Revista científicade la Sociedad Española Época I, Año IV, n.

º 11Director: Ion Zabalegui

2018 / 11
de Periodoncia

periodonciaclínica
 DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO PERIODONTAL

LA NUEVA
CLASIFICACIÓN
Directores invitados:
José Javier Echeverría y Niklaus P. Lang
DE LAS
ENFERMEDADES
PERIODONTALES Y
PERIIMPLANTARIAS.
DAVID HERRERA, ELENA FIGUERO, LIOR SHAPIRA, LIJIAN JIN, MARIANO SANZ.
 enfermedades sistémicas, y (4) Patologías y condiciones periimplantarias. Entre los
RESUMEN cambios más relevantes, hay que recalcar que también se presentan definiciones y que,
por primera vez, se clasifican las patologías y alteraciones periimplantarias
LA ACADEMIA AMERICANA DE conjuntamente con las patologías y alteraciones periodontales. Ahora, la periodontitis se
PERIODONCIA (AAP) y la Federación caracteriza por medio de dos dimensiones, estadios y grados. En su conjunto,
Europea de la nueva clasificación puede ofrecerles a los profesionales de la salud oral una
forma útil y práctica de realizar futuras investigaciones y mejorar el
Periodoncia (EFP) han elaborado un
tratamiento de los pacientes a nivel mundial.
nuevo sistema de clasificación de las
patologías y alteraciones periodontales
y periimplantarias. Por ello, el objetivo
del presente trabajo de revisión es INTRODUCCIÓN
presentar la nueva clasificación, tal y
como ha sido interpretada por diversos LAS DOS PRINCIPALES ASOCIACIONES CIENTÍFICAS MUNDIALES en
expertos que han participado en los periodoncia, la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación
debates de los diferentes grupos de Europea de Periodoncia (EFP), se han unido para desarrollar un nuevo sistema
trabajo: (1) Salud periodontal y de clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales (Caton,
patologías/condiciones gingivales, (2) Armitage, Berglundh y cols. 2018) que se adaptara a los conocimientos
Periodontitis, (3) Trastornos del científicos actuales e intentara solucionar algunas de las limitaciones y los
desarrollo y adquiridos y problemas de aplicación del sistema de clasificación anterior.
manifestaciones periodontales de
Los autores Figuero, Shapira y Jin contribuyeron por igual
a este trabajo.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias

IntroducciónComo ejemplo significativo de este proceso, los cambios en la clasificación de la

periodontitis son altamente relevantes. En la clasificación previa, internacionalmente aceptada (Armitage 1999), la
periodontitis se subdividía en: periodontitis crónica, periodontitis agresiva, periodontitis como manifestación de
enfermedad sistémica, enfermedades periodontales necrosantes y abscesos periodontales. Aunque esta estructura
clasificatoria fue utilizada ampliamente tanto en la práctica clínica como en el campo de la investigación durante casi 20
años, carecía de una distinción clara con base patobiológica entre las categorías descritas, lo que llevó a dificultades para
establecer un diagnóstico claro y por tanto, para una puesta en práctica específica de las medidas preventivas y
terapéuticas en estas entidades clínicas específicas. Desde esta reunión de trabajo de 1999, ha aparecido información
nueva sustancial a partir de estudios científicos que han evaluado las características diferenciales de
susceptibilidad genética, la agresión microbiana y la respuesta del huésped en estos entes clínicos, pero esta evidencia no
fue capaz de diferenciar fenotipos claros que permitieran una distinción clara entre las patologías y condiciones que
se habían definido. De forma similar, los estudios clínicos prospectivos que han evaluado la progresión de la enfermedad
en los diferentes grupos de edad y en diferentes poblaciones no fueron capaces de identificar patrones de enfermedad
específicos; el impacto de los factores de riesgo ambientales y sistémicos tampoco alteraba de forma significativa la
expresión de la periodontitis (Tonetti y cols. 2018). Se llevó a cabo un debate similar sobre las patologías gingivales
(Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018) y las manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas y los
trastornos del desarrollo y adquiridos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Asimismo, se clasificaron las enfermedades
y condiciones periimplantarias (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018). El 2017 World Workshop on the
Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions tuvo lugar en Chicago, EE. UU., organizado
por la AAP y la EFP, y reunió a alrededor de 120 expertos, 50 de cada asociación y 20 del resto del mundo. El objetivo
fue llegar a un consenso sobre una estructura común para clasificar y definir la salud y las patologías gingivales, las
enfermedades y las condiciones periodontales y las enfermedades y condiciones periimplantarias. Antes del
Workshop, se identificaron expertos de todo el mundo a los que se les pidió que redactaran 16 trabajos de base que
resumieran la evidencia científica acumulada en los últimos 20 años. Durante el Workshop, los participantes utilizaron
estos trabajos como base para sus debates y redactaron un informe de consenso que describía las diferentes
clasificaciones y definiciones.

David Herrera Elena Figuero Lior Shapira Lijian Jin Mariano Sanz
 Por ello, el objetivo del presente trabajo de revisión es presentar la clasificación
recién creada, tal y como es interpretada por diferentes expertos que participaron en los
debates de los diferentes grupos de trabajo. De forma más específica, el Prof. Lior
Shapira participó en los debates del Grupo de trabajo 1 y presenta aquí la sección 1,
“Salud periodontal y enfermedades/condiciones gingivales”; el Prof. David Herrera fue
revisor y participó en los debates del Grupo de trabajo 2, por lo que ha preparado la
sección 2, “Periodontitis”; el Prof. Lijian Jin participó en Chicago en el Grupo de trabajo
3 y preparó aquí la sección 3, “Trastornos del desarrollo y adquiridos y manifestaciones
periodontales de las enfermedades sistémicas”; la Prof.ª Elena Figuero fue una de las
participantes en el Grupo de trabajo 4, y amablemente ha preparado el resumen de ese
grupo en la sección 4, “Patologías y trastornos periimplantarios”; asimismo, el Prof.
Mariano Sanz, director del Grupo de trabajo 2, también fue el director del Workshop y
en su calidad de supervisor de este documento en su conjunto, aportó el contenido
principal para la introducción y las conclusiones.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

Tabla 1. Clasificación de la salud gingival y alteraciones gingivales inducidas por placa. Adaptado de Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

1. Salud periodontal

A. Salud clínica con un periodonto sano

B. Salud clínica gingival con un periodonto reducido
i) Paciente con periodontitis estable ii) Paciente sin periodontitis

