Universitat de Barcelona

Facultat de Medicina

Departament de Medicina

Programa de Doctorado

Biopatología en Medicina

“EFECTO DE UN SISTEMA DE FOTOTRICÓLISIS, LUZ PULSADA INTENSA

NO COHERENTE, EN EL CICLO FOLICULAR DE LA CARA: ASPECTOS

CLÍNICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS”

Tesis presentada por

Gerardo A. Moreno Arias

Para optar al grado de Doctor en Medicina

Barcelona 2005

Director de Tesis

Dr. Juan Ferrando Barberá

i
 DEDICATORIA

A mis hijas, Laura y Sofía

A mi esposa, Mercedes

A mis padres, Fernando y Teresa

ii
El autor y director de la presente tesis no tienen ningún interés comercial en los

aparatos o productos comerciales empleados en la realización de la misma ni

en las empresas encargadas de su distribución.

iii
 AGRADECIMIENTOS

A mi esposa e hijas por su comprensión y el tiempo que no he pasado con

ellas.

A mi familia por su apoyo incondicional en un proyecto personal que ha

implicado la participación de muchos de ellos.

Especialmente al doctor Juan Ferrando Barberá, Profesor Titular de

Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona y

Médico Consultor del Servicio de Dermatología del Hospital Clínic de

Barcelona, en primer lugar, por haber aceptado dirigir esta tesis. Por sus

consejos siempre acertados, paciencia, dedicación y por todas las horas de

trabajo empleadas en la revisión, corrección y preparación del estudio, artículos

publicados, y finalmente, mi tesis doctoral.

Al Dr. Camil Castelo Branco, Médico Consultor del Institut Clínic de

Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia del Hospital Clínic y Profesor Asociado

del Departamento de Obstetricia, Ginecología, Pediatría y Medicina Física de la

Universidad de Barcelona, por proporcionarnos la mayoría de las pacientes

incluidas en el protocolo de estudio, por brindarnos acceso a su base de datos,

así como por la colaboración desinteresada en la preparación de las

publicaciones y en general por sus enseñanzas sobre hirsutismo.

Al profesor José Mª Mascaró Ballester, Catedrático Emérito de Dermatología

de la Univerisidad de Barcelona, por sus consejos sobre metodología.

A los doctores Josep Palou Aymerich y José Manuel Mascaró Galy,

responsables de la Sección de Dermatopatología del Servicio de Dermatología,

por su asesoría en la valoración de la histopatología e inmunohistoquímica.

iv
A las Srtas. María Soledad Castiella, Carmen García, María Sala y Lucía

Millán, del Laboratorio de Dermatopatología, por la preparación de las muestras

histológicas e inmunohistoquímicas.

Al Prof. Dr. Josep Anton Bombi, Catedrático de Anatomía Patológica de la

Universidad de Barcelona y Médico Consultor del Departamento de Anatomía

Patológica, por su arduo trabajo en la realización e interpretación de la

microscopía electrónica; así como a sus colaboradoras, Sra. Elena Rull

Bargalló y Sra. Cristina Durana San José, por el procesamiento de las

muestras.

Al doctor Alejandro Camps Fresneda, Jefe del Servicio de Dermatología del

Hospital General de Catalunya, amigo incondicional que desde siempre me

brindó su apoyo y me animó a iniciar, seguir adelante y culminar este proyecto

personal.

Al Sr. Albert Jordá, fotógrafo clínico del Hospital Clínic, por su valiosa

colaboración en la preparación de las fotografías clínicas y todo el material

visual relacionado con el estudio.

A la Stas. Rosalía Claret y Josefina Lasa por su asistencia solícita en la

atención de las pacientes.

A las doctoras Rosa María Carvalho de Matos, Lorena Vidal Aguilar, Elba

Parodi Díaz, Sandra Otilia Martínez Pérez y Annia Lourenço por su

participación en la interpretación de los tricogramas, fotocontaje digitalizado,

foliculograma y las preparaciones histológicas.

Al Sr. Pere Joan Ventura de la Unidad de Epidemiología y Bioestadística del

Hospital Clínic i Provincial de Barcelona por el cálculo de la muestra.

v
Al Dr. Pedro P. Joya Vázquez, Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Los Andes, Mérida (Venezuela) y a Mercedes, mi esposa, por

su apoyo en el estudio estadístico.

A la Sta. Matilde Piera por su valiosa colaboración en la búsqueda bibliográfica.

Al Sr. Josep Colls y al Dr. Alejandro Urrea, del grupo Lumenis (SurgiLight-

Mediform) por su valiosa colaboración y cesión del equipo de luz pulsada

intensa empleado en el estudio.

Por último, quiero agradecer muy especialmente a todas las pacientes por su

constancia y por consentir la realización del tratamiento; así como las pruebas

de histopatología y tricogramas. Sin su participación este estudio no habría sido

posible.

vi
La presente tesis ha sido financiada parcialmente con una ayuda de la

Universidad de Barcelona

vii
 ABREVIATURAS

5α-RA: 5α-reductasa, óxidoreductasa que cataliza la conversión

de testosterona en dihidrotestosterona y la progesterona en
dihidroprogesterona
ACTH: Adrenocorticotropic hormone, hormona
adrenocorticotrópica
ADN: Ácido dexosirribonucleico
ALA: Ácido aminolevulínico
ALEX: Sistema de láser de alejandrita
α-MSH: α-Melanocyte stimulating hormone, hormona
estimuladora de melanocitos alfa. Se produce durante la
vida fetal y la gestación, interviene en el acúmulo de
melanina en la piel y en el cambio de color de ésta
en anfibios, reptiles y peces
ARN: Ácido ribonucleico
ARNm: Ácido ribonucleico mensajero
As: Arsénico
ASP protein: Agouti signaling protein, antagonista del receptor de
α-MSH, inhibe el crecimiento del melanoma uniéndose
a los receptores de melanocortina (MSH)
BDNF: Brain derived neurotrophic factor, factor neurotrófico
derivado del cerebro que ejerce una acción trófica en la
retina, neuronas dopaminérgicas y colinérgicas, así como
en las neuronas sensitivas y motoras del sistema nervioso
periférico
bFGF: Basic fibroblast growth factor, factor básico del crecimiento
fibroblástico. También conocido como factor 2 de
crecimiento fibroblástico. Es un potente inductor de la
síntesis de ADN en células mesodérmicas y
neuroectodérmicas
Bi: Bismuto

viii
BrdU: Bromodeoxiuridina, nucleósido que sustituye la timidina en
la síntesis de ADN, actúa como antimetabolito, rompe la
estructura cromosómica.
C: Carbono
Cd: Cadmio
Cu: Cobre
DE: Densidad de energía
DHEA: Dehidroepiandrosterona
DHEA-S: Dehidroepiandrosterona fracción sulfatada
DHT: Dihidrotestosterona
EGF: Epidermal growth factor, factor de crecimiento epidérmico,
promueve la proliferación y diferenciación de células
epiteliales y mesenquimales
Er:YAG: Sistema de láser de erbium:yag
F: Flúor
FDA: Food and Drug Administration, organismo público del sector
sanitario de los Estados Unidos de América encargado de
la planificación, promoción y administración de programas
encaminados a mantener la calidad de los alimentos,
medicamentos, instrumentos médicos y otros aparatos
relacionados con la salud.
FGF-2: Fibroblast growth factor type 2, factor de crecimiento
fibroblástico tipo 2
FGF-5: Fibroblast growth factor type 5, factor de crecimiento
fibroblástico tipo 5
FGF-7: Fibroblast growth factor type 7, factor de crecimiento
fibroblástico tipo 7
FSH: Follicle stimulating hormone, hormona folículoestimulante
GH: Growth hormone, hormona del crecimiento
HAC: Hiperplasia adrenal congénita
HAC (21-oh-asa): Hiperplasia adrenal congénita por déficit de la enzima 21-
hidroxilasa
HAC (3β-oh-asa): Hiperplasia adrenal congénita por déficit de la enzima 3-
beta-hidroxilasa

ix
HAIR-AN: Hyperandrogenism+insulin resistance+acantosis nigricans,
hiperandrogenismo+resistencia a la insulina+acantosis
nigricans
HE: Hematoxilina eosina
Hg: Mercurio
HGF: Hepatocyte growth factor, factor de crecimiento de los
hepatocitos. Factor de crecimiento multifuncional que
regula crecimiento y motilidad celular; es además un
potente agente mitogénico de células epiteliales y
hepatocitos
HOF: Hiperandrogenismo ovárico funcional
I: Yodo
IGF-I: Insulin-like growth factor I, factor I de crecimiento similar a
la insulina. Factor mitogénico, con actividad similar a la
insulina, participa en el crecimiento celular, depende de la
hormona del crecimiento, secretada por el hígado
principalmente en el adulto
IL-1α: Interleucina 1α, factor soluble producido por monocitos,
macrófagos y otras células. Es un activador de los LT y
potencia su capacidad de respuesta a los mitógenos y
antígenos
IR: Irradiancia
KGF: Keratinocyte growth factor, factor de crecimiento de los
queratinocitos. Es un mediador de la proliferación de
células epiteliales
LH: Luteinizing hormone, hormona luteinizante
LPI: Luz pulsada intensa
MC1-R: Melacortin-1 receptor, receptor de melacortina tipo 1
MET: Microscopía electrónica de transmisión
Mo: Molibdeno
MSP: Macrophage stimulating protein, proteína estimuladora de
los macrófagos
N: Nitrógeno
Nd:YAG: Sistema de láser de neodimio:yag

x
NGF: Nerve growth factor, factor de crecimiento neural. Primero
de una serie de factores neurotróficos que promueven el
crecimiento y diferenciación nueuronal. Formado por
subunidades alfa, beta y gamma. La fracción beta es la
responsable de la actividad estimuladora del crecimiento
celular
NS: No significativo
NT-3: Neurotrofina 3, participa en la supervivencia de neuronas
sensoriales propioceptivas
NT-4: Neurotrofina 4
p75NTR: p75 neurotrophin receptor, receptor de baja afinidad para
todas las neurotrofinas
PAS: Periodic Acid-Schiff, ácido periódico de Schiff
Pb: Plomo
PDGF: Platelet-derived growth factor, factor del crecimiento
derivado de las plaquetas. Activa la replicación celular de
las células del tejido conectivo en las áreas traumatizadas
Pro-NGF: Pro-nerve growth factor, precursor del factor de crecimiento
neural
PTH: Hormona paratiroidea
ROS: Reactive oxygen species, moléculas o iones formados a
partir de la reducción incompleta de un electrón de oxígeno.
Se incluyen el oxígeno singlet, superóxidos, peróxidos,
radical hidroxil y ácido hipocloroso. Participan en la
actividad microbicida fagocitaria, regulan la expresión
genética y el daño oxidativo de los ácidos nucleicos,
proteínas y lípidos
SCF: Stem cell factor, factor celular pluripotencial, factor de
crecimiento hematopoyético que participa en la
diferenciación de mastocitos, melanocitos y células
pluripotenciales hematopoyéticas
SHBG: Sex hormone binding globulin, proteína o globulina
transportadora de hormonal sexual
Sn: Estaño

xi
SNC: Sistema nervioso central
SOP: Síndrome del ovario poliquístico
Sr: Estroncio
STH: Stimulating thyroid hormone, hormona tiroestimulante
T: Testosterona
Taka: Receptor de alta afinidad para NGF
TGF-beta: Transforming growth factor beta, factor beta de crecimiento
y transformación
Ti: Titanio
TRC: Receptor de alta afinidad para NT-4
TrkB: Receptor de alta afinidad para NT-4 y BNDF
TRT: Tiempo de relajación térmica
TUNEL: Terminal deoxynucleotidyl transferase nick end labeling,
método muy sensible para determinar apoptosis
VEE: Vaina epitelial externa
VEI: Vaina epitelial interna
Y: Itrio
Zn: Zinc

xii
ÍNDICE
i. Título
ii. Dedicatoria
iii. Declaración de intereses comerciales
iv. Agradecimientos
vii. Declaración de financiación
viii. Listado de abreviaturas
xiii. Índice
1. Introducción………………………………………………………… 1
2. Marco teórico………………………………………………………. 4
2.1. El folículo piloso……………………………………………… 5
2.1.1. Funciones del pelo …………………………………………. 5
2.1.2. Embriología…………………………………………………… 7
2.1.3. Anatomía……………………………………………………… 11
2.1.4. Ciclo de crecimiento ……………………………………….. 19
[Link]. Tasa de crecimiento ……………………………………… 37
2.1.5. Morfología del pelo …………………………………………. 39
[Link]. Clasificación ………………………………………………. 39
[Link]. Diferencias étnicas ……………………………………….. 41
[Link]. Color…………………………………………………………. 43
[Link]. Composición química…………………………………….. . 48
[Link]. Densidad ………………………………………………….. 51
[Link]. Dureza ……………………………………………………… 52
2.2. Genética del pelo………………………………………… 53
2.3. Tricograma ……………………………………………………. 55
2.3.1. Tricograma por unidad de área …………………………… 56
2.3.2. Fototricograma ……………………………………………… 57
2.3.3. Fototricograma con contraste …………………………….. 59
2.3.4. Fototricograma digitalizado………………………………… 60
2.3.5. Fotocontaje digitalizado……………………………………. 60
2.4. Hipertricosis e hirsutismo ………………………………… 61
2.4.1. Hipertricosis…………………………………………………. 61
[Link] Definición…………………………………………………… 61
[Link]. Etiopatogenia……………………………………………… 61

xiii
[Link]. Clasificación………………………………………………. 61
2.4.2. Hirsutismo…………………………………………………… 65
[Link]. Definición…………………………………………………… 65
[Link]. Etiopatogenia………………………………………………. 65
2.4.3. Hiperandrogenismo y piel..…………………………………. 67
2.4.4. Tratamiento de la hipertricosis e hirsutismo……………… 68
[Link]. Métodos depilatorios y epilatorios……………………….. 69
[Link].1. Métodos depilatorios…………………………………….. 70
a) Rasurado………………………………………….. 70
b) Corte…………………………………………….. 71
c) Métodos químicos…………………………………. 71
d) Fricción………………………………………………. 72
e) Pasta de azúcar……………………………………. 73
[Link].2. Métodos epilatorios………………………………………. 73
a) Cera………………………………………………… 73
b) Pinzas……………………………………………… 74
c) Epiladores rotatorios……………………………… 79
d) Electrolisis y termolisis…………………………… 79
e) Fatlah (Khite)……………………………………… 80
[Link].3. Decoloración……………………………………………… 80
[Link]. Sistemas de luz…………………………………………….. 81
[Link].1. Reseña histórica………………………………………… 81
[Link].2. Principios básicos……………………………………...… 82
[Link].3. Sistemas de fotodepilación……………………………… 91
[Link].3.1. Láser……………………………………………………. 93
a) Láser de alejandrita………………………………. 93
b) Láser de diodo……………………………………. 100
c) Láser de neodimo:YAG………………………….. 105
d) Láser de rubí……………………………………… 108
e) Láser de argón……………………………………… 115
[Link].3.2 Luz pulsada intensa………………………………….. 116
[Link].3.3. Terapia fotodinámica………………………………… 122
[Link]. Fármacos………………………………………….…….. 123

xiv
 [Link].1. Bloqueadores de los receptores
de andrógenos…………………………………….. . 123
a) Espironolactona…………………………………. 123
b) Acetato de ciproterona …………………………… 124
c) Flutamida……………..……………………………. 125
[Link].2. Inhibidores de la 5-alfa-reductasa…………………...... 125
a) Finasterida…………………………………………… 125
b) Dutastarida…………………………………………… 126
[Link].3. Inhibidores de la secreción de andrógenos………….. 126
a) Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina…………………………………………. 126
b) Anticonceptivos orales…………………………….... 127
c) Corticoesteroides……………………………………. 127
[Link].4. Fármacos de uso tópico……………………………….. 128
a) Eflornitina…………………………………………….. 128
b) Extractos de soja……………………………………. 129
3. Justificación………………………………………………………… 130
4. Hipótesis……………………………………………………………. 132
5. Objetivos……………………………………………………………. 134
5.1 . Generales……………………………………………………….. 135
5.2 . Específicos……………………………………………………... 135
6. Pacientes y métodos……………………………………………… 136
6.1. Tipo de ensayo clínico………………………………………… 137
6.2. Selección de pacientes……………………………………….. 137
6.2.1. Criterios de inclusión………………………………………… 137
6.2.2. Criterios de exclusión……………………………………….. 137
6.3. Áreas tratadas...................................................................... 138
6.4. Grupos………………………………………………………….. 138
6.5. Número de sesiones de tratamiento………………………… 138
6.6. Intervalo entre tratamientos………………………………….. 138
7. Métodos…………………………………………………………….. 139
7.1. Área de estudio……………………………………………….. 140
7.2. Área de control……………………………………………………. 141
7.3. Evaluación previa al tratamiento…………………………….. 141

xv
 7.3.1. Perfil hormonal ……………………………………………… 141
7.3.2. Fotografías…………………………………………………… 142
7.4. Infraestructura..…………………………………………………. 142
7.5. Descripción del tratamiento……………………………………. 143
7.5.1. Parámetros del sistema de fototricólisis…………………… 143
7.5.2. Sistema de enfriamiento…………………………………….. 144
7.6. Desarrollo del ensayo y evaluación de la respuesta……….. 144
7.6.1. Seguimiento de los pacientes………………………………. 144
[Link]. Valoración de la respuesta……………………………….. 144
[Link].1. Fotocontaje digitalizado…………………………………. 144
[Link].2. Tricograma por unidad de área (modificado)………… 145
[Link].3. Biopsia……………………………………………………. 145
a) Análisis histológico………………………………… 146
Hematoxilina-eosina……………………………. 146
Orceína…………………………………………… 149
b) Foliculograma………………………………………. 150
c) Análisis inmunohistoquímico……………………… 150
Úlex europeus………………………………. 150
Autoanticuerpo monoclonal anti-procolágeno I 151
d) Análisis ultraestructural (MET)……………………. 153
[Link].4. Valoración de los efectos colaterales…………………... 153
[Link]. Momento de valoración de la respuesta…………………. 154
7.7. Análisis estadístico……………………………………………… 156
7.7.1. Cálculo de la muestra………………………………………… 156
7.7.2. Análisis estadístico…………………………………………… 159
8. Resultados…………………………………………………………… 160
8.1. Pacientes………………………………………………………… 161
8.2. Sesiones de tratamiento……………………………………….. 166
8.3. Fotocontaje digitalizado………………………………………… 167
8.3.1. Área de control………………………………………………… 167
8.3.2. Área de estudio……………………………………………….. 172
8.3.3. Recuento piloso comparativo área control versus área de
estudio………………………………………………………… 175
8.3.4. Fotocontaje digitalizado comparativo entre el mentón y

xvi
 y área preauricular………………………………………….. 176
8.4. Tricograma por unidad de área (modificado)………………… 176
8.4.1. Área de control………………………………………………… 176
8.4.2. Área de estudio……………………………………………….. 178
8.4.3. Relación pelo anágeno pelo no anágeno, comparativa en
área control versus estudio………………………………… 181
8.4.4. Relación pelo anágeno:no anágeno comparativa entre el
mentón y la región preauricular………………………….. 183
8.5. Biopsia…………………………………………………………. 183
8.5.1. Foliculograma……………………………………………….. 184
8.5.2. Hematoxilina-eosina………………………………………… 186
8.5.3. Orceína………………………………………………………. 194
8.6. Inmunohistoquímica…………………………………………... 196
8.6.1. Úlex europeus……………………………………………….. 196
8.6.2. Autoanticuerpo monoclonal anti-procolágeno I………….. 198
8.7. Microscopía electrónica de transmisión…………………….. 200
8.8. Análisis multivariado………………………………………….. 204
8.9. Efectos colaterales……………………………………………. 205
9. Publicaciones……………………………………………………… 208
10. Comentario………………………………………………………… 212
10.1. Variables demográficas……………………………………... 212
10.2. Fototipo………………………………………………………... 214
10.3. Morfología del pelo …………………………………………… 215
10.4. Región anatómica ……….……………………………………. 215
10.5. Causas de hirsutismo ………………………………………… 215
10.6. Tratamiento farmacológico …………………………………… 218
10.7. Antecedentes depilatorios ………………………………..…. 219
10.8. Sesiones de tratamiento ……………………………………… 220
10.9. Intervalo entre sesiones de tratamiento …………………….. 222
10.10. Recuento piloso y ciclo folicular ……………………………. 224
10.11. Tasa depilatoria ……………………………………………… 225
10.12. Permanencia de los resultados …………………………… 227
10.13. Eficacia del tratamiento ……………………………………. 228
10.14. Tricogramas …………………………………………………. 230

xvii
 10.15. Foliculograma ……………………………………………… 231
10.16. Hallazgos histopatológicos ………………………………. 232
10.17. Inmunohistoquímica ………………………………………. 236
10.18. Estudios ultraestructurales ………………………………. 238
10.19. Influencias de otras variables ……………………………. 242
10.20. Efectos colaterales ………………………………………… 242
11. Conclusiones……………………………………………………… 249
12. Referencias bibliográficas……………………………………… 256
13. Anexos……………………………………………………………… 305

xviii
INTRODUCCIÓN

1
1. INTRODUCCIÓN

El hirsutismo, aparición de pelo terminal –oscuro y grueso- en áreas

típicamente masculinas afecta aproximadamente al 5-10% de las mujeres

(Ferriman y Gallwey 1961, McKnight 1964, Hartz y col. 1979) y puede alterar su

bienestar psicosocial (Barth y col. 1993, Sonino y col. 1993).

