PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos de la estudiante:

Hospital: Hospital Goyeneche Servicio: Pediatría N° de cama: 111 - B

I. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre y Apellidos : Alondra Pilca Ccansaya
 Edad : 09 meses
 Sexo : Femenino
 Idioma : castellano
 Procedencia : Arequipa
 Grado de instrucción : (-)
 Ocupación : (-)
 Estado Civil : Soltera
 Modo de ingreso : Consultorio
 Fecha de ingreso al hospital : 20 – 03 – 2015
 Fecha de aplicación del PAE : 23 – 03 – 2015

1.2. MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA

Madre de la paciente refiere inicio de enfermedad hace 11 días con diarrea acuosa y alza térmica, lleva
a su niña a consulta en donde le indican paracetamol 18 gotas VO c/8horas por 03 días, lo cual
administra tres días después no hay alza térmica pero a diarrea se agrega tos proactiva que se hace
cada vez mas exigente. 05 días antes de su ingreso paciente realiza deposiciones semi liquidas en 03
oportunidades con moco sin sangre y 02 vómitos de contenidos alimenticios de 50cc
aproximadamente c/u, motivos por el cual lleva a su hijo a consulta en donde indica sulfametoxasol
mas inmetropenen 5ml c/12hrs, lo cual administra por 03 días, sin embargo deposiciones y vómitos
continúan en número de 03 v/día, c/u de las mismas características, motivos por el cual trae a su hija
por emergencia, en donde realiza 01 deposición semilíquida con moco sin sangre y 07 vómitos líquidos
claros. Además refiere que no tiene apetito, sólo toma leche materna 1 a 2 veces, muestra apatía e
irritabilidad y enrojecimiento de zona perianal. La madre se muestra muy preocupada, además
manifiesta que tiene una niña que mandar al colegio y su esposo está ocupado trabajando y no la
puede ayudar.
1.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre : 28 años, chofer, aparentemente sano
 Madre : 29 años, ama de casa, aparentemente sana
 Hermanos : mujer de 09 años, escolar, aparentemente sana.

1.4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 Enfermedades : Anemia (3 meses)
IRAS (2)
EDAS (3)
 Accidentes : niega
 Hospitalizaciones : Niega
 Operaciones : SI
 Alergias : SI, c al polvo
 Transfuciones sanguíneas : NO
1.5. EXAMEN FÍSICO
1.5.1. Examen físico general
a. Inspección General
Paciente orientado . En MEG, REN, REH
b. Signos vitales
FR: 30 x’ T°: 37.8°C P: 160 x’ SatO2: 86%
c. Medidas antropométricas
Peso: 09 kg Talla: 69 cm P.C.: 45 cm
1.5.2. Exploración físico regional
 General: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
 Piel: Piel tibia, trigueña con turgor y elasticidad conservada. Llene capilar < 2seg.
 Cabeza: Normocéfalo. Cabello castaño corto.
 Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas, fotoreactivas, reflejo fotomotor. Tono
ocular conservado.
 Nariz: Normorrinea.
 Oídos: Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable.
 Boca/ garganta: Labios simétricos, pálidos, mucosas orales secas.
 Cuello: cilíndrico, central, móvil, no se palpan adenopatías.
 Tórax: simétrico.
 Pulmones: Murmullo vesicular normal. No estertores.
 Corazón: Ruidos cardíacos regulares y normales.
 Abdomen: Blando, depresible.
 Riñones: Normal
 Genitales: Adecuados para edad y sexo. Enrojecimiento de zona perianal
 Recto: Diferido
 Extremidades: Simétricas, móviles. Catéter periférico en MMSS derecho.
 Neurológico: Despierta, LOTEP. Glasgow 15.