2. Gingivitis inducida por placa bacteriana

Periodonto intacto
Periodonto reducido en paciente sin periodontitis
Periodonto reducido en pacientes con periodontitis tratados con éxito
A. Asociada exclusivamente a biofilm
B. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales
i) Factores de riesgo sistémicos (factores modificantes)
a) Tabaquismo
b) Hiperglucemia
c) Factores nutricionales
d) Agentes farmacológicos
e) Hormonas sexuales esteroideas
Pubertad
Ciclo menstrual
Embarazo
Anticonceptivos orales
f) Trastornos hematológicos
ii) Factores de riesgo locales (factores predisponentes)
a) Factores retentivos de placa/biofilm (restauraciones)
b) Sequedad bucal
C. Hipertrofias gingivales inducidas por fármacos

1. SALUD PERIODONTAL Y
ENFERMEDADES/CONDICIONES DE
TRASTORNOS GINGIVALES
Clasificación anterior y cambios relevantes
El Grupo de trabajo 1, dirigido por Ian Chapple y Brian Mealey (Chapple, Mealey, van
Dyke y cols. 2018), debatió sobre la clasificación y las definiciones clínicas de los
cuadros gingivales, que incluyen situaciones inducidas por acúmulo de placa
bacteriana y otras no inducidas por placa. La mayoría de los cambios con respecto a la
clasificación anterior (Armitage 1999) estaban asociados a la inflamación gingival
inducida por placa bacteriana, y, sobre todo, a la adición de una definición específica
de salud periodontal.
En 1999, la clasificación de la gingivitis inducida por placa bacteriana incluía cuatro
subclasificaciones:
1. Gingivitis asociada únicamente a placa bacteriana.
2. Patologías gingivales modificadas por factores sistémicos.
3. Patologías gingivales modificadas por fármacos.
4. Patologías gingivales modificadas por malnutrición. La nueva clasificación usa
definiciones diferentes:
1. Gingivitis asociada únicamente al biofilm.
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

2. Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales.

3. Hipertrofia gingival inducida por fármacos.
La subclasificación 1 es similar a la clasificación anterior, pero el grupo
de trabajo se centró en las diferencias entre la inflamación gingival inducida por
placa en el periodonto intacto, en el periodonto reducido en un paciente sin
periodontitis y en el periodonto reducido en un paciente con periodontitis tratado
con éxito (Murakami y cols. 2018). Las subclasificaciones 2-4 de 1999
fueron agrupadas bajo “Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o
locales”, con la adición de los factores de riesgo locales (Tabla 1), y se añadieron las
hipertrofias gingivales inducidas por placa pero modificadas por fármacos
específicos.
¿Cómo evaluamos la presencia de inflamación gingival clínica?
El método objetivo disponible para evaluar y clasificar por grados la inflamación
gingival es el índice de “sangrado al sondaje” (BoP %) (Trombelli y cols. 2018). Es
calculado como la proporción de zonas sangrantes (evaluación dicotómica sí/no) al ser
estimuladas por una sonda periodontal estandarizada (en dimensiones y forma) con una
fuerza controlada (0,2 N) en el extremo apical del surco en 6 localizaciones
(mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual) de
todos los dientes presentes. El grupo de consenso (Chapple, Mealey, van Dyke y cols.
2018) recalcó que las limitaciones de estos criterios clínicos son el resultado de la no
existencia de una sonda periodontal estandarizada, la variabilidad entre los
examinadores, factores relacionados con los pacientes y el tabaquismo. El grupo hizo
recomendaciones específicas para una sonda periodontal ISO, de uso universal.

Salud periodontal
Al grupo de trabajo le pareció necesario diferenciar entre dos situaciones distintas dentro
de la salud periodontal: salud clínica con un periodonto intacto y salud gingival clínica
en presencia de un periodonto reducido (paciente con periodontitis estable o paciente no
afectado por periodontitis) (Lang y Bartold 2018). Se consensuó que ciertos niveles de
inflamación son consistentes con salud gingival clínica. A nivel de cada localización, por
lo general, la salud gingival clínica está asociada a un infiltrado inflamatorio histológico
y una respuesta del huésped relacionados con la homeostasia. Aun así, no existen signos
clínicos de inflamación. En el periodonto intacto, sin pérdida de inserción, la salud
gingival clínica se caracteriza por una ausencia de sangrado al sondaje, eritema y edema,
síntomas referidos por el paciente, pérdida de inserción y pérdida ósea. Los niveles óseos
fisiológicos pueden oscilar entre 1,0-3,0 mm desde la unión amelocementaria (Chapple,
Mealey, van Dyke y cols. 2018). La salud gingival clínica en un periodonto reducido se
caracteriza por los mismos criterios que en un periodonto intacto pero en presencia de
niveles de inserción clínica y óseos reducidos. Aun así, el grupo de trabajo recalcó que un
paciente con periodontitis tratado de forma exitosa y estable sigue presentando un riesgo
incrementado de sufrir una progresión recurrente de la periodontitis mientras que en
pacientes no afectados por periodontitis no existe evidencia actual de un mayor riesgo de
sufrir periodontitis (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Las limitaciones de los
métodos de evaluación de la inflamación pueden conducir a una variabilidad en los
parámetros de salud gingival, por lo que se aceptó que un paciente con salud periodontal
puede presentar una o dos localizaciones con alguna evidencia de inflamación gingival
clínica. Con fines epidemiológicos, debido a las limitaciones anteriormente mencionadas
y para evitar sobrestimar la patología, la salud gingival se define como < 10 % de zonas
sangrantes con profundidades de sondaje ≤ 3 mm (Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015;
Trombelli y cols. 2018). Después del tratamiento de la periodontitis, puede ser que los
pacientes con periodontitis no alcancen un estado de salud gingival completo sobre la
base de la definición clínica anterior pero sí un estado de “estabilidad periodontal”. La
estabilidad periodontal se caracteriza por el control de los factores de riesgo locales y
sistémicos, resultante en unos valores de BoP mínimos (< 10 % de las localizaciones)
(Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015), ausencia de zonas con profundidades de sondaje
de 4 mm o más que sangran al sondaje y ausencia de destrucción periodontal progresiva.
Aun así, el paciente con periodontitis tratado y estable con salud gingival actual sigue
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

teniendo un riesgo aumentado y tiene que ser monitorizado de forma estrecha. Los
criterios para el diagnóstico de la salud gingival en los diferentes cuadros se resumen en
la Tabla 2.
Tabla 2. Criterios diagnósticos para salud gingival y gingivitis inducida por placa en la práctica clínica. Adaptado de Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

Periodonto intacto Salud Gingivitis

Pérdida de inserción al sondaje No No

Profundidades de sondaje (asumiendo ausencia de pseudobolsas) ≤ 3 mm ≤ 3 mm

Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)

Pérdida ósea radiográfica No No

Periodonto reducido en paciente sin periodontitis Salud Gingivitis

Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí

Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia

de pseudobolsas) ≤ 3 mm ≤ 3 mm

Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)

Pérdida ósea radiográfica Posible Posible

Gingivitis en paciente con antecedentes de

Paciente con periodontitis, tratado con éxito y estable Salud periodontitis

Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí

≤ 4 mm
Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia de (ninguna zona ≤ 3 mm
pseudobolsas) ≥ 4 mm y BoP)

Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)

Pérdida ósea radiográfica Sí Sí

BoP: sangrado al sondaje.

Gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana

La gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana a nivel de cada localización se
define como una inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental
bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta
la inserción periodontal (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Es reversible
mediante la reducción de los niveles de placa supra y subgingival por el equipo
odontológico y el paciente. Los estudios longitudinales han demostrado que las regiones
con pérdida de inserción progresiva presentan de manera persistente niveles mayores
de inflamación gingival (Ismail y cols. 1990; Löe y cols. 1986; Clerehugh y cols. 1995;
Albandar y cols. 1998; Tanner, Kent, Kanasi y cols. 2007; Schätzle y cols. 2013;
Ramseier, Ånerud, Dulac y cols. 2017). Por ello, la gingivitis es un factor de riesgo
significativo de sufrir periodontitis, y su manejo constituye una estrategia preventiva
primaria.
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

En la práctica clínica, un caso de gingivitis en un periodonto intacto o un

periodonto reducido en un paciente sin antecedentes de periodontitis sería
una persona con signos de inflamación gingival sin pérdida de inserción.
Estos signos incluyen sangrado al sondaje cuidadoso, hinchazón percibida como
pérdida de un margen gingival con forma de filo de cuchillo y aparición de papilas
romas, enrojecimiento y molestias al sondaje cuidadoso. Los síntomas que puede
referir el paciente incluyen sangrado de encía, dolor, halitosis, dificultades al
comer, efectos estéticos y una reducción de la calidad de vida relacionada con la
salud oral. Este caso es diferente del de un paciente con antecedentes de
periodontitis tratada en el pasado. Un paciente con periodontitis tratada
puede conseguir un periodonto reducido y estable con profundidades de
sondaje de ≤ 4 mm (Wennström y cols. 2005) y ausencia de inflamación clínica
definida en términos de sangrado al sondaje. Cuando aparece inflamación
gingival en regiones específicas con profundidades de sondaje de < 3
mm, el caso es definido como “gingivitis en un paciente de periodontitis estable”.
Estos pacientes presentan un elevado riesgo de recidiva de la periodontitis y
requieren una monitorización estrecha. Los criterios para el diagnóstico de la
gingivitis en los tres diferentes estados de paciente están resumidos en la
Tabla 2.
¿Deberíamos clasificar la gravedad de la gingivitis? Es muy importante en clínica
como herramienta de comunicación con el paciente, pero no existen criterios clínicos
objetivos para definir la gravedad. Por tanto, la magnitud de la gingivitis puede ser
usada para comunicar una gingivitis “leve, moderada y grave”. Los métodos usados para
definir la gingivitis pueden estar basados en porcentajes (por ejemplo, leve ≤ 10 %,
moderada = 10-30 %, grave ≥ 30 % de las localizaciones), o a través de grados (grados 1-5
en quintiles de 20 % para definir el % de localizaciones con BoP) (Chapple, Mealey, van
Dyke y cols.
2018).
La definición de gingivitis puede ser confusa con fines epidemiológicos, lo que
conduce a una gran variabilidad entre los estudios. Esto se debe a la ausencia
de una definición de caso universalmente adoptada y al uso de índices
que miden la inflamación gingival en localizaciones individuales en vez de
considerar la boca del paciente en su conjunto. El grupo de trabajo consensuó que
con fines epidemiológicos, la gingivitis con un periodonto intacto y la
gingivitis con un periodonto reducido en un paciente sin antecedentes de
periodontitis se definen como ≥ 10 % de localizaciones sangrantes (Ramseier, Mirra,
Schütz y cols. 2015; Trombelli y cols. 2018), con profundidades de sondaje de ≤ 3
mm. Una gingivitis localizada se define como un 10 %-30 % de zonas con
sangrado; la gingivitis generalizada como > 30 % de zonas con sangrado. Aun así,
en los estudios epidemiológicos un caso con periodontitis no puede ser definido
simultáneamente como un caso de gingivitis. Por ello, un paciente con
antecedentes de periodontitis con inflamación gingival sigue siendo un caso de
periodontitis “epidemiológico”.
La instauración de una gingivitis inducida por placa puede estar afectada por
“factores modificantes” que pueden acelerar la magnitud y gravedad de la
enfermedad. Esto fue reconocido como un subgrupo de la gingivitis inducida por
placa e incluye muchos factores locales y sistémicos que afectan al acúmulo de
placa y la respuesta del huésped. Estas condiciones están representadas en la
Tabla 1. La hipertrofia gingival inducida por fármacos ha sido considerada una
subclasificación diferente e incluye fármacos que pueden inducir la aparición de
pseudobolsas.

Alteraciones gingivales no inducidas por placa

Las alteraciones gingivales no inducidas por placa son un grupo de
diferentes trastornos no inducidos por el acúmulo de placa bacteriana en los
márgenes gingivales que no son resueltos por completo tras la eliminación de
la placa. Estas lesiones pueden estar localizadas en los tejidos gingivales o ser
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

manifestaciones de ciertas enfermedades sistémicas (Holmstrup y cols. 2018). Aun así,

hay que recordar que la gravedad de estos trastornos puede aumentar por el acúmulo
de placa (Stone y cols. 2015). La clasificación anterior y la actual son muy similares, y
la nueva clasificación modificada de estos trastornos está enumerada en Chapple,
Mealey, van Dyke y cols. (2018).

2. PERIODONTITIS
Clasificación anterior y cambios relevantes
El Grupo de trabajo 2, dirigido por Panos Papapanou y Mariano Sanz (Papapanou,
Sanz, Budunelli y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de
periodontitis, trastornos periodontales agudos (enfermedades periodontales
necrosantes, abscesos periodontales) y lesiones endodóntico-periodontales. Se
sugirieron cambios relevantes en la clasificación de todos los trastornos enumerados,
aunque el cambio más relevante estaba asociado a la clasificación de la periodontitis.
En la clasificación de 1999 (Armitage 1999), se enumeraron diferentes trastornos como
enfermedades periodontales, aparte de las enfermedades gingivales:
• Periodontitis crónica.
• Periodontitis agresiva.
• Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica.
• Enfermedades periodontales necrosantes.
• Abscesos del periodonto.
• Periodontitis asociada a lesiones endodónticas.
• Deformidades y trastornos del desarrollo o adquiridas.
Tabla 3. Clasificación de periodontitis por estadios, según la gravedad del diagnóstico inicial y la complejidad, sobre la base de factores locales. Adaptado de Tonetti y cols. (2018).

