnerables a enfermedades, se vuelven más frágiles y por lo tanto la mayoría
se vuelve dependiente para realizar actividades de su vida diaria como es vestirse,
movilizarse, realizarse su higiene,etc.

Mi paciente es un adulto mayor de 74 quien es totalmente dependiente de su familia

,necesita ayuda para realizar su higiene, vestirse , movilizarse es una persona frágil que
esta propensa a sufrir una caída y de esta manera puede afectar su salud si no recibe el
apoyo necesario. El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado
por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante
situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas
fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como:
caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte. Existe una
disminución de las reservas fisiológicas en múltiples áreas o dominios, como la
resistencia, la flexibilidad y la fuerza muscular, el balance o equilibrio, el tiempo de
reacción, coordinación, funcionamiento cardiovascular, audición, visión, nutrición y
funcionamiento cognitivo también existe una predisposición para sufrir efectos
adversos para la salud ante situaciones estresantes de la vida cotidiana, donde la
magnitud de la situación no siempre está en correspondencia con el menoscabo que
origina en la salud, produciéndose gran deterioro funcional. Mi paciente presenta
alteración de la audición, visión, tiene fuerza muscular disminuida lo que lo hace una
persona dependiente.

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Además mi paciente es un paciente con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 15 años la
diabetes mellitus tipo 2, es un trastorno metabólico que se caracteriza por
hiperglucemia (nivel alto de azúcar en la sangre) en el contexto de resistencia a la
insulina y falta relativa de insulina; Es importante mantener la diabetes bajo control. Con
el tiempo, puede causar graves problemas de salud, como enfermedades cardíacas,
derrames cerebrales, enfermedades renales, ceguera, daños a los nervios y problemas
de circulación que pueden llevar a la amputación. Las personas con diabetes tipo 2
también tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer lo que
contribuye en mi paciente a que sea más frágil, además debido a esta enfermedad a mi
paciente le amputaron el MID por lo tanto es un paciente totalmente dependiente no
solo por su edad sino también porque a ello se suma la enfermedad que padece hace 15
años (diabetes mellitus tipo 2).
Por todo lo analizado concluyo en el siguiente DX de enfermería:

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DOMINIO 2: NUTRICION

CLASE 5: HIDRATACION

DATOS RELEVANTES:

 piel seca y escamosa

 recibe líquidos vía parenteral
 paciente refiere “tener sed”
 paciente adulto mayor de 74 años

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

El agua es el principal e imprescindible componente del cuerpo humano.se estima que,

al nacer, el cuerpo humano está constituido por un 75 % de agua y que este porcentaje
se establece en el 65% de la edad adulta. Con el envejecimiento existe una disminución
de agua corporal total y de la masa magra con un aumento del tejido graso, el agua es
un elemento sustancial en la fotosíntesis y en la respiración celular; y es el eje principal
de las funciones enzimáticas y de neutralidad respecto a los ácidos bases.es asimismo
un potente disolvente: todos los componentes de las células, como proteínas,
polisacáridos o ADN, se disuelven en él.

La cantidad de agua corporal disminuye con la edad, es posible que sólo entre un 45% y
un 55 % sea agua. Esto pone a las personas mayores más cerca del punto donde pueden
aparecer los problemas. El organismo tiene unos controles internos que sirven para
regular la cantidad de agua. Lo hace intentando no perder más agua de la que se ingiere.
Cuando por algún motivo se ingiere menos o se pierde más, estos sistemas se ponen en
marcha y producen la sensación de sed, además de hacer que el riñón deje escapar
menos agua. De esta forma se evita el déficit. Las necesidades de agua diarias son
aproximadamente de 2 litros. El aporte tiene que reponer lo que perdemos
normalmente con la orina, que suele ser 1,5 litros, y lo que se pierde con el sudor, la
respiración y las heces (llamadas pérdidas insensibles, porque no resultan fáciles de
medir).