Las causas del hirsutismo son variadas. Pueden incluir el síndrome del ovario

poliquístico (SOP), tumores productores de andrógenos, hiperplasia

suprarrenal, síndromes de resistencia a la insulina y el denominado hirsutismo

periférico –también llamado simple, idiopático, familiar o dermatológico

(Camacho y Montagna 1997).

La valoración clínica de la mujer afecta de exceso de pelo debe incluir un

examen dermatológico detallado, observándose las características físicas del

pelo (grosor, color), su calidad (vello o pelo terminal), localización; así como

una estimación cualitativa de ese exceso piloso según la escala de Ferriman y

Gallwey (1961) o una modificación de ésta (Lorenzo 1970, Hatch y col. 1981,

Redmond 1995). Por otro lado, la anamnesis y un completo examen físico

general que incluya la valoración ginecológica determinarán las pruebas

adicionales necesarias en la valoración clínica inicial.

En cuanto al tratamiento, las medidas a tomar dependerán del diagnóstico y

de los antecedentes personales de la paciente. Entre las medidas terapéuticas

se incluyen el uso de antiandrógenos, bloqueadores de receptores de

andrógenos, inhibidores de la 5-alfa-reductasa, modificadores biológicos del

ciclo folicular, así como medidas mecánicas para su control como, por ejemplo,

el rasurado, la electrolisis y los sistemas de luz.

2
La fototricólisis o fotodepilación (Tope y Hordinsky 1998) es el proceso de

eliminación del pelo mediante luz. Utiliza una fuente de luz láser o bien una luz

pulsada intensa no coherente. Entre los sistemas láser empleados para tal fin

destacan el sistema de argón (Malthieu y Turut 1987, Bartley y col. 1987, Oshry y

col. 1994, Elder 1996), neodimio:YAG (Nanni y Alster 1998a,b; Littler 1998), rubí

(Duque y col. 1998, McCoy y Evan 1998, Lin y col. 1998, Sommer y col. 1998,

Manuskiati y col. 1998, Haedersdal y col. 1998, Raulin y col. 1997), alejandrita

(Finkel y col. 1997, Woo y Molnar 1998, McDaniel y col. 1998, Narurkar y col.

1998, Eliezri 1998, Nanni y Alster 1998c) y diodo (Dierickx y col. 1998a, Dierickx y

col. 1998b, Grossman y col. 1998). Mientras que las fuentes de luz pulsada no

coherente utilizadas incluyen lámparas de destello de diversos fabricantes (Gold y

col. 1997, Smith y col. 1998, Gold 1998, Hebl y Droner 1998, Schroeter 1998,

Zelickson y Flor 1998). Más recientemente, se dispone de sistemas que combinan

energía óptica y radiofrecuencia (Sadick y Laughlin 2004).

La problemática actual en fotodepilación se centra en el grado de participación

del ciclo de crecimiento folicular que es variable en las diferentes localizaciones

(Ferrando 1998) y en la persistencia o no del resultado; proceso que, sin lugar a

dudas, permitiría dilucidar el número total de tratamientos necesarios y el intervalo

entre los mismos, así como los efectos colaterales en los individuos de fototipos

más oscuros. Por otro lado, son necesarios estudios que validen las características

del ciclo folicular en las distintas localizaciones anatómicas según los valores que

se refieren como normales (Klingman 1959, Saith y col. 1970). Esta tesis doctoral

tiene por objetivo principal evaluar los aspectos clínicos, histopatológicos,

ultraestructurales e inmunohistoquímicos, de un sistema de luz pulsada intensa en

el ciclo de crecimiento folicular en la cara en pacientes hirsutas.

3
MARCO TEÓRICO

4
2. MARCO TEÓRICO

Distinguimos: el folículo piloso, la genética del pelo, el tricograma y la

hipertricosis e hirsutismo.

2.1. EL FOLÍCULO PILOSO

En este apartado comentaremos las funciones del pelo, embriología, anatomía,

ciclo de crecimiento y morfología del pelo.

2.1.1. FUNCIONES DEL PELO

Las funciones del pelo en los mamíferos son variadas e incluyen los siguientes

aspectos:

a) Protección,

b) Termoregulación,

c) Diferenciación sexual,

d) Sensibilidad táctil y

e) Embellecimiento.

El aire atrapado en el pelo actúa como una capa aislante que envuelve y

protege de la pérdida de calor, del daño de la radiación ultravioleta; así como

de pequeños traumatismos. Las pestañas, cejas y pelos de la nariz atrapan,

filtran o eliminan partículas extrañas potencialmente perjudiciales al organismo.

Asimismo, la trama pilosa incrementa la superficie corporal útil en el proceso de

evaporación del sudor. Por otro lado, la distribución pilosa determina la

5
diferenciación sexual en muchas especies de mamíferos; mientras que en otras

es el color del pelo la característica más importante en esa diferenciación. La

red nerviosa alrededor del folículo piloso aporta información táctil de gran

importancia en la supervivencia de los mamíferos. Finalmente, en el hombre, si

bien todas estas propiedades del pelo son importantes, lo es más su función

cosmética. La presencia de pelo y el estilo de peinado, o bien la ausencia del

mismo, son factores que ayudan a identificar e individualizar a las personas

dentro de la sociedad. Hoy en día, se ha creado toda una industria en torno a la

forma de conservar, aumentar, presentar o eliminar el pelo (Ebling 1976, Uno

1986).

6
2.1.2. EMBRIOLOGIA

El desarrollo del pelo en el hombre se inicia en el cuero cabelludo, cejas y

labios. La papila dérmica es la estructura inicial de la embriogénesis del pelo y

está constituida por fibroblastos dérmicos alargados derivados del mesodermo

embriogénico. En el hombre la papila dérmica se forma a partir del día 60 de

gestación. Los folículos pilosos embrionarios se extienden simétrica y

gradualmente hasta cubrir toda la superficie cutánea, excepto las palmas y

plantas.

Posteriormente, un grupo de células epidérmicas, denominado espigón

epidérmico - epidermal plug o epidermal peg- prolifera hacia la papila dérmica.

De esta manera la papila dérmica –derivada del mesodermo- y el espigón

epidérmico –derivado del ectodermo- se comunican e inician la proliferación de

las células epidérmicas de la matriz que finalmente se diferenciarán en las

distintas estructuras pilosas.

En este proceso se distinguen tres yemas celulares. La yema celular más

cercana a la epidermis originará la glándula sudorípara apocrina sólo en

algunos folículos de áreas temporales del cuero cabelludo, genitales y ano.

Asimismo, también pueden surgir glándulas apocrinas aisladas en otras

localizaciones pero son pocas y dispersas: axilas, región mamaria y pubis. La

mayoría de las yemas celulares cercanas a la epidermis involucionan en cuanto

los folículos pilosos siguen su proceso de maduración.

La segunda yema celular, la medial, dará origen a la glándula sebácea y la

tercera yema celular, la inferior, al promontorio. Por su parte, el músculo

7
erector del pelo se origina individualmente a partir del mesodermo/dermis del

folículo piloso embrionario. Esta estructura crece en dos direcciones, hacia la

epidermis y hacia abajo hasta el promontorio.

El espigón epidérmico entra en la dermis y entonces las células mesodérmicas

lo envuelven formando una vaina folicular fibrosa y/o una vaina colágena.

El espigón epidérmico continúa creciendo hacia la dermis y va empujando

paulatinamente la papila dérmica dentro de la dermis hasta que aquélla alcanza

su tamaño definitivo a unos 5 mm de profundidad aproximadamente en áreas

de pelo terminal. Es entonces cuando aparecen las primeras células con

organelas en la papilla dérmica; no obstante, aún no tienen capacidad

proliferativa. Progresivamente, las células epidérmicas van tomando una

disposición concéntrica alrededor de la papilla dérmica hasta diferenciarse en

tallo, vaina radicular interna y externa. Estas capas de células epidérmicas se

queratinizan pero las células más cercanas a la papilla dérmica se mantienen

indiferenciadas y con capacidad de multiplicarse pero sin salirse de la dermis

pues la cápsula fibrótica ya formada las contiene. De tal manera que la única

opción es la proliferación celular hacia arriba. Las células se alejan de la papila

dérmica y en su recorrido empujan otras células que finalmente maduran, se

queratinizan, mueren y finalmente son eliminadas en la superficie cutánea. El

proceso de desarrollo folicular es contínuo y conlleva la inducción, iniciación,

elongación y diferenciación. El proceso se completa a los 160 días de vida

intrauterina (Chase 1954, Pinkus 1958, Oliver 1970, Dawber 1988, Holbrook y

Minami 1991, Muller y col. 1991, Reynolds y Jahoda 1991, Jahoda y Reynolds

1993, Jahoda y col. 1993, Paus y col. 1999, McElwee y Hoffman 2000).

8
En la microfotografía de la figura se aprecian las siguientes fases embriológicas

(Figura 1):

a) Estadio I: la epidermis y dermis antes de la formación de la papila dérmica.

b) Estadio II: se aprecian algunos fibroblastos en la dermis, mientras que las

células epidérmicas suprayacentes aumentan de tamaño y

c) Estadio III: proliferación de las células epidérmicas que se dirigen a la

dermis donde contribuirán a delimitar la papila dérmica.

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Figura 1. Microfotografía de la embriogénesis del folículo piloso (Tomado de

McElwee 2005)

Mientras que la figura 2 esquematiza todo el proceso de diferenciación

embrionaria.

9
 Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2
yema pilar yema pilar

epidermis

queratinocitos basales
dermis

fibroblastos dérmicos fibroblastos dérmicos

Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

epidermis
sebocitos
Cono (vaina promontorio
yema epitelial
dermis interna) vaina epitelial interna

melanina
Papila dérmica bulbo
vaina epitelial externa

bulbo

Papila dérmica Papila dérmica

subcutáneo

Estadio 6 Estadio 7 Estadio 8

epidermis canal canal Tallo
pilar pilar
glándula. sebácea
glándula. sebácea glándula. sebácea
Tallo promontorio Tallo
dermis promontorio
Promontorio
vaina epitelial interna
melanina
vaina epitelial vaina epitelial interna vaina epitelial interna
externa
melanina melanina
bulbo vaina epitelial externa vaina epitelial externa
subcutáneo papila bulbo
papila bulbo
papila
panículo
adiposo

Figura 2. Etapas de la embriogénesis del folículo piloso (Tomado y modificado

de McElwee 2005)

10
2.1.3. ANATOMÍA

El pelo está compuesto por queratinas que forman el tallo, estructura que crece

dentro de la vaina epitelial externa que forma parte de la epidermis.

Existen tres tipos de pelo desde el punto de vista estructural; lanugo, vello y

pelo terminal.

El lanugo, es un pelo fino y suave que cubre densamente la superficie cutánea

del recién nacido hasta el 3-4º mes de vida.

El vello también es un tipo de pelo claro, corto y fino, pero más grueso que el

lanugo, que cubre las áreas aparentemente lampiñas de la superficie cutánea.

El diámetro del tallo piloso del vello es inferior de los 0.03 mm (Whiting y

Howsden 1996). Tanto el lanugo como el vello no poseen médula.

El pelo terminal es más largo, pigmentado y grueso que el vello y es el tipo de

pelo presente en las cejas, pestañas, cuero cabelludo, axilas y pubis; así como

en la barba, bigote y resto del cuerpo en los hombres (Ebling 1976, Uno 1986).

El pelo terminal posee médula, la estructura más interna de la unidad folicular,

compuesta por proteínas de composición aún no completamente dilucidada.

Los folículos pilosos forman pequeños grupos, de 2 a 4 unidades,

denominados unidades foliculares que se asocian a glándulas sebáceas y

estructuras de tejido conectivo (Bernstein y Rassman 1997a,b;Headington

1984). La densidad de las unidades foliculares varía según el grupo étnico

(Bernstein y Rassman 1997b), pero no se ha encontrado variabilidad entre los

individuos de diferente sexo de la misma raza.

El folículo piloso se divide en tres regiones o segmentos, a saber:

11
a) Segmento inferior que incluye el bulbo y su porción inmediatamente superior,

es decir, desde la base del folículo piloso hasta la inserción del músculo erector

del pelo;

b) El istmo o segmento medio que va desde el músculo erector del pelo hasta

la entrada del conducto de la glándula sebácea y, finalmente,

c) El infundíbulo o segmento superior que va desde la entrada a la glándula

sebácea al orificio folicular.

La anatomía del folículo piloso varía según el ciclo de crecimiento folicular y la

edad del individuo, de ahí que sea un tema complejo de estudiar.

En primer lugar, revisaremos la anatomía del folículo piloso en fase de

crecimiento, es decir, en fase anágena y posteriormente en su etapa

involutiva, fase catágena, y finalmente en el período de reposo, fase telógena

(Caserio 1982a, b; Hashimoto 1959, Murphy 1997, Sperling 1991).

El bulbo incluye la papila dérmica y la matriz (Figuras 3 y 4).

En cuanto a la papila dérmica, ésta está formada por células mesenquimales

rodeadas por un medio rico en mucopolisacáridos que se tiñe con azul alcián y

metacromáticamente con azul de toliduina, es la denominada substancia

fundamental. La papila dérmica es una estructura ovalada y protruye dentro del

bulbo piloso. La papila dérmica es la estructura responsable de iniciar y dirigir

el crecimiento folicular. La porción inferior de la papila dérmica se relaciona con

el saco fibroso conjuntivo, mientras que la matriz envuelve superior y

12
lateralmente a la papila. La papila dérmica presenta melanófagos ricos en

melanina, situación fácilmente evidente en los individuos de fototipo oscuro.

La matriz está formada por células epidérmicas que se dividen rápidamente,

crecen superiormente conformando el tallo piloso y la vaina epitelial interna.

Ésta, es la porción activa de crecimiento del folículo piloso. Aquí también se

pueden hallar melanocitos entre las células basales. La melanina pasa de las

células de la matriz a las células epidérmicas del tallo, dándole a éste el color

que dependerá, en parte, de la cantidad y tipo de pigmento. Se estima que a

partir de la matriz surgen 6 tipos celulares diferentes que conformarán las

diferentes capas del tallo piloso y la vaina radicular interna.

La vaina epitelial interna (VEI) se distingue fácilmente del tallo epitelial piloso,

al que envuelve desde su nacimiento hasta el istmo, por su falta de pigmento.

Esta estructura lamelar está formada por tres capas celulares queratinizantes

que sintetizan gránulos de tricohialina, una característica que la diferencia del

tallo piloso. La capa más externa de la vaina radicular interna, es decir, la capa

de Henle, es la primera en queratinizarse pues es la parte más inferior del

folículo piloso. Por otro lado, la capa más interna, es decir, la cutícula de la VEI,

está provista de células que se dirigen hacia abajo y adentro, entrelazándose

con la cutícula del tallo piloso, cuyas células están dirigidas hacia arriba, osea

al revés que aquéllas. Estas dos cutículas, la de la VEI y la del tallo se integran

y queratinizan después de la capa de Henle. Finalmente, la capa media de la

VEI, es decir, la capa de Huxley, se queratiniza después de las dos cutículas. A

este proceso se le denomina queratinización triquelémica. Las tres capas de la

VEI son estructuras que se pueden identificar perfectamente en la porción

13
superior de la papila dérmica. No obstante, debido al proceso de

queratinización precoz que sufren en la porción inferior del folículo piloso, se

convierten en una sola estructura que sirve de envoltorio al tallo piloso. La VEI

es rica en citrulina, un aminoácido que es el responsable de su color azul

intenso cuando se tiñe con azul de toliduina.

El tallo piloso se compone de tres capas, la más externa, denominada

cutícula, está compuesta por células que se disponen como tejas de un tejado,

adoptando el tallo piloso aspecto de tallo de palmera al microscopio electrónico.

Las células de la cutícula se disponen hacia arriba y afuera, adheriéndose

firmemente a la cutícula de la VEI de tal manera que esta nueva estructura

proporciona una unión muy firme entre el tallo piloso y la VEI, moviéndose al

unísono por el canal folicular.

La capa media del tallo piloso, denominada córtex, ocupa la mayor parte del

tallo y está formado por células columnares a modo de fibras, que se

queratinizan progresivamente a medida que suben desde la matriz.

