Universidad Pública de El Alto

Creada por Ley Nº 2115 de 05 de Septiembre de 2000

Autónoma por Ley Nº 2556 de 12 de Noviembre de 2003 FOSSBE-BC.2020/005803
DIRECCIÓN DE INTERACCIÓN SOCIAL, BIENESTAR ESTUDIANTIL, DEPORTES Y CULTURA

FORMULARIO SIMPLIFICADO DE SOLICITUD DE BECA ESTUDIANTIL

(FOSSBE-01)2020
I.- SOLICITUD
Por medio de la presente, yo ROLY POMA HILARI, estudiante de la carrera de INGENIERÍA CIVIL, respondo a la convocatoria para la BECA COMEDOR
INSTITUCIONAL GESTIÓN 2020 y me dirijo a la Direccion de Interaccion Social, Bienestar Estudiantil, Deportes y Cultura (DISBEDC) para solicitar que se me
considere como postulante de dicha convocatoria.

Hago esta solicitud con pleno conocimiento de los requisitos que pide la institución, mismos que cumplo y planeo mantener de ser aceptado como postulante.

II.- DATOS PERSONALES "Según Matriculación Académica Estudiantil MAE"

Nombres y Apellidos : ROLY POMA HILARI

Cédula de Identidad : 7062038 LP
Registro Universitario : 14006991
N° de Título de Bachiller : 64867 Fecha Nacimiento:1995 Año Título de bachiller: 2012
Vicerrectorado, D.I.S.B.E.D.C.,S.I.E.
Num. Carreras que se matriculo Gestión Numero matrícula Reg. Universitario
1 Ingeniería Civil 2014 34803 14006991
2 Ingeniería Civil 2015 26212 14006991
3 INGENIERÍA CIVIL 2016 201600518 14006991
4 INGENIERÍA CIVIL 2017 201701651 14006991
5 INGENIERÍA CIVIL 2018 201807641 14006991
6 INGENIERÍA CIVIL 2019 201933324 14006991
7 INGENIERÍA CIVIL 2020 202008982 14006991
III. CERTIFICACIONES DE LA CARRERA INGENIERÍA CIVIL
La dirección de carrera de INGENIERÍA CIVIL certifica que:
El/La universitario/a ROLY POMA HILARI no tiene DEUDAS PENDIENTES con la carrera. Es cuanto firmo en señal de constancia legal aceptando que el
mismo pueda ser usado con toda validez, ante las instancias de gobierno universitario de la UPEA, la Comisión Sumarial Universitaria y el Tribunal de
Procesos de la UPEA.
IV. CERTIFICACIONES DE CENTRO DE ESTUDIANTES Y CENTRO DE AREA O FUL
El centro de estudiantes de la carrera de INGENIERÍA CIVIL certifica que:
El/La universitario/a ROLY POMA HILARI no tiene ANTECEDENTES ANTIAUTONOMISTAS en contra de nuestra Universidad. Es cuanto firmo en señal de
constancia legal aceptando que el mismo pueda ser usado con toda validez, ante las instancias de gobierno universitario de la UPEA, la Comisión Sumarial
Universitaria y el Tribunal de Procesos de la UPEA.

V. DECLARACION JURADA DE NO ESTUDIAR EN OTRA UNIVERSIDAD PÚBLICA/PRIVADA, INSTITUTOS Y/O

ESCUELAS SUPERIORES
De acuerdo a los requisitos establecidos en la convocatoria BECA COMEDOR INSTITUCIONAL GESTIÓN 2020 en la que es
requisito no estudiar en otra universidad pública/privada, institutos y/o escuelas superiores y para su cumplimiento y
conocimiento de las instancias del gobierno universitario, en forma voluntaria, sin que exista presión alguna y de forma
conciente DECLARO VOLUNTARIAMENTE BAJO JURAMENTO, NO ESTUDIAR EN OTRA UNIVERSIDAD
PÚBLICA/PRIVADA, INSTITUTOS Y/O ESCUELAS SUPERIORES y que toda documentación presentada dentro del trámite
administrativo para optar la BECA COMEDOR INSTITUCIONAL GESTIÓN 2020, son ciertos y verdaderos. Es cuanto firmo
en señal de constancia legal aceptando que el mismo pueda ser usado con toda validez, caso contrario asumire la responsabilidad
emergente ante las autoridades llamadas por ley, deslindando responsabilidad en favor de los funcionarios de la UPEA en cuanto
a cualquier daño emergente.

VI. CERTIFICACION DE NO GOZAR OTRO BENEFICIO. "Según datos de la Direccion de Interacción Social, Bienestar Estu-
diantil, Deportes y Cultura DISBEDC"

N BECA FECHA INICIO FECHA CULMINACION

1 BECA COMEDOR(INGENIERÍA CIVIL) 01/mar/17 29/dic/17
2 BECA COMEDOR(INGENIERÍA CIVIL) 16/mar/18 31/dic/18
3 BECA COMEDOR(INGENIERÍA CIVIL) 01/mar/19 31/dic/19
Sistema de Postulación a Becas - DISBEDC/846/5803/7062038-Sistema de Postulacion a - DISBEDC/846/5803/7062038-Sistema de Postulación a Becas - DISBEDC/846/5803/7062038-Sitema de Postulacion a Becas - DISBED/846/5803/7062038
VII. DATOS SOCIOECONÓMICOS