La deshidratación se produce cuando se pierde una cantidad significativa de líquido

extracelular. Normalmente se pierde sólo agua, pero a veces también se pierden sodio,
potasio u otros electrolitos que van disueltos en este líquido. En estos casos, además de
deshidratación, el afectado padecerá otros problemas, como la hiponatremia (déficit de
sodio). Todos estos problemas se agrupan con el nombre de desequilibrios
hidroelectrolíticos. Durante el proceso de envejecimiento fisiológico se van
desarrollando cambios en la composición corporal del balance interno-externo y de los
mecanismos de control del equilibrio hídrico ,tanto a nivel central (mecanismo de la
sed: los ancianos no perciben la sed de manera tan eficaz como los adultos)como
periférico (control de pérdidas del riñón).es por eso que se da la deshidratación en las
personas de la tercera edad, la deshidratación se refiere al déficit de agua intracelular

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como consecuencia de un trastorno del metabolismo del agua y de un estado de

hipertonicidad , con la edad la función de los riñones se reduce, hay menor cantidad
total de agua en el cuerpo, algunos ancianos beben poco intencionadamente por
incontinencia urinaria o para no levantarse a orinar de noche.

Algunos síntomas de la deshidratación son: Sed, boca seca o pegajosa, orina amarilla
oscura u orina poco, dolor de cabeza, piel seca y fría, calambres musculares. en mi
paciente en estudio se presentó la deshidratación porque es un adulto mayor de 74 años
como sabemos sus órganos ya no funcionan como debe de ser ,además mi paciente
tiene incontinencia urinaria por lo que puede perder más líquidos de lo ingresan
,presenta algunos signos de deshidratación como es : sed, mucosas secas, orina amarilla
y también piel seca.

Por todo lo analizado concluyo en el siguiente DX. De enfermería:

Déficit de volumen de líquidos R/C mecanismos de regulación comprometidos,

edad E/P piel seca y escamosa, sed, mucosas secas.

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DOMINIO 2: NUTRICION

CLASE 1: INGESTION

DATOS RELEVANTES:

 mucosas orales pálidas

 dentadura incompleta
 hemoglobina de :8.4
 peso :40
 talla:1.60
 IMC:15.6
 nauseas

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

La esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población conllevan un

incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas. Las alteraciones sensoriales y
en los compartimentos corporales, la discapacidad funcional y el aislamiento social que
acompañan al envejecimiento predisponen a hábitos alimenticios inapropiados y/o a
desequilibrios entre el aporte de nutrientes y las necesidades del individuo. Ello
ocasiona una serie de consecuencias como la pérdida de peso, alteraciones del sistema
inmunitario, Agravamiento de la enfermedad de base, mayores estancias y reingresos
hospitalarios y una peor calidad de vida.
En el envejecimiento la persona atraviesa cambios fisiológicos, psicológicos y sociales
importantes que pueden hacer que la dinámica cotidiana del adulto se altere, también
aumenta la prevalencia de problemas ligados al estado nutricional, que van desde la
desnutrición hasta el sobrepeso y la obesidad. La desnutrición se define como la
condición patológica resultante de una dieta insuficiente o mala asimilación de los
alimentos, relacionada con pérdida de peso y masa muscular, disminución de la fuerza
e inmunodeficiencia. A menudo es subestimada, pero su importancia es fundamental,
ya que incrementa la morbilidad, la mortalidad, reingresos o mayor duración de la
estancia hospitalaria y de los costos de la atención en salud Por tal razón, la nutrición
vista como el factor más influyente en la salud de los adultos mayores; debido a que el
disfrute de los alimentos se ve afectado por la disminución en el sentido del olfato y el
gusto, el bulbo olfatorio disminuye su eficacia al igual que las papilas gustativas, lo que
reduce el deseo de comer. Los hábitos alimentarios pueden cambiar debido a la
dificultad para masticar a causa de la pérdida de piezas dentales o el mal estado de las
mismas, por lo que se eligen alimentos fáciles de masticar y se resta importancia al valor
nutricional. La formación del bolo alimenticio se ve afectada por la xerostomía, y en
asociación con la disminución del peristaltismo esofágico puede causar incomodidad
para tragar. Se segrega menos ácido clorhídrico, pepsina y el pH del intestino cambia,
favoreciendo el sobre crecimiento de la micro flora intestinal, que junto a el
acortamiento de las vellosidades del intestino delgado dificultan la absorción de algunos
minerales, vitaminas, proteínas y de otros elementos esenciales como el hierro que

