Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Hospital Pediátrico Legaria

Unidad Quirúrgica

PROGRAMA DE MEJORA

SEGURIDAD DEL USUARIO EN

QUIRÓFANO, AL REALIZAR LA PAUSA
QUIRÚRGICA.

FECHA DE ELABORACIÓN: MARZO 2019

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Hospital Pediátrico Legaria
Unidad Quirúrgica

ELABORACIÓN DEL PROGRAMA DE MEJORA

CONTENIDO PÁGINA
1. Integrantes del Equipo

2. Autorización

3. Introducción

4. Metodología (Ciclo de Mejora continua)

4.1 PLANEAR
4.1.1 Definición del proyecto
A. Nombre del equipo
B. Definir el objetivo del proyecto
4.1.2 Descripción de la situación actual
A. Identificación del problema o área de oportunidad
4.1.3 Analizar hechos y datos para aislar la causa raíz
4.1.4 Establecer acciones para eliminar la causa raíz
4.2 HACER
4.2.1 Ejecución de las acciones establecidas
4.3 VERIFICAR
4.3.1 Plan de Acción
4.3.2 Seguimiento
4.4 ACTUAR
4.4.1 Estandarizar
4.4.2 Información y difusión de resultados
4.4.3 Documentación y definir nuevos proyectos
5. Anexos
 Diagrama de causa – efecto o de Ishikawa
 Formato de documentación y seguimiento de Mejora
 Diagrama de Árbol
 Programa de Capacitación y difusión
 Gráfica de Gantt
 Medición del indicador
 Carta de análisis de Procesos

ELABORA: LE/EEQx Hernández Lugo Alan Gerson

Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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Unidad Quirúrgica

1. Integrantes del Equipo

NOMBRE CATEGORÍA ADSCRIPCIÓN
Lic. Enf. Francisco Yescas Jefe del Departamento de Hospital Pediátrico Legaria
Gómez Enfermería
Coordinadora de
Enseñanza de Enfermería
Supervisoras de Hospital Pediátrico Legaria
Enfermería
TM
TV
TN”A”
TN”B”
E.E. Qx María del Rocío Enfermera Jefe de la Hospital Pediátrico Legaria
Alva Vázquez Unidad Quirúrgica
Médico Jefe de Anestesia Hospital Pediátrico Legaria
Enfermeras quirúrgicas
TM Hospital Pediátrico Legaria
TV
TN“A”
TN”B”
Enfermeras circulantes
TM Hospital Pediátrico Legaria
TV
TN”A”
TN”B”
E. E. Qx Alan Gerson Alumno del Curso
Hernández Lugo Postécnico de Gerencia y Instituto Mexicano de
Docencia en Enfermería Educación Continua en
Enfermería S.C

ELABORA: LE/EEQx Hernández Lugo Alan Gerson

Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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2. Autorización

VALIDÓ:

_______________________________________________
LIC. ENF. FRANCISCO YESCAS GÓMEZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

REVISÓ:

____________________________________________

COORDINADORA DE ENSEÑANZA DE ENFERMERÍA

ELABORÓ:

______________________________________________
EEQ HERNÁNDEZ LUGO ALAN GERSON
ALUMNO DEL CURSO POSTÉCNICO DE GERENCIA Y DOCENCIA EN ENFERMERÍA
CICLO 2018-2019
TURNO MATUTINO

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Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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3. Introducción
Actualmente nos encontramos, ante un reto de gran relevancia para el Sistema de Salud en
nuestro país; siendo éste, la seguridad del paciente como componente básico de la calidad.
Por ello resulta indispensable identificar y analizar las amenazas y las vulnerabilidades
alrededor del usuario, específicamente del niño que será sometido algún procedimiento
quirúrgico, recayendo esta responsabilidad en todos los actores involucrados de acuerdo a
su área de competencia.

En este contexto, el propósito de todo acto quirúrgico es salvar vidas, situación que en los
últimos años, ha adquirido mayor relevancia, especialmente para la población infantil y sus
familiares al expresar el deseo de sentirse seguros ante los cuidados recibidos durante su
estancia hospitalaria, específicamente en el área quirúrgica.

Derivado de lo anterior, el impacto que pueden provocar los eventos adversos relacionados
con la cirugía incluye la falta de credibilidad, lesión física o psicológica e incluso la muerte.