COMPOSICION FAMILIAR (ACTUAL LISTA DE CONVIVENCIA)

N Nombres y Apellidos Cedula de Identidad Grado Parentesco

1 FRANCISCO POMA CORDERO Padre
2 ROLY POMA HILARI 7062038 Postulante
3 MARIBEL POMA HILARI 12640349 Hermano(a)
4 NOEMI POMA HILARI 14769951 Hermano(a)
5 RUBEN POMA HILARI 12640350 Hermano(a)
6 ALEX POMA HILARI 7062042 Hermano(a)

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VIII. DECLARACION JURADA DE INGRESOS MENSUALES

De acuerdo a los requisitos establecidos en la convocatoria BECA COMEDOR INSTITUCIONAL GESTIÓN 2020 en la que es
requisito un informe del ingreso mensual familiar y para su cumplimiento y conocimiento de las instancias del gobierno
universitario, en forma voluntaria, sin que exista presión alguna y de forma conciente DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE
LOS INGRESOS MENSUALES TOTALES DE MI FAMILIA ASCIENDEN A: 1000Bs. Es cuanto firmo en señal de
constancia legal aceptando que el mismo pueda ser usado con toda validez, caso contrario asumire la responsabilidad emergente
ante las autoridades llamadas por ley, deslindando responsabilidad en favor de los funcionarios de la UPEA en cuanto a cualquier
daño emergente.

IX. DECLARACION JURADA VOLUNTARIA

Se denomina Declaración Jurada Voluntaria a la manifestacion personal, verbal o escrita, donde se asegura la veracidad de la
información. Como consecuencia se presume como cierto lo señalado por el declarante hasta que se pueda acreditar lo contrario.
La importancia de la declaración jurada se halla en el hecho que permite abreviar procedimientos tanto ante autoridades
judiciales como administrativas y al mismo tiempo genere una responsabilidad legal para el declarante en caso que la declaración
jurada resulte ser contraria a la verdad de los hechos que se acrediten posteriormente, equiparando la declaración jurada con un
efectivo juramento o promesa de decir la verdad. Este último elemento puede tener consecuencia a nivel penal, conforme a
documentación presentada.
Que el Numeral 4 del Articulo 3 de la Convención Interamericana contra la corrupción, suscrita por el Estado Boliviano en
Caracas-Venezuela, el 29 de marzo de 1996, y ratificada por ley Nº 1743 de 15 de enero de 1997, establece entre las medidas
preventivas que los Estados adoptaran la implantación de sistemas para la Declaración Jurada, por parte de las personas que
desempeñan funciones públicas y administrativas.
Por lo que de forma voluntaria, sin que existe presión alguna y de forma conciente Declaro que toda la información y
Documentación presentada dentro del tramite administrativo para obtener el formulario de requisitos para la postulación a
beneficios universitarios de la presente gestión son ciertos y verdaderos, caso contrario asumire la responsabilidad emergente
ante las autoridades llamadas por ley, deslindando responsabilidad en favor de los funcionarios de la UPEA en cuanto a cualquier
daño emergente.
Sistema de Postulación a Becas - DISBEDC/846/5803/7062038-Sistema de Postulacion a - DISBED/846/5803/7062038-Sistema de Postulación a Becas - DISBEDC/846/5803/7062038-Sitema de Postulacion a Becas - DISBED/846/5803/7062038
Mediante el presente formulario de Postulación a BECA COMEDOR INSTITUCIONAL GESTIÓN 2020, doy en constancia y fe de
los datos llenados e impresos.
El Alto, 20 de Febrero del 2020.

Timbre de 5Bs.
Firma
Padres o Tutores
.............................................. Sello
Firma del Interesado de DISBEDC
7062038 LP
ROLY POMA HILARI
de7b2fc113fd254821085472057627dc0e5359e0
eca1324d394d3a738a26bc4d15c86e15
Documento de acuerdo a la aprobacion de convocatoria - aprobado por Resolución de Honarable Consejo Universitario N°171/2019.
Los requisitos faltantes y exigidos en la convocatoria deberan ser adjuntas al dicho Formulario.

Sello y Firma Sello y Firma

Sello y Firma Centro de Area o FUL
de Direccion de Carrera de Centro de Estudiantes
Avala el req. N° III y IV Avala el req. N° IV
Avala el req. N° III

NOTA.- El presente formulario queda nulo si en él se encontrase modificaciones, alteraciones, enmiendas, raspaduras y correcciones FOSSBE-BC.2020/005803
realizadas en el mismo.
Se expide el presente Formulario solo para uso interno de la U.P.E.A., válido para proceso de Postulcaion a Becas y con vigencia de 90 dias calendario.

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CROQUIS DEL DOMICILIO QUE VIVE ACTUALMENTE

Distrito __________________________________________
Zona __________________________________________
Avenida o Calle __________________________________________
N° Puerta __________________________________________
Lineas de transporte __________________________________________
Embarque o desembarque __________________________________________

Aqui dibuje su croquis de domicilio.

Firma

Sistema de Postulación a Becas FOSSBE-DISBEDC @AMB - RGS - 20/02/2020 [Link] Pág. 3/3