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puede provocar anemia como es el caso del paciente ( la anemia es la disminución

anormal del número o tamaño de los glóbulos rojos que contiene la sangre o de su nivel
de hemoglobina. Los valores normales de hemoglobina son de 13,5 a 17,5 gr/dl en
hombres y de 12 a 16 gr/dl en mujeres. También se ve afectado la absorción de calcio y
ácido fólico. El páncreas sufre una disminución de segregación de bicarbonato y enzimas
que dan lugar a algunas de las intolerancias y problemas digestivos. El hígado reduce de
tamaño y el flujo sanguíneo también es más escaso, por tanto disminuye su capacidad
de desintoxicar el organismo, asociado el metabolismo de algunos alimentos y fármacos.
En el caso de mi paciente en estudio tiene ausencia de piezas dentarias lo cual dificulta
la alimentación y también está experimentando cambios propios de su edad lo cual está
afectando su estado nutricional, su valor de hemoglobina es de 8.4 mg/dl, tiene un
índice de masa corporal de 21; El IMC es un método utilizado para estimar la cantidad
de grasa corporal que tiene una persona, y determinar por tanto si el peso está dentro
del rango normal, o por el contrario, se tiene sobrepeso. Mi paciente tiene un IMC: 21
es decir se encuentra entre los valores normales sin embargo su hemoglobina es de: 8.4
es decir es un paciente anémico.
Por todo lo analizado concluyo en el siguiente DX de enfermería:

Desequilibrio nutricional R/C incapacidad para ingerir los alimentos E/P mucosas
orales pálidas, ausencia de piezas dentarias.

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PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
 dolor agudo R/ C Intervención quirúrgica E/p EVA: 5/10

 Deterioro de la integridad tisular R/C intervención quirúrgica E/P muñón de

MMII D

 Desequilibrio nutricional R/C incapacidad para ingerir los alimentos E/P

mucosas orales pálidas, ausencia de piezas dentarias.

 Déficit de volumen de líquidos R/C mecanismos de regulación comprometidos,

edad E/P piel seca y escamosa, sed, mucosas secas.
 Síndrome de fragilidad del anciano R/C edad 74 años, enfermedad E/P déficit
del autocuidado, movilidad.
 Deterioro de la eliminación urinaria R/C edad 74 años, HPB E/P disuria e
incontinencia urinaria.
 Trastorno del patrón del sueño R/C ambiente hospitalario E/P cansancio,
somnolencia.
 Riesgo a caídas R/C edad 74 años, alteración de la audición y visión, etc.

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Dominio CLASE Dx enfermería Objetivos Intervención Fundamentos Evaluación

1. -Paciente -Evaluar el dolor -La escala de EVA nos permite evaluar la
disminuirá el dolor con escala de intensidad .evaluar las características permite
2. Dolor agudo R/C con ayuda el Paciente
EVA. actuar correctamente.
CONFORT Confort intervención personal de salud. disminuyo su
quirúrgica E/P -colocar al paciente -favorece el descanso descanso, facilita la dolor
físico
escala de EVA: respiración logrando una mayor quedando con
en posición
oxigenación y así disminuye el dolor. una escala de
5/10 pts. semifowler. EVA:2/10 pts.
-la R.P ayuda a una mayor circulación y
-realizar técnicas
favorece una buena oxigenación.
de relajación
(respiración -este ayudara al paciente a sentirse más
profunda) tranquilo y disminuye el dolor.