Básicamente, la cirugía comporta un riesgo que viene determinado tanto por el tipo de
intervención, estado del paciente objeto de la terapéutica y factores propios de la unidad
quirúrgica. Por ello, ante todo proceso quirúrgico, es importante determinar previamente cuál
es el riesgo que la decisión quirúrgica implica.

Ante esto, la evaluación de la calidad de vida futura de los pacientes que van a ser sometidos
a cirugía no es algo que se pueda lograr sólo con esfuerzos aislados del personal de un
departamento o área de trabajo, sino que es el producto del esfuerzo sistematizado que
involucra a todas las áreas y a todos los trabajadores. Por ello debería considerarse como
parámetros a evaluar, la competencia, la experiencia y la presión asistencial del equipo
quirúrgico, así como la infraestructura y recursos materiales con los que cuenta el hospital,
factores todos ellos que pueden influir de forma notable en el riesgo.

Para conseguir calidad total en la etapa perioperatoria, hoy todas las organizaciones de
salud disponen de diversos modelos de referencia que pueden adoptar y adaptar de acuerdo
a los productos o servicios que generan y a la decisión personal de quienes las dirigen.

Bajo este argumento: La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, establece en el
segundo reto por la seguridad del paciente aplicar la Lista de verificación, en su apartado
protocolo universal, tiempo fuera, llevar a cabo la pausa quirúrgica.

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4. Metodología (Ciclo de Mejora continua)

4.1 PLANEAR
4.1.1 DEFINICIÓN DEL PROYECTO

A. Nombre del equipo: INNOVACIÓN

B. Objetivos del proyecto

General
Prevención primaria
 Desarrollar e implementar sistemas de calidad, bajo el enfoque de gestión de riesgos,
para mejorar la seguridad del usuario pediátrico en el ámbito quirúrgico, al realizar la
pausa quirúrgica.

Específicos
Prevención secundaria
 Implementar una serie de controles de seguridad que deben llevarse a cabo en cualquier
quirófano, a través de la Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la Cirugía.

 Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar la comunicación y el trabajo

en equipo entre las distintas disciplinas clínicas.

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4.1.2 Descripción de la situación actual

A. Identificación del problema o área de oportunidad

Equipos quirúrgicos seguros: El trabajo en equipo es básico para el funcionamiento eficaz

de los sistemas en que participan muchas personas. En el quirófano, donde puede haber mucha
tensión y hay vidas en juego, el trabajo en equipo es un componente esencial de una práctica
segura. La calidad del trabajo en equipo depende de la cultura del equipo y de su forma de
comunicarse, así como de la aptitud clínica de sus miembros y de su apreciación de la situación.
La mejora de las características del equipo debería facilitar la comunicación y reducir el daño al
paciente.
Bajo esta premisa, el exceso de trabajo en la Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria,
así como la plantilla de médicos y enfermeras (os) incompleta, condiciona una disminución de
la calidad asistencial, por lo que se ha identificado que en este servicio, no son realizados una
serie de controles de seguridad que deben llevarse a cabo en toda unidad quirúrgica.

Por lo anteriormente expuesto, el desapego a la normatividad, en el contexto de la comunicación

como elemento principal que puede generar un evento adverso, es el motivo que conduce a
elaborar este programa

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Resultados de un cuestionario aplicado al personal médico y de enfermería que labora

en la Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria, turno matutino.

G ráfica 1
EDAD CRO NO LÓ G IC A

15%
35% 20%

30%

20 - 25 AÑOS 15% 26 - 30 AÑOS 20%

31 - 40 AÑOS 30% MAS DE 40 AÑOS 35%

G ráfica 2
ANT IG ÜE D AD LABO R AL
5% 5%
10%

20%
60%

DE 1 - 5 60% DE 6 - 10 20% DE 11 - 15 10%

DE 16 - 20 0% DE 21 - 25 5% MAS DE 25 5%

G ráfica 3
G ÉNERO

40%
60%

FEMENINO 60% MASCULINO 40% OTROS

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G ráfica 4
NIVEL AC ADÉM ICO
20%
40%

40%

MÉDICO 40% ENFERMERA 40%

INTERNO DE PREGRADO 0% PASANTE DE ENFERMERÍA 20%
ESTUDIANTE DE MEDICINA 0% ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA 0%

G ráfica 5
0% T URNO LABO R AL 0%
20%

80%

MATUTINO 80% VESPERTINO 20%

NOCTURNO 0% JORNADA ESPECIAL 0%

G ráfica 6
¿CO NO CE UST EDEN Q UÉ CO NSIST E EL
PRO G R AM A CIRUG I A SEG UR A?