Este proceso de queratinización no origina gránulos blandos sino una queratina

dura, por ello se le denomina queratinización triquelemal. Finalmente, la capa

más interna, la médula, es una estructura discontinua que contine aire, a veces

puede estar ausente. Sus células son ricas en glicógeno y citrulina.

La vaina epitelial externa (VEE) cubre la VEI desde la matriz en la porción

inferior del bulbo piloso hasta la entrada del conducto de la glándula sebácea.

Su porción más delgada transcurre en el bulbo mientras que la parte más

gruesa discurre en la porción media del folículo. Las células de la VEE son

14
ricas en glicógeno dispuesto en vacuolas dentro del citoplasma que se tiñe

pálidamente. La VEE no se queratiniza por debajo del istmo, mientras que la

VEI sí. En el istmo, donde la VEI se desintegra, la VEE se queratiniza sin

formar gránulos, es decir, mediante una queratinización tipo triquelémica,

similar a la del córtex piloso.

A partir del infundíbulo, la queratinización de la VEE sí forma gránulos de

tricohialina tanto en la capa granulosa como en el estrato córneo. En la capa

basal de la VEE se observan melanocitos amelanóticos inactivos que se

activan tras un traumatismo (abrasión química, láser, dermoabrasión, etc),

proliferando y migrando a la porción superior regeneradora de la VEE y

epidermis. Por otro lado, la porción epidérmica posee melanocitos activos.

La capa vítrea es una zona acelular eosinofílica y que también se tiñe con el

ácido periódico de Schiff (PAS+); rodea la VEE y es contígua a la membrana

basal epidérmica. Esta estructura es resistente a la acción de las diastasas, se

puede ver fácilmente con el microscopio de luz óptica pues es mucho más

gruesa que la membrana basal. En la fase catagénica del ciclo folicular la capa

vítrea se vuelve rugosa y muy gruesa, característica estructural que permite

identificar los folículos en esta fase del ciclo.

El saco fibroso conjuntivo o vaina radicular fibrosa es la capa más externa

del folículo piloso y envuelve la capa vítrea. Está formada por bandas

colágenas gruesas que envuelven todo el folículo piloso. En su porción inferior

se continúa con la papila dérmica mientras que en el segmento superior toca a

la dermis papilar.

15
La región suprabulbar va desde el bulbo piloso al istmo e incluye estructuras

como el tallo, la VEI, VEE, la capa vítrea y el saco fibroso conjuntivo.

El istmo es el segmento más corto del folículo piloso, va desde la inserción del

músculo erector del pelo o promontorio hasta la entrada del conducto de la

glándula sebácea. La VEI se fragmenta y descama en el istmo, mientras que la

VEE se queratiniza sin formar gránulos.

El promontorio tiene múltiples crestas y protrusiones que contienen células

pluripotenciales. Se requieren tinciones especiales para visualizarlo, como por

ejemplo la tinción Sacpic (Nixon 1993). Con esta tinción los núcleo se tiñen de

negro o azul, la queratina de amarillo, el colágeno de azul, la VEI de rojo

brillante, los márgenes externos de los extremos libres “en cepillo” de naranja,

la VEE de verde claro, el músculo liso y los glóbulos rojos de verde. La tinción

de Sacpic acentúa la coloración de la VEI que se aprecia de color rojo y

permite identificar los folículos en anágeno. En los folículos en telógeno

presentan un color naranja en su borde externo en cepillo. Las secciones

transversales teñidas con Sacpic permiten identificar los folículos en fase de

crecimiento y estudiar la morfología folicular rápidamente.

El infundíbulo es la porción superior del folículo piloso, a partir de la entrada al

conducto de la glándula sebácea. Esta estructura está tapizada por epitelio con

características similares a las de la epidermis.

Durante la fase catagénica, el bulbo piloso se queratiniza y sube a la

superficie gracias a la acción de una columna gruesa y arrugada de células

epiteliales que se va acortando progresivamente. El tamaño del folículo piloso

16
se reduce a un botón, denominada germen folicular secundario. Durante esta

fase del ciclo folicular, la papila dérmica se mueve hacia arriba siguiendo al

saco epitelial.

En la fase telogénica del ciclo folicular, el germen folicular secundario y la

papila dérmica formarán la unidad germinal telogénica a partir de la que surge

el nuevo folículo anagénico. Asimismo, las células pluripotenciales del

promontorio también pueden originar nuevos pelos. A diferencia de la unidad

germinativa folicular prenatal primaria, la unidad germinal telogénica no

regenera las glándulas sebáceas, glándulas apocrinas ni sus conductos

(Caserio 1982a, b; Hashimoto 1959, Murphy 1997, Sperling 1991).

Finalmente, la profundidad a la que se halla el folículo piloso varía de acuerdo

a la región anatómica. Así pues, el folículo del cuero cabelludo, axila y región

inguinocrural se encuentra entre 3 y 5 mm de profundidad, mientras que en

otras localizaciones suele estar más superficial (Richards y col.1990) (Tabla 1).

Tabla 1. Profundidad del folículo piloso según área anatómica (Richards y col.

1990)

Área anatómica Profundidad (mm)

Cuero cabelludo 3-5

Labio superior 1-2

Barba 2-4

Axila 3-4

Región inguinocrural 3-4

Piernas 2-3

17
 a f

b h

c i

Figura 3. Folículo piloso visto en corte transversal

Estructuras foliculares: a) médula, b) cortex, c) cutícula, d) cutícula de la

vaina epitelial interna, e) capa de Huxley de la vaina epitelial interna, f) capa de
Henle de la vaina epitelial interna, g) vaina epitelial externa, h) membrana
basal, i) saco fibroso conjuntivo

i
h

g
f

c
b

a
Figura 4. Folículo piloso visto en corte longitudinal.
Estructuras foliculares: a) vaso aferente, b) papila dérmica, c) córtex, d)
matriz, e) médula, f) vaina epitelial interna, g) vaina epitelial externa, h)
membrana basal, i) saco fibroso conjuntivo

18
2.1.4. CICLO DE CRECIMIENTO FOLICULAR

Se distinguen tres fases en el ciclo folicular: anágena o fase de crecimiento

activo, catágena o fase de involución y telógena o fase de reposo.

La fase anágena se subdivide en proanagen, mesanagen y metanagen. En el

proanagen se inicia la síntesis de ácido ribonucleico (ARN) y dexosiribonucleico

(ADN) hasta que finalmente el folículo alcanza su máxima longitud y diámetro

en las siguientes subfases, mesagen y metagen. El folículo maduro está

formado por un total de 8 capas celulares concéntricas, observándose síntesis

de melanina en la capa germinativa. La fase anágena es la fase más larga. Su

duración depende considerablemente de varios factores, a saber: edad, sexo,

región anatómica, estación del año, hormonas y antecedentes genéticos. La

Tabla 2 muestra la duración del anágeno y telógeno, así como el porcentaje de

telógeno en diferentes localizaciones anatómicas de acuerdo a diversos

autores y métodos (Courtois y col. 1995, Seago y Ebling 1985, Randall y

Ebling 1991, Eaton y Eaton 1937, Saitoh y col. 1970, Olsen 1994, Myers y

Hamilton 1951, Hale y Ebling 1975, Pinkus 1927, Trotter 1924, Braun-Falco y

Heilgemeir 1985, VanScott y col. 1957, Braun-Falco 1966, Headington 1993;

Sayag y Aquilina 1989, Camacho 1987, De Villez 1986; Richards y col. 1990;

Orfanos y Happle 1990).

19
 Tabla 2. Ciclo de crecimiento folicular

Área corporal Anágeno Telógeno Telógeno

[años(a)/meses(m)] (meses) (%)

Cuero cabelludo 2-10 a 1-4 10-15
Pestañas 1-1.5 m 3m
Cejas 1-2 m 3-4 85-94
Labio superior 2-5 m 1-5 34
Barba 6 m-1 a 2.5 30
Torax 2.5
Axila 3 31-79
Brazos 1-3 m 2-4 72-86
Manos 2.5 m 2
Muslos 1-2 m 2-3 64-83
Piernas 4-6 m 3-6 62-88
Pubis 6m 1a 65-81
Región inguinocrural 3 70

Tomado y modificado de Olsen 1999.

Aproximadamente el 90% de los folículos del cuero cabelludo de un humano

normal se encuentran en fase de anágeno, mientras que el restante (10% de

los folículos) se encuentran en fase de recambio o reposo (Kilgman 1988). En

promedio, el pelo crece 0.35mm/día, tasa que varía según la localización

anatómica (Pelfini y col. 1969). La duración de la fase anágena en el cuero

cabelludo varía, según los distintos autores, de 2 a 10 años, mientras que la

fase telógena suele durar entre uno y cuatro meses meses y la catágena se

estima en 14 a 21 días (VanScott y col. 1957, Orfanos y Happle 1990). En la

mayoría de los mamíferos, la fase anágena sigue un patrón ondulante en toda

la extensión cutánea; no obstante, el ciclo folicular en el hombre y cobayos es

asincrónico, es decir, el crecimiento folicular ocurre de manera autónoma e

independiente de otros folículos vecinos, excepto en la vaina embrionaria y en

los primeros meses de vida, que sigue un ritmo ondulante. Al patrón de

crecimiento asincrónico se le ha denominado crecimiento piloso en mosaico.

20
Cada folículo de manera individual determina la duración de su fase anágena y

sigue un ritmo propio sin que interfiera en éste la actividad de crecimiento de

los folículos adyacentes. Por este motivo, en cualquier momento se hallan

folículos en las distintas fases de crecimiento y por ello parece que el pelo

estuviera en continuo crecimiento. La misma fase en otras áreas anatómicas

dura entre 3 y 6 meses. Por otro lado, la fase de catágeno suele durar de 2 a 3

semanas en el cuero cabelludo y en otras áreas corporales, mientras que la

fase de telógeno dura aproximadamente 3 a 4 meses en las mismas

localizaciones (Figuras 5-7).

Anágeno Catágeno Telógeno

maduro

Papila
dérmica

Figura 5. Involución del folículo anágeno (tomado y modificado de McElwee

2005).

El esquema muestra la involución de un folículo piloso anágeno maduro. En catágeno las

células se inactivan y la papila dérmica disminuye de tamaño. El crecimiento folicular se detiene

al faltar el estímulo celular de la papila dérmica. Finalmente, en la fase de reposo o telogénica,

la papila dérmica queda aislada en la dermis y el tallo piloso se desprende fácilmente.

21
 Telógeno Anágeno Anágeno
precoz maduro

Papila
dérmica

Figura 6. Folículo piloso en telógeno (Tomado y modificado de McElwee 2005).

Folículo piloso en fase de reposo o telógeno en su paso a la fase de crecimiento o anágeno. Si

el tallo piloso viejo no se ha desprendido, el nuevo tallo piloso lo empujará progresivamente
desde abajo hasta eliminarlo en la superficie.

Figura 7. Ciclo de crecimiento folicular en el cuero cabelludo (corte

longitudinal).

a) Folículo en anágeno b) Folículo en catágeno y c) Folículo en telógeno

22
El ritmo de crecimiento folicular ocurre de manera incesante durante la vida

del individuo. No obstante, diversos factores pueden interferir.

Habitualmente se emplea el cociente anágeno:telógeno para expresar el

crecimiento piloso. Los andrógenos y otros factores locales y sistémicos

pueden actuar directa o indirectamente en la papila dérmica, vaina epitelial

interna y promontorio para regular el ciclo de crecimiento folicular (Moore y col.

1991).

El crecimiento del pelo es regulado por varios factores de crecimiento,

hormonas tiroideas, hormona del crecimiento (GH) y citoquinas que

incrementan la síntesis de estromolisina –metaloproteinasa que actúa en la

papila dérmica acelerando el crecimiento (Moore y col. 1991, Peus y Pittelkow

1996, Harmon y Nevins 1993, Philpott y col. 1994, Danilenko y col. 1996,

Akiyama y col. 1996, Goodman y Ledbetter 1992, Freinkel y Freinkel 1972,

Comaish 1985, Blok y col. 1997). El déficit de hormonas tiroideas o de la

hormona de crecimiento (GH) modifica el cociente anágeno:catágeno. De

hecho, se ha observado crecimiento piloso en los pacientes afectos de

hipotiroidismo dos meses después de iniciar la terapia sustitutiva (Freinkel y

Freinkel 1972), situación mediada por el estímulo positivo de la L-T3 sobre los

receptores específicos presentes en las células de la vaina epitelial externa

(Ahsan y col. 1998). Asimismo, cuando se efectúa tratamiento con GH en

hombres se observa un incremento del pelo corporal sin modificarse el índice

de andrógenos libres (Blok y col. 1997), situación que sugiere la participación

directa e independiente de la GH sobre receptores específicos presentes en el

tercio inferior del folículo piloso, vaina radicular externa de los dos tercios

23
superiores del folículo piloso y en la papila dérmica (Lobie 1990). Por otro lado,

se ha sugerido que la acción de la GH estaría mediada por el factor I de

crecimiento similar a la insulina (insulin-like growth factor I, IGF-I) (Philpott y

col. 1994, Horton y col. 1993).

Los andrógenos son determinantes en la distribución y calidad del vello

corporal; estimulan la producción de pelo terminal, prolongan la fase anágena

del ciclo folicular del pelo corporal, mientras que acortan la misma fase en el

cuero cabelludo. Por otro lado, los andrógenos también incrementan la

producción del sebo y por tanto la oleosidad cutánea (Ebling 1986, Randal

1994). La variabilidad en el contenido de 5-alfa reductasa folicular, así como de

la capacidad de metabolizar andrógenos determinaría la susceptibilidad

folicular a los andrógenos y su capacidad para producir pelo terminal en

diversas áreas anatómicas. Asimismo, la concentración de receptores de

andrógenos modula el efecto de los andrógenos en el ciclo de crecimiento

folicular del pelo terminal (Griffin 1980). La participación de los andrógenos es

independiente de los niveles circulantes –efecto intracrino- con variaciones

anatómicas importantes que explicarían las características clínicas particulares

de la alopecia androgenética masculina –alopecia frontoparietal- y femenina –

alopecia sagital- (Hamilton 1951, Ludwig 1977, Sawaya y Price 1997).

Asimismo, se han observado incrementos de 6 veces más de la aromatasa en

los folículos de la región frontal de mujeres afectas de alopecia androgenética

cuando se compararon con sus congéneres masculinos; mientras que el

contenido de 5-alfa reductasa es tres veces menor en los folículos de la región

frontal de las mujeres afectas de alopecia androgénica cuando se contrastó con

los hombres (Sawaya y Price 1997). El aclaramiento o depuración de

24
andrógenos –conversión a estrógenos- y la participación directa de los

estrógenos podrían inducir alopecia debido a la modificación de la proporción

de folículos en anágenos y telógeno (Oh y Smart 1996). En murinos se ha

observado que los estrógenos inhiben el inicio del crecimiento y prolongan el

ciclo folicular (Hooker y Pfeiffer 1943, Emmens 1942). En cuanto a la

progesterona y el estradiol, se ha observado que las dosis altas inhiben la

actividad del receptor de la 5-alfa-reductasa (5alfaRA) en el pubis y en el área

genital de mujeres, debido a la disminución de la producción local de

dihidrotestosterona (DHT) (Cassidenti y col. 1991).

Actividad de la 5-alfa reductasa: En condiciones normales, la DHT se forma a

partir de la reducción de testosterona periférica en el hombre y a partir de la

androstendiona en la mujer, procesos mediados por la 5-alfa-reductasa

(Mahoudeau y col. 1971, Ito y Horton 1971). La aparición de pelo terminal

depende en gran parte de la actividad de la 5-alfa-reductasa. De hecho, los

pacientes con déficit de 5-alfa-reductasa exhiben una barba poco poblada

(Griffin y Wilson 1980, Imperato-McGinley y col. 1974, Kutten y col. 1979).No

obstante, en estos pacientes, estudios in vitro han demostrado el paso de

testosterona (T) a DHT en la papila dérmica que conlleva a la aparición de pelo

terminal (Hamada y col. 1996). Por otro lado, se ha observado que los hombres

afectos de enfermedad celíaca presentan divergencia de la concentración de T

y DHT circulante, apreciándose que el crecimiento de pelo terminal de la barba

se correlaciona con los niveles plasmáticos de DHT que son inferiores que en

el varón normal. Asimismo, la densidad pilosa en estos individuos se

correlaciona con la concentración de T –habitualmente elevada en estos

pacientes- y no con la DHT. Se trata de un efecto dicotómico y sinergístico

25
entre la T y la DHT que explica la virilización que presentan los individuos con

deficiencia de 5-alfa-reductasa (Griffin y Wilson 1980, Imperato-McGinley y col.

1974, Kutten y col. 1979). En conclusión, el nivel de T circulante tiene un efecto

directo en el FP, mientras que la DHT actúa sobre el tejido diana. La actividad

de la 5-alfa reductasa local estimula la producción de DHT y consecuentemente

favorece el estímulo de andrógenos en el folículo piloso.

Por otro lado, las dosis altas de progesterona y estradiol inhiben la actividad de

la 5-alfa-reductasa en la piel del área púbica y genital, mientras que los

andrógenos estimulan e incrementan la actividad de la 5-alfa-reductasa

periférica (Cassidenti y col. 1991). No obstante, no todos los andrógenos tienen

el mismo efecto sobre la actividad de la 5-alfa-reductasa periférica y

consecuentemente en el ciclo folicular. Así, por ejemplo, los pacientes afectos

de hiperandrogenismo de origen suprarrenal exhiben niveles de 5-alfa-

reductasa semejantes a los individuos del grupo control o menores que las

pacientes con hiperandrogenismo ovárico (Kuttenn y col. 1977).

Además de los andrógenos, hay otros factores que intervienen en el control de

la distribución y actividad de la 5-alfa-reductasa: a) factores locales como el

transforming growth factor-[beta] y el epidermal growth factor, b) factores

sistémicos: insulin-like factor-I, activin A e inhibin A (Horton y col. 1993, Wahe

y col. 1993, Antonipillai y col. 1995) que precisan de mayores estudios para

determinar su participación en el ciclo folicular (Tabla 3).

26
Tabla 3. Substancias endógenas que afectan al crecimiento folicular

(Philpott y col. 1994, Horton y col. 1993, Wahe y col. 1993, Antonipillai y

col. 1995).