-brindar un
ambiente
confortable.
-estos medicamentos van ayudar a
disminuir el dolor porque actúan sobre
-administrar diferentes partes del cuerpo donde se
analgésicos. produce el dolor.

-brindar empatía -esto va ayudar para que el paciente

exprese sus inquietudes y así poder estar
mas tranquilo.

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Dominio CLASE Dx enfermería Objetivos Intervención Fundamentos Evaluación
2. -valorar el estado -permite brindar el manejo adecuado de la
de la herida herida y ayuda ayuda a observar posibles Paciente
2.
Deterioro de la -paciente quirúrgica. alteraciones. queda sin
SEGURIDA Lesión recuperara signos de
integridad tisular
PROT física progresivamente la complicación
R/C intervención integridad tisular. de la herida
-educar al paciente -las dietas con alto valor proteico puede
quirúrgica E/P quirurgica.
y familia sobre la ayudar, debido a que la proteína es un
muñón de MMII D componente esencial para el crecimiento
importancia de una
dieta rica en y la regeneración celular, lo que significa
que es necesaria para para mantener la
proteínas.
circulación de la sangre, regeneración de
la piel y reparación de músculos.
-realizar la
curación de la .-va ayudar a la pronta recuperación del
herida quirúrgica si tejido y piel dañada.
está indicado.

-mantener técnica -va ayudar a disminuir al mínimo las

aséptica posibilidades de contaminación
microbiana durante la atención del
paciente y así evitar la complicación de la
herida quirúrgica.

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Dominio CLASE Dx Enfermería Objetivos Intervención FUNDAMENTOS Evaluación

4. -cerrar la habitación del - Es fundamental favorecer un Paciente
1.
Generales: paciente para minimizar ambiente hospitalario tranquilo, logro superar
ACTIVIDAD/ Sueño/ Paciente todos los ruidos con una temperatura agradable, la dificultad
REPOSO Trastorno del patrón superara la procedentes del exterior. una iluminación adecuada, sin para dormir,
reposo del sueño R/C dificultad para ruidos esto favorece el sueño y mediante
ambiente hospitalario dormir con -bajar las persianas o correr su calidad. Y beneficiara la terapias.
E/P cansancio, ayuda del las cortinas para evitar la recuperación del paciente. Paciente
somnolencia. personal de entrada excesiva de luz. queda en
salud y familia -adecuar la posición de la -mantener una comunicación y reposo.
durante la cama que brinde mayor cuidado es importante porque
hospitalización. comodidad al paciente. transmite confianza al paciente
y nos permite establecer una
relación de ayuda efectiva y así
- Mantener comunicación lograr que el paciente este
terapéutica. tranquilo y pueda conciliar el
sueño.
-realizar higiene al paciente. - va favorecer el descanso.
-practicar ejercicios de
relajación con la paciente - Las técnicas de relajación es
para reducir ansiedad, cualquier método,
estrés, etc. procedimiento o actividad que
ayudan a una persona a reducir
su tensión física y/o mental.
Generalmente permiten que el
individuo alcance un mayor nivel
de calma y esto va favorecer su
descanso.

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Dominio CLASE Dx Enfermería Objetivos Intervención FUNDAMENTOS Evaluación