30%
70%

SI 70% NO 30%

G ráfica 7
¿EN EST A UNID AD HO SPIT AL ARI A HA SIDO
DIFUNDIDO EL PRO G R AM A PRIO RIT ARI O
CIRUG Í A SEG UR A?

NO 40% 40%
SI 60% 60%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

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G ráfica 8
¿DE Q UÉ M ANER A O BT UVO LA INFO RM ACIÓ N
SO BRE EL PRO G R AM A CIRUG Í A SEG UR A?

20% 10%
10%

60%

CARTEL 1O% FOLLETO 10% ESCUELA 60% OTROS 20%

G ráfica 9
¿CO NO CE UST ED CUÁL E S SO N LO S CO NT RO LES
DE SEG URID AD Q UE DEBEN LLEV AR S E A CABO
EN T O DO Q UIRÓ F ANO ?
20% 40%

40%

SI 40% NO 40% DESCRIPCION 20%

G ráfica 10
RECUERD A UST ED EN Q UÉ CO NSIST E EL
PRO CEDIM IENT O PAUS A Q UIRÚRG IC A?

20%

10%

70%

SI 70% NO 10% DESCRIPCION 20%

Fuente: CUESTIONARIO “CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DETALLADO: PAUSA QUIRÚRGICA”

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4.1.3 Análisis de hechos y datos para aislar la causa raíz

Desapego del personal médico y de enfermería que no
Actitud reactiva en lugar de proactiva por el
Usuarios que cursan con procesos utiliza la Lista de verificación, protocolo universal, tiempo
personal de enfermería.
infecciosos posteriores a la cirugía fuera.
Usuarios que requieren de procedimientos
quirúrgicos urgentes. Cansancio del personal de enfermería que labora
Personal de enfermería renuente a
doble jornada o trabaja en dos instituciones.
Familiares de los usuarios recibir capacitación.
insatisfechos después de la cirugía
Familiares de los usuarios inconformes por Diversidad de horarios del personal de enfermería
falta o retraso en el tiempo quirúrgico Plantilla ideal médica y de enfermería incompleta
Usuarios con estancia hospitalaria
prolongada Conflictos entre enfermeras al enlace de turno.
Usuarios con patologías complejas.
Personal de enfermería desmotivado
Usuarios que serán intervenidos Edad de los usuarios.
quirúrgicamente sin consentimiento Impuntualidad del personal de enfermería para Al inicio de la cirugía no está presente
informado, firmado a su ingreso al quirófano. Incremento en el número de quejas por realizar el proceso del enlace de turno. todo el equipo quirúrgico
los usuarios y familiares.

Desapego de las supervisoras de enfermería a

Usuarios con discapacidad física evidente (sordos, supervisar los procesos durante la etapa perioperatoria

RIESGO QUIRÚRGICO
ciegos, mudos)

Condiciones físicas de los usuarios al ingresar al quirófano

En área de descanso, el personal consume alimentos, lo cual genera Material y/o equipo solicitado incompleto.
plagas, que emigran de un servicio a otro. No se cuenta con manual de inducción al puesto en la unidad
quirúrgica.
Poco apego para analizar el comportamiento del servicio durante
el turno nocturno No existe en el servicio un manual de procedimientos específicos Insuficiencia de ropa quirúrgica
en el servicio.

No es respetado el flujo de circulación del personal en la

unidad quirúrgica. Poco apego para utilizar las guías de práctica clínica Insumos de papelería insuficientes.
(GPC).
El entorno desde la óptica de la seguridad y salud en
el trabajo es deficiente.
Desapego del equipo quirúrgico para aplicar la lista de
No existe sala de espera para familiares de usuarios verificación de la cirugía. Sobreinversión de material y medicamentos.
sometidos a procedimientos Qx.