1.6. EXÁMENES AUXILIARES

1.6.1. HEMATOLOGIA
EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Homoglobina 12.1 g/dl 13.0 – 17.0

Recuento de hematies M insuficiente 10’6/ul 4–6
Leucocitos 8.20 10’3/ul 4–9
Neutrófilos 0 /mm3 2–7
Eosinofilos 0 / mm3 1–7
Basófilos 0 % 0–1
Monocitos 3 % 5 – 12
Linfocitos 28 % 21 – 53
Hematocrito 36 % 40 – 51
Recuento de plaquetas 242 10’3/ul 150 – 450

1.7. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL

 EDA con deshidratación
 IRA
1.8. TRATAMIENTO MÉDICO/ QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Control Fs Vs c/7 hrs
Saturometria por turnos c/7 hrs
SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia)
Balance hídrico
Nebulización con salbutamol 5gts + 4cc SF v. o. c/4 hrs
Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 hrs
Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
SPE reponer volumen a volumen perdidas por diarrea
Salbutamol 2 puff v. o. c/6hrs
Alimentación complementaria II + lactancia materna a libre v. o.
demanda

1.9. VALORACIÓN POR DOMINIOS DE ENFERMERÍA

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE
(Priorizados / focalizados) (datos objetivos y subjetivos)
 EDA, diarrea acuosa
 IRA
 Vómitos alimenticios constantes
 No tolera dieta
DOMINIO 2: Nutrición  Sólo lactancia materna 1 a 2 veces
 Mucosas orales secas
 Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl
 Peso: 09 kg
 Talla: 69 cm
 Diarrea acuosa hace 11 días
 Deposiciones líquidas más de 3 v/día
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio  Alza térmica
 Deposiciones Líquidas más de 3 v/día

 Madre muy preocupada por el estado de

salud, manifiesta que tiene una niña
pequeña a la que debe atender y enviar al
DOMINIO 5: Rol / Relaciones
colegio.
 Su esposo es chofer y está muy ocupado
trabajando y no lo puede ayudar

 Catéter periférico en MMSS derecho.

 Presenta enrojecimiento de la zona
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
perianal.
 Alza térmica
 Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl
Día: 07 – 03 - 2016
Hora: 8 am.

S: Paciente mujer de 33 años, refiere tener DM tipo II hace 8 años, que lo controlaba con
dieta e insulina NPH.

O: Presenta HGT 117 mg/dl a las 6 am.

A: Niveles de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes acerca del control de

diabetes E/P glicemia de 117 mg/dl

P: Mantener glicemia dentro de parámetros normales

I: Se administra 3 UI de insulina cristalina

E: Se vuelve a tomar un HGT a las 2 hrs. Con una glicemia de 90 mg/dl

Día: 07 – 03 - 2016
Hora: 4 pm.

S: Paciente mujer de 33 años, refiere que se cortó con un vidrio y no sintió nada hasta que
vio sangre en todo su pie.

O: Presenta MII con edema ++/+++ hasta tobillo, leve aumento de hematoma, coloración
azulada de 1°,2° y 3° dedo del pie con presencia de lesión de 3 x 3 cm. en zona plantar.

A: Deterioro de la integridad cutánea R/C Deterioro de la circulación y de la sensibilidad E/P

Alteración de la superficie de la piel.

P: Conservar integridad cutánea y evitar complicaciones

I: Vigilar cambios en la superficie de la piel, cuidar la herida de forma aséptica y evitar las
infecciones mediante antibioterapia.

• Ceftriaxona 2 g. c/ 24 hrs. E.V.

• Clindamicina 600mg c/8 hrs E.V.

E: Herida limpia. Edema ++/+++, coloración rosada de los dedos.

 II. DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO ENFERMERO
N° Datos significativos
Problema Factor relacionado Evidenciado por
 No tolera dieta
 Sólo lactancia materna 1 a 2 veces
 Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl Desequilibrio Nutricional: ingesta Incapacidad para absorber los
1 Diarrea
 EDA, diarreas acuosa inferior a las necesidades nutrientes
 Peso: 09 kg
 Talla: 69 cm
 EDA, diarreas acuosa
 Vómitos alimenticios constantes
2 Diarrea Infección Más de 3 deposiciones al día
 Deposiciones Líquidas más de 3 v/día
 Alza térmica
 Deposiciones líquidas frecuentes Alteración de la superficie de
 Enrojecimiento de la zona perianal Humedad y deposiciones
3 Deterioro de la integridad cutánea la piel, enrojecimiento de zona
líquidas frecuentes
perianal
 Madre muy preocupada por el estado de
salud, manifiesta que tiene una niña
pequeña a la que debe atender y enviar al Responsabilidad de los Preocupación por los
4 colegio. Cansancio del rol del cuidador
cuidados durante las 24 horas. miembros de la familia
 Su esposo es chofer y está muy ocupado
trabajando y no lo puede ayudar
 Vómitos alimenticios constantes
5  Deposiciones Líquidas más de 3 v/día Riesgo de desequilibrio electrolítico Diarrea y vómitos
 Mucosas orales secas
 Catéter periférico en MMSS derecho
6  Alza térmica Riesgo de infección Procedimiento invasivo
 EDA
 III. PLAN DE CUIDADOS