Substancia Área de Efecto en el

acción ciclo folicular
Factor básico del crecimiento Papila dérmica ↑
fibrobástico
(Basic fibroblast growth factor,
bFGF)
Factor de crecimiento derivado de Papila dérmica ↑
las plaquetas
(Platelet-derived growth factor,
PDGF)
Factor beta de crecimiento y Papila dérmica ↓
transformación
(Transforming growth factor beta,
TGF- beta)
Factor de crecimiento de los Papila dérmica ↑
hepatocitos / Matriz
(Hepatocyte growth factor, HGF)
Proteína estimuladora de los Papila dérmica ↑
macrófagos / Matriz
(Macrophage Stimulating Protein,
MSP)
Interleucina 1-alfa Matriz ↓
(IL-1- alpha)
Factor tipo 5 de crecimiento Matriz ↓
fibroblástico
(Fibroblast growth factor type 5,
FGF5)
Factor de crecimiento epidérmico Matriz ↓
(Epidermal growth factor, EGF)
Factor de crecimiento de los Matriz ↑
queratinocitos
(Keratinocyte growth factor, KGF)
Factor I de crecimiento insulina- Matriz ↑
like
(Insulin-like growth factor I, IGF-I)
Substancia P Desconocido ↑
Hormona paratiroidea (PTH) Desconocido ↓
Estrógenos Desconocido ↓

27
La actividad de la 5-alfa-reductasa depende de dos isoenzimas, la 5-alfa-

reductasa 1 y la 5-alfa-reductasa 2. Cada una de ella está codificada por un

grupo de genes distinto que se hallan en los cromosomas 5 y 2,

respectivamente; además su distribución tisular y características bioquímicas

son distintas. La isoenzima tipo 1 tiene un pH básico de 8.0 y se halla en los

microsomas intracelulares. La isoenzima 2 tiene un pH ácido y se halla tanto en

el núcleo como en los microsomas intracelulares. Ésta última es más activa en

la producción de DHT y predomina en los testículos, próstata y folículos pilosos

de la barba y genitales (Thigpen y col. 1993). Aún es controvertido el tipo de

isoenzima presente en el cuero cabelludo, algunos autores han encontrado

sólo la isoenzima 2 en los folículos pilosos, mientras que otros han encontrado

las dos isoenzimas sólo en las glándulas sebáceas o bien en éstas y en los

folículos pilosos (Horton y col. 1993, Bayne y col. 1999, Rusell y col. 1996). Las

dos isoenzimas se hallan en la vaina radicular externa pero su expresión

disminuye en la papila dérmica (Horton y col. 1993). Por otro lado, la

isoenzima 1 se expresa principalmente en la porción distal de la glándula

sebácea, mientras que la isoenzima 2 se encuentra en la porción proximal de la

glándula (Horton y col. 1993). Las dos isoenzimas son reguladas por

andrógenos pero la modulación de la isoenzima 1 es más marcada que la de la

tipo 2 (Carmina 1997). La isoenzima 2 está presente en la piel desde el

nacimiento, mientras que la tipo 1 aparece al final de la niñez o cerca de la

pubertad (Thigpen y col. 1993).

El déficit natural de 5-alfa-reductasa 2 se expresa fenotípicamente como un

recién nacido femenino que durante la pubertad presenta signos de

28
masculinización parcial –cuerpo musculoso masculino- debido al incremento de

testosterona. No obstante la distribución pilosa es característicamente

femenina, con aparición de pelo axilar y púbico, sin barba y sin alopecia

androgenética (Wilson y col. 1993). Este déficit natural de la 5-alfa-reductasa 2

demuestra que ni esta enzima ni la 5-alfa-dihidrotestoterona son necesarias en

la expresión del patrón piloso femenino adulto, al menos en cuanto al pelo

axilar y púbico. Se presume que la testosterona se une directamente al

receptor y estimula la expresión genética adecuadamente. En contraposición,

los folículos pilosos que participan en el patrón piloso masculino regulado por

andrógenos –barba, tórax y pubis- precisan la 5-alfa-dihidrotestosterona. Aún

no se han identificado individuos con déficit de 5-alfa reductasa 1 (Randall

2003). La mayoría de los estudios clínicos y experimentales sobre 5-alfa-

reductasa se han efectuado en folículos pilosos del cuero cabelludo y área

genital, desconociéndose aún muchos aspectos de la actividad enzimática de

otras áreas corporales, por ejemplo, cara y abdomen, en mujeres afectas de

hirsutismo.

En el modelo in vitro propuesto y empleado por Randall (Randall y col. 1991),

hoy consolidado y aceptado como el modelo actual para evaluar la respuesta

del folículo piloso al influjo de andrógenos, la autora propone que los

andrógenos pasan de la sangre al folículo piloso y se unen a los receptores

localizados en las células de la papila dérmica de folículos sensibles a

andrógenos. Una vez unido al receptor, los andrógenos estimulan la producción

de factores paracrinos que a su vez modifican la actividad de otras células

foliculares, incluyendo los queratinocitos y melanocitos (Figura 8).

29
 Pelo

Bulbo piloso
Membrana basal
Melanocito

Matriz extracelular
Células epiteliales

Células de la papila dérmica

Capilar

Andrógenos circulantes

Figura 8. Modelo que explica la acción de los andrógenos en el folículo piloso

(Tomado y modificado de Randall 2003).

Las células cultivadas de papila dérmica humana secretan factores matriciales

extracelulares (Messenger y col. 1991) y factores de crecimiento proteínicos

solubles (Griffin y col. 1980) que estimulan el crecimiento de células de la VEE,

otras células de la papila dérmica (Randall y col. 1991) y queratinocitos

epidérmicos (Hibberts y Randall 1996). En este mismo modelo, se ha

observado, por un lado, que la testosterona estimula la capacidad mitogénica

de células procedentes de la barba, mientras que inhibe la misma en las

células provenientes del cuero cabelludo de hombres calvos (Hibberts y

Randall 1996). Asimismo, se han identificado otros factores producidos por las

30
células de la papila dérmica que son modulados por los andrógenos: IGF-1

(insulin-like growth factor) y SCF (stem cell factor) regulador de melanocitos

(Hibberts y Randall 1996). También se ha observado que los andrógenos

modulan el mARN de la proteasa nexina-1 (Sonada y col. 1999) que a su vez

modula los componentes de la matriz extracelular y el tamaño folicular y,

finalmente, el tipo de pelo producido (Van Scout y Ekel 1958, Elliot y col. 1999)

Finalmente, debemos también considerar el papel de las neurotrofinas,

proteínas homodiméricas pequeñas que participan en el crecimiento, desarrollo

y diferenciación del cerebro y nervios periféricos. El epitelio folicular es uno de

los órganos productores de neurotrofinas. Las fluctuaciones en el contenido y

expresión de las neurotrofinas cutáneas siguen el patrón folicular. Durante la

morfogénesis folicular se pueden hallar todas las neurotorfinas y sus receptores

(Tabla 4), proceso en el que actúan como trofinas (Figura 9) (Peters y col.

2003).

31
Tabla 4. Localización de las neurotrofinas en el folículo piloso (Peters y col. 2003)

NEUROTROFINA MORFOGÉNESIS CICLO FOLICULAR

oveja
Pro-NGF VEE
rata, ratón
NGF Epitelio de vibrisas VEE distal, anágena ratón, oveja
Espigón pilar, VEE distal Folículo piloso anágeno rata
ratón

BDNF Epitelio de vibrisas rata, ratón VEE proximal, matriz (anágeno) ratón, hombre
Espigón pilar, VEE distal VEI, papila dérmica (anágeno) humano,
ratón
VEE, VEI, matriz proximal, germen piloso secundario
(catágeno) ratón
NT-3 Epitelio de vibrisas rata VEI parte más interna (telógeno) ratón
Papila dérmica, epitelio del Capa más interna de la VEE (istmo), papila dérmica
bulbo piloso, VEE proximal (anágeno) ratón
(estadios tardíos del VEE proximal, matriz, germen piloso secundario
ratón
desarrollo) (catágeno) ratón
ratón
NT-4 VEE (telógeno)
VEE proximal, VEI, matriz (anágeno) ratón
VEE, VEI, matriz proximal, vaina epitelial (catágeno)
ratón

p75NTR VEE bulbar, papila dérmica VEE proximal, zona queratógena de la matriz
(etapas tempranas e (anágeno) humano, ratón
intermedias del desarrollo) VEE, área queratógena de la matriz, germen piloso
humano, ratón
secundario (catágeno) ratón
TrkA Espigón pilar, VEE distal Epitelio folicular humano
ratón
VEE distal (anágeno) ratón
Células aisladas en la vaina epitelial (catágeno) ratón
TrkB Espigón pilar, VEE distal, VEE central y proximal, área. queratógena de la
ratón
papila dérmica matriz, papila dérmica (anágeno) ratón
VEI, VEE (anágeno) humano
VEI, matriz, vaina epitelial, germen pilar secundario,
papila dérmica (catágeno) ratón
TRC Epitelio de las vibrisas ratón Epitelio folicular humano
ratón
Epitelio folicular VEE (telógeno)
Papila dérmica (estadios VEE central, matriz, papila dérmica (anágeno) ratón
finales) ratón VEE proximal, VEI, matriz, epithelial strand, germen
pilar secundario (catágeno) ratón

32
 NGF 1,3

NT-3 1 NT-3 1

P75 2

ESTADIO 0 ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4 ESTADIO 5 ESTADIO 6 ESTADIO 7 ESTADIO 8

ACELERA
RETARDA

BDNF 1,3,5

NGF 2

NT-3 2

TrkC 2

p75 4,6

Figura 9. Participación de las neurotrofinas en la morfogénesis folicular.

Neurotrofinas: Información obtenida mediante:

NGF: nerve growth factor 1: overexpression under de k14 promotor
NT-3: neurotrofina 3 2: disrupción o “knockout”
NT-4: neurotrofina 4 3: cultivo de piel o “skin organ culture”
BDNF: brain derived neurotrophic factor 4: via efecto regulatorio negativo o “down-regulation of”
FGFR-2 IIIb (KGF-receptor)
p75: receptor de baja afinidad para todas las neurotrofinas 5: sin efecto
Taka: receptor de alta afinidad para NGF 6: efecto regulatorio negativo mediante mutaciones o
“downregulated by noggin” (BMP-4 antagonist)
TrkB: receptor de alta afinidad para NT-4 y BNDF
TRC: receptor de alta afinidad para NT-4

El diagrama resume la participación de las neurotrofinas en la morfogénesis del

folículo piloso. La aparición del catágeno marca la finalización de la

morfogénesis del folículo piloso y su entrada al primer ciclo folicular (Tomado y

modificado de Peters y col. 2003).

33
La falta de NGF y NT-3 retarda el desarrollo del folículo piloso, en

contraposición con el BDNF cuya ausencia no lo afecta (Peters y col. 2003).

En cuanto a la participación de las neurotrofinas en el ciclo folicular, se ha

demostrado la presencia de las cuatro neurotrofinas y sus receptores tanto en

el folículo piloso de murinos y humanos (Figura 10) (Peters y col. 2003).

BDNF 1,3,4
NGF 1,3,4

NT-3 1,3

NT-4 1,3

Telógeno Anágeno II Anágeno IV Anágeno VI Catágeno II Catágeno VI CatágenoVII

ACELERA
RETARDA
BDNF 2

NT-3 2

NT-4 2

p75 2

Figura 10. Participación de las neurotrofinas en el ciclo folicular.

Neurotrofinas: Información obtnida mediante:

NGF: nerve growth factor 1: overexpression under de k14 promotor
NT-3: neurotrofina 3 2: disrupción o “knockout”
NT-4: neurotrofina 4 3: cultivo de piel murina. Día 17 después de inducir
BDNF: brain derived neurotrophic factor el anágeno mediante depilación
p75: receptor de baja afinidad para todas las neurotrofinas 4: Cultivo de folículos pilosos humanos, en anágeno

El gráfico resume los efectos de las neurotrofinas en el ciclo de vida del folículo

piloso en la espalda de ratones C57BL/6 depilados y en cultivos de folículos

pilosos anágenos del cuero cabelludo humano (Tomado y modificado de Peters

y col. 2003).

34
Las neurotrofinas inducen o aceleran la fase de catágeno en los murinos. La

BDNF alcanza su máxima expresión durante la transformación anágeno-

catágeno (Botchkareva y col. 1999). Ya en el humano, tanto la papila dérmica

como el epitelio folicular expresan niveles altos de BDNF y TrkB. Se ha

demostrado que la BDNF es capaz de inhibir el crecimiento del tallo piloso,

inducir prematuramente el catágeno y aumentar el número de células

apoptóticas en el bulbo piloso (Peters y col. 2002). La p75 actúa como un freno

molecular de la proliferación celular. Se halla en la papila dérmica en el folículo

piloso murino en fase de desarrollo pero está ausente en el folículo piloso

anágeno completamente desarrollado en individuos adultos, tanto en el murino

como en el hombre. En contraposición, la expresión de p75 es alta en el

epitelio del folículo piloso en involución (catágeno) del murino. Asimismo, esta

neurotrofina inhibe la expresión de KGF (keratinocytes growth factor, también

conocido como FGF-7, fibroblast growth factor 7) mediante la inhibición de su

receptor FGFR-2 en la papila dérmica. La p75 es inhibida a su vez por el

morfogen noggin. La inhibición de la p75NTR lleva a un incremento de la

expresión de FGFR-2 y consecuentemente acelera el crecimiento del folículo

piloso. El p75NTR actúa en la papila dérmica como un factor inhibitorio de las

fases más tempranas del crecimiento folicular; mientras que las neurotrofinas

NGF y NT-3 estimulan el crecimiento folicular gracias a la gran afinidad que

tienen por sus receptores presentes en el epitelio folicular. En la fase de

involución la situación cambia. Así pues, la expresión de las Trks disminuye en

el epitelio folicular, mientras que la expresión de BDNF, NT-3, NT-4 y p75NTR

aumentan en el folículo involutivo. Mediante este cambio de patrón de

expresión, las neurotrofinas inducen y promueven la regresión del folículo

35
piloso en el ciclo folicular del adulto. Aún queda por estudiar la función de otras

neurotrofinas recientemente descubiertas, como la pro-NGF que se une

ávidamente a p75NTR. La NGF es un promotor del crecimiento folicular y su

expresión es alta en las fases tempranas del ciclo folicular, por otro lado,

también participa en el proceso de morfogénesis folicular. Su expresión

disminuye en la fase catágena, situación que habla de su escasa participación

en el crecimiento folicular durante esta fase; no obstante, si se aumenta su

expresión o concentración, induce el catágeno. La pro-NGF regula y

contrarresta los efectos de la NGF en catágeno y telógeno. Por otro lado, varios

hechos apuntan a la BDNF como un modulador de la involución folicular: a) su

expresión alta durante esta fase, b) hay una co-expresión de su receptor TrkB

con marcadores de apoptosis en el epitelio folicular en involución y, c) alta

capacidad inductora de catágeno murinos y humanos (Peters y col. 2003).

36
[Link]. TASA DE CRECIMIENTO DEL PELO

La tasa de crecimiento piloso depende de varios factores, entre los que

cuentan la edad, sexo, origen étnico y área anatómica, entre otros (Hamilton

1958, Myers 1951).

La tasa de crecimiento piloso es mayor en las áreas con pelo más largo, la

barba y el cuero cabelludo (0.38 versus 0.35 mm/día). En contrapartida, la

misma es menor en los sitios de pelo corto: axila, muslo y cejas (0.30 versus

0.20 versus 0.16 mm/día) (Meyers 1951). Por otro lado, la edad también puede

afectar la tasa de crecimiento piloso, así, Trotter observó que mujeres jóvenes

de 13-14 años presentan un crecimiento de 1.42 mm/semana en los pelos de

las piernas, mientras que en las mujeres de 40 a 45 años, los mismo pelos

crecen a razón de 1.85 mm/semana (Trotter 1924) (Tabla 5).

Los japoneses tienen menos barba y pelo axilar que los caucásicos. En ambos

grupos la barba crece rápidamente durante la pubertad y después crece

lentamente hasta aproximadaemente los 35 años y finalmente se mantiene

hasta la sexta o séptima década de vida, cuando disminuye. En cuanto al pelo

axilar, éste crece rápidamente en la pubertad y alcanza un pico de crecimiento

entre los 20 y 30 años, después se mantiene estable hasta los 70 años cuando

disminuye (Hamilton, 1958).

El tiempo promedio de recambio piloso para el 90% de los folículos es de 129

días en la región parietal alta, 123 días en la axila, 121 días en el muslo, 92

días en el mentón y 64 días en las cejas. Los folículos pilosos del cuero

cabelludo regeneran más rápidamente el pelo en el hombre que en la mujer.

37
Por otro lado, los pelos de la axila y el muslo de la mujer recambian más

rápidamente que en el hombre. Asimismo, las áreas anatómicas donde el pelo

es más largo y crece más rápidamente, el intervalo de recrecimiento tras la

depilación suele ser más largo. El pelo terminal del torax y el conducto auditivo

externo continúa creciendo muchos años después de la pubertad (Hamilton,

1946,1958).

También se han observado diferencias en la tasa de crecimiento piloso

relacionadas con las estaciones. Así pues, Randall y Ebling (1991) han

observado que la barba y el pelo de los muslos en hombres caucásicos

británicos crece mucho más durante el verano que en los meses de invierno,

hallazgo relacionado con un incremento estival en el nivel de andrógenos

(Reinberg 1975, Smalls 1976, Bellastella 1983). Más recientemente, van Neste

ha observado que la tasa de crecimiento piloso disminuye con la edad pero

sólo afecta al pelo pigmentado (Van Neste 2004).

Tabla 5. Tasa de crecimiento según región anatómica y edad (Meyers 1951,

Trotter 1924, Hamilton 1958)

Crecimiento diario (mm)

Período Cabello Cejas Muslo

Antes de la pubertad 0.41 0.14 0.13

Adolescente/Adulto joven 0.30 0.14 0.16

Adulto maduro 0.34 0.16 0.25

Tercera edad 0.32 0.16 0.19

38
2.1.5. MORFOLOGÍA DEL PELO

[Link]. CLASIFICACIÓN

El pelo puede clasificarse de acuerdo al tamaño folicular y al diámetro del tallo

piloso (Camacho y col. 1997) en:

a) Lanugo

b) Vello

c) Pelo terminal

El lanugo es un pelo fino, largo y sin pigmento, producto del folículo piloso

durante la vida fetal. Este tipo de pelo es sustituído in útero alrededor del

octavo mes de gestación por vello o pelo terminal que es el tipo de pelo que

está presente en el momento del nacimiento. Raramente, el recién nacido

puede nacer con lanugo, situación conocida como hipertricosis lanuginosa

congénita (Camacho y col. 1997).

El vello se caracteriza por ser un pelo corto, fino, con poco o ningún pigmento,

situado característicamente en la nariz y mejillas. En la hipertricosis lanuginosa

adquirida se aprecia un crecimiento desmesurado de este tipo de pelo,

pudiéndose deber a una neoplasia interna, entre otras cáusas, especialmente

si se presenta de forma adquirida en el adulto.

El pelo terminal nace de folículos pilosos maduros y grandes. Este tipo de pelo

es largo, grueso, pigmentado y provisto de médula. En la pubertad los folículos

pilosos productores de vello bajo el influjo hormonal inician la producción de

39
pelo terminal, especialmente en la cara en los hombres y axilas, pezones y

pubis en ambos sexos. Las características del pelo terminal varían según el

área anatómica: cejas, pestañas, cuero cabelludo, barba, axilas, cuerpo, pubis,

región perianal o extremidades.