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

CAL interdental en
zona con la mayor 1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 8 mm
pérdida

Pérdida ósea Tercio coronal (< 15 %) Tercio coronal (15-

Gravedad Extensión a tercio medio Extensión a tercio apical
radiográfica 33 %)

≤ 4 pérdidas
≥ 5 pérdidas dentarias por razones
Pérdidas dentarias Sin pérdidas dentarias por razones periodontales dentarias por razones
periodontales
periodontales

Profundidad de sondaje Profundidad de Profundidad de sondaje Profundidad de sondaje ≥

sondaje máxima ≤ 4 mm máxima ≤ 5 mm 6-7 mm 8 mm

Pérdida ósea Pérdida ósea principalmente

Además de complejidad
principalmente Además de complejidad Estadio III:
Estadio II:
horizontal horizontal
Pérdida ósea vertical Disfunción masticatoria, Trauma

Complejidad Local
Afectación de furca Colapso de mordida, migraciones,
grado II o III abanicamiento dentario

21-28 dientes residuales < 20 dientes residuales

Defecto de cresta
Defecto de cresta grave
moderado
Extensión y Añadir a estadio En cada estadio, describir extensión como localizada (< 30 % de dientes implicados), generalizada, o patrón molar/
distribución como descriptor incisivo
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Por ello, esencialmente se tomaron en consideración tres tipos de periodontitis:

crónica, agresiva o periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas. Para
las últimas no se propusieron cambios en el concepto, aunque estos trastornos fueron
evaluados en el Grupo de trabajo 3 (Albandar y cols. 2018; Jepsen, Caton, Albandar y
cols. 2018). Para las primeras, la nueva clasificación las agrupa en una única entidad,
“periodontitis”, que es definida adicionalmente aplicando los conceptos de estadios y
grados.
Las nuevas clasificaciones de los abscesos periodontales (AP) y las lesiones
endodóntico-periodontales (LEP) incluyen la existencia previa de periodontitis como
criterio principal para diferenciar entre los diferentes trastornos, mientras que para las
enfermedades periodontales necrosantes (EPN) el principal factor era el grado de
afectación del sistema inmunitario del huésped. AP, EPN y los casos agudos de LEP
comparten algunas características relevantes, que los convierte en algo único dentro de
las enfermedades periodontales: instauración rápida, destrucción rápida y dolor o
molestias.
Estas tres características recalcan la importancia de realizar un tratamiento de
urgencia.

Periodontitis
El debate de este grupo, basado en el trabajo centrado en la periodontitis agresiva (Fine
y cols. 2018), reconoce los problemas existentes al diagnosticar esta enfermedad y se
concluyó que, después de 17 años de investigación, no ha sido caracterizada
correctamente. Por ello, se tomó la decisión de cambiar el enfoque, reuniendo las
periodontitis agresiva y crónica en una misma categoría y, al mismo tiempo,
caracterizarla adicionalmente con un sistema de calificación por estadios y grados. La
estadificación dependerá de la gravedad de la enfermedad y la complejidad prevista de
su tratamiento, y los grados informarán sobre el riesgo de progresión de la enfermedad y
de obtención de malos resultados en el tratamiento, junto con los posibles efectos
negativos sobre la salud sistémica.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

Tabla 4. Clasificación de periodontitis por grados, basada en evidencia directa, evidencia indirecta y factores modificadores. Adaptado de Tonetti y cols. (2018).

Grado A Grado B Grado C

Radiografías o
No evidencia de pérdida
Evidencia directa evaluación periodontal Pérdida < 2 mm Pérdida ≥ 2 mm
de hueso/inserción
en los 5 años anteriores

Pérdida ósea vs. edad < 0,25 0,25-1,0 >1,0

El grado de destrucción supera las expectativas

teniendo en cuenta los depósitos de biofilm;
Evidencia indirecta Grandes depósitos de Destrucción patrones clínicos específicos que sugieren periodos
Fenotipo biofilm con niveles bajos proporcional a los de progresión rápida y/o patología de aparición
de destrucción depósitos de biofilm temprana… Por ejemplo, patrón molar-incisivo;
falta de respuesta prevista a tratamientos de control
bacteriano habituales

Tabaquismo No fumador < 10 cig./día ≥ 10 cig./día

Factores modificadores
Diabetes Normal con/sin diabetes HbA1c < 7 con diabetes HbA1c > 7 con diabetes

Por ello, la nueva clasificación identificó tres formas diferentes de periodontitis,

basándose en su fisiopatología:
• Periodontitis necrosante, explicada conjuntamente con las EPN.
• Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas, explicada en
otra sección.
• Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un abordaje de
clasificación mediante estadios y grados (Tonetti y cols. 2018). El estadio describe la
gravedad de la enfermedad en su presentación inicial y la complejidad prevista del
manejo de la enfermedad; adicionalmente, también se registran la extensión y
distribución de la enfermedad en la boca (Tabla 3). El grado describe la velocidad y el
riesgo de progresión, las probabilidades de obtener un mal resultado tras el
tratamiento y su impacto sobre la salud general (Tabla 4).
La definición de la periodontitis también fue debatida. Se aceptó que la periodontitis
se define, como característica principal, por una pérdida de soporte de los tejidos
periodontales debida a inflamación: habitualmente se utiliza como umbral una pérdida
de inserción clínica interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3 mm en dos o más dientes no
adyacentes. Para la nueva definición, se ha propuesto que en el contexto de tratamiento
clínico, un “caso de periodontitis” debería presentar:
• Pérdida de inserción clínica (CAL) interdentaria en dos o más dientes no adyacentes,
o bien
• CAL vestibular ≥ 3 mm con bolsas de > 3 mm en dos o más dientes.
Se enumeraron una serie de excepciones, para evitar situaciones en las que la pérdida
de inserción no estaba asociada a periodontitis, entre las que se incluyen: recesión
gingival por razones traumáticas, caries en la región cervical, CAL en la cara distal de un
segundo molar (posiblemente asociada a una malposición o extracción del tercer molar),
lesión endodóntica o fractura radicular vertical.
Tabla 5. Clasificación de los abscesos periodontales. Adaptado de Herrera y cols. (2018).
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Periodontitis no tratada

