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Formato ATS

Este documento presenta un formato para el análisis de trabajo seguro (ATS). El formato incluye secciones para registrar la ubicación del trabajo, la actividad, el turno, los equipos de protección personal y colectiva requeridos, los pasos de la actividad y los peligros, riesgos y medidas de control asociados a cada paso. Al final se incluyen espacios para observaciones, sugerencias y para registrar la firma de los trabajadores que recibieron la charla de seguridad.

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Rodrigo Cortéz Chávez
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Este documento presenta un formato para el análisis de trabajo seguro (ATS). El formato incluye secciones para registrar la ubicación del trabajo, la actividad, el turno, los equipos de protección personal y colectiva requeridos, los pasos de la actividad y los peligros, riesgos y medidas de control asociados a cada paso. Al final se incluyen espacios para observaciones, sugerencias y para registrar la firma de los trabajadores que recibieron la charla de seguridad.

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Código: PR-SST-08

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S.) Rev.: 00


CARGO NOMBRE FIRMA
LUGAR TRABAJO: CAPATAZ / ENCARGADO

SUPERVISOR/INGENIERO
ACTIVIDAD: RESPONSABLE

TURNO: V° B° SEGURIDAD
FECHA: …...…/..…….. /……….. HORA: …..…. : ….…..
Requisitos para ejecución de los trabajos y/o actividad según aplique - aplica: A / no aplica: NA-
Herramientas Productos
IPER Permiso de Trabajo MSDS Otros ……………………………………………………………………………………
de Poder Químicos
Equipo de Protección Personal
Botas c/puntera Protección Respirador Guantes de Chaleco Arnés 2 LV Mascarilla Uniforme Ropa Mandil de
acero auditiva c/polvo cuero reflectivo c/shock abs. Descartable c/cinta reflect. TyVek cuero
Respirador Guantes Guantes caña Arnés 2 LV c/cable
Botas dieléctricas Barbiquejo Guantes de jebe
c/humo dieléctricos larga acero Otros
Lentes de Careta de Chaqueta de Casco de
Botas Jebe Rodilleras Mangas de cuero ……………………………………………………
seguridad soldador cuero seguridad
Equipo de Protección Colectiva
Paletas
Barandas rígidas Cintas Tranqueras Pare/Siga
Silbato Extintor
Conos Malla naranja Iluminación Vigías Línea de vida Otros ……………………………………………………………………………………

Pasos de la actividad o tarea a realizar Peligros asociados a cada paso de actividad o tarea Riesgos asociados a cada paso de actividad o tarea Medidas de control asociados a cada riesgo
Ítem
¿Qué vamos a hacer? Indicando paso a paso ¿Qué nos podría causar daño? ¿Cuáles son las consecuencias de los peligros? ¿Qué podemos hacer para controlar el riesgo?
Pasos de la actividad o tarea a realizar Peligros asociados a cada paso de actividad o tarea Riesgos asociados a cada paso de actividad o tarea Medidas de control asociados a cada riesgo
Ítem
¿Qué vamos a hacer? Indicando paso a paso ¿Qué nos podría causar daño? ¿Cuáles son las consecuencias de los peligros? ¿Qué podemos hacer para controlar el riesgo?

OBSERVACIONES / SUGERENCIAS: TEMA CHARLA 5 MIN (Basado en los peligros y riesgos identificados)

N° Apellidos y Nombres DNI Firma N° Apellidos y Nombres DNI Firma

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