Las cejas ejercen una función protecora; drenan el sudor y disminuyen el

destello solar. Característicamente el tallo piloso es curvo, grueso y posee

médula. La tasa de crecimiento se ha estimado en 0.16 mm al día y pueden

llegar a medir en promedio unos 10 mmm de longitud. El traumatismo

continuado (p.e. depilación mediante pinzas) puede llevar a fibrosis perifolicular

y alopecia irreversible.

Los pelos de las pestañas son estructural y funcionalmente similares a los de

las cejas. La longitud promedio es de aproximadamente de unos 7.5 mm. En el

cuero cabelludo, el pelo es siempre terminal y crece a razón de 0.35 mm por

día, siendo discretamente más rápido el crecimiento en las mujeres (0.36

mm/día). La barba responde al estímulo hormonal en la pubertad, el pelo

también es terminal y habitualmente grueso; la tasa de crecimiento es de

aproximadamente 0.38 mm/día. Algunos folículos pilosos del cuerpo poseen

receptores hormonales y por tanto responden al estímulo de andrógenos

durante la pubertad y dan origen a pelo terminal más oscuro y grueso; no

obstante, los folículos desprovistos de estos receptores producen pelos más

finos y claros, es decir, vellos. El pelo ensortijado o tipo whisker del mentón es

producto de un folículo que responde fácilmente al estímulo andrógeno en

hombres y mujeres con niveles altos de andrógenos. En el pubis el pelo

terminal suele ser grueso y pigmentado con giros que le dan el aspecto

40
ensortijado. Finalmente, el pelo de la región perianal es un pelo terminal

provisto de una glándula sebácea grande que produce abundante secreción

sebácea.

[Link]. DIFERENCIAS ÉTNICAS

Asimismo, existen diferencias étnicas en cuanto a la morfología del pelo. El

pelo terminal de los asiáticos suele ser más grueso, liso y de diámetro circular

que el de los caucásicos o negros. Por otro lado, la densidad pilosa en el cuero

cabelludo es menor en los asiáticos que en los caucásicos y negros (Lee y col.

2002). En los caucásicos el pelo puede ser liso, ondulado o rizado. En el corte

transversal, el tallo piloso puede ser circular u ovalado y más fino en los

asiáticos. La densidad también varía según el color; así, los pelirrojos

presentan la densidad pilosa más baja, mientras que en los rubios la densidad

pilosa es máxima y los sujetos de pelo oscuro exhiben una densidad pilosa

intermedia. En general, se acepta que la población total de folículos pilosos en

el cuero cabelludo en el sujeto caucásico normal es de 100.000 a 150.000;

mientras que en el asiático el promedio se sitúa en 90.000 folículos y

difícilmente sobrepasa los 120.000 (Lee y col. 2002). El pelo en los negros

suele ser muy ensortijado o en espiral. Además, al corte transversal es

aplanado o elíptico (Khumalo y col. 2000); en cuanto a la resistencia, ésta es

mayor en la parte más gruesa y menor en las áreas más aplanadas, por donde

puede doblarse fácilmente. Esta particularidad estructural, es decir, áreas

aplanadas internas con áreas más gruesas resulta en un pelo rizado (Khumalo

y col. 2000). La densidad pilosa en el cuero cabelludo en un individuo negro

41
normal suele ser similar (Sperling 1999) o menor al del caucásico (Loussouarn

2001).

El tipo de pelo también dependerá de la estructura folicular. El folículo piloso

actúa como un molde. El folículo del individuo negro es helicoidal y el de los

orientales es recto; mientras que la forma folicular del individuo caucasoide

varía entre aquellas dos (Lindelof y col. 1988). Así, un folículo grande cuyo

corte transversal es circular produce un pelo grueso y liso. Los folículos

aplanados producen pelos rizados o en forma de cinta. Los individuos de raza

negra tienen más frecuentemente folículos aplanados que producen pelos muy

ensortijados (Pavlov 1989). También se han encontrado diferencias étnicas en

cuanto a localización y la edad. La presencia de pelo en el labio superior se

observa en el 45% de las adolescentes de raza negra pero sólo en el 9% de las

caucásicas, dos años después de la menarquia. No obstante, en los dos

primeros años el 90% de las adolescentes de ambos grupos étnicos no

presentan pelo en esa localización (Lucky y col. 2001). Pero es en el pelo

corporal donde se encuentra más variabilidad entre los distintos grupos étnicos

(Eckes 1987).

La composición química del pelo también puede presentar algunas

diferencias étnicas. El contenido de las proteínas con radical sulfuro es mucho

mayor en el pelo de los caucásicos y asiáticos que en el de los negros (Dekio y

Jidio 1988). No se ha encontrado diferencias en cuanto a la resistencia

térmica, a la acción de álcalis y en la distribución electroforética de las

queratinas entre individuos caucásicos y negros (Nikolaeva y Dubinskaia 1989).

Por otro lado, a pesar de que la producción de sebo es mayor en el individuo

42
de raza negra, ésta no se distribuye homogéneamente a lo largo del tallo

piloso, debido a sus curvas y vueltas. Por ello, la cutícula del pelo en el negro

está expuesta más fácilmente al daño inducido por cosméticos y otros factores

externos –denominado weathering-. El uso de aceites reduce la fricción y

estática y permite el peinado más manejable de este tipo de pelo.

[Link]. COLOR DEL PELO

El color del pelo está determinado por la cantidad de melanina que se halla

dentro de los melanocitos. Éstos, a su vez, se encuentran en el bulbo piloso

justamente sobre la papila dérmica y al lado de las células de la matriz.

También hay melanocitos en las vainas radiculares pero éstos no producen

pigmento. En el caso del pelo negro, la melanina, se encuentra densamente

empaquetada dentro de melanosomos ovales grandes. Posteriormente, estos

melanosomas son fagocitados por los queratinocitos y de esta forma la

melanina pasa a dar color al tallo piloso (Sampaio y Rivitti 2000).

Existen dos tipos de melanina, la eumelanina y la feomelanina (Figura 11). El

color marrón y negro del pelo se debe al predominio de eumelanina; mientras

que la feomelanina abunda en los individuos rubios o pelirrojos. Los diversos

tonos de pelo se deben a la disitnta proporción de los dos tipos de melanina en

un mismo individuo.

43
 Eumelanina de
color negro

Eumelanina de
color marrón

Feomelanina

Figura 11. Tipos de melanina (Tomado de McElwee 2005).

La eumelanina es una proteína estable compuesta básicamente por tirosina.

Este aminoácido, gracias a la acción de la tirosinasa, se transforma en DOPA y

seguidamente en dopamina que finalmente formará la estrutura básica de la

eumelanina. Por su parte, el proceso de producción de la feomelanina es

similar al de la eumelanina, no obstante, se diferencia de aquélla en su

contenido de cisteína. El color amarillo de la molécula se debe al contenido en

azufre de la cisteína (Sampaio y Rivitti 2000).

El pelo de color negro contiene un 99% aproximadamente de eumelanina y un

1% de feomelanina. Mientras que el pelo marrón y rubio deben su color a una

mezcla de 95% de eumelanina y un 5% de feomelanina. El pelo rojo se debe a

la mezcla de un 67% de eumelanina y un 33% de feomelanina (Borges y col

2001).

La pigmentación y crecimiento piloso son procesos regulados por numerosos

factores intrínsecos que incluyen cambios asociados al ciclo folicular,

44
distribución corporal, diferencias raciales y de género, variabilidad en la

respuesta al influjo hormonal, alteraciones genéticas y otros cambios asociados

a la edad. En parte, la pigmentación del pelo está controlado por receptores de

melanocortina, entre los que cabe destacar el receptor de melanocortina 1

(MC1-R), ligandos derivados de la propiomelanocortina y los antagonistas de

las proteínas agouti (Schaffer y Bolognia 2001). En el modelo murino, la

expresión de ACTH, alfa-MSH, beta-endorfina y MC1-R flutúa a lo largo del

ciclo folicular y participan en la formación del pelo y de su unidad pigmentaria

(Slomisnki y col. 1991). La proteína ASP (agouti signaling protein) es un

regulador significativo de la pigmentación que inhibe la unión de la alfa-MSH al

MC1-R y promueve el paso de eumelanogéneis a la feomelanogénesis,

inhibiendo, en general, la melanogénesis. Por otro lado, el polimorfismo del gen

MC1-R se asocia al fenotipo pelirrojo en humanos (Valverde y col. 1995).

La melanogénesis folicular es un proceso que ocurre cíclicamente pero a

partir de la cuarta década de vida disminuye la capacidad de pigmentación del

folículo, iniciándose así la producción de pelo gris o blanco. La teoría más

aceptada es la del evejecimiento asociado a los radicales libres. El oxígeno

(ROS, reactive oxygen species) generado de la oxidación de la tirosinasa y

DOPA a melanina ocasiona estrés oxidativo y apoptosis en el melanocito y en

el epitelio del bulbo piloso del folículo en anágeno (Tobin 2003). Esta pérdida

de pigmento es un proceso genéticamente determinado. Las canas aparecen

cuando se acaba el reservorio de melanocitos o cuando surge un defectos en

la activación y migración de aquéllos, situaciones ambas controladas

genéticamente. Además, con la edad, la fase de reposo se prolonga en los

folículos pilosos. En general, se acepta que el proceso se inicia a los 30 años

45
en los caucásicos y asiáticos, mientras que en los negros las canas aparecen

después de los cuarenta. Desde el punto de vista anatómico, el proceso se

inicia en el vértex y progresa hacia la región occipital (Tobin 2003).

La falta de pigmento en el pelo se debe a la disminución acentuada de

melanocitos melanogénicamente activos en el bulbo piloso de los folículos en

anágenos (Orfanos 1970); a la disminución de la transferencia de

melanosomas a los queratinocitos corticales del tallo piloso del pelo senil, a la

presencia de melanocitos defectuosos con un número menor de melanosomas

más pequeños que albergan en su interior autofagolisosomas que le dan al

melanocito un aspecto vacuolado (Westerhof y col. 1998). Paralelamente, se

observa un incremento de células dendríticas en el bulbo piloso.

Posteriormente, desaparecen todos los melanocitos melanogénicos del bulbo

pilosos y se observa una reducción de la actividad de la tirosinasa en los pelos

grises o incluso una reacción dopa negativa en los pelos blancos. Además,

disminuye la expresión de los receptores de alfa-MSH en los melanocitos que

no responden al estímulo melanogénico de la melanotrofina (Westerhof y col.

1998). También se han sugerido cambios en la inervación o en el proceso de

estimulación de neuropéptidos (Lerner 1966).

Resumiendo, las alteraciones observadas en el proceso de pigmentación

folicular asociadas a la senectud son:

a) Disminución del número de melanocitos morfológica y funcionalmente

activos,

b) Disminución de la tranferencia de melanina a los queratinocitos,

46
c) Disminución de la migración de los melanocitos del segmento superior de la

vaina epitelial externa a la papila dérmica,

d) Acción de ciertos tipos de oxígeno que dañan el ADN del núcleo y las

mitocondrias que finalmente ocasionarán mutaciones en los melanocitos del

bulbo piloso,

e) Disfunción en la proliferación y diferenciación de los queratinocitos (Van

Neste y Tobin 2004).

Durante el proceso de envejecimiento el color del pelo define otras

características morfológicas pilosas. Así pues, el pelo blanco del vértex y de la

región occipital tiene un diámetro mayor que el pelo pigmentado en las mujeres

menopáusicas (67.68 versus 57.41 micrones, p=0.0001). Por otro lado, la

médula también se desarrolla mucho más en el pelo blanco que en el

pigmentado (23.91% versus 12.21, p= 0.0001). Además, esta diferencia

también es estadísticamente significativa entre el vértex y la región occipital. En

cuanto a la tasa de crecimiento, ésta es mayor en el pelo blanco que en el

pigmentado (0.38 versus 0.35 mm/día, p=0.0001). A su vez, la tasa de

crecimiento también varía de acuerdo a la pigmentación y localización. Así, el

pelo blanco crece más rápido en la región occipital que en el vértex (0.40

versus 0.37 mm/día), mientras que el pelo negro de la región occipital lo hace a

0.37 mm/día y el pelo negro del vértex crece 0.34 mm cada día. Estos

hallazgos han permitido concluir que los cambios morfológicos asociados a la

senectud sólo afectan al pelo pigmentado, desconociéndose hasta el momento

los mecanismos por los que el pelo blanco no se afecta (Van Neste, 2004)

47
[Link]. COMPOSICIÓN QUÍMICA

El pelo está consitutído principalmente por proteínas y éstas representan

aproximadamente un 65% de su peso. El resto corresponde a agua, pigmentos,

lípidos y oligoelementos (Camacho y col. 1997). La queratina, proteína formada

por polímeros de cadena larga de aminoácidos, es el componente principal del

pelo. Las queratinas duras, resistentes al agua y a otras enzimas proteolíticas,

predominan en el tallo piloso. La queratina del pelo es similar a la epidérmica,

es insoluble y está compuesta por 18 o más alfa-aminoproteínas (Camacho y

col. 1997) y contiene cerca de un 20% de cisteína, un aminoácido rico en

sulfuro. Por otro lado, los puentes disulfuro unen firmemente a las queratinas,

situación que contribuye a la mayor resistencia y dureza del pelo. Estos

puentes disulfuro son resistentes a los ácidos pero ceden a la acción de los

productos alcalinos.

La estructura proteica del pelo y el folículo es distinta. La corteza y la cutícula

son ricas en cistina, mientras que en la médula y la VRI predomina la citrulina

(Camacho y col. 1997). El estudio electroforético de la estructura protéica del

pelo presenta diferencias individuales que pueden ser útiles en la identificación

de sujetos (Lee y col. 1978).

El análisis elemental del cabello muestra carbono (49-50.5%), oxígeno (21-

26.6%), nitrógeno (14-16%), hidrógeno (6.4-6.5%), azufre (4-5%) y los

aminoácidos de las cadenas de polpéptidos de la queratina (Camacho y col.

1997). Actualmente se ha detectado también la taurina. En total, cerca de 20

aminocácidos conforman la estructura bioquímica del pelo. La Tabla 6 muestra

los aminoácidos que se hallan en el pelo:

48
En cuanto al contenido de agua es variable y en los primeros minutos de

contacto con aquélla el pelo puede aumentar su peso en un 12-18% gracias a

los grupos amino y guanidino de las queratinas. En cuanto al contenido lipídico,

predominan los ácidos grasos libres y las grasas neutras como ésteres,

glicerol, ceras, hidrocarbonos y alcoholes (Camacho y col. 1997). Finalmente,

entre los oligoelementos que se pueden hallar en el pelo se citan: As, Cd, Cu,

Hg, Pb, Zn, C, N, O, F, Y, Mo, Sn, I, Sr, Tl y Bi (Dawber RPR 1991).

49
Tabla 6. Aminoácidos del pelo (Tomado de Camacho y col. 1997).

Aminoácido Cantidad

Cistina/Cisteína 17.5

Serina 11.7

Ácido glutámico 11.1

Treonina 6.9

Glicina 6.5

Leucina 6.1

Valina 5.9

Arginina 5.6

Ácido aspártico 5.0

Alanina 4.8

Prolina 3.6

Isoleucina 2.7

Tirosina 1.9

Fenilalanina 1.4

Histidina 0.8

Metionina 0.5

50
[Link]. DENSIDAD PILOSA

Existen aproximadamente 5 millones de folículos pilosos en el cuerpo, de los

que 100 a 150 mil se hallan en el cuero cabelludo y el resto se distribuyen en

otras áreas corporales, excepto palmas y plantas. El número de folículos se

mantiene prácticamente constante hasta la cuarta década de la vida, cuando

empieza a disminuir (Ebling 1976, Uno 1986).

Existen varias técnicas para medir la densidad del pelo: recuento manual,

tricograma, tricograma por unidad de área, fototricograma, etc. Actualmente, se

prefiere el fototricograma pues es una técnica fiable y rápida. La densidad

pilosa promedio en el cuero cabelludo de un adulto sano es de 200-300 pelos

por cm2. La cifra puede variar según el color, edad, área anatómica,

enfermedades subyacentes, etc. La densidad pilosa es mayor en la región

parietal alta, coronilla, que en las zonas temporales o región occipital (250-400

vs 150 pelos/cm2). La densidad folicular es diferente a la densidad pilosa. La

densidad folicular se refiere al número de folículos pilosos por unidad de área.

La densidad folicular siempre es más alta que la densidad pilosa pues siempre

hay más folículos por unidad de área en cualquier momento que pelos por

unidad de área. La densidad folicular decrece con la edad: al nacer tenemos

aproximadamente 1135 folículos por cm2, al año de vida unos 795/cm2, en la

treintena unos 615/cm2 y en la tercera edad (70-80 años) llega a 435/cm2. La

densidad folicular también depende de otros factores. Así vemos que los

pelirrojos suelen tener unos 90.000 folículos en el cuero cabelludo; mientras

que los individuos de pelo negro poseen unos 108.000, y en los rubios o

morenos la cifra llega a 140.000. En el feto la superficie corporal total es

51
reducida y por lo tanto la densidad folicular es alta. Progresivamente, los

folículos se van separando entre sí al extenderse el tegumento. Después del

nacimiento no se forman nuevos folículos pilsos, en algunos individuos el

número puede disminuir debido a factores genéticos -alopecia androgenética-,

enfermedades y agentes externos (Barman y col. 1965, Courtois y col. 1995,

Rushton y col. 1993, Hayashi y col. 1991, Uno 1988, Pecoraro y col. 1971,

Saitoh y col. 1970, Giacometti 1975).

La Tabla 7 resume la densidad pilosa según el área anatómica (Richards y col.

1990).

Tabla 7. Densidad pilosa

Área anatómica Densidad (pelos/cm2)

Cuero cabelludo 350

Barba 500

Labio superior 500

Axila 65

Región inguinocrural 70

Piernas 60

[Link]. DUREZA

En el individuo sano, la fuerza de anclaje promedio del pelo anágeno y

telógeno del torax anterior es de 71 g y 70 g ± 16 g, respectivamente. No

52
obstante, la misma fuerza puede disminuir bajo circunstancias especiales,

como es el caso del síndrome del cabello en anágeno suelto, circunstancia en

la que la fuerza de anclaje es de aproximadamente 14 g (Chapman 1992).

2.2. ATRIQUIA GENERALIZADA (HAIRLESS GEN)

En 1998 el grupo de Angela Christiano identificó el gen que codifica la atriquia

generalizada en el ser humano (Ahmand y col. 1998).

En el ratón la atriquia generalizada se debe a una mutación espontánea del

gen que se halla en el cromosoma 14. Básicamente existen dos cepas de

ratones que presentan la mutación, el denominado ratón calvo - “hairless”- y el

“Rhino” (Ahmad y col. 1998, 1999a, Panteleyev y col. 2000).