3. -colocar sonda Foley -va ayudar evaluar el color, olor y
1.
cantidad de la orina. Paciente se
ELIMINACION compromete
-emplear técnica aséptica -se previene o disminuye los riesgos a llevar a
función Deterioro de la
INTERCAMBIO y lavado de manos cuando de contaminación del sistema de cabo las
urinaria eliminación urinaria Paciente se drenaje. medidas para
R/C edad 74 años, recuperara
Brinda asistencia y se recuperar la
HPB E/P disuria e progresivamen
te el deterioro manipula el sistema de - Las técnicas de relajación es función
incontinencia de la drenaje. cualquier método, procedimiento o urinaria.
urinaria. eliminación actividad que ayudan a una persona
urinaria. -ayudar al paciente en los a reducir su tensión física y/o
cambios de posición y los mental. Generalmente permiten que
movimientos en la cama, el individuo alcance un mayor nivel
así como así como en la de calma y esto va favorecer su
deambulación para descanso.
prevenir el desplazamiento -ayuda a prevenir traumatismos por
o remoción accidental de desplazamiento accidental de la sonda
la sonda urinaria o uretral urinaria o uretral, con lo que se
colocada. requeriría la introducción repetida de
instrumentos en las vías urinarias para
colocarlo de nuevo.
-observar características y -se aporta información acerca de la
componentes de la orina. adecuación del gasto urinario, el estado
y libre flujo en el sistema de drenaje
presencia de desechos en la orina.

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Dominio CLASE Dx Enfermería Objetivos Intervención FUNDAMENTOS Evaluación

11: 2: Riesgo a caídas R/C -identificar riesgos respecto -si identificamos los riesgo que existen
SEGURIDAD/PRO edad 74 años, Paciente respecto a la seguridad en el en el medio ambiente donde está el Paciente y
TECCIÓN LESION alteración de la evitara riesgo ambiente. paciente va evitar el posible que se familiares se
comprometen
FISICA audición, visión. a caídas. produzca las caídas y por tanto las
a eliminar
-proporcionar dispositivos de fracturas. cualquier
ayuda para la deambulación riesgo y así
(muletas, silla de ruedas). - estos dispositivos van ayudar la mejor evitar que se
combinación de estabilidad y libertad produzcan las
-mantener el lugar donde para el paciente. caídas.
está el paciente iluminado.
- Mantener los lugares iluminados ya
sea luz natural o artificial es vital para
el traslado y el desenvolvimiento que
- uso barandillas de permita la visibilidad en el espacio y
seguridad Theralock cualquier obstáculo que pueda
encontrar en el camino.

- Levantarlo de la cama con - brinda apoyo y el equilibrio cuando la

movimientos lentos persona necesita un soporte en el
momento de levantarse o acostarse.
- Levantarlo de la cama con Evitar el riesgo de caídas cuenta con
movimientos lentos espuma anti resbalante que brinda
mayor resistencia y estabilidad.
- Esto ayuda a incorporarse por
completo y poder levantarse con una
mejor posición.

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DOMINIO CLASE DX DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

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2: 1: Desequilibrio -identificar dieta prescrita - va permitir evaluar la cantidad, calidad Paciente se

NUTRICION INGESTION nutricional R/C de la alimentación del paciente. compromete a
incapacidad para consumir la
ingerir los alimentos -poner el plato y la mesa -una buena presentación va ayudar a dieta indicada.
E/P mucosas orales de forma atractiva. estimular el apetito en el paciente y así va
pálidas, ausencia de ser más fácil recuperar el estado
piezas dentarias. nutricional.
-incentivar a consumir una -una dieta equilibrada se fundamentan
dieta equilibrada en un aporte de calorías, proteínas,
hidratos de carbono, lípidos, minerales,
vitaminas, agua y fibra en función de la
edad, el sexo, la etapa de desarrollo, la
-crear un ambiente situación del organismo, etc., para evitar
agradable durante la hora situaciones de malnutrición tanto por
de la comida.} exceso como por defecto.

-un ambiente limpio, agradable va ayudar

a aumentar las ganas de comer y así
poder asimilar mejor los nutrientes.
-acompañar al paciente a la
hora que va a comer - va a ayudar a que el consumo sea más
placentero ,mayor es la ingesta, sin
embargo, el diálogo en medio de la
comida favorece la asociación de ésta a
un buen momento compartido, aunque
no debemos perder de vista lo que
comemos y cuánto comemos.