Desapego para aplicar los procesos estandarizados de Algunos equipos en mal estado.
El servicio no cuenta con salida de enfermería en el servicio.
emergencia
No son registrados todos los procedimientos realizados durante
No se cuenta con un elevador exclusivo el periodo transoperatorio Fuga de insumos.
para usuarios.
Falta de algunos insumos.
No existe un proyecto o estrategia de mejora encaminados a fortalecer
Capacidad instalada insuficiente
la calidad de atención de enfermería durante los eventos quirúrgicos.
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4.1.4 Establecer acciones para eliminar la causa raíz

ESTRATEGIA ACTIVIDAD CRÍTICA

ACTORES

Planea, organiza, dirige y Difunde oportunamente

OBJETIVO controla los procesos líneas de acción de nivel
Jefe de Enfermería asistenciales y gerenciales del central.
Departamento de Enfermería.

Desarrollar e implementar
Coordinadora de Programa, coordina y evalúa Elabora los Programas de
sistemas de calidad, bajo las actividades de educación
Enseñanza mejora y capacitación.
el enfoque de gestión de continua.
riesgos, para mejorar la
seguridad del usuario
Supervisa el cumplimiento
pediátrico en el ámbito del programa
quirúrgico, al realizar la Supervisora de Calendariza sesiones para
pausa quirúrgica Enfermería difundir el programa.
Difunde los resultados
posteriores a la supervisión.

Enfermera Jefe de Verifica el cumplimiento del

Identifica las áreas de
Servicio programa.
oportunidad entre el
personal de enfermería,
durante la realización de
procesos y procedimientos.
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4.2 HACER

4.2.1 Ejecución de las acciones establecidas

Nombre del proyecto Servicio: Unidad Quirúrgica

Programa de Mejora: Seguridad del Usuario en Quirófano, al realizar la Pausa
Quirúrgica.

MARZO/2019

MARZO/2019

MARZO/2019

MARZO/2019
SEMANA 1

SEMANA 2

SEMANA 3

SEMANA 4
19-2322
11-15

25-29
4-8
Actividad Responsable Avance
Análisis Estratégico para identificar áreas de P
oportunidad en la unidad quirúrgica. Alumno del CPGDE
Hernández Lugo Alan Gerson R

Análisis de los hechos a través del P

Diagrama causa-efecto. Alumno del CPGDE
Hernández Lugo Alan Gerson R

Elaboración de Programa de Mejora: P

Alumno del CPGDE
Hernández Lugo Alan Gerson

Elaboración del Programa de Capacitación P

y Difusión: Protocolo Universal, Cirugía Alumno del CPGDE
Segura Hernández Lugo Alan Gerson
R

Entrega del programa de mejora a P

Coordinación de Enseñanza del Enfermería Alumno del CPGDE
del Hospital Pediátrico Legaria Hernández Lugo Alan Gerson
R

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4.3 VERIFICAR
4.3.1 Seguimiento
Nombre del proyecto: Programa de Mejora Equipo responsable: Fecha de elaboración : 4-30 de marzo/2019
“Seguridad del Usuario en Quirófano, al Realizar la Pausa Quirúrgica ” Enfermería
Objetivo del proyecto: Desarrollar e implementar sistemas de calidad, bajo Alcance del proyecto: Meta deseada: Cumplir al 100% las actividades planeadas.
el enfoque de gestión de riesgos, para mejorar la seguridad del usuario Unidad quirúrgica
pediátrico en el ámbito quirúrgico, al realizar la pausa quirúrgica.

PLAN DE ACCIÓN
Nº Actividad Meta Cuándo se debe revisar Sistema de vigilancia/ Fuente Responsable
de datos
1 Comprobar que el equipo quirúrgico aplique la Lista de Verificación 100% de Listas de verificación aplicadas en En cada cirugía Lista de Verificación de Cirugía SE-EJS-EG
de la Seguridad de la Cirugía. todos los pacientes sometidos a cirugía. Segura.
2 Prevención de eventos adversos en la Unidad quirúrgica Cero eventos adversos durante la etapa Diariamente Identificando factores que EJS-EE QX-EG
perioperatoria. intervienen en la génesis del
evento adverso.
3 Evaluar el desempeño del personal de Enfermería. > a 8 de calificación Bimestral Anecdotario CE-SE-EJS