Los ratones de la cepa “Rhino” nacen calvos y al cabo de algunos días aparece

una primera capa de pelo como en los individuos sanos; no obstante, en

aquellos nunca más vuelve aparecer pelo, observándose la involución

progresiva a irreversible de los folículos pilosos de todo el tegumento. El pelo

se pierde progresivamente hasta perderse totalmente, mientras que la piel va

adquiriendo pliegues y arrugas, de ahí la denominación de ratones

“rinocerontes” (“Rhino”, de “Rhinoceronts”). Por otro lado, el ratón calvo, o

“hairless”, también es calvo como el “Rhino” pero su piel no presenta arrugas ni

pliegues (Panteleyev y col. 1999, Ahmad y col. 1999a,b).

En el hombre, el gen responsable de la atriquia generalizada –una forma de

alopecia permanente- se halla en el cromosoma 8 (8p12). La enfermedad sigue

un patrón de herencia recesiva. Actualmente, se han identificado 6 familias y

unos 100 individuos afectos por la enfermedad en todo el mundo (Zlotogorski y

53
col. 1998, Ahmad y col. 1999b,c). El recién nacido nace con pelo que pierde

progresiva e irreversiblemente. Los estudios histopatológicos demuestran la

presencia de pocos folículos pilosos, algunos dilatados sin tallo piloso y otros

totalmente atróficos.

La identificación del gen de la atriquia generalizada –“hairless gen”- marca una

nueva era en el estudio de los mecanismos de desarrollo y crecimiento

folicular. Si bien su descubriemiento no ha tenido un impacto directo en el

tratamiento de las diferentes formas de alopecia, a partir de él se podrán

platear nuevos estudios útiles en la generación de más información sobre la

biología del pelo.

54
2.3. TRICOGRAMA

El tricograma es un método diagnóstico no invasivo, cuantitativo, útil en el

estudio del ciclo folicular y basado en el análisis del pelo obtenido mediante

pinzas o una tira de cera. Esta técnica permite verificar la proporción de pelo

anágeno y telógeno. Se debe retirar entre 30 y 50 pelos con una pinza o

portagujas debidamente protegido con un manguito de látex. Los pelos se

disponen en un mechón y se posiciona la pinza en la base del mismo. A

continuación se efectúa presión con ayuda de los dedos en la base del

mechón, mientras que con la otra mano se efectúa tracción con la pinza y de

un solo tirón se obtienen los pelos. Los pelos así obtenidos se ponen en un

portaobjetos con algunas gotas de suero fisiológico y se cubren con una

laminilla cubreobjetos. También se pueden fijar con resinas incoloras. A

continuación, se procede al examen bajo el microscopio de luz óptica.

El pelo anágeno se fractura en su porción media o en la parte superior del

bulbo piloso y presenta una zona más pálida entre el bulbo y el tallo, que se

aprecia de color muy oscuro. La VEE y la VEI están presentes y la raíz tiene

forma de escoba abierta.

El pelo catágeno se caracteriza por su aspecto en forma de bulbo, pudiendo

conservar partes de la VEE y VEI. Asimismo, mantiene la zona queratógena

más oscura.

El pelo telógeno pierde la zona queratógena oscura y las vainas epiteliales. Su

extremo distal con forma de porra puede estar recubierto por el saco conjuntivo

(Figura 12) (Braun-Falco y col. 2000, Sampaio y col. 2001).

55
 A B C

Figura 12. Morfología del pelo en el tricograma.

En la morfología del pelo se distingue: a) Pelo en anágeno, b) pelo en catágeno y c) pelo en

telógeno (Tomado y modificado de Sampaio y col. 2001).

Deben apuntarse la proporción de anágeno, anágeno-distrófico y telógeno; así

como cualquiera otra alteración observada en el tallo piloso. Ocasionalmente,

en la valoración del tricograma pueden observarse raices distróficas, pelos

anágenos displásicos o pelos catágenos (Zaun y Ludwig 1976).

El tricograma normal del cuero cabelludo revela por lo menos 80% de pelo

anágeno, cerca de 20% de pelo telógeno y 0.5 a 1% de pelos distróficos

(Braun-Falco y col. 2000). No obstante, estos valores no han sido validados en

otras áreas anatómicas. Astore y col. han observado que en el pubis femenino

predominan los pelos en telógeno, sin registrar variaciones durante el

embarazo y el período postparto (Astore y col. 1979).

2.3.1. TRICOGRAMA POR UNIDAD DE ÁREA

Este método cuantitativo mínimamente invasivo es similar al anteriormente

descrito; no obstante, se basa en el estudio de un área circunscrita,

generalmente que puede ser mayor o igual a 1 cm2. En general, se emplea en

56
la cuantificación de la densidad y diámetro del pelo tanto oscuro como claro. Se

ha empleado básicamente en estudios de alopecia androgenética (Rushton y

col. 1989; Rushton y col. 1983).

La desventaja principal del tricograma convencional y del tricograma por unidad

de área es que ambos inducen un cambio en el ciclo de crecimiento folicular y

por ello no permiten efectuar un contaje repetido y fidedigno en una misma

zona de estudio (Olsen 2003).

2.3.2. FOTOTRICOGRAMA

Fue Saitoh quien en 1970 propuso por vez primera el fototricograma como

técnica de estudio del pelo (Saitoh y col. 1970). Posteriormente, la técnica ha

ido perfeccionándose (Bouhanna 1988, Van Nest 1993), pero correspondió a

Friedel y col. la estandarización del método. En su propuesta incluyeron un

marco rígido que mantenía la distancia fija entre la piel y el sistema de lentes

del sistema óptico empleado. Asimismo, el sistema incluía una ventana de

cristal con una rejilla milimétrica que permitía realizar mediciones y cálculos en

un área de piel de 0.5 cm2. Por otro lado, también proponían identificar el área

de estudio mediante un tatuaje –un punto- con rotulador de tinta oscura. Los

parámetros valorados incluían densidad pilosa, porcentaje de telógeno, tasa de

crecimiento, diámetro anágeno promedio y porcentaje de pelo fino con diámetro

inferior a 40 micras. Estos autores validaron distintas variables morfológicas del

pelo terminal del vértex de un hombre normal: densidad pilosa de 204 ±10

pelos por cm2, el porcentaje de telógeno de 17.8 ± 2.8, la tasa de crecimiento

de 0.35 ± 0.03 mm por día, el diámetro promedio de pelo en anágeno de 76 ± 5

micras y el porcentaje de vello –pelo fino- de 9.2 ± 1.8. (Friedel y col. 1989).

57
Por su parte, Rushton y col. han observado que el fototricograma es un método

preciso e equivalente al tricograma por unidad de área en cuanto a la

estimación de pelo terminal oscuro en individuos caucásicos. No obstante, el

método no ha sido validado para la medición del diámetro del pelo o el cálculo

de la densidad pilosa (Rushton y col. 1993).

El fototricograma ofrece más información que el tricograma. Inicialmente se

identifica y marca, generalmente con un tatuaje, el área a estudiar, se rasura el

pelo a una altura de 1 mm y se efectúa la primera fotografía que se emplea

para calcular el número total de pelos y densidad pilosa por unidad de área.

Esta foto inicial también sirve para establecer el diámetro del tallo piloso y

definir así lo que será un vello y un pelo terminal. A las 48-72 horas se tiñe el

área de estudio con un tinte orgánico que se retira a los diez minutos

aproximadamente. De esta manera todos los pelos, incluso los grises y blancos

serán visibles y capturados por la macrofotografía. Seguidamente se efectúa

una segunda fotografía que permite identificar los pelos en anágeno que son

los que han crecido en el período de 48-72 horas. A partir de las dos

macrofotografías se puede calcular el número total de pelo, la densidad por

unidad de área, la relación anágeno/telógeno y el diámetro piloso (Guarrera y

col. 1986, Van Neste y col. 1994).

Entre las ventajas de la técnica se citan las siguientes: no es un método

invasivo, no modifica el ciclo de crecimiento folicular y por tanto se pueden

repetir las mediciones de manera fiable en una misma área de estudio.

Además, la técnica permite incluir en el contaje total y en el cálculo de la

densidad pilosa aquellos pelos con falta de pigmento –grises e incluso los

blancos- teñidos con el tinte orgánico.

58
La principal desventaja del método es que el número total de pelo “visible”

puede variar considerablemente dependiendo del número de aumentos con

que se efectúe la macrofotografía. Así pues, el vello o el pelo más fino aún

puede hacerse “visible” si se emplea un alto poder de ampliación en la

macrofotografía. Por otro lado, el pelo sin pigmento se tiñe y se hace “visible”

en la fotografía, situación que podría comprometer resultados de ciertos

estudios. Finalmente, mediante esta técnica no se puede medir la tasa de

crecimiento del pelo pues el plano fotográfico no permite calcular

adecuadamente la longitud del pelo (Guarrera y col. 1986, Van Neste y col.

1994).

2.3.3. FOTOTRICOGRAMA CON CONTRASTE (CONTRAST ENHANCED

PHOTOTRICHOGRAM, CE-PTG)

Se trata de un método no invasivo basado en el fototricograma convencional,

anteriormente estudiado, y que se diferencia de éste en la aplicación de la lente

de la cámara fotográfica directamente sobre el área de estudio. La lente aplana

el pelo y permite calcular la longitud del pelo a partir del análisis de dos

fotografías tomadas en un lapso de 48 horas. Al igual que el fototricograma,

esta técnica también emplea un medio de contraste para mejorar la detección

de pelo fino o miniaturizado de hasta 8 micras de grosor en cualquiera de las

fases de crecimiento. Se considera la técnica de elección en el estudio del ciclo

de crecimiento folicular de la alopecia androgenética debido a la presencia de

folículos muy pequeños, pelo fino y despigmentado (Van Neste y col. 1992;

Van Neste y col. 2001).

59
2.3.4. FOTOTRICOGRAMA DIGITALIZADO

Más recientemente, Hoffman ha validado el fototricograma digitalizado para el

cálculo preciso de pelo oscuro y claro –gracias a la tinción exógena empleada

en éstos últimos- en cualquiera de sus tres fases. Este autor ha creado un

novedoso programa informático que combina la microscopía superficial y la

fotografía digital. El programa permite analizar las imágenes digitales de un

área pilosa previamente depilada y a partir de ellas calcular distintos

parámetros: densidad, diámetro, tasa de crecimiento y proporción de

anágeno/telógeno. Debe seleccionarse un área representativa de

aproximadamente 1 cm2 del área a estudiar y prepararse mediante depilación

con maquinilla. El paciente debe abstenerse de lavar el pelo durante 48-72

horas. Posteriormente, se procede a teñir el área rasurada y una vez eliminado

el tinte orgánico se fotografía con una cámara digital. El programa informático

analiza las imágenes y ofrece un informe de resultados con las variables ya

mencionadas (Hoffman 2002).

2.3.5. FOTOCONTAJE DIGITALIZADO

Se puede emplear cámaras reflex o digitales para capturar imágenes que

posteriormente son analizadas manualmente por un panel de observadores

independientes. Mediante esta técnica se puede calcular el número total de

pelo terminal y vello presente al inicio y final del estudio. Es una técnica sencilla

y de bajo coste que permite calcular la tasa de depilación y repoblación pilosa

de un área determinada (Dierikcx y col. 1998).

60
2.4. HIPERTRICOSIS E HIRSUTISMO

2.4.1. HIPERTRICOSIS

[Link]. DEFINICIÓN

Crecimiento del pelo corporal mayor de lo que se considera normal para el

grupo referente del individuo. Así pues, se trata del crecimiento anormal de

pelo en un área anatómica determinada que no corresponde al individuo según

su edad, sexo o grupo poblacional. El disturbio generalmente representa una

queja cosmética pero también puede constituir el signo clínico cutáneo de

varias enfermedades sistémicas (Wendelin y col. 2003).

[Link]. ETIOPATOGENIA

Básicamente existen dos mecanismos etiopatogénicos en la hipertricosis:

a) El paso de vello a pelo terminal: se observa el paso de vello a pelo

terminal en áreas anatómicas que habitualmente no tienen este tipo de

pelo debido al influjo androgénico (Stenn y col. 2001, Ebling 1987).

b) Cambios en el ciclo de crecimiento folicular: la prolongación de la fase

anágena debido a diversos estímulos como andrógenos, hormona del

crecimiento y hormonas tiroideas (Bertolino y col. 1993).

c) Aumento de la densidad folicular: debido a un disturbio congénito como

la hipertricosis nevoide (Cox y col. 1989; Jackson y col. 1975).

[Link]. CLASIFICACIÓN

La hipertricosis se clasifica en congénita y adquirida que, a su vez, se divide

en circunscrita y generalizada (Tablas 8a, 8b).

61
Tabla 8a. Hipertricosis congénita (Tomado y modificado de Wendelin y col.

2003).

Circunscrita Generalizada
Nevo nevocelular congénito Síndrome de Brachmann-de Lange

Nevo de Becker Exposición fetal a:

Hamartoma de músculo liso -Hidantoína

Hipertricosis nevoide -Alcohol

Neurofibroma subcutáneo Diabetes lipoatrófica:

Hipertricosis cubiti -Síndrome de Berardinelli-Seip

Hemihipertrofia -Síndrome de Donahue

Hairy pinnae Mucopolisacaridosis

Disrafismo medular -Síndrome de Hurler

Hipertricosis cervical anterior -Síndrome de Hunter

-Síndrome de Sanfilippo

Síndrome stiff-skin

Síndrome de Winchester

Profirias congénitas

-Porfiria eritropoyética congénita (Enf. de Günter )

-Protoporfiria eritropoyética

-Porfiria cutánea tarda

-Coproporfiria hereditaria

-Porfiria variegata

Síndrome de Rubinstein-Taybi

Síndrome de Schinzel-Giedion

Síndrome de Barber-Say

Síndrome de Coffin-Siris

Displasia Hemimaxillofacial

Disostosis Craneofacial

Hipomelanosis de Ito

Síndrome MELAS

62
Tabla 8b. Hipertricosis adquirida (Tomado y modificado de Wendelin y col.

2003).

Circunscrita Generalizada
Nevo de Becker Transtornos cerebrales:

Compuestos químicos: -Encefalitis viral

-Yodo -Traumatismo craneoencefálico en niños

-Psoralenos -Alteraciones transitorias de diencéfalo, pituitaria e hipotálamo

Férulas e inmovilizaciones ortopédicas Acrodinia

Fractura Infección

Fricción: Desnutrición

-Cargadores de sacos (estivadores) Dermatomiositis

-Liquen simple crónico Tiroideopatías

-Mordida repetida Síndrome de Lawrence-Seip

-Picadura de insectos Porfirias adquridas

-Eczema atópico Hipertricosis lanuginosa adquirida

Malformaciones venosas, trombosis Síndrome POEMS (Crow-Fukase)

Osteomielitis

Área de vacunación

Pinnae peludas

Hipertricosis singularis

Tricomegalia:

-HIV

-LES

-Latanoprost

Esclerodermia lineal

LES

HIV: human immunodeficiency virus, virus de la inmunodeficiencia humana adquirida.

LES: lupus eritematoso sistémico.

63
Además, deben considerarse los fármacos que ocasionan hipertricosis

(Tabla 9).

Tabla 9. Fármacos que causan hipertricosis (Tomado y modificado de

Wendelin y col. 2003).

9 Fenitoína 9 Ciclosporina

9 Acetazolamida 9 Psoralenos

9 Estreptomicina 9 Diazóxido

9 Latanoprost 9 Minoxidil

64
2.4.2. HIRSUTISMO

[Link]. DEFINICIÓN

Se define como un subtipo de hipertricosis causada por el crecimiento

desmesurado de pelo terminal en áreas sensibles al estímulo androgénico

(Bertolino y col. 1993). El término debe reservarse exclusivamente a mujeres y

niños que presentan hipertricosis que sigue el patrón de un hombre adulto

(Wendelin y col. 2003).

[Link]. ETIOPATOGENIA

La clasificación del hirsutismo propuesta por Camacho y col. facilita el estudio

de los factores etiopatogénicos de la enfermedad.

El hirsutismo se clasifica en:

a) Hipofisiario

b) Suprarrenal

c) Ovárico

d) Constitucional

- Familiar

- Exceso de eliminación de andrógenos ováricos

- Persistencia de la adrenarquia

- Síndrome SAHA por hiperprolactinemia

e) Hepático

f) Por hormonas ectópicas

g) Iatrogénico

h) Fallo de conversión periférica de andrógenos a estrógenos

65
Hirsutismo de origen hipofisiario. Se debe al aumento de ACTH que

ocasiona aumento de cortisol, prolactina y LH. El aumento de LH ocasiona un

aumento en la secreción de androstenediona y testosterona ováricos. Otras

causas son los adenomas de hipófisis, fármacos psicógenos, anticonceptivos

orales, tiroxina y la STH.

Hirsutismo de origen suprarrenal. Es debido al aumento de cortisol, así

como la hiperplasia suprarrenal congénita y adquirida que conllevan un

aumento de la DHEA, DHEA-S y disminución de la 21-hidroxilasa, 11-beta-

hidroxilasa y 3-beta-hidroxiesteroide deshidroginasa.

Hirsutismo de causa ovárica. Puede ser ocasionada por hipertecosis,

síndrome de Stein-Loventhal y tumores que aumentan la progesterona, la

androstenediona y la testosterona.

Hirsutismo constitucional. También llamado hirsutismo dermatológico,

idiopático o endógeno o periférico. Si se debe al aumento de andrógenos de

origen suprarrenal se denomina síndrome de persistencia de la adrenarquia,

característicamente en mujeres bajo estrés, delgadas, con seborrea, acné y

alopecia androgenética femenina o de patrón masculino, hirsutismo central y

menstruaciones muy espaciadas y de larga duración. Si los andrógenos

provienen de los ovarios se denomina síndrome por exceso de eliminación

de andrógenos ováricos, característico en mujeres jóvenes obesas con

seborrea, acné, hirsutismo central y alopecia androgenética femenina, con

menstruaciones de corta duración y ciclos menstruales pequeños. Si se

encuentra apenas un aumento de la prolactina, se denomina síndrome SAHA

por hiperprolactinemia. Si no se halla ninguna alteración hormonal, se debe

denominar hirsutismo familiar.

66
Hirsutismo de origen hepático. Es debido a enfermedad hepática que

determina una disminución de la SHBG que conlleva un aumento de

testosterona libre que es metabolizada a DHT.

Hirsutismo por hormonas ectópicas. Puede ser ocasionado por un tumor

carcinoide, coriocarcinoma o un carcinoma metastático de pulmón.

Hirsutismo iatrogénico. Ocasionado por tratamientos con minoxidil,

testosterona, danazol, ACTH, fenotiazinas, anabolizantes esteroideos,

ciclosporina o psoralenos.

Hirsutismo por fallo en la conversión periférica de andrógenos a

estrógenos: Debido al fallo de la conversión de androstenediona a estrógenos,

facilitando la conversión de testosterona libre en DHT (6).

2.4.3. HIPERANDROGENISMO Y PIEL

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la primera causa de

hiperandrogenismo con manisfestaciones cutáneas. El síndrome incluye

alteración del ciclo menstrual, signos de exceso de andrógenos y obesidad.

