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Formato de Terapias

Este documento prescrito por el Instituto Mexicano del Seguro Social describe los procedimientos terapéuticos para un paciente, incluyendo terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y ayudas técnicas. El médico especifica el número de sesiones y la periodicidad para cada tipo de terapia, así como las fechas de las próximas citas y áreas para observaciones de los terapeutas.

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Este documento prescrito por el Instituto Mexicano del Seguro Social describe los procedimientos terapéuticos para un paciente, incluyendo terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y ayudas técnicas. El médico especifica el número de sesiones y la periodicidad para cada tipo de terapia, así como las fechas de las próximas citas y áreas para observaciones de los terapeutas.

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ANVERSO

Folio:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Horario:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL Dias:
Fecha de inicio:
Fecha de término:
PRESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Unidad médica: HGR No. 1 Delegación: YUCATAN Fecha:


Nombre del paciente: NSS:
Edad: Diagnóstico de envío:
Ramo de seguro EG ( ) RT ( )

Terapia Física. Enseñanza para casa


Num. De sesiones:
Periodicidad:

Terapia Ocupacional. Terapia de Lenguaje.


Num. De sesiones: Num. De sesiones:
Periodicidad: Periodicidad:

Ayudas técnicas y férulas

Médico: Matrícula:
Firma: Consultorio: Turno:

Fecha de próxima cita:


2680-009-004
REVERSO
ASISTENCIAS A SESIONES ASISTENCIAS A SESIONES ASISTENCIAS A SESIONES
AREA: ___________________ AREA: ___________________ AREA: ___________________
TERAPISTA: _______________ TERAPISTA: _______________ TERAPISTA: _______________

OBSERVACIONES DEL OBSERVACIONES DEL OBSERVACIONES DEL


TERAPISTA TERAPISTA TERAPISTA

AREA DE ENSEÑANZA

NOMBRE DEL TERAPISTA

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