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DOMINIO CLASE DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES PLANIFICACION EVALUACION

ENFERMERIA
2: 5: Déficit de Paciente -Control de - por que indican las alteraciones de las Paciente queda
NUTRICION HIDRATACION volumen de recuperara funciones vitales funciones normales del organismo. recibiendo
líquidos R/C el volumen cada 30 -evaluar las mucosas la piel, etc. ayudará líquidos vía
mecanismos de de líquidos min…especialmente al profesional de enfermería a evaluar la parenteral CLNA
regulación normal la temperatura. efectividad de sus intervenciones que 9%.
comprometidos, está aplicando para mejorar la
edad E/P piel seca -Evaluar signos y deshidratación.
y escamosa, sed, síntomas de
mucosas secas. deshidratación -Para mantener las funciones vitales y la
como: mucosas homeostasis.
orales pálidas, piel
seca, sed, etc. - Es importante el control de los ingresos
y egresos para determinar las
condiciones hídricas de un paciente.

-administración de
líquidos
intravenosos y por
vía oral.

-controlar y evaluar
los ingresos y
egresos.

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DOMINIO CLASE DX DE ENFERMERIA OBJETIVOS PLANIFICACION FUNDAMENTOS EVALUACION

1: 2: Síndrome de Paciente se Mantenimiento de adecuado -Control de los factores de Paciente y
PROMOCION GESTION fragilidad del mantendrá del estado nutricional. Riesgo cardiovascular. La dieto-terapia familia se
DE LA SALUD DE LA anciano R/C edad 74 fuera de como herramienta para prevenir la comprometen
SALUD años, enfermedad peligros pérdida involuntaria de masa corporal. en lo posible
E/P déficit del - brindar apoyo psicológico cuidar de la
autocuidado, enfocado a la resolución -el apoyo psicológico va ayudar al salud.
movilidad. adecuada de la crisis de adulto mayor a elevar su autoestima y
adaptación que se sufre en así poder llevar un envejecimiento
esta etapa. saludable conociendo y aceptando sus
cambios propios de su edad.

- Promover un trato digno para -va hacer que el adulto mayor se

el adulto mayor. sienta seguro. Si el adulto mayor se
siente en un lugar seguro, aumentará
también su nivel de autoestima, ya
que se sentirá con mayor
independencia para llevar a cabo
actividades cotidianas sin la ayuda de
un tercero.
-Colocar barras de apoyo
donde se requieran. - así vamos evitar caídas y
complicaciones en el adulto mayor.

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S Paciente refiere “ sentir dolor”

Paciente adulta mayor de 74 años de edad en posición semifowler, ventilando

espontáneamente al aire ambiente sato2: 95 %, fio2:21%, ECG: 14 pts. Con vp en MSI
perfundiendo CLNA 5 mg x´ y vp en MSD para transfusión sanguínea. Al examen físico
pupilas con fotoreactividad negativa, mucosas pálidas, piel seca y escamosa, se ausculta
O
buen pasaje de aire en ACP, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación,
ruidos hidroáereos presentes, MID amputado de hace 7 días doloroso a la palpación
EVA: 5/10 PTS. Se observa apósitos limpios y secos, con movilidad limitada.
FV: T°:36.5 °C .PA:100/70 mm/hg, FC: 85 X´, FR: 18 X´.SATO2:95 %.
 dolor agudo R/ C Intervención quirúrgica E/p EVA: 5/10
 Deterioro de la integridad tisular R/C intervención quirúrgica E/P muñón de
MMII D
 Desequilibrio nutricional R/C incapacidad para ingerir los alimentos E/P mucosas
orales pálidas, ausencia de piezas dentarias.
 Déficit de volumen de líquidos R/C mecanismos de regulación comprometidos,
edad E/P piel seca y escamosa, sed, mucosas secas.
A  Síndrome de fragilidad del anciano R/C edad 74 años, enfermedad E/P déficit
del autocuidado, movilidad.
 Deterioro de la eliminación urinaria R/C edad 74 años, HPB E/P disuria e
incontinencia urinaria.
 Trastorno del patrón del sueño R/C ambiente hospitalario E/P cansancio,
somnolencia.
 Riesgo a caídas R/C edad 74 años, alteración de la audición y visión,etc.