También se puede asociar a resistencia a la insulina, incremento de la LH,

acantosis nigricans, aumento del riesgo cardiovascular y de diabetes mellitus

tipo II. Se trata de un síndrome heterogéneo de etiología incierta que, según

algunos autores, debería denominarse hiperandrogenismo funcional ovárico.

Entre los factores de riesgo para sufrir el síndrome se citan: menarquia precoz,

antecedente familiar del síndrome, ancestros afroamericanos, caribeños o

hispánicos y obesidad (Heymann WR 2004).

67
En general, en caso de hiperandrogenismo se recomienda cuantificar la

testosterona total y la fracción libre, dehidroepiandrosterona fracción sulfatada

(DHEA-S), 17-hidroxiprogesterona y la proporción LH/FSH.

En el síndrome del ovario poliquístico se aprecia elevación de la fracción libre

de la testosterona e incremento del cociente LH/FSH (Heymann 2004).

Y deben excluirse, básicamente las siguientes situaciones:

a) Tumor virilizante. Se debe descartar arrenoblastoma en caso de signos

virilizantes de reciente instauración como hirsutismo y clitoromegalia. Se

puede apreciar incremento acentuado de la testoterona total (>200 ng/dl)

(Heymann 2004).

b) Hiperplasia suprarrenal congénita tardía (déficit de la 21-hidroxilasa

esteroide, no clásico). Se trata de un disturbio autonómico recesivo, más

frecuentemente observado en individuos con ancestros judíos,

hispánicos, italianos y yugoslavos (Speiser y col. 1985). Se observa

elevación de la DHEA-S y de la 17-hidroxiprogesterona (Driscoll 2003).

2.4.4. TRATAMIENTO DE LA HIPERTRICOSIS E HIRSUTISMO

Si la hipertricosis es secundaria y la causa subyacente puede corregirse, esta

medida será suficiente para eliminar el exceso de pelo (Wendelin y col. 2003).

En el caso del síndrome del ovario poliquístico se recomienda ejercicio

regular, alimentación regulada y reducción de peso como medidas primeras

para reducir los niveles de andrógenos, mejorar la sensibilidad a la insulina,

restablecer la ovulación y disminuir el riesgo cardiovascular y de diabetes

melitus tipo 2 (Heymann 2004). Asimismo, en el síndrome del ovario

poliquístico se recomienda el uso de drospirenona + etinilestradiol. La

68
drospirenona tiene un efecto progestágeno, antimineralocorticoide y

antiandrógeno (Jun y col. 1995). Por otro lado, la metformina reduce los niveles

de insulina en ayuno, la presión arterial y las lipoproteínas de baja densidad del

colesterol. Es útil en el tratamiento de los ciclos anovulatorios del síndrome del

ovario poliquístico. Entre sus efectos secundarios se citan nauseas, vómitos y

otras alteraciones gastrointestinales (Heymann 2004).

Si la hipertricosis es primaria o representa un problema estético, psicológico o

social se puede recurrir a los distintos métodos de tratamiento.

[Link]. MÉTODOS DEPILATORIOS Y EPILATORIOS

La literatura anglosajona distingue entre depilación y epilación. La depilación

consiste en la eliminación parcial del tallo piloso, es decir, éste se fractura en

algún punto sin conseguirse su extracción completa. En contraposición, la

epilación consiste en la eliminación de todo el tallo pelo (Spoor 1978). En

castellano se emplea indistintamente el término depilación que engloba ambas

técnicas.

Si el daño al folículo piloso es parcial, se producirá en enlentecimiento del

crecimiento del pelo, mientras que si el método utilizado consigue destruir las

células germinativas del promontorio y la VE, la eliminación del pelo será

permanente (Wendelin y col. 2003).

Así pues, y sólo con fines didácticos, podemos dividir los métodos en

depilatorios, aquéllos que eliminan parte del tallo piloso y epilatorios,

aquéllos que eliminan el tallo piloso en su totalidad.

69
[Link].1. MÉTODOS DEPILATORIOS

Los métodos depilatorios dan por resultado una depilación temporal. Algunos

métodos apenas garantizan una depilación de muy corta duración, horas o

días, como por ejemplo el rasurado con maquinilla manual o máquina eléctrica,

cortar con tijeras, las cremas depilatorias y la depilación mediante fricción con

una superficie áspera. Por otro lado, la decoloración del tallo piloso no es un

método depilatorio sino más bien una forma de camuflar o hacer menos

aparente el pelo oscuro propio del hirsutismo.

A) RASURADO

El rasurado constituye el método depilatorio más empleado. En el estudio

dirigido por Richards y Meharg se demostró que es el método depilatorio más

utilizado por mujeres con hirsutismo facial (Richards y col. 1990). El método se

basa en el uso de una o más cuchillas metálicas afiladas fijas dispuestas en un

mango –maquinilla manual- o bien en un dispositivo móvil mecanizado –

máquina eléctrica- que corta el pelo que sobresale de la superficie cutánea. Es

un método fácil de ejecutar, barato, rápido, indoloro y seguro. No obstante, el

resultado es de muy corta duración, apenas algunas horas o días. El rasurado

ocasiona la aparición de una punta roma aparentemente más gruesa que el

extremo distal ligeramente más cónico o fino del tallo piloso y por ello tal vez en

un principio se asumía que era causa de aumento del diámetro piloso. La

mayoría de las mujeres rechazan este método depilatorio para tratar áreas

pilosas de la cara pues lo asocian a un aumento del diámetro piloso y por

considerar la técnica como más apropiada al sexo masculino (Olsen 1999).

70
Entre sus efectos colaterales se citan la hiperpigmentación postinflamatoria,

pseudofoliculitis, dermatitis de contacto irritativa y alérgica, así como pequeñas

erosiones y/o excoriaciones.

En el modelo murino el rasurado induce el paso de la fase telógena asincrónica

a la fase anágena (Oh y col. 1996), situación que no es válida en humanos.

Estudios antiguos han demostrado la inocuidad de este método depilatorio con

relación al ciclo del pelo humano. Ya en 1928 Trotter demostró que el rasurado

no modificaba el diámetro del tallo piloso ni la tasa de crecimiento del pelo

terminal (Trotter 1928). Posteriormente, otros autores han confirmado los

resultados de Trotter (Lynfield y col. 1970).

B) CORTE

En este método se emplean tijeras para cortar el tallo piloso a nivel de la

superficie cutánea. Se trata de un método sencillo, barato y fácil de ejecutar,

No obstante, requiere de gran precisión para obtener un resultado adecuado.

Los efectos colaterales observados en el rasurado raramente se observan en

los pacientes que emplean este método depilatorio.

C) QUÍMICOS

Son compuestos que contienen mercaptanos, tioglicolatos en concentraciones

que van del 2 al 10% y NaOH o CaOH en concentraciones del 2 al 6%. Los

tioglicolatos rompen los puentes disulfuro, especialmente aquellos que

contienen cisteína. Además, el compuesto alcalino añadido aumenta el pH y la

eficacia de los tioglicolatos. EL producto depilatorio –crema, pasta o loción-

debe extenderse en el área deseada y dejarse actuar de 3 a 15 minutos,

71
tiempo suficiente para disolver el tallo piloso. Posteriormente debe retirarse el

producto y sus restos, debiéndose lavar la zona con agua y jabón. Las sales

cálcicas no deben superar el 4% pues a concentraciones más altas suele

ocasionar irritación local. En todo caso debe efectuarse un test en un área

reducida y si no hay reacciones adversas proceder a depilar el área deseada.

Entre los efectos no deseados relatados se citan la dermatitis de contacto

irritativa (1-5%) que puede disminuir si se disminuye la frecuencia de

aplicación, el pH del producto o si se aplica un emoliente de pH ácido o

hidrocortisona tópica inmediatamente después de eliminar el depilatorio.

También se han descrito casos de dermatis de contacto alérgica a las

fragancias o tioglicolatos, pero son poco frecuentes. Los productos que

contienen sulfuro de estronio, cálcico o bárico son más rápidos y eficaces pero

también irritan más que los tioglicolatos. Se ha comunicado intoxicación en

caso de ingesta de productos con sulfuros (Feldman 1990, Natow 1986).

D) FRICCIÓN

La depilación mediante fricción emplea una superficie áspera –piedra pómez o

papel de lija- que en contacto con la piel y con movimientos rotatorios ocasiona

la abrasión superficial de ésta y la ruptura de los tallos pilosos finos –vellos- en

la superficie cutánea. Es un método empleado especialmente en áreas con

vello –piernas. Puede ocasionar dermatitis irritativa (Grobb y col. 1987, Wagner

1990).

72
E) PASTA DE AZÚCAR

Se trata de un método antiguo en el que se aplica la pasta de azúcar sobre la

superficie cutánea y posteriormente se pone una tira de papel o tejido que se

presiona sobre la pasta. A continuación se retira rápidamente la tira de papel o

tejido que depilará los pelos (Tannir y col. 2001).

[Link].2. MÉTODOS EPILATORIOS

Como ya fue comentado anteriormente, los métodos epilatorios eliminan el tallo

piloso en su totalidad. Estos métodos consiguen una depilación más

prolongada de días o incluso semanas. Entre ellos podemos mencionar la

epilación mediante pinzas, cera, khite o fatlah y los rodillos depilatorios

giratorios.

A) CERA

Se emplean tiras de papel o tejido provistas de una película de cera fría o

caliente que se pone sobre el área a depilar y se retira en sentido contrario a la

dirección del pelo.

Recientemente se ha comunicado un incremento en la eficacia de la epilación a

láser cuando ésta es precedida por la depilación con cera, al menos 15 días

antes de la exposición al sistema de luz.

En un estudio comparativo conducido por Lehrer y col. se observó una

diferencia estadísticamente significativa en cuanto a densidad pilosa, diámetro

y longitud del tallo piloso entre las áreas previamente depiladas mediante cera

y expuestas 15 días más tarde a un único tratamiento con láser de pulso largo

73
de alejandrita y aquellas áreas rasuradas sometidas al mismo tratamiento

(p=0.0034). Por el contrario, no se observó diferencia estadísticamente

significativa entre las áreas depiladas mediante cera y las rasuradas que no se

sometieron a tratamiento láser (p= 1.0). El mejor resultado observado al mes

del tratamiento láser en las áreas previamente depiladas con cera se debe al

reclutamiento de folículos en anágeno y a la mayor sensibilidad de éstos a la

luz láser (Lehrer y col. 2003).

La depilación con cera puede ocasionar pseudofoliculitis y foliculitis infecciosa

(Pseudomona aeruginosa) (Mimouni y col. 1997, Moreno Amado y col. 1992,

Tomas y col. 1990), infección por micobacterias atípicas (Herrero y col. 1996),

dermatitis de contacto alérgica (de Argila y col. 1996).

B) PINZAS

Las pinzas metálicas se emplean para depilar los pelos desde su raíz, uno a

uno o en pequeños grupos. Es un método barato, rápido, fácil de ejecutar y

muy empleado en la depilación de las cejas y la cara.

La depilación mediante pinzas ocasiona un daño mecánico al folículo piloso

que desencadena el proceso de apoptosis que finalmente eliminará las células

dañadas e inducirá una fase anagénica sincronizada. Matsuo y col. han

demostrado que es posible inducir la fase anágena sincronizada en un modelo

murino (ratones hembras C57 BL/6). En condiciones normales los folículos

pilosos del dorso de estos ratones se encuentran predominantemente en fase

telogénica. La depilación del área causa el paso sincrónico de la mayoría de los

folículos telogénicos a su fase anagénica, denominándose a este evento fase

anagénica altamente sincronizada. Mediante técnicas de electroforesis de

74
ADN aislado y tinción TUNEL se demostró apoptosis entre las 0 y 72 horas

posteriores a la depilación. Por otro lado, se demostró proliferación celular

mediante la técnica de la incorporación de la bromodeoxiuridina (BrdU). Los

autores demostraron que la depilación mediante pinzas indujo apoptosis en las

células del folículo piloso. Asimismo, observaron que tras la depilación se

sucedía una fase proliferativa ocasionando el paso de los folículos pilosos en

telógeno a su fase anágena. En el período comprendido entre las 12 y 36

horas después de la depilación se observó una captación muy discreta de la

BrdU por parte de los núcleos de las células de la porción inferior del epitelio

folicular, alrededor de los agujeros ocasionados por la depilación. En el

período comprendido entre las 48 y 72 horas post-depilación se observaron

muchas células con núcleos BdrU+ en todo el folículo, pero principalmente en

el bulbo y en la epidermis. Estos hallazgos sugieren que la proliferación celular

y la apoptosis son eventos estructurantes simultáneos tras la depilación con

pinzas. Se desconoce el mecanismo responsable de la aparición de esta fase

anágena altamente sincronizada, que contrasta con la fase anágena

espontánea (Matsuo y col. 2003).

Por otro lado, Ito y col. han demostrado que la depilación mediante pinzas

induce la renovación de toda la región germinal folicular en el modelo murino.

El estudio histoquímico mostró presencia de la proteína S100A4 distribuida

específicamente en la capa externa de la VE del folículo piloso, región donde

se hallan las células pluripotenciales. A su vez, observaron células de división

lenta que retenían 5-bromo-2'-deoxiuridina la vaina epitelial y en el espigón

pilar. Asimismo, las técnicas de inmunohistoquímica y marcaje con fluoresceína

mostraron células de la vaina epitelial externa que expresaban bromo-2'-

75
deoxyuridina y S100A4 a las 4.5 horas de la depilación. En el espigón pilar no

se observó expresión de ninguno de los marcadores. Doce horas más tarde,

también se pudo demostrar expresión de los inmunomarcadores en las células

de la vaina epitelial que finalmente murieron sin producir cuerpos apoptóticos.

Por otro lado, también se observó que las células marcadas del espigón pilar

migraron a la parte superior para reepitelizar la porción dañada. Todos estos

hallazgos demuestran que las células germinativas de la vaina epitelial mueren

tras la depilación con pinzas y que espigón pilar se encarga de la

reconstrucción de la región germinativa del folículo piloso (Ito y col. 2002).

Moll ha observado que el pelo depilado mediante pinzas contiene células

epiteliales con vida media prolongada que se localizan en la parte central de la

vaina epitelial externa -cerca del promontorio- y que podrían constituir las

progenitoras de células pluripotenciales que más tarde pasarían al promontorio.

Asimismo, el autor observó que las células epiteliales de la porción inferior

central de la vaina radicular externa tenían una gran capacidad de formar

colonias. Estas últimas también son extraídas junto con el tallo piloso en el

momento de la depilación mediante pinzas y si bien no son células

pluripotenciales probablemente ejerzan un papel determinante en un solo ciclo

folicular (Moll 1995).

Bassukas y Hornstein han estudiado el efecto de la depilación mediante pinzas

en el folículo piloso del cuero cabelludo humano. Los autores observaron que el

folículo piloso se rompe siguiendo un patrón específico: a) ruptura cónica

alrededor de la papila dérmica, que es la forma más habitual, b) ruptura del

pelo alrededor del tercio superior de la papila, situación que resulta en el

llamado pelo anágeno displásico observado en el tricograma, c) ruptura del

76
pelo por encima de la papila dérmica, observándose pelos anágenos

fracturados y, finalmente, d) salida de todo el epitelio folicular proximal junto a

la papila dérmica, observándose los denominados pelos papila del tricograma.

Por otra parte, la depilación mediante pinzas ocasiona daño a las estructuras

mesenquimales, como por ejemplo, hemorragia y edema que llevan al aumento

de volumen de la papilla dérmica y del papilla cushion de Pinkus. Los diferentes

patrones de ruptura folicular se deben a una variación en la técnica depilatoria

o bien a la presencia de diferentes subfases en el período anágeno folicular

(Bassukas y col. 1989).

Durante la depilación los bulbos pilosos se desgarran siguiendo uno de los

patrones descritos por Bassukas y Hornstein:

a) Ruptura típica cónica alrededor de la papila dérmica,

b) Ruptura alrededor del tercio superior de la papila, son los llamado pelos

displásicos en anágeno,

c) Ruptura más arriba de la papila dérmica, son los llamados pelos

anágenos fracturados,

d) Desprendimiento del epitelio folicular proximal junto con la papila

dérmica, son los llamados pelos con forma de papila (“papilla hairs”).

Por otro lado, la depilación mediante pinzas también causa alteraciones de la

vaina mesenquimal del folículo piloso que ocasiona hemorragia y edema que

producen un aumento del volumen tanto de la papila dérmica como del "papilla

cushion" of Pinkus subyacente. Esta variabilidad en la morfología de las raices

pilosas se debe a la técnica depilatoria empleada y a las diferentes subfases de

la fase anágena del ciclo de cremiento folicular (Bassukas y col. 1989).

77
En cuanto al recrecimiento piloso tras la depilación con pinzas se han

efectuado simulaciones de Montecarlo que han mostrado que la depilación

mediante pinzas disminuye la actividad mitótica temporalmente pero reinicia la

fase telógena, dando así continuidad en el ciclo piloso (Roersma y col. 2001).

Ya en 1981 Inaba y col. habían observado que tras la depilación con pinzas de

pelos terminales de la axila la regeneración pilosa se hacía a partir de la

porción superior del istmo a partir de donde las células epiteliales migraban

hacia abajo para dar origen a la vaina epitelial interna. Los pelos nuevos se

forman en el centro de tales prolongaciones epiteliales. La porción inferior de

los folículos descienden mientras que los pelos nuevos crecen en el centro de

las prolongaciones epiteliales, observándose numerosas mitosis de células

germinativas. Después, las células epiteliales envuelven masas de células

mesenquimales y forman nuevos bulbos pilosos a partir de los cuales crecen

los tallos pilosos. Por último, las células de la matrix adquieren las

características melanocitarias que les son propias. (Inaba y col. 1981).

Entre los efectos secundarios asociados a éste método se citan: dolor,

pseudofoliculitis (Dulaimy 1976), cicatrices puntiformes deprimidas y alopecia

definitiva debido a la fibrosis folicular asociado a su uso crónico, especialmente

en las cejas. Por su parte, Thai y Sinclair han comunicado un caso de

tricotilomanía –equivalente a la depilación mediante pinzas- como factor

inductor de síndrome del pelo en anágeno suelto en una niña de 4 años (Thai y

col. 2002).

78
C) EPILADORES ROTATORIOS

Se trata de grupos de pinzas dispuestas en hileras que mediante un sistema

electrónico mecanizado permiten arrancar el pelo terminal desde su raíz. Estos

aparatos no deben emplearse en portadores de marcapasos y no se ha

demostrado que sean más eficaces que otros métodos convencionales (Willis

1979).