4 Corroborar que el instrumental, material y/o equipo solicitado se 100% de procedimientos quirúrgicos Diariamente Formato de cirugías EJS-EE QX-EG
encuentre completo. realizados. programadas.
5 Verificar la preparación física del usuario antes de ingresar al 100% de usuarios preparados correctamente En cada cirugía Lista de Verificación de Cirugía EJS-EE QX-EG
quirófano. para ser intervenidos quirúrgicamente Segura.
6 Vigilar el apego del personal de Enfermería para utilizar las guías 100% del personal de enfermería que utiliza Diariamente Formato de Registros Clínicos CE-SE- EJS-EE QX-
de práctica clínica (GPC). las GPC de Enfermería. EG
7 Corroborar la limpieza de toda la Unidad quirúrgica, resaltando la, 100% de cumplimiento al protocolo de Diariamente Bitácora del registro de limpieza SE-EJS
de los quirófanos. limpieza de la Unidad quirúrgica
8 Cumplir los Procesos Estandarizados de enfermería en el quirófano. 100% de cumplimiento Diariamente Cédulas de Procesos EEQX-EG
Estandarizados.
9 Capacitar al personal de enfermería de la Unidad quirúrgica. 100% de personal de Enfermería capacitado Mensual Listas de Capacitación CE-SE

10 Aplicación y cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas. 100% de cumplimiento Diariamente Documentar el cumplimiento a EJS-EEQX-EG
las NOM.
11 Verificar que el expediente clínico se encuentre completo, al recibir 100% de expedientes clínicos completos. En cada ingreso de usuario NOM 004 del expediente clínico. EJS-EEQX-EG
al usuario en el área de transfer. a la Unidad quirúrgica Expediente clínico.
12 Llevar el control estadístico de las cirugías. 100% de procedimientos registrados durante En cada cirugía Formato estadístico EJS-EEQX-EG
la cirugía.
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Unidad Quirúrgica

4.4 ACTUAR
NOMBRE DEL PROCESO: Seguridad del Usuario en Quirófano, al realizar la Pausa Quirúrgica.
PROPIETARIO DELPROCESO: Departamento de Enfermería.
SERVICIO: Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria
CARTA DE ANÁLISIS DE PROCESO
FACTORES A CONTROLAR ACTIVIDADES RESPONSABLE RESULTADOS
ESPERADOS
Médico
SEGURIDAD DEL PACIENTE Usuario que requiere responsable de
EN EL ENTORNO procedimiento quirúrgico. efectuar la
HOSPITALARIO. cirugía.
Impacto positivo en el
funcionamiento de la
 Acción esencial 4 organización, al
disminuir tiempo de
Seguridad en procedimientos Clasificación espera para realizar la
dentro de Quirófano. Programada cirugía
Mayor o menor de la cirugía o urgente Médico
en base a la
anestesiólogo
magnitud

¿La evaluación del usuario fué NO Resaltar un liderazgo

SI
adecuada? proactivo, encaminado
Enfermera Jefe hacia la mejora
de Servicio continua en todos los
procesos que sean
realizados en la Unidad
quirúrgica.
SI ¿La revisión del expediente fue NO
adecuada?

Continuar con el Proceso Evaluar nuevamente el

Quirúrgico estado clínico del
usuario

Integrar expediente
completo, verificando la
información.

1
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Unidad Quirúrgica

NOMBRE DEL PROCESO: Seguridad del Usuario en Quirófano, al realizar la Pausa Quirúrgica.
PROPIETARIO DELPROCESO: Departamento de Enfermería.
SERVICIO: Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria
CARTA DE ANÁLISIS DE PROCESO
FACTORES A ACTIVIDADES RESPONSABLE RESULTADOS
CONTROLAR ESPERADOS
1
Protocolo Universal Médico Disminución de la
responsable de probabilidad de que
efectuar la cirugía. ocurran eventos
-Marcado del sitio Participación del equipo adversos y centinela
anatómico multidisciplinario durante el relacionados con la
marcado del sitio anatómico realización incorrecta
de un procedimiento.

Médico
anestesiólogo Reforzar las
prácticas de
seguridad ya
El usuario muestra
aceptadas
SI en el sitio anatómico NO
a intervenir una
internacionalmente y
marca inequívoca, reducir los eventos
conocida por todo el Enfermera adversos para evitar
equipo quirúrgica la presencia de
multidisciplinario eventos centinela
derivados de la
práctica quirúrgica y
procedimientos de
alto riesgo dentro y
Enfermera fuera del quirófano
¿Ésta fue realizada antes de circulante por medio de la
su ingreso a quirófano? El marcado es documental.
aplicación del
Causas:
-Procedimiento en mucosa Protocolo Universal
-RN ó prematurez
- Lesión visible
-Urgencia Médicos residentes
-Usuario no acepta

Permanece aún después de la

asepsia y la antisepsia.