 Paciente lograra disminuir el dolo

 Paciente recuperara la integridad tisular progresivamente con ayuda del
personal de salud.
 Paciente recuperara el equilibrio nutricional normal
 Paciente recuperara el volumen de líquidos normal
P
 Paciente se mantendrá fuera de peligros
 Paciente lograra conciliar el sueño con ayuda del personal de salud
 Paciente evitara riesgo a caídas

 Control de funciones vitales

 Brindar comodidad y confort
 Realizar cambios de posición
 Realizar medidas asépticas
 Administrar tto según prescripción medica
I
 Realizar ejercicios de relajación
 Mantener comunicación terapéutica
 Uso de barandales
 Realizar

E Paciente queda tranquila refiere “ haber disminuido el dolor EVA :2/10

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

FV: T°:36 °C, PA: 100/70, FC: 98 X´, FR: 26 X´, SATO2:90%.

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EVALUACIÓN DEL PROCESO:

A. VALORACIÓN:
Durante esta etapa se realizó la recolección de todos los datos del
paciente gracias a la guía de valoración por dominios, examen físico y la
entrevista, también se hizo uso de la historia clínica y la participación de
familiares…el inconveniente que hubo fue la que la paciente se quedaba
dormida durante la entrevista.

B. DIAGNÓSTICO:
Aquí realice los respectivos análisis de los datos relevantes encontrados
en la paciente, los cuales se agruparon por dominios y clases para llegar
a una conclusión diagnóstica, aún tengo un poco de dificultad para
realizar el análisis porque no tengo mucho información además se me
hizo un poco complicado agrupar los datos.

C. PLANIFICACIÓN:
En esta etapa realice la priorización de los diagnósticos obtenidos según
riesgo de vida del paciente. Para la elaboración y logro de los objetivos se
tuvo en cuenta diversos factores. En cuanto a la realización del plan de
cuidados tuve algunas dificultades porque no encontré información
precisa de algunos datos que son de suma importancia para la
recuperación de nuestro paciente. Pero logre realizar un plan de cuidados
coordinados.

D. EJECUCIÓN:
Después de haber elaborado el plan de cuidados para nuestro paciente,
este tuvo que ser ejecutado logrando así resultados alcanzados que
habían sido planteados anteriormente con la finalidad de favorecer la
recuperación del paciente la dificultad fue que no todas las
intervenciones se pudo realizar.

E. EVALUACIÓN:
Durante esta fase se comparó los resultados obtenidos con los objetivos
planteados anteriormente con la finalidad de saber si ha sido bien
ejecutado y efectivo nuestro proceso. Por otro lado se contó con el apoyo
de la docente.

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EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA:

 RECURSOS HUMANOS:
 El Paciente
 El Familiar
 La Profesora
 Enfermeras Del Hospital
 Alumnas De La Escuela De Enfermería De La UCV.

 RECURSOS MATERIALES:
 Laptop, Internet, Celular
 Fichas De Entrevista, Exploración Física Y Por Dominios
 Impresora
 NANDA
 Ambiente De La Universidad
 Copias
 Materiales Para La Etapa de Valoración.

CONCLUSIONES.

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Realizar el proceso de enfermería en base a los problemas reales o potenciales que

puede presentar nuestro paciente, debe de ayudar y ser efectivo dando como
respuestas positivas de recuperación de la salud de este, además sabiendo que todas
las etapas del proceso de atención de enfermería están relacionadas entre sí, es decir si
se realiza de manera correcta cada uno de las etapas como consecuencia el proceso
tendrá una mínima posibilidad de tener algún error.