. .
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C Incapacidad Mantener un adecuado estado nutricional.
para absorber los nutrientes E/P diarrea.
DOMINIO 2: Nutrición
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Manejo de la nutrición La leche materna favorece su desarrollo y le Paciente mantiene un
 Fomentar la lactancia materna da al niño o niña el alimento que necesita para adecuado peso para su
 Brindar alimentación complementaria estar bien nutrido. La leche materna contiene los edad.
 Ajustar la dieta al estilo del paciente, comidas blandas y ligeras, en puré. aminoácidos que necesita el normal desarrollo
 Coordinar con nutrición para brindar una dieta con el número de calorías del cerebro. También los protege contra las
y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades. infecciones y enfermedades.
 Enseñar al cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente. Se dice de aquella que complementa a la lactancia
materna, pero sin anularla.
 Enseñara al cuidador medidas de emergencia para atragantamientos.
El momento oportuno para introducir la
alimentación complementaria es a los seis
meses de edad, cuando se deben cubrir los
requerimientos nutricionales y se ha alcanzado
un adecuado desarrollo de las funciones
digestivas, renal y la maduración neurológica. En
relación con la nutrición, porque los niños
pueden mantener un aumento de peso normal, y
tener al mismo tiempo un déficit en vitaminas y
minerales, sin manifestación clínica. Por ello se
hace necesario la introducción de otros
alimentos que aporten aquellos nutrientes que la
lactancia suministra en poca cantidad.. Como
componente madurativo, porque desde los
cuatro meses de edad el niño adquiere
capacidades necesarias para asimilar una dieta
más variada.

A partir de los 6 meses de edad de la niña o niño

además de continuar con lactancia materna
necesita iniciar alimentación complementaria.
. .
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Deterioro de la integridad cutánea R/C Deterioro de la circulación Conservar la integridad cutánea y evitar complicaciones
y de la sensibilidad E/P Alteración de la superficie de la piel.
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Vigilancia de la piel
 Observar el estado de la piel La azitromicina está indicada en el tratamiento de El paciente presenta zona
 Observar si hay enrojecimiento, pérdida de integridad de la las infecciones producidas por microorganismos perianal íntegra
sensibles, tales como: Infecciones del aparato
piel, drenaje, erupciones, abrasiones.
respiratorio superior e inferior (incluidas otitis media,
 Observar signos de infección, valorar color, temperatura, sinusitis, faringoamigdalitis, bronquitis y neumonía),
edema y dolor. producidas por los gérmenes citados anteriormente,
 Detectar fuentes de presión y fricción e instaurar medidas entre otros: S. pneumoniae, H. influenzae y
para evitar mayor deterioro. parainfluenzae, B. catarrhalis. (La penicilina es el
Cuidados de la piel fármaco de primera elección en el tratamiento de
 Mantener el perineo seco faringitis originadas por Streptococcus pyogenes,
incluyendo la profilaxis de la fiebre reumática. La
 Retirar los pañales y limpiar de forma aséptica la piel.
azitromicina es generalmente eficaz en la erradicación
 Aplicar crema o talco por precaución de estreptococos de la orofaringe; sin embargo, no se
 Limpiar la zona después de cada deposición. dispone aún de datos que establezcan la eficacia de
 Secar adecuadamente, evitando la humedad azitromicina en la prevención de fiebre reumática).
 Mantener una técnica estéril al realizar los cuidados de la zona. Infecciones de la piel y tejidos blandos, causadas entre
Evitar Infecciones otros por S. aureus, E. coli, Klebsiella spp, B. fragilis,
Enterobacter spp.
 Administrar antibioterapia prescrita
 Azitromicina 90m g. c/ 24 hrs. V.O.