Es visible una vez que el

usuario esté preparado y
cubierto.

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NOMBRE DEL PROCESO: Seguridad del Usuario en Quirófano, al realizar la Pausa Quirúrgica.
PROPIETARIO DELPROCESO: Departamento de Enfermería.
SERVICIO: Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria
CARTA DE ANÁLISIS DE PROCESO
FACTORES A ACTIVIDADES RESPONSABLE RESULTADOS
CONTROLAR ESPERADOS

2 Médico responsable Estandarización

-Verificación Pre- de efectuar la cirugía. del apego a la
procedimiento Lista de
Verificación de
Cirugía Segura.
SI ¿Usuario y NO
Procedimiento
son correctos? Médico anestesiólogo
Disminuir la
incidencia de
eventos adversos
durante la
¿Se encuentran disponibles todos los atención al
documentos, imágenes y estudios relevantes,
Enfermera quirúrgica usuario en la
y están debidamente identificados?
Unidad quirúrgica

¿Funcionan adecuadamente todos los equipos

y/o implantes especiales necesarios?

Enfermera circulante
¿Fue verificado el marcado del sitio
anatómico? (si procede)

¿El usuario presenta algún tipo de alergia?

Médicos residentes

¿Existe riesgo de sangrado?

Realizar procedimiento Diferir procedimiento

quirúrgico quirúrgico

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NOMBRE DEL PROCESO: Seguridad del Usuario en Quirófano, al realizar la Pausa Quirúrgica.
PROPIETARIO DELPROCESO: Departamento de Enfermería.
SERVICIO: Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria
CARTA DE ANÁLISIS DE PROCESO
FACTORES A ACTIVIDADES RESPONSABLE RESULTADOS
CONTROLAR ESPERADOS

-Tiempo fuera o “Time 3 Acciones

Out” Médico responsable sistematizadas
de efectuar la cirugía. que promuevan
las buenas
prácticas, durante
el período
perioperatorio

¿Es confirmado lo
Médico anestesiólogo
esencial y mínimo
S NO
en el momento
I inmediatamente
previo al inicio del
procedimiento?
Enfermera quirúrgica

Enfermera circulante

Sitio anatómico Procedimiento Paciente

“CORRECTOS” Médicos residentes

Debe realizarse al menos:

a. Antes de transfusión de sangre y Corregir la desviación

hemocomponentes. antes de iniciar el
b. Procedimiento quirúrgico procedimiento
c. Toma de biopsia
d. Colocación/Retiro de dispositivos
e. Colocación de accesos vasculares

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NOMBRE DEL PROCESO: Seguridad del Usuario en Quirófano, al realizar la Pausa Quirúrgica.
PROPIETARIO DELPROCESO: Departamento de Enfermería.
SERVICIO: Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria
CARTA DE ANÁLISIS DE PROCESO
FACTORES A ACTIVIDADES RESPONSABLE RESULTADOS
CONTROLAR ESPERADOS

-Pausa Quirúrgica 4 Cumplimiento a

Cirujano
las Normas de
Seguridad dentro
del quirófano, por
todo el equipo.

¿Se ha confirmado Apego por

SI que todos los NO convencimiento a
miembros del Equipo de Anestesia
realizar la pausa
equipo se hayan quirúrgica por
presentado por su todo el equipo de
nombre y función?
trabajo que labora
en la unidad
quirúrgica.

Corregir la desviación Cero eventos

Cirujano Anestesiólogo Enfermería Equipo de Enfermería
antes de iniciar el adversos en
procedimiento quirófano,
relacionados con
Confirman verbalmente: el Protocolo
 Identidad del Paciente Universal, Cirugía
 Sitio quirúrgico Segura.
 Procedimiento

Previsión de
Eventos críticos

Cirujano Equipo de anestesia Equipo de Enfermería

Los pasos críticos o imprevistos, la Si el paciente presenta Si se ha confirmado la esterilidad, y si

duración de la operación y la pérdida algún problema existen dudas o problemas relacionados
de sangre prevista específico con el instrumental y los equipos

Fin del proceso

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Seguridad del paciente al alcance de todos. 2013 Academia Mexicana de Cirugía, A. C.