Exacerbación aguda Periodontitis refractaria

Tratamiento periodontal de mantenimiento

Posraspado
En pacientes con periodontitis
(en una bolsa periodontal
Poscirugía
previa)

Tras el tratamiento
Antimicrobianos sistémicos

Otros fármacos: nifedipino

Hilo de seda, elásticos de ortodoncia, palillo

Impactaciones de dientes, dique de goma, cáscaras de
palomitas

Hábitos perniciosos Mordisqueo de cable o uñas y apretamiento

Factores ortodóncicos Fuerzas ortodóncicas o mordida cruzada

Hiperplasia gingival
En pacientes sin periodontitis
(no es obligatoria la presencia Diente invaginado, dens evaginatus o
de una bolsa periodontal Alteraciones anatómicas graves
odontodisplasia
previa)
Lágrimas de cemento, perlas de esmalte o
Alteraciones anatómicas menores
surcos de desarrollo
Alteración de la superficie
Condiciones yatrogénicas Perforaciones
radicular

Fisuras o fracturas, síndrome de diente

Daño radicular grave
fisurado

Reabsorción radicular externa

Posmedicación

Enfermedades periodontales necrosantes (EPN)

Las EPN presentan algunas características típicas (necrosis de las papilas, sangrado y
dolor) y están asociadas a alteraciones de la respuesta inmunitaria del huésped
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

(Herrera y cols. 2018). Se describen dos categorías claras (Tabla 5) según el nivel de
compromiso inmunitario: pacientes comprometidos de forma crónica, grave (por ejemplo,
pacientes con SIDA, niños con malnutrición grave, condiciones de vida extremas o
infecciones graves), y pacientes inmunocomprometidos de forma temporal y/o moderada
(por ejemplo, fumadores o pacientes adultos sometidos a estrés psicológico). En el primer
grupo, las EPN pueden constituir un cuadro grave que incluso puede llegar a suponer
una amenaza vital. Se han descrito definiciones de las diferentes EPN:
• La gingivitis necrosante es un proceso inflamatorio agudo que afecta a los tejidos
gingivales. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas
interdentales, sangrado gingival y dolor. Otros signos y síntomas incluyen halitosis,
pseudomembranas, linfadenopatías regionales, fiebre y sialorrea (en niños).
• La periodontitis necrosante es un proceso inflamatorio que afecta al periodonto. Los
signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas interdentales,
sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida. Otros signos y síntomas
incluyen formación de pseudomembranas, linfadenopatías y fiebre.
• La estomatitis necrosante es un trastorno inflamatorio grave del periodonto y la
cavidad oral, con necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido gingival y
denudación ósea a través de la mucosa alveolar, con osteítis y secuestros óseos, en
pacientes con compromisos sistémicos graves.
Tabla 6. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN): GN, gingivitis necrosante; PN, periodontitis necrosante; SN, estomatitis necrosante.
Adaptado de Herrera y cols. (2018).

Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Cuadro clínico

VIH+/SIDA con recuentos de CD4 < 200 y carga viral detectable
Enfermedades En adultos
periodontales Otras alteraciones sistémicas graves (inmunosupresión)
necrosantes en
Malnutrición severa GN, PN, SN, noma. Posible progresión
pacientes con
compromiso En niños Condiciones de vida extremas
crónico y grave
Infecciones (víricas) graves
Factores no controlados: estrés, nutrición, tabaquismo, hábitos
Enfermedades GN generalizada. Posible progresión a PN
En pacientes con EPN previa: cráteres residuales
periodontales
necrosantes en gingivitis Factores locales: proximidad radicular, malposición dentaria GN localizada. Posible progresión a PN
pacientes con
GN. Progresión infrecuente
compromiso
temporal y/o Factores predisponentes comunes para EPN
En pacientes con
moderado PN. Progresión infrecuente periodontitis

Tabla 7. Clasificación de las lesiones endodóntico-periodontales (LEP). Adaptado de Herrera y cols. (2018).

Fractura o grieta radicular

LEP con daño radicular Perforación de conducto radicular o cámara pulpar
Reabsorción radicular externa
Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria
En pacientes con
Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria
periodontitis
Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria
LEP sin daño radicular
Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria
En pacientes sin
Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

periodontitis
Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria

Abscesos periodontales (AP)

Se definen como lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo localizado de pus
dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal/el surco y una destrucción tisular
rápida y están asociadas a un riesgo de diseminación sistémica (Herrera y cols. 2018).
La nueva clasificación (Tabla 6) toma en consideración la diferenciación de factores
etiológicos en la formación del absceso: algunos de ellos requieren la existencia previa
de una bolsa periodontal (pacientes con periodontitis no tratada, en tratamiento
periodontal de mantenimiento o tras raspado y alisado radicular, cirugía periodontal o
tratamiento antimicrobiano sistémico), mientras que otros pueden aparecer tanto en
bolsas como en zonas previamente sanas (antecedentes de impactación, hábitos
perniciosos o daños radiculares).
Se han propuesto las siguientes definiciones de AP:
• Signos primarios: elevación ovoide en el tejido gingival a lo largo de la cara lateral de
una raíz y sangrado al sondaje.
• Otros signos y síntomas incluyen dolor, supuración al sondaje, bolsas periodontales
profundas e hipermovilidad dentaria.

Lesiones endodóntico-periodontales (LEP)

Están definidas como una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y
periodontales en un diente determinado (Herrera y cols. 2018). Las LEP pueden
comenzar con: (1) una lesión de caries o traumática que afecta primero a la pulpa y, de
forma secundaria, al periodonto, (2) una destrucción periodontal que afecta de forma
secundaria al conducto radicular, o (3) con la presencia simultánea de los dos cuadros.
Las LEP pueden presentarse de forma aguda o crónica. Se ha sugerido que a efectos de
clasificación y pronóstico son críticas la presencia de daño radicular como causa de la
comunicación y la presencia de periodontitis (Tabla 7).
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de
revisión

Se han propuesto las siguientes definiciones para las LEP:

• Signos primarios: bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el ápice
radicular; respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar.
• Otros signos/síntomas: evidencia radiográfica de pérdida ósea que se extiende hasta
la región apical o la zona de la furca, dolor espontáneo, dolor a la percusión,
supuración, movilidad dentaria, fístulas y alteraciones del color de la corona/la encía.

3. TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y

ADQUIRIDOS Y
MANIFESTACIONES PERIODONTALES
DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS
EL GRUPO DE TRABAJO 3, dirigido por Søren Jepsen y Jack Caton, evaluó de
forma completa y crítica las secciones relevantes de la clasificación de 1999, y
propuso actualizaciones y cambios esenciales, junto con definiciones y diagnósticos
de los siguientes desórdenes y trastornos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018):
i) Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos
de soporte periodontales.
ii) Alteraciones mucogingivales alrededor de los dientes naturales.
iii) Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas.
iv) Factores relacionados con prótesis dentales y dientes.
Cuatro trabajos de posicionamiento facilitaron el debate del grupo (Albandar y
cols. 2018; Cortellini y Bissada 2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018).
Aunque se mantuvo hasta cierto punto la estructura general de las categorías
anteriores de las enfermedades y los trastornos en la clasificación de 1999, se
introdujeron cambios importantes en los términos/conceptos, ciertas formas de una
nueva clasificación y la adición necesaria de subcategorías y factores de riesgo,
sobre la base de la evidencia periodontal actual y los principios de buena práctica.

Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos periodontales

La sección IV de la clasificación de 1999 abarca “Periodontitis como Manifestación de
Enfermedades Sistémicas”, incluyendo aquellas Asociadas a desórdenes hematológicos
(A), Trastornos genéticos (B), y Trastornos no especificados de otra manera (C) (Armitage
1999). El grupo de trabajo reconoció que la aparición y el desarrollo de la periodontitis
podían estar modulados en diferente medida por una serie de desórdenes y trastornos
sistémicos raros o comunes. Asimismo, los tejidos periodontales de soporte también
estaban afectados directamente independientemente de la inflamación inducida por
biofilm oral. Por ello, se introdujeron cambios relevantes, y estas enfermedades y
trastornos sistémicos fueron categorizados como i) aquellos que tienen efectos
predominantes sobre la destrucción del periodonto (es decir, enfermedades raras como
trastornos genéticos, enfermedades con inmunodeficiencia adquirida y enfermedades
inflamatorias; y enfermedades y trastornos comunes, principalmente enfermedades no
transmisibles, como diabetes mellitus), o condiciones/factores de riesgo principales (por
ejemplo, tabaquismo y obesidad); y ii) el grupo heterogéneo de desórdenes/trastornos que
conducen a destrucción periodontal independientemente de las respuestas
inmunoinflamatorias inducidas por presencia de biofilm oral (es decir, neoplasias y otras
enfermedades raras como la histiocitosis de células de Langerhans) (Albandar y cols.
2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Aquí, la periodontitis asociada a diabetes y
la periodontitis asociada a tabaquismo no son entidades patológicas específicas, aunque
ambas deberían ser reconocidas como descriptores críticos en el diagnóstico y
tratamiento de la periodontitis. De hecho, la diabetes y el consumo de tabaco son los
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

principales factores de riesgo compartidos entre la periodontitis y

diferentes enfermedades sistémicas y tienen que ser enfocados y controlados a través del
abordaje de factores de riesgo comunes (common risk factor approach, CRFA).
Alteraciones mucogingivales en los dientes naturales
En general, las Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo (sección VIII de
la clasificación de 1999) consisten en Factores localizados relacionados con el diente que
modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por
placa (A), Deformidades y alteraciones mucogingivales alrededor de dientes (B),
Deformidades y alteraciones mucogingivales en crestas edéntulas (C) y Trauma oclusal
(D) (Armitage 1999). Los trabajos de posicionamiento abordaron los factores críticos en
estos campos y elaboraron las definiciones y cuestiones diagnósticas (Armitage 1999;
Cortellini y Bissada 2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018). El grupo de trabajo
revisó de forma crítica las secciones relevantes y recalcó las limitaciones y cuestiones
importantes relacionadas con los respectivos trastornos y propuso los cambios y las
enmiendas necesarios.
Con respecto a las alteraciones mucogingivales en dientes naturales, se llevó a cabo
un debate intenso sobre la recesión gingival, los factores relacionados con ella y sus
intervenciones clínicas. Se realizaron actualizaciones y cambios importantes en los
conceptos/términos. Cabe recalcar que se acordó sustituir el término clásico biotipo
gingival por fenotipo periodontal (perfil tridimensional del fenotipo gingival y grosor del
hueso alveolar vestibular subyacente), para subrayar la naturaleza de sus
determinantes multifactoriales, incluyendo tanto factores genéticos como factores
ambientales adquiridos, así como el resultado de la intervención terapéutica. Es
evidente que un fenotipo gingival fino es más susceptible a la recesión gingival. Una
evaluación apropiada, por tanto, es esencial para el estudio clínico y un manejo efectivo
de los pacientes. Asimismo, las recesiones gingivales deberían ser categorizadas de
forma correcta mediante una evaluación cuidadosa de la pérdida interproximal de
inserción clínica. Por ello, se adoptó una clasificación novedosa de los fenotipos
gingivales y las recesiones, que incluye el estado de normalidad y diferentes tipos de
recesiones gingivales (RT1-RT3), en términos de grado de implicación simultánea de
pérdida de inserción interproximal ( Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).

Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas

El trauma oclusal es un elemento crucial en el diagnóstico y tratamiento clínico de la
periodontitis. El trabajo de posicionamiento aportado (Fan y Caton 2018) había ofrecido
un resumen general de este asunto complejo en la práctica clínica. Tras un debate
considerable, las fuerzas oclusales excesivas fueron rebautizadas como fuerza oclusal
traumática, recalcando su efecto negativo sobre los tejidos de sostén periodontal y los
dientes. Existe una preocupación creciente sobre la influencia potencial de las fuerzas
ortodóncicas sobre los tejidos periodontales (por ejemplo, recesión gingival y pérdida
ósea) y los dientes (por ejemplo, reabsorción radicular y estado pulpar), especialmente en
tratamientos ortodóncicos coadyuvantes en pacientes con periodontitis sin un control
previo efectivo del biofilm oral y la inflamación periodontal. Por ello, se añadieron las
fuerzas ortodóncicas como elemento a la clasificación previa de trauma oclusal,
compuesta por trauma oclusal primario y trauma oclusal secundario (Armitage 1999;
Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).

