Placenta previa

Placenta implantada en el polo inferior del útero, en el área del

segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y
dilatación del cuello uterino, de manera que una parte suele
preceder a la parte fetal que se presenta, constituyendo así una
obstrucción para el descenso del producto.

Frecuencia
Ocurre en uno de cada 200 nacimientos,
Se considera implantación normal cuando el borde placentario
se encuentra entre 5-8 cm o menos de este

Borde placentario cerca del orificio

Inserción baja interno

Borde en el margen del orificio

Previa Marginal cervical interno
Clasificación
Placenta cubre parcialmente el
Previa Parcial orificio cervical

Placenta cubre totalmente el

Previa total orificio cervical
Etiología
La causa es desconocida, no obstante, se han implicado una serie
de factores predisponentes:
 Fertilización tardía del óvulo
 Edad materna avanzada
 Multipariedad
 Cirugía uterina previa
 Placenta grande

Causas de Sangrado
 Desprendimiento mecánico de la placenta del sitio de
implantación en su borde inferior
 Placentitis: Ascendente o por el torrente sanguíneo
 Ruptura de los lagos venosos deficientemente sostenidos
en la decidua basal congestionada con sangre venosa

Cuadro clínico
Hemorragia indolora (Común cerca del final del segundo
trimestre), repentina y abundante, de color rojo brillante,
raramente
Sangrado después del coito
La hemorragia raramente produce choque y casi nunca la muerte
y cesa de manera espontanea. El feto se presentará en situación
oblicua, transversa o pélvica en aproximadamente el 15% de los
casos

Diagnostico
 Cuadro clínico
 Ecosonografia abdominal, vaginal o transperineal
 Doppler a color
 Estudio doppler audible
 Resonancia magnética nuclear
Están contraindicadas las maniobras vaginales y rectales
Medidas generales
 Hispitalización
 Exámenes generales, grupo y RH: Debe tenerse una
hemoglobina de 10 a 11 gr/100ml o un hematocrito de 30%
o más.
 Vigilancia estrecha de la paciente y del feto
 Precisar el diagnóstico

Tratamiento
 Debe ser atentida en hospitales de tercer nivel
 El tratamiento se basa en:
 Magnitud del sangrado
 Edad del embarazo y viabilidad
 Tipo de implantación placentaria
 Presencia o no de sufrimiento fetal
 Presentación, posición y situación fetal
 Modificaciones cervicales

Tratamiento expectante
Hemorragia leve: Transfusión sanguínea, Tocolíticos e inductores
de madurez pulmonar. Se pueden realizar pruebas de madurez
pulmonar.

Tratamiento intervencionista
Indicado en:
 Hemorragia abundante
 Trabajo de parto incontrolable
 Embarazo de término

Via de nacimiento
Vaginal
Se reserva para pacientes con inserción baja de placenta,
con presentación cefálica y sangrado leve. Se puede
realizar anotomía para reducir la hemorragia.
Cesárea
Tratamiento de elección para pacientes con diagnostico
de placenta previa marginal, parcial o total, con embarazo
de término y antes del trabajo de parto. Indicada en
hemorragia, distocias, sufrimiento fetal.

Manejo médico: Medicamentos uterotonicos que ayuden

con la hemorragia: Oxcitocina, carbetocino, misoprostol
por vía oral, vaginal, rectal o intrauterino.
 Desprendimiento
prematuro de placenta

Separación de la placenta de su zona de inserción, de forma

parcial o total, después de la semana 20 de gestación y antes del
nacimiento.

Sinonimia
Abrupto placentae: Disgregación de la placenta en dos trozos,
presupone un accidente agudo, característica clínica de la
mayoría de los casos
Ablatio Placentae: Cambio de lugar de la placenta

Frecuencia e Importancia
Causa del 30% de hemorragias del tercer trimestre, la
hemorragia aparece entre la 26-28 SDG. Cerca del 50% se
produce antes del inicio del trabajo de parto.
Ocurre en el 1% de los embarazos y su probabilidad aumenta
cuando hay datos previos de esta patología

Etiología
La causa principal es desconocida, es común en mujeres
afroamericanas, cordón umbilical corto y edad materna
avanzada, no obstante, el trastorno más comúnmente asociado
es la Hipertensión
Es el resultado de una combinación de procesos maternos,
placentarios y factores hemáticos. Lo que da como resultado la
formación de un hematoma retro placentario

Patología
Es iniciado por una hemorragia que es debida a la rotura
espontánea de vaos del lecho placentario, la hemorragia se
dirige hacia la decidua basal, el proceso consiste en el desarrollo
de un hematoma decidual, que lleva al desprendimiento,
compresión y destrucción final de la placenta adyacente.

La hemorragia oculta (20%) puede presentarse de 4 formas:

 Acumulo sanguíneo retro placentario, pero los márgenes
placentarios aún están adheridos
 Placenta totalmente desprendida, pero las membranas
conservan su adherencia a la pared
 La placenta se desprende y la sangre pasa a la cavidad
amniótica
 La presentación está tan adherida al segmento uterino que
la sangre no pasa y se retiene

Datos clínicos
Cuadro cínico del último trimestre del embarazo.
Comienzo brusco y evolución aguda, 30% son pequeños y
producen pocos síntomas o ninguno, éstos dependerán
del nivel de sangrado.
 Sangrado transvaginal
 Hipersensibilidad uterina
 Hipertrofia uterina
Clasificación
 Grado 0: El diagnostico se hace de forma retrospectiva al
valorar la placenta postalumbramiento, evoluciona como
un parto normal.
 Grado 1: Pacientes con sangrado transvaginal, discreta
hipertonía uterina, sin manifestaciones generales materna,
ni repercusión fetal. <30% de desprendimiento
 Grado 2: Pacientes con sangrado transvaginal mayor,
hipertonía uterina, muerte o sufrimiento fetal. No hay
choque materno ni trastornos de la coagulación.
Desprendimiento 30-50%
  Grado 3: Útero tetanizado, muerte fetal, choque materno,
a menudo trastornos de la coagulación, sangrado y
hemorragia oculta. Desprendimiento de 50-100%.

Clasificación de Sher
 Grado I( leve): Hematomas retroplacentarios de alrededor
de 150ml y nunca mayor a los 500ml.
 Grado II(moderado):El volumen del hematoma
retroplacentario oscila entre 150 y 500ml. El 92%
representan alteraciones en la FCF y la mortalidad es alta,
sobre todo si el parto es vaginal.
 Grado III (Severo): Mismas características del grado II, pero
se confirma muerte fetal.

Estudios Laboratoriales
Ecosonografia: Puede detectar el hematoma
retroplacentario como un área hipo ecoica que
separa la placenta del miometrio subyacente, el
aspecto varia con el tiempo de la evolución del
hematoma.

Tratamiento
Ingresar al tercer nivel de atención médica; Se deben
obtener muestras de sangre para tipificación, pruebas
cruzadas, pruebas de laboratorio: biometría Hemática,
plaquetas, fibrinógeno, TP, TPT, y productos de la
degradación de fibrina.

Tratamiento expectante
No deben usarse Tocolíticos en pacientes con hemorragia
en la segunda mitad del embarazo sin tener diagnostico.
Se realiza una transfusión de plaquetas si el recuento
plaquetario es menor de 40,000/mm3

Manejo de la coagulopatía
La CID es el resultado de una liberación masiva de
tromboplastina a la circulación, que induce la formación
intravascular de fibrina y de esta forma consume los
factores de coagulación

Manejo del DPPNI con feto vivo

 Si hay hipertonía uterina con feto vivo, el
desprendimiento es extenso y el sufrimiento fetal es
mayor al 90% en estos casos la paciente debe ser
preparada para cesárea incluyendo un perfil
hemostático y la preparación para transfusión
 Si no hay hipertonocidad, el embarazo puede ser
terminado por inducción del trabajo de parto
 Placenta Acreta
La placenta acreta representa la fijación anormal de la
placenta al revestimiento uterino debido a la ausencia de la
decidua basal y al desarrollo incompleto de la capa de
fibrinoides.

Incidencia y factores de riesgo

3/1000 nacimientos, Placenta
acreta es la forma más común
(79%), seguida por placenta
increta (14%) y placenta
percreta (7%). Los dos factores
de riesgo más importantes son:
Placenta previa y Cesárea.
Otras posibles causas son:
Edad maternal,cirugia uterina,
cicatriz de una cesárea y
defectos endometriales.
Manifestaciones
Las manifestaciones clínicas de la placenta Acreta a menudo son
similares a las de la placenta previa; sin embargo, el sangrado
profuso generalmente sigue al intento de separación placentaria
manual. La hematuria puede ser una característica de la placenta
percreta con invasión de la vejiga.

Diagnostico
Tecnicas de imagen
Ultrasonido es la modalidad preferida para diagnosticar
placenta acreta. Hallazgos sugestivos de placenta acreta
incluyen pérdida la zona hipocoica
retroplacentoendometrial.
La placenta acreta ha sido asociada con elevaciones
inexplicables de la elevación sérica de Alfa- fetoproteína.

Tratamiento
Cirugía
Debido a su riesgo asociado de hemorragia posparto
masiva, la placenta acreta representa un gran porcentaje
de histerectomías periparto

Vassa previa
Vasa previa se define como la presencia de vasos fetales sobre
el orificio cervical. Cuando los vasos se rompen, el feto tiene
un alto riesgo de desangrado. La inserción del cordón
umbilical puede ocurrir sin vasa previa y ocasionalmente
puede existir como vasos fetales que corren entre una
placenta bilobulada
Manifestaciones clínicas
La atonía uterina se diagnostica clínicamente por un sangrado
uterino rápido asociado con la falta de tono miometrial y la
ausencia de otras etiologías para la hemorragia posparto. Por
lo general, la palpación bimanual del útero confirma el
diagnóstico.