[Link]
cia/20%20Seguridad%20del%20paciente%20al%20alcance%20de%[Link]

Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009

Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (1ª Edición)
[Link]

Lista de verificación, protocolo universal, tiempo fuera. ¿Qué sigue?

Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011
[Link]

La calidad de la atención médica y la seguridad del paciente quirúrgico. Rev CONAMED 2011;
16(2):51-52
[Link]

[Link]
13077886

LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS

Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente
[Link]
 Secretaría de Salud de la Ciudad de México
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Unidad Quirúrgica

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN Y
DIFUSIÓN:

ACCIÓN ESENCIAL No. 4

SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
PAUSA QUIRÚRGICA

FECHA DE ELABORACIÓN: MARZO 2019

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Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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ÍNDICE PÁGINA

I INTRODUCCIÓN
II JUSTIFICACIÓN
III OBJETIVOS
IV METAS
V METODOLOGÍA
1.- Descripción de actividades
2.-Carta programática

VI ORGANIZACIÓN PROGRAMÁTICA
1.-Límites
a) Tiempo
b) Duración
c) Horario
2.-Espacio
a) Sede
b) Lugar
3.- Universo de trabajo
a) Dirigido a
b) Capacidad mínima de asistentes
c) Capacidad máxima de asistentes
d) Perfil del grupo

VII RECURSOS
1.- Humanos
a) Coordinador
b) Profesor titular
c) Profesor adjunto
d) Ponentes
2.-Fisicos
a) Área física
3.- Materiales
a) Didácticos
b) Audiovisuales
c) Artículos de oficina

VIII EVALUACIÓN
a) Monitoreo
b) Evaluación
c) Informe

ELABORA: LE/EEQx Hernández Lugo Alan Gerson

Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
 Secretaría de Salud de la Ciudad de México
Hospital Pediátrico Legaria
Unidad Quirúrgica

I. INTRODUCCIÓN

Un elemento principal a considerar para el desarrollo óptimo de toda empresa o

institución, es sin duda alguna el Capital humano con que se cuenta para el logro
de objetivos. Normalmente y además, visto como una necesidad, todo funcionario,
empresario, dirigente o gerente que tenga a su cargo la conducción de personal,
ha de considerar siempre la existencia de algún tipo de programa, llámese de
capacitación, adiestramiento y/o actualización.

En este contexto, La capacitación y actualización son procesos educacionales de

carácter estratégico, aplicados de manera organizada y sistémica, relacionados
directamente con las habilidades y conocimientos previos; elementos necesarios
para realizar un trabajo determinado; Abarcando la enseñanza de nuevas
habilidades, la presentación de ideas innovadoras, la oportunidad de practicar y
recibir una retroalimentación sobre técnicas o estilos particulares de trabajar.
Además propicia el crecimiento y desarrollo del Capital humano en la
Organización, y persigue, que la atención otorgada al usuario sea de calidad.

Bajo estas premisas, la Seguridad en el Quirófano es una iniciativa, que

pretende reducir a nivel mundial el número de muertes de origen quirúrgico
procedente de las prácticas inadecuadas o la comunicación deficiente entre los
miembros del equipo quirúrgico, recordando que; cuanto más complejo es un
sistema, mayores son las probabilidades de fallo

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Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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Hospital Pediátrico Legaria
Unidad Quirúrgica

II. JUSTIFICACIÓN

El presente programa se desarrolla con la finalidad de fortalecer en el personal de

médico y de enfermería que labora en la Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico
Legaria, el apego al Protocolo Universal, Cirugía Segura: Pausa Quirúrgica .

La implementación de este programa, permitirá elevar el nivel de competencia de

este grupo de profesionales, al estandarizar el proceso, con el fin último de
disminuir la probabilidad de que ocurran eventos adversos y/o centinela
relacionados con la realización incorrecta de un procedimiento

Por lo anteriormente expuesto, la finalidad de capacitar o actualizar al equipo

multidisciplinario, es transformar la calidad de atención; basada en el avance
científico, tecnológico y cultural.

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Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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Hospital Pediátrico Legaria
Unidad Quirúrgica

III. OBJETIVOS

a) General
 Contribuir en el proceso de capacitación y/o actualización al personal médico y de
enfermería que labora en la Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria,
desarrollando un pensamiento reflexivo en relación a su práctica diaria, consolidando las
acciones asistenciales como el eje rector de las estrategias de mejora.

b) Específicos
 Describir detalladamente los tres procesos esenciales que conforman el Protocolo
Universal: Marcado del sitio anatómico, Proceso de verificación pre-procedimiento,
Tiempo fuera o “time-out”, haciendo hincapié en el proceso pausa quirúrgica.

 Favorecer la vida académica en la Unidades Médicas, dentro de la jornada laboral.

 Fortalecer los conocimientos previamente adquiridos.

IV. METAS
 Capacitar al 100% del personal médico y de enfermería que labora en la Unidad
Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria.

 Disminuir a cero los eventos adversos durante el período perioperatorio.

V. METODOLOGÍA

1.- Descripción de actividades

El Programa de Capacitación, estará a cargo de la Enfermera Jefe de servicio, con el
apoyo de un alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería ciclo
2018-2019, la prioridad será que el personal médico y de enfermería acuda a la
capacitación programada.

Las estrategias de aprendizaje estarán centradas en el Capital humano y sustentadas en

la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía: apartado Tiempo Fuera.
Utilizando para tal fin las siguientes técnicas de aprendizajes:
 Técnica expositiva
 Técnica demostrativa

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Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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Hospital Pediátrico Legaria
Unidad Quirúrgica

2.- Carta programática

Objetivo: Establecer una secuencia lógica y programada de los contenidos temáticos.

FECHA Y HORA CONTENIDO TEMÁTICO TÉCNICA AUXILIAR DIDÁCTICO TIEMPO DE RESPONSABLE

DIDÁCTICA EXPOSICIÓN

Antecedentes de las Expositiva

-Formato: Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía

-Señalador
-Computadora
Proyector

matutino, ciclo 2018-2019.

-Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería, del turno

-Enfermera Jefe de la Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria

Iniciativas Internacionales
y Nacionales por la 60 minutos
Seguridad del Paciente

Lista OMS de Verificación Expositiva

de la Seguridad de la
Cirugía 60 minutos
(1ª Edición)

Acciones Esenciales para Expositiva

la Seguridad del paciente
dentro del Modelo de 60 minutos
Seguridad del Paciente.

AESP.4 Seguridad en los Expositiva

Procedimientos
60 minutos

Protocolo Universal: Expositiva

Marcado del sitio
anatómico 60 minutos
Proceso de verificación
pre-procedimiento
Tiempo fuera o “time-out”.

Énfasis en el proceso Taller

Tiempo fuera o “time-out”.
60 minutos

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Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019
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Unidad Quirúrgica

VI ORGANIZACIÓN PROGRAMÁTICA
1.-Límites
a) Tiempo 3 días
b) Duración 6 horas
c) Horario 9.00-13.00 horas
2.-Espacio Hospital Pediátrico Legaria
a) Sede Dirección:
Calz. Legaria No.371,
Col. México Nuevo.
Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11260 CDMX
Teléfono: 01 55 5527 1448
b) Lugar Auditorio
3.- Universo de trabajo
a) Dirigido a: Personal médico y de enfermería que labore en la
b) Capacidad mínima de Unidad Quirúrgica del Hospital Pediátrico Legaria.
asistentes 2 Team quirúrgico
10 médicos y enfermeras que laboren en otras áreas
c) Capacidad máxima de
del Hospital Pediátrico Legaria, y se encuentren
asistentes interesadas por la capacitación.
d) Perfil del grupo Médicos y enfermeras de todos los niveles académicos.
VII RECURSOS
1.- Humanos
a) Coordinador ⁻ E.E. Qx María del Rocío Alva Vázquez
b) Ponente ⁻ E.E. Qx Alan Gerson Hernández Lugo

2.-Fisicos ⁻ Auditorio del Hospital Pediátrico Legaria

a) Área física

3.- Materiales
a) Didácticos ⁻ Formato impreso: Lista de Verificación de la
b) Audiovisuales Seguridad de la Cirugía
c) Artículos de oficina ⁻ Proyector, computadora, señalador.
⁻ Hojas blancas, lápiz, goma, bolígrafo.
VIII EVALUACIÓN
a) Monitoreo ⁻ Utilización de una cédula de evaluación al curso.
b) Evaluación ⁻ Al término del programa.
c) Informe

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Alumno del Curso Postécnico de Gerencia y Docencia en Enfermería
Turno Matutino
Ciclo 2018-2019