Factores relacionados con prótesis dentales y dientes

Se ha documentado que el estado periodontal puede ser afectado de forma significativa
por múltiples factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales (Ercoli y Caton
2018). Los efectos reales sobre el inicio/progresión de las enfermedades periodontales
varían entre personas con diferentes grados de susceptibilidad, niveles de control de
placa y acceso al tratamiento oral/periodontal. En la clasificación de 1999, estos factores
de riesgo habían sido enumerados como Factores localizados relacionados con los dientes
que modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por
placa (A) en la sección VIII: Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo
(Armitage 1999). El grupo de trabajo evaluó de forma cuidadosa las cuestiones y
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de
revisión

variables asociadas y propuso los cambios necesarios en los términos y la clasificación de

estos factores locales (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Merece la pena observar
que el término de uso habitual anchura biológica fue sustituido por inserción de tejido
supracrestal para reflejar su naturaleza histológica para un tratamiento
oral/periodontal efectivo. La clasificación anterior fue modificada enumerando estos
factores localizados relacionados con los dientes y los factores localizados relacionados
con las prótesis dentales, respectivamente.

4. PATOLOGÍAS Y CONDICIONES
PERIIMPLANTARIAS
La necesidad de una clasificación de patologías y condiciones
periimplantarias
El Grupo de trabajo 4, dirigido por Tord Berglundh y Gary Armitage (Berglundh,
Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de las
patologías periimplantarias. En la clasificación de 1999 (Armitage 1999) no había
información sobre las patologías periimplantarias. Fueron introducidas, definidas y
clasificadas (mucositis periimplantaria y periimplantitis) previamente en el primer,
sexto y séptimo Workshops de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) (Albrektsson
e Isidor 1994; Lindhe y cols. 2008; Lang y cols. 2011), aunque seguía sin existir un
consenso general al respecto. En el Workshop de 2017 se presentaron cinco trabajos
centrados en las definiciones, etiología, histología, indicadores de riesgo y diagnósticos
de salud periimplantaria (Araújo y Lindhe 2018), mucositis periimplantaria (Heitz-
Mayfield y Salvi 2018), periimplantitis (Schwarz y cols. 2018), déficits de tejidos duros y
blandos (Hämmerle y Tarnow 2018) y definiciones de casos (Renvert y cols. 2018).

Consideraciones comunes
Es importante resaltar que, a lo largo de los debates, se reconoció que existen una serie
de problemas periimplantarios de alguna manera inusuales (por ejemplo, fracturas de
implantes) y otras condiciones que pueden simular o compartir ciertas características
clínicas con las patologías periimplantarias asociadas a biofilm; aun así, las definiciones
de casos procedentes del consenso solo hacían referencia a “situaciones en las que el
clínico tiene razones para creer que la presencia de biofilm en las superficies es la
principal entidad etiológica asociada al desarrollo de la mucositis periimplantaria y la
periimplantitis” (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).
Se recomienda que el clínico tome radiografías y realice sondajes de referencia inicial
tras la terminación de la prótesis implanto-soportada. Se debería tomar una radiografía
adicional tras un periodo de carga para establecer una referencia del nivel óseo después
del remodelado fisiológico (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018). Si el paciente
en su primera presentación ya es portador de una prótesis implanto-soportada, el clínico
debería intentar conseguir registros clínicos y radiografías anteriores para poder
evaluar los cambios en los niveles óseos. Hay evidencia que respalda que el sondaje de
los tejidos periimplantarios aplicando una fuerza de sondaje ligera es un componente
seguro e importante de una exploración bucal completa.

Salud periimplantaria
La salud periimplantaria fue revisada por Araújo y Lindhe (2018). En situación de
salud, la región periimplantaria se caracteriza por la ausencia de eritema, sangrado al
sondaje, hinchazón y supuración.
Por ello, el diagnóstico de salud periimplantaria requiere que existan (Tabla 8):
• Ausencia de signos clínicos de inflamación.
• Ausencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
• Ningún incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones
anteriores. Cabe observar que las profundidades de sondaje dependen de la altura de
los tejidos blandos en la localización del implante, por lo que no es posible definir un
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

rango de profundidades de sondaje compatibles con la salud; tienen más

importancia los signos clínicos de inflamación. Las profundidades de sondaje suelen
ser mayores en implantes que alrededor de los dientes, aunque es posible que las
papilas en las caras interproximales de un implante sean más cortas en las papilas
en las caras interproximales de dientes.
• Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea inicial. No obstante, puede existir salud de los
tejidos periimplantarios con niveles variables de soporte óseo.
Tabla 8. Criterios diagnósticos para las enfermedades periimplantarias. Adaptado de Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y
cols. (2018).

Mucositis
Salud periimplantaria Periimplantitis
periimplantaria

Signos visuales de inflamación Ausente Puede estar presente Puede estar presente

Sangrado al sondaje Ausente Presente Presente

Signos clínicos Supuración Ausente Puede estar presente Normalmente presente

Profundidad de sondaje aumentada (

Ausente* Puede estar presente Presente***
en comparación con datos poscarga )

Pérdida ósea progresiva ( en

Signos radiográficos Ausente** Ausente** Presente***
comparación con datos poscarga )

* No es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatible con la salud, ya que las profundidades
de sondaje dependen de la altura de los tejidos blandos y la localización del implante.
** Puede existir salud periimplantaria o mucositis alrededor de implantes con un soporte óseo reducido (implantes
colocados de forma supracrestal, remodelación ósea fisiológica).
*** En ausencia de datos previos, el diagnóstico de periimplantitis puede estar basado en la combinación de
presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso, profundidades de sondaje ≥ 6 mm y niveles
óseos ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente intraóseo del implante.

Mucositis periimplantaria
La mucositis periimplantaria fue revisada de
forma extensa por Heitz-Mayfield y Salvi (2018).
Existe evidencia sólida procedente de estudios
experimentales en animales y humanos que
respalda que la placa bacteriana es el factor
etiológico de la mucositis periimplantaria,
aunque la respuesta del huésped a la exposición
bacteriana puede variar entre un paciente y
otro. El tabaquismo, la diabetes mellitus y la
radioterapia pueden modificar este cuadro.
Hay evidencia de que la mucositis
periimplantaria puede ser revertida, aunque la
desaparición de los signos clínicos de la inflamación
puede requerir que pasen más de 3 semanas tras la
reinstauración del control de placa/biofilm.
El grupo de consenso concluyó que el
diagnóstico de mucositis periimplantaria
requiere (Tabla 8):
• Presencia de sangrado y/o supuración tras
un sondaje cuidadoso con o sin incremento
de la profundidad de sondaje en
comparación con las exploraciones
anteriores.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de
revisión