. .
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Diarrea R/C infección E/P más de 3 deposiciones acuosas al Restablecer y mejorar el estado de salud
día
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
 Observar y valorar el estado del paciente La diarrea aguda consiste en un aumento en el número Paciente disminuye
 Valorar el estado de conciencia de deposiciones y/o una disminución en su consistencia, de número de deposiciones
 Abrir Balance hidroelectrolítico estricto instauración rápida. Se puede acompañar de signos y y mejora su estado
Cuidados de la incontinencia intestinal síntomas como nauseas, vómitos, fiebre o dolor general.
 Aconsejar al cuidador el cambio de pañal en cada deposición abdominal.
 Controlar la dieta y las necesidades de líquidos La causa más frecuente es la infección gastrointestinal, que
 Lavar la zona perianal con agua y con jabón y secarla bien produce una gastroenteritis o inflamación de la mucosa
después de cada deposición gástrica e intestinal.
 Utilizar crema o talco en zona perianal por precaución Debido a ello el término diarrea aguda es prácticamente
Manejo de la diarrea sinónimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.
 Descartar medicación/ alimento que pueda desencadenarla La diarrea refleja un aumento en la pérdida a través de las
 Acciones que supongan descanso intestinal (dieta absoluta, heces de sus principales componentes: agua y electrolitos.
líquida, blanda y gradual) El término agudo viene dado de ser habitualmente un
 Administrar Tto. Indicado proceso de carácter autolimitado, con una duración
 Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 hrs menor de 2 semanas.
 Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
 Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
 SPE reponer volumen a volumen perdidas por diarrea
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter venoso Reducir el riesgo de infección y posibles complicaciones e infecciones
periférico)
DOMINIO 11: Seguridad / Protección
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Protección contra las infecciones La cefalosporina de 1era generación que Paciente tranquila, no
 Valorar la fecha de colocación y estado del catéter venoso muestra una mayor actividad frente a bacterias muestra signos de
periférico. gram positivas. infección .
 Realizar la colocación del nuevo catéter con total asepsia. Ocasiona niveles plasmáticos de antibióticos La T° se controla
 Mantener la asepsia en todos los procedimientos que se realice a la mayores que otras cefalosporinas. dentro de los
paciente. parámetros normales.
 Observar signos y síntomas de infección sistémica y/o localizada La asepsia, son un conjunto de maniobras o
 Administrar tratamiento profiláctico procedimientos que tienden a evitar la
Control de infecciones contaminación de la herida.
 Asegurar una técnica adecuada en el cuidado de la herida
 Enseñara el lavado de manos a la paciente
 Usar guantes estériles, si procede
 Utilizar jabón antimicrobiano antes de tocar la herida
. .
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C diarrea y vómitos Mantener un adecuado equilibrio electrolitico y evitar las
DOMINIO 1: Promoción de la salud complicaciones

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

 Monitorizar Funciones vitales Los electrolitos son minerales necesarios Paciente presenta un
 Monitorizar diuresis horaria para el correcto desarrollo de determinadas balance hídrico positivo
funciones de las células. +300 cc.
 Control de Balance hídrico Los electrolitos tienen muchas funciones.
 Control de peso diario Juegan un papel importante en el
 Cateterizar vía periférica con catéter de mayor calibre para mantenimiento del balance hídrico y están
administrar fluidoterapia y reponer líquidos. involucrados en la actividad eléctrica de las
 Valore signos de compromiso electrolítico: irritabilidad, signos células musculares y nerviosas. Las
meníngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y alteraciones de los electrolitos tienen
otros. diversos efectos consiguientes, que van desde
hiperhidratación debida a cambios
 Reponer líquidos según pérdidas. desordenados de la actividad nerviosa hasta
 SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia) arritmias cardiacas y coma.