Con las etapas para realizar el proceso de atención de enfermería (PAE), logramos
obtener una secuencia de pasos y una guía de cómo realizarlo; por ejemplo: se hace la
recogida de datos del paciente mediante técnicas y métodos (VALORACION), luego se
analizan los datos relevantes para poder llegar a una conclusión diagnóstica
(DIAGNOSTICO), posteriormente se elabora un plan de cuidados y objetivos de acuerdo
a los problemas de salud encontrados mediante la priorización según riesgo de vida
(PLANIFICACION); Así mismo se ejecuta el plan de cuidados es decir todas las actividades
programadas anteriormente (EJECUCION) y por últimos se hace la evaluación del
proceso durante todas sus fases para ver si se obtuvieron resultados alcanzados o no
(EVALUACION).

En conclusión se logró concretar el objetivo planteados a corto plazo en la paciente

como por ejemplo se logró que pudiera conciliar el sueño luego de realizarle su higiene,
se logró disminuir su dolor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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 Potter A. Fundamentos de enfermería. 5a edición. Madrid (España): Mosby,

2002.

 Luis Ramos Guido Emilio, Llibre Rodríguez Juan de Jesús. Fragilidad en el adulto

mayor: Un primer acercamiento. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2004

Ago [citado 2019 Abr 22] ; 20( 4 ). Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-

21252004000400009&lng=es.

 Daly S. Procedimientos de Enfermería. 4a edición. México: Inte- americana S.A.

de C.V., 1995

 H. Hederma, NANDA Internacional-“Diagnósticos Enfermeros Definiciones Y

Clasificaciones”. Elseiver. Barcelona-España: 2015-2017.

 Lexus. Manual de enfermería. 3ra ed. México 2010.

 (1) Abellán A. Pujol R. Un perfil de las personas mayores en España, 2016.

Indicadores estadísticos básicos. Informes Envejecimiento en red [internet]. 2016
[citado29 04 2019]; 14.Disponible en:
http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadores
basicos16.pdf

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DIABETES

La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy
altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona que ayuda
a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. En la diabetes tipo 1, el cuerpo

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no produce insulina. En la diabetes tipo 2, la más común, el cuerpo no produce o no usa la

insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre.

Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede dañar
los ojos, los riñones y los nervios. La diabetes también puede causar enfermedades cardíacas,
derrames cerebrales y la necesidad de amputar un miembro. Las mujeres embarazadas también
pueden desarrollar diabetes, llamada diabetes gestacional.

Un análisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. Un tipo de prueba, la A1c, también puede
comprobar cómo está manejando su diabetes. El ejercicio, el control de peso y respetar el plan
de comidas puede ayudar a controlar la diabetes. También debe controlar el nivel de glucosa en
sangre y, si tiene receta médica, tomar medicamentos.

MEDICAMENTOS

Metamizol sódico
 Vancomicina 500 mg 2 amp. EV c/12 h
Solución inyectable y tabletas
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Analgésico,-antipirético,
antiespasmódico y antiinflamatorio
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 Imipenem 500 mg EV c/6 h

 Metamizol 1g EV PRN
 Gabapentina VO c/ 8 h

VANCOMICINA

Presentación:

 Vial con 1000 mg de Vancomicina en polvo.

 Jeringa con 10 mg de Vancomicina en 2 ml de solución de
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ClNaAGUILAR
al 0,9YANET
% MERCEDES
 Vancomicina 1 g en 100 ml de solución de Glucosa al 5 %.
 Dosis superiores a 1000 mg se preparan en 250 ml de glucosa
5%
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Vancomicina 500 mg 2 amp. EV c/12 h

 Imipenem 500 mg EV c/6 h

 Metamizol 1g EV PRN
 Gabapentina VO c/ 8 h

IMIPENEM

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Presentación:

 vial 500 mg + 500 mg

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GABAPENTINA

Presentación:

 cáps. 300 mg, 400 mg

Mecanismo de acción: Reduce la liberación de los monoamino

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neurotransmisores MERCEDES
y aumenta el recambio de GABA en varias áreas
cerebrales.

Indicaciones: