ADIN GABEKOENTZAT
SEGURTASUN SAILA ATZERRIRA IRTETZEKO
DEPARTAMENTO BAIMENA
DE SEGURIDAD
(2) Segurtasun Sailburuordetza
AUTORIZACIÓN
Ertzaintzaren Zuzendaritza PARA SALIDA DE
Viceconsejería de Seguridad
MENOR AL EXTRANJERO
Dirección de la Ertzaintza
Agiria hartuko duen polizia zentroak betetzeko / A cumplimentar por el Centro Policial donde se
presente el documento:
(1)
Ertzainetxea: Comisaría, Comisaría, Comisaría, Comisaría, Comisaría,
(3)
Comisaría, Comisaría, C
(4) Data / Fecha: fecha, fecha, fecha Ordua / Hora: hora : Ertzaina: nº
min. psional
Baimena ematen dutenek betetzeko / A cumplimentar por los autorizantes:
Familia gurasobakarra / Familia monoparental: Bai / Sí
Ez / No
Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria / Padre/madre/tutor/
representante legal 1
NAN / DNI: DNI, DNI, DNI, DNI, DNI, Jaiotza / Fecha de nacimiento: fecha,
DNI, fecha, fecha, fecha
Izen-abizenak / Nombre y apellidos: nombre y apellidos, nombre y apellidos, nombre y
apellidos, nombre y apellido
(4) Telefonoa / Teléfono: teléfono de Epostala / Email: email, email, email, email,
contacto, teléfono email, emailemail,
Helbidea / Domicilio: domicilio, domicilio, domicilio, domicilio, domicilio, domicilio,
domicilio, domicilio, domi
Herria eta lurraldea / Localidad y provincia: escriba la localidad y la provincia escriba la
localidad y la provincia,
Agertu / Comparece: Bai / Sí Ez / No
Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria / Padre/madre/tutor/
representante legal 2
NAN / DNI: DNI, DNI, DNI, DNI, DNI, Jaiotza / Fecha de nacimiento: fecha, fecha,
DNI, fecha, fecha
Izen-abizenak / Nombre y apellidos: nombre y apellidos, nombre y apellidos, nombre y
apellidos, nombre y apellido
Telefonoa / Teléfono: teléfono de Epostala / Email: email, email, email, email,
contacto, teléfono email, emailemail,
Helbidea / Domicilio: domicilio, domicilio, domicilio, domicilio, domicilio, domicilio,
domicilio, domicilio, domi
Herria eta lurraldea / Localidad y provincia: escriba la localidad y la provincia escriba la
(5) localidad y la provincia,
(7)
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria Sin.: Ertzaina zk. prof.
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal Fdo.: Ertzaina nº prof.
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal
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ADIN GABEKOENTZAT
SEGURTASUN SAILA ATZERRIRA IRTETZEKO
DEPARTAMENTO BAIMENA
DE SEGURIDAD
(2) Segurtasun Sailburuordetza
AUTORIZACIÓN
Ertzaintzaren Zuzendaritza PARA SALIDA DE
Viceconsejería de Seguridad
MENOR AL EXTRANJERO
Dirección de la Ertzaintza
Agertu / Comparece: Bai / Sí Ez / No
(1) Aipatutako pertsonak euren guraso-ahalaren edo tutoretzaren pean dagoen
(3) pertsonaren legezko ordezkariak dira eta atzerrira joateko baimena ematen diote
pertsona honi:
(4) Las personas anteriormente referidas, que actúan como representantes legales de
la persona sujeta a su patria potestad o tutela, autorizan a viajar al extranjero a:
Adingabearen datuak / Datos del menor que efectúa el viaje
NAN / DNI: DNI, DNI, DNI, DNI, DNI, Jaiotza / Fecha de nacimiento: fecha, fecha,
DNI, fecha, fecha
Izen-abizenak / Nombre y apellidos: nombre y apellidos, nombre y apellidos, nombre y
apellidos, nombre y apellido
Telefonoa / Teléfono: teléfono de Epostala / Email: email, email, email, email,
contacto, teléfono email, emailemail,
Helbidea / Domicilio: domicilio, domicilio, domicilio, domicilio, domicilio, domicilio,
domicilio, domicilio, domi
Herria eta lurraldea / Localidad y provincia: escriba la localidad y la provincia escriba la
localidad y la provincia,
(4)
(5)
(7)
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria Sin.: Ertzaina zk. prof.
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal Fdo.: Ertzaina nº prof.
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal
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Segurtasun Sailburuordetza Viceconsejería de Seguridad
(a) Bidaiaren zehaztasunak: Zein lekutan egongo diren eta nondik
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igaroko diren / Lugares de estancia y tránsito:
indique aquí los lugares de estancia y de tránsito, indique aquí los lugares de estancia y de
(6) tránsito, indique aquí los lugares de estancia y de tránsito, indique aquí los lugares de estancia y
de tránsito, indique aquí los lugares de estancia
(b) Bidaiak zenbat iraungo duen (noiztik noizarte) / Duración del viaje
(fecha de salida, fecha prevista de regreso):
indique aquí los lugares de estancia y de tránsito, indique aquí los lugares de estancia y de
tránsito, indique aquí
(c) Bidaiaren arrazoia edo ezaugarriak / Motivo o características del
viaje:
indique aquí los lugares de estancia y de tránsito, indique aquí los lugares de estancia y de
tránsito, indique aquí los lugares de estancia y de tránsito, indique aquí los lugares de estancia y
de tránsito, indique aquí los lugares de estancia
(d) Ikastetxearen/erakundearen izena, adingabeekin batera doazen
pertsonak eta telefonoak
Nombre colegio/organización, personas que acompañan a los
menores y teléfonos:
Telefonoa/
Izen-abizenak / Nombre y apellidos NAN / DNI
Teléfono
Nombre y apellidos, nombre y apellidos, nombre y
nombre DNI, DNI, DNI, DNI Teléfono, Teléfono
Nombre y apellidos, nombre y apellidos, nombre y
nombre DNI, DNI, DNI, DNI Teléfono, Teléfono
(e) Adierazi beharreko beste edozein gauza, hala nola, bidaia bakarrik
egingo duten…
Cualquier otra circunstancia que se desee hacer constar, por
ejemplo, si viajan solos…
indique aquí los lugares de estancia y de tránsito, indique aquí los lugares de estancia y de
tránsito, indique aquí los lugares de estancia y de tránsito, indique aquí los lugares de estancia y
de tránsito, indique aquí los lugares de estancia
(f) Agiria hartuko duen polizia zentroak betetzeko / A cumplimentar por el Centro Policial donde se
presente el documento
Oharrak
Observaciones
indique aquí los lugares de estancia indique aquí los lugares de estancia indique aquí los lugares
de estancia indique aquí los lugares de estancia indique aquí los lugares de estancia indique aquí
los lugares de estancia indique aquí los lugares de estancia indique aquí indique aquí los lugares
(7) de estancia indique aquí los lugares de estancia
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria Sin.: Ertzaina zk. prof.
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal Fdo.: Ertzaina nº prof.
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal
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Segurtasun Sailburuordetza Viceconsejería de Seguridad
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
Ertzaintzaren Zuzendaritza Dirección de la Ertzaintza
BEHARREKO DOKUMENTAZIOA
D.N.I. / Pasaporte/s del/los compareciente/s
Baimenaren-emaileak/ek N.A.N./ Pasaportea
(6)
D.N.I. / Pasaporte del menor
N.A.N./Adingabearen pasaportea
Libro de Familia
Familia-Liburua
Eta jasota gera dadin / Y para que conste,
La autorización tiene una validez de 90 días desde su expedición.
(7)
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria Sin.: Ertzaina zk. prof.
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal Fdo.: Ertzaina nº prof.
Sin: Aita/ama/tutorea/legezko ordezkaria
Fdo.: Padre/madre/tutor/representante legal
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SOMMAIRE / LÉGENDE
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CONTENTS
INHALTSVERZEICHNIS / ERKLÄRUNGEN
INDICE / LEGENDA
(1) Autorisation de sortie à l'étranger.
(1) Authorization to travel abroad.
(1) Ausreisezulassung.
(1) Autorizzazione di partenza per l'estero.
(2) Centre de Police. Date de délivrance de l'autorisation. Numéro professionnel de
l'agent de police qui délivre l'autorisation.
(2) Police Station. Issuing date of authorization. Police Officer's Badge Number
issuing the authorization.
(2) Ausreisezulassung: Polizeipräsidium. Datum. Der/Die Ermittlungsrichter/in.
(2) Centro. Data di emissione dell'autorizzazione. Numero professionale dell'agente
di pubblica sicurezza che rilascia l'autorizzazione.
(3) Famille monoparentale.
(3) Single parent family.
(3) Alleinerzie hende familie.
(3) Famiglia monoparentale.
(4) Comparution des représentants légaux (Père, mère, tuteur, etc.) de la personne
soumise à l'autorité parentale ou tutelle qui voyage, avec mention de leur
identité, leur adresse et leur téléphone.
(4) The identities, addresses and telephone numbers of the legal representatives
(Father, mother, guardian...) of the individual traveling abroad subject to the
parental authority of guardianship must be collected at the Police Station.
(4) Erscheinen der gesetzlichen Vertreter (Eltern, Betreuer usw.) der unter
elterlicher Sorge gestellten bzw. entmündigten Person, die ins Ausland geht,
mit Angabe von Namen, Wohnsitz und Telefonnummer der o.g. Personen.
(4) Comparazione dei rappresentanti legali (Padre, madre, tutore...) della persona
soggetta alla patria potestà o tutela che viaggia, annotandone l'identificazione,
l'indirizzo e il telefono degli stessi.
(5) Identité de la personne qui effectue le voyage.
(5) Identity of the individual traveling.
(5) Die ins Ausland reisende Person.
(5) Identificazione della persona che realizza il viaggio.
(6)
(6a) Lieux de séjour et de transit.
(6b) Temps de durée du voyage.
(6c) Motif ou caractéristiques du voyage.
(6d) Nom du Collège/de l'Organisation et téléphone, personnes qui a
accompagnent les mineurs téléphone).
(6e) Autres.
(6f)
(6a) Stays and Route of journey.
(6b) Length of journey.
(6c) Characteristics or reasons for traveling.
(6d) Name of School/Organization, Telephone Number and Personal Data of
individuals traveling with minors (phones).
(6e) Miscellaneous.
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Segurtasun Sailburuordetza Viceconsejería de Seguridad
(6f) Ertzaintzaren Zuzendaritza Dirección de la Ertzaintza
(6a) Aufenthaltsorte.
(6b) Dauer der Reise.
(6c) Eigenschaften oder Umstande der Reise.
(6d) Name und Telefonnumer der Bildunganstalt/Organisation mit Angabe der
das minderjährige Kind begleitenden (Telefon).
(6e) Sonstige.
(6f)
(6a) Luoghi di permanenza e transito.
(6b) Tempo di durata del viaggio.
(6c) Motivo o caratteristiche del viaggio.
(6d) Nome del Collegio/Organizzazione e telefono, persone che accompagnano
i minorenni (telefono).
(6e) Altri.
(6f)
(7) Signatures de l'agent de police et des représentants légaux de la personne
voyageant à l'étranger qui ont comparu au Centre de Police.
(7) At the Police Station, the signatures of both the Police Officer's and the Legal
Representatives' of individual traveling abroad must be collected.
(7) Unterschriften des Polizeibeamten sowie der gesetzlichen Vertreter der
ausreisenden Person, die vor der Polizeibehörde erschienen sind.
(7) Firme dell'agente di pubblica sicurezza e dei rappresentanti legali della persona
che viaggia all'estero comparsi in Questura.
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