• Ausencia de pérdida ósea más allá de los

cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea
inicial. Hay que observar que puede
existir mucositis periimplantaria
alrededor de implantes con niveles
variables de soporte óseo.
Se asume que la mucositis
periimplantaria precede a la periimplantitis.
Los datos indican que los pacientes en los que
se ha diagnosticado mucositis periimplantaria
pueden desarrollar periimplantitis,
especialmente en ausencia de un
mantenimiento regular. No obstante, no se
han identificado las características o
condiciones que caracterizan la progresión de
mucositis periimplantaria a periimplantitis
en pacientes susceptibles.
Periimplantitis
La periimplantitis fue revisada por Schwarz y cols. (2018). El grupo de consenso
concluyó que la periimplantitis es “una situación patológica asociada a
placa bacteriana producida en los tejidos que rodean a implantes dentales,
caracterizada por una inflamación de la mucosa periimplantaria con subsiguiente
pérdida progresiva del hueso de sostén” ( Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz
y cols. 2018).
Con respecto a su etiología, los estudios observacionales aportan evidencia
de que los pacientes con un mal control de placa que no acuden a un tratamiento de
mantenimiento periódico presentan un mayor riesgo de desarrollar
periimplantitis. La aparición de la periimplantitis puede producirse
de forma temprana durante la fase de seguimiento, según los datos
radiográficos. En ausencia de tratamiento, la periimplantitis parece progresar
con un patrón no lineal y acelerado. Los datos sugieren que la progresión de la
periimplantitis es más rápida que la observada en la periodontitis. El diagnóstico
de periimplantitis requiere (Tabla 8):
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
• Incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones
anteriores. En zonas que presentan periimplantitis, la profundidad de
sondaje está correlacionada con pérdida ósea y, por tanto, es un indicador de
la gravedad de la enfermedad.
• Presencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos
crestales resultantes de la remodelación ósea inicial. Es importante observar
que la velocidad de progresión de la pérdida ósea puede variar entre los
pacientes.
El grupo de consenso prestó una atención especial a aquellas situaciones en
las que no existen datos de exploraciones previas. En estos casos, el grupo
coincidió en que el diagnóstico de periimplantitis podía estar basado
en una combinación de:
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje delicado.
• Profundidades de sondaje de ≥ 6 mm.
• Niveles óseos situados ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del
componente intraóseo del implante.
Periodoncia Clínica 01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Deficiencias/morfología de tejidos duros y blandos

El proceso de cicatrización tras la pérdida de un diente conduce a una reducción de las
dimensiones del proceso o la cresta alveolar, lo que constituye un déficit de tejidos duros
y blandos.
Se producirán defectos mayores en localizaciones expuestas a los siguientes
factores: pérdida de soporte periodontal, infecciones endodónticas, fracturas
radiculares longitudinales, paredes óseas vestibulares finas, posición
vestibulizada/lingualizada del diente en relación con la arcada, extracción con
traumatización adicional de los tejidos, lesiones, neumatización del seno maxilar,
ingesta de fármacos y enfermedades sistémicas que reducen la cantidad de formación
natural de hueso, agenesias dentarias, presión ejercida por prótesis removibles
mucosoportadas y combinaciones de los factores anteriores.
Los principales factores implicados en la recesión de la mucosa periimplantaria son
la malposición de los implantes, la falta de hueso vestibular, tejidos blandos finos,
ausencia de tejidos queratinizados, estado del aparato de inserción en los dientes
adyacentes y el trauma quirúrgico. La evidencia sobre el efecto de la mucosa
queratinizada en la salud a largo plazo de los tejidos periimplantarios es ambigua.
Parece, aun así, que la mucosa queratinizada puede tener ventajas en términos de
bienestar del paciente y facilidad de retirada de la placa bacteriana.
La altura de la papila entre implantes y dientes se ve afectada por el nivel de los
tejidos periodontales en los dientes adyacentes a los implantes. La altura de la papila
entre implantes está determinada por la cresta ósea interimplantaria.

CONCLUSIONES
DURANTE 18 AÑOS, el 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal
Disease and Conditions ha sido utilizado para clasificar las enfermedades y condiciones
periodontales (Armitage 1999). La clasificación de 1999 no estaba exenta de problemas
(especialmente en la diferenciación entre periodontitis crónica y agresiva), pero fue
adoptada de forma amplia en todo el mundo. Sin embargo, a lo largo de los últimos 18
años, la ciencia periodontal ha evolucionado mucho y se ha hecho evidente la necesidad
de actualizar la clasificación.
En el presente artículo la nueva clasificación es explicada por los participantes en el
Workshop, centrándose en las novedades más relevantes. Entre los cambios destacados
realizados, se pueden recalcar los siguientes:
• Junto a la clasificación de las enfermedades y condiciones, se presentan definiciones
de casos, así como recomendaciones para su diagnóstico, tanto en el contexto clínico
como en el de la investigación.
• Por primera vez se clasifican las enfermedades y condiciones periimplantarias junto
con las enfermedades y condiciones periodontales.
• El complejo problema del diagnóstico diferencial entre periodontitis crónica y
agresiva ha sido solucionado de manera salomónica, reuniendo los dos cuadros en
solo uno:
periodontitis.
• La periodontitis ahora se debería caracterizar en dos dimensiones: estadios y grados.
Aunque se pueden prever los beneficios de este abordaje, la complejidad de
enfrentarse a una definición de la periodontitis por estadios y grados supondrá un
reto para los clínicos cuando se enfrenten por primera vez al nuevo sistema. Se
puede sugerir que las sociedades científicas hagan un esfuerzo para “digerir” este
nuevo enfoque para ayudar a los clínicos generales a usar de manera apropiada el
sistema de clasificación por estadios y grados.
En su conjunto, la nueva clasificación puede ofrecerles a los profesionales de la
salud oral una forma útil y práctica de llevar a cabo futuras investigaciones y mejorar
el tratamiento de los pacientes a nivel mundial.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de
revisión

RELEVANCIA CLÍNICA
LA CLASIFICACIÓN RECIÉN PROPUESTA representa un cambio relevante
para la práctica clínica: por una parte, los clínicos tendrán que aprender y
acostumbrarse a un sistema nuevo de diagnosticar diferentes cuadros, con
cambios significativos, tal y como se ha mencionado en el caso de la
“periodontitis”; por otra parte, la inclusión de definiciones de casos puede facilitar
el proceso diagnóstico.

IMPLICACIONES PARA LA
INVESTIGACIÓN
LA INVESTIGACIÓN EN LOS CAMPOS DE LA PERIODONCIA Y LA
IMPLANTOLOGÍA DENTAL se verán influidas de forma clara por la nueva
clasificación. Aunque la adaptación al nuevo sistema supondrá un reto, la
disponibilidad de criterios claros para la definición de los casos compensará este
hecho. Asimismo, la investigación será crítica para validar y mejorar los criterios
propuestos dentro del marco del diagnóstico de la periodontitis.