D) ELECTROLISIS Y TERMOLISIS

La electrólisis consiste en la destrucción de la papila dérmica del folículo piloso

mediante el uso de una corriente eléctrica directa que produce iones de

hidróxido. La termólisis, a su vez, emplea una corriente eléctrica alterna que

produce calor y es éste el qye finalmente destruirá el folículo piloso (Wendelein

y col. 2003). Además, se puede emplear una técnica que combinar la corriente

eléctrica y galvánica, con resultados supuestamente más eficaces que las

técnicas por separado (Richards y col. 1995). Para conseguir el objetivo,

destrucción del folículo piloso, se introduce una aguja muy fina que deja pasar

la corriente hasta la diana. Esta técnica depende del operador y de su

experiencia; además, requiere depilar el área al menos 5 días antes para

facilitar la identificación del pelo en anágeno.

En el estudio comparativo entre electrolisis y depilación mediante pinzas

conducido por Urushibata y Kase se observó la depilación progresiva con cada

sesión de electrolisis, hasta conseguir la depilación permanente de las axilas

de 14 mujeres después de un promedio de 9.9 sesiones de tratamiento,

realizadas a un intervalo de 3 semanas. Por el contrario, en las axilas depiladas

79
mediante pinzas sólo se observó una depilación temporal (Urishibata y col.

1996).

La técnica se asocia a dolor, cicatrices, hipo e hiperpigmentación, así como en

ocasiones a infección local (Wagner y col. 1985).

E) FATLAH (KHITE)

El khite –en árabe- o fatlah –como se conoce en Egipto- posiblemente

originada en Turquía es una técnica manual de depilación temporal de pelo

fino, ampliamente empleada en el Oriente Medio e India. El método emplea un

hilo de algodón que se sujeta entre la mano izquierda y los dientes, con los

dedos índice y medio de la mano derecha se hace una lazada que ata

firmemente un grupo de pelos, procediéndose de inmediato a su arrancamiento

mediante tracción. El efecto depilatorio suele durar entre 2 y 4 semanas. Entre

los efectos colaterales se citan dolor, prurito, eritema, foliculitis e

hiperpigmentación postinflamatoria (Abdel-Gawad y col. 1997, Scout y col.

1990).

[Link].3. DECOLORACIÓN

La decolarión del tallo piloso no es exactamente un método depilatorio, su

objetivo es disminuir el pigmento natural del pelo haciéndolo menos aparente.

Entre los agentes despigmentantes se emplean el peróxido de hidrógeno y

sulfatos que consiguen blanquear, suavizar y oxidar el pelo. El principal

inconveniente de este método es la aparición de dermatitis de contacto irritativa

o alérgica, recomendándose realizar un test en un área menor antes de

proceder a su aplicación en un área anatómica. Otros efectos secundarios que

80
se han comunicado incluyen asma, urticaria, síncope y choque circulatorio

debido al activador persulfato añadido para aumentar el efecto del peróxido de

hidrógeno (Natow 1986).

[Link]. DEPILACIÓN MEDIANTE SISTEMAS DE LUZ

[Link].1. RESEÑA HISTÓRICA

El término láser es un acrónimo de light amplification by the stimulated

emission of radiation o amplificación lumínica mediante emisión asistida de

radiación, concepto inicialmente propuesto por Albert Einstein (Einstein 1917).

No obstante, corresponde a Maimann la creación del primer láser (Maiman

1960), un sistema de rubí de 694 nm. Posteriomente, Goldman encontró las

primeras aplicaciones de la técnica en dermatología (Goldman y col. 1963a,

Goldman y col. 1963b, Goldman y col. 1968). En los primeros años la práctica

se limitó a la utilización de sistemas de argón y dióxido de carbono, pero es a

partir de 1980 con la investigación conducida por Anderson y Parrish que la

técnica encuentra sus grandes adelantos (Anderson y Parrish 1983).

Los primeros sistemas de láser emitían una onda contínua –láser de dióxido de

carbono- y no eran adecuados para depilar. Posteriormente, se fabricaron

sistemas más precisos, capaces de emitir altas dosis de energía en un lapso de

tiempo muy corto –sistemas en modo QS, también denominados “q-switched”-

que permitió el tratamiento de lesiones pigmentadas. Y fue precisamente

durante el tratamiento de un nevos congénito piloso que Goldberg observó la

depilación fortuita de la lesión al emplear un sistema de láser en modo QS

(Goldberg 1995). No obstante, ya otros autores habían señalado la utilidad del

81
láser de argón en la depilación de pestañas –triquiasis- o pelo en colgajos

dentro del canal uretral (Berry J 1979).

En 1995, la FDA (Food and Drug Administration, Estados Unidos) autorizó la

comercialización de un sistema de láser de Nd:YAG (SoftLight™ Nd:YAG,

ThermoLase) que empleaba una solución de carbono que se aplicaba en la

superficie cutánea después de eliminar el pelo mediante cera. Las partículas de

carbono actuarían como cromóforo exógeno al penetrar supuestamente en el

folículo piloso y posteriormente la energía láser eliminaría la nueva diana así

creada (Nanni y Alster 1997). No obstante, posteriormente el sistema fue

retirado del mercado por falta de eficacia.

En 1997 la FDA autorizó la venta de lámparas de destello y desde entonces

han surgido año tras año un sinnúmero de sistemas de láser y luz pulsada

intensa para depilar. No obstante, la polémica gira actualmente en torno a la

permanencia de los resultados, los parámetros idóneos de tratamiento según el

área anatómica y fototipo, uso de sistemas de refrigeración, efectos colaterales

asociados; así como el personal que debe aplicar el tratamiento.

[Link].2. PRINCIPIOS BÁSICOS

Repasaremos brevemente los términos más importantes en el estudio de la

fotodepilación (Rosenbach y Alster 1996).

La energía láser tiene las siguientes particularidades:

a) Coherencia,

b) Monocromaticidad,

c) Colimación y

82
d) Sintonización (tunability).

La coherencia se refiere a que las ondas lumínicas se emiten al unísono, es

decir, todas las ondas se hallan en una única fase tanto en espacio como en

tiempo. La monocromaticidad se refiere a la capacidad de la emisión láser de

emitir en una sola longitud de onda, determinada por el medio utilizado en la

producción del láser –sólido, gas o líquido-. La colimación se refiere a que las

ondas viajan en paralelo sin que ocurra divergencia a lo largo de su viaje. La

selectividad o sintonización –tunability en inglés- se refiere a la particularidad

de la emisión láser de poder seleccionar una única longitud de onda en la

emisión, característica que permite la absorción energética selectiva por parte

del cromóforo diana.

La irradiancia (IR) y la densidad de energía (DE) miden la absorción de

energía por el tejido. La irradiancia también se denomina densidad de

potencia y se mide en watios por centímetro cuadrado (W/cm2); se calcula

mediante la fórmula

IR= energía de salida del láser/πr2

donde r es el radio del rayo luminoso. De esta fórmula se deduce la irradiancia

aumenta al incrementar la energía de salida del sistema o disminuir el radio del

rayo. El término se reserva para los sistemas de láser en modo continuo como

el láser de dióxido de carbono o argón.

La densidad de energía (DE) mide la cantidad de energía entregada por

unidad de área y se expresa en julios por centímetro cuadrado (J/cm2). La

densidad de energía se calcula mediante la fórmula

DE = energía de salida del sistema (wattios) x tiempo de exposición (seg) / πr2

83
De la fórmula expuesta se deduce que la DE aumenta si se incrementa la

energía de salida del sistema, se disminuye el diámetro (radio) del rayo

luminoso o se prolonga el tiempo de exposición. Este término se reserva para

los sistemas de láser que emiten pulsos de corta duración y alta densidad

energética. Actualmete, todos los sistemas de fotodepilación emiten pulsos de

energía de alta densidad y duración variable en el rango de los milisegundos.

En cuanto al diámetro del haz, también denominado spot, es otra variable

importante en la transferencia de energía al tejido. Así pues, en general, se

acepta que a mayor diámetro mayor penetración lumínica.

Los cromóforos son moléculas o substancias químicas de la piel con

propiedades ópticas particulares que permiten eliminar la estructura que las

contiene sin dañar el medio circundante. Los cromóforos más importantes de la

piel son: a) el agua b) la melanina y c) oxihemoglobina. No obstante, se pueden

emplear pigmentos exógenos como tatuajes decorativos, las partículas de

carbón o la melanina de otra especie animal, utilizadas en la fotodepilación

(Nanni y Alster 1997). La melanina que se halla en el pelo puede ser

eumelanina que le da un color negro o marrón y la feomelanina que está

presente en el pelo rojo o rubio. La melanina es la diana que la mayoría de

sistemas de fotodepilación intenta alcanzar pues su curva de absorción es muy

amplia y permite emplear diversos sistemas de fotodepilación, tanto equipos de

láser como fuentes de luz pulsada intensa (LPI) (Figura 13).

84
 1.5 MELANINA

Rubí Alex Diodo Nd:YAG

1.0

0.5

Luz pulsada

300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 nm

Figura 13. Espectro de absorción de la melanina y sistemas de fotodepilación

La teoría de la fototermolisis selectiva fue introducida por Anderson y Parrish

en 1983 (Anderson y Parrish 1983) para explicar cómo los cromóforos son

capaces de absorber selectivamente longitudes de onda específicas, causando

un daño térmico selectivo y confinado. Para que este daño térmico sea

localizado –sólo afecta a la diana- debe tenerse en cuenta además otras dos

variables, tiempo de relajación térmica (TRT) y la duración del pulso. El TRT se

define como el tiempo necesario para que una partícula disminuya la

temperatura alcanzada inmediatmente después del impacto del láser en un

50% (Anderson y Parrish 1983). Así pues, según la teoría expuesta por

Anderson y Parrish, el daño térmico es selectivo y confinado a la diana cuando

85
el tiempo de exposición térmica es menor que el TRT de la diana. No obstante,

las estructuras planas, esféricas y cilíndricas con pigmentación irregular

pueden tratarse con una duración de pulso muy superior al TRT sin que ocurra

daño térmico inespecífico en las estructuras adyacentes. En el caso del folículo

piloso, se puede emplear una duración de pulso de 30 a 400 ms sin observarse

daño térmico inespecífico en el tejido circundante. En este tipo de estructura

diana con pigmentación irregular, una parte de ella –la región más pigmentada-

absorbe selectivamente la energía lumínica y la transforma en calor,

disipándola a otras regiones menos pigmentadas de la diana. De esta manera

el daño térmico selectivo de la estructura diana ocurre por difusión de calor de

las regiones más pigmentadas, y por tanto con un coeficiente mayor de

absorción, a las regiones menos pigmentadas con escasa o ninguna absorción.

A esta nueva teoría se le conoce como teoría ampliada de la fototermolisis

selectiva (Altshuler y col. 2001). (Figura 14).

Fotón
Estructura no pigmentada no
absorbente

distancia

Estructura pigmentada con

buen coeficiente de absorción

Difusión de calor

Figura 14. Teoría ampliada de la fototermólisis selectiva (Tomado y modificado

de Altshuler y col. 2001).

86
Basados en estas observaciones, Rogachefsky y col. han definido el tiempo de

daño térmico del folículo piloso como el tiempo requerido para que ocurra la

difusión de la energía láser entregada por el sistema desde el pelo a las células

germinativas del folículo. El mismo varía entre 170 y 1000 ms. Vistos estos dos

conceptos, podemos decir que la fotodepilación se basa en la fototermolisis

selectiva y en el tiempo de relajación térmica, por un lado, y en el tiempo de

daño térmico de folículo piloso, por el otro (Rogachefsky y col. 2002).

La absorción de energía dependerá de las interacciones de aquélla con el

tejido. Cuando la energía lumínica incide la superficie cutánea pueden ocurrir

cuatro situaciones:

a) Absorción,

b) Reflexión,

c) Transmisión y

d) Dispersión.

La ley de Grotthus-Draper señala que el tejido debe absorber la energía

lumínica para obtener un efecto clínico. La cantidad de energía absorbida

depende del cromóforo y de su capacidad para absorber la longitud de onda

empleada. La energía lumínica absorbida en la piel puede producir los

siguientes efectos:

a) Fototérmico,

b) Fotoquímico y

c) Fotomecánico.

El efecto fototérmico se debe a la absorción selectiva de la longitud de onda

por el cromóforo y a su transformación en calor para finalmente destruir la

87
estructura diana. El efecto fotoquímico se debe a reacciones químicas

desencadenadas por la energía lumínica en agentes fotosensibilizantes

exógenos o presentes en la piel; este efecto sirve de base a la terapia

fotodinámica que estudiaremos más adelante. Finalmente, el efecto

fotomecánico se debe a un diferencial térmico desencadenado por el impacto

de la luz en el tejido. Este diferencial térmico ocasionará una onda acústica

capaz de fragmentar y destruir la estructura diana.

En cuanto a la fotodepilación la energía láser actúa mediante los tres

mecanismos ya descritos (Weir y Woo 1999). El calentamiento tisular conlleva

coagulación y vaporización de las proteínas en un proceso que sigue los

principios de la teoría de la fototermolisis selectiva. La energía emitida por el

sistema de luz es absorbida de manera preferente –valga decir selectivamente-

por el cromóforo del tejido diana, en este caso la melanina del sistema

pigmentario del folículo piloso. El espectro de absorción de la melanina es

amplio y va desde los ultravioletas hasta los infrarrojos, es decir, desde los 200

nm hasta los 1100 nm aproximadamente. Al limitar la duración del pulso se

puede localizar el daño térmico y limitar la transferencia energética al tejido

adyacente. No obstante, el problema en la fotodepilación estriba básicamente

en que el cromóforo diana, es decir la melanina, existe en la epidermis y en el

folículo piloso. Si la duración del pulso es superior al tiempo de relajación

térmica de la epidermis –calculado en 3 a 10 ms- pero inferior al del folículo

piloso –su tiempo de relajación térmica se estima en 40-100 ms- la luz

atraviesa la epidermis, sin lesionarla, para finalmente llegar al folículo piloso. A

esta duración de pulso crítica se le denomina selectividad termocinética.

Anteriormente, al revisar la teoría ampliada de la fototermolisis, estudiamos que

88
el folículo piloso es una estructura pigmentada con áreas de distintos

coeficientes de absorción lumínica. Las áreas más densamente pigmentadas

absorben ávidamente la luz y la transforman en calor que es difundido a las

áreas menos pigmentadas. Esta difusión de calor dentro de la estructura diana-

el folículo piloso- explica por que se pueden emplear duraciones de pulso

superiores al TRT sin causar daño térmico inespecífico. En algunos estudios

iniciales se empleó un cromóforo externo en suspensión –carbón en una

solución tópica- que al entrar en el folículo piloso servía como estructura diana

para optimizar el daño térmico de un sistema de Nd:YAG, proceso que

causaría la formación de cavidades o lagunas debido al impacto fotoacústico

(Nanni y Alster 1997). Si bien este efecto ha sido demostrado en el tratamiento

con sistemas de láser en modo QS –“Q-switched”- de lesiones pigmentadas –

tatuajes y nevos-, estudios posteriores no han sido conclusivos con respecto a

su participación en la depilación con sistemas de luz (Goldberg 2004).

La administración de un agente fotosensibilizante de uso tópico o sistémico,

generalmente una porfirina, que se activa con la aplicación posterior de una luz

ha sido de utilidad en el tratamiento de queratosis actínicas y algunas formas

de carcinoma basocelular. Entre los agentes fotodinámicos tópicos se pueden

emplear las porfirinas, cloritas, f-talocianinas, purpurinas, tinciones derivadas

de las fenotiazidas y el ácido aminolevulínico (ALA), quizás el agente más

utilizado hoy en día. El ALA es un precursor de la síntesis de porfirinas y

rápidamente se convierte en protoporfirina IX en las células epidérmicas,

incluídas aquéllas en los folículos pilosos. La protoporfirina absorbe ávidamente

los fotones emitidos por el sistema láser, situación que dará origen a una

especie de oxígeno denominado triplet. La colisión de estas partículas dará

89
origen a otro tipo de oxígeno, el singlet, que es un agente oxidante capaz de

dañar las proteínas y membranas celulares. Actualmente, no existe ningún

método de fotodepilación que emplee este proceso (Grossman y col. 1995).

Por otro lado, la capa córnea actúa como un espejo y puede reflejar la luz

emitida por el sistema. Asimismo, la transmisión de la luz ocurre gracias a los

fotones que logran penetrar y atravesar los tejidos; mientras que la dispersión

lumínica se debe a aquellos fotones que chocan con estructuras diversas de la

propia piel, pero principalmente con el colágeno, y se dirigen a áreas distintas

del cromóforo diana (Anderson 1995). En general, se acepta que la dispersión

de la energía láser es inversamente proporcional a la longitud de onda que

incide en la piel. La mayor dispersión lumínica ocurre en áreas ricas en

colágeno, cuando se emplean diámetros de haz muy pequeños y longitudes de

onda cortas. En contraposición, las longitudes de onda más largas penetran

más pues la dispersión que ofrece el colágeno dérmico es menor (Fisher 1987).

La penetración de longitudes de onda de 300 a 400 nm está limitada por el alto

grado de dispersión lumínica, mientras que la penetración es máxima para las

longitudes de onda entre 1000 y 1200 nm. No obstante, las longitudes de onda

en el rango de los infrarrojos del espectro electromagnético penetran

superficialmente pues su absorción es máxima por el cromóforo más

abundante en la piel, el agua. La vaporización selectiva de tejidos con alto

contenido de agua es la base de la ablación cutánea asistida por láser.

90
[Link].3. SISTEMAS DE FOTODEPILACIÓN

Los sistemas de láser y fuentes de luz pulsada intensa empleados en la

fotodepilaicón emiten una longitud de onda en el rango de los 600 a 1200 nm

que corresponde a la franja del rojo o casi infrarrojo del espectro

electromagnético. La melanina presente en el tallo piloso, epiltelio folicular y la

matriz absorbe eficazmente la energía láser de tales longitudes de onda (Lask

y col. 1997; Nanni y Alster 1998, Ross y col. 1999, Dierickx 2002). Esta

“ventana óptica” (600-1200 nm) (Anderson y Parrish 1982) garantiza la

profundidad adecuada de penetración, así como la absorción selectiva de la

energía láser en el folículo piloso. Por otro lado, la melanina presente en la

epidermis compite por la energía lumínica a su paso por esta estructura en su

camino al folículo piloso. La utilización de sistemas de enfriamiento –hielo, gel,

criógeno, zafiro o metales- limitan el daño térmico epidérmico causado por la

absorción competitiva de la melanina epidérmica y permiten entregar

densidades de energía más altas y eficaces (Altshuler y col. 1999, Goldberg

2001).

Otro factor que debe considerarse es la duración de pulso. Ya hemos dicho

antes que la duración de pulso debe ser menor o igual al TRT del folículo

piloso, estimado en 10 a 100 ms, según su diámetro (Anderson y Parrish 1983,

Ross y col. 1999; Van Gemert y Welch 1989). No obstante, la estructura diana

–el folículo piloso- es una estructura cuya pigmentación es irregular. Algunas

regiones, como las células madre no contienen suficiente melanina y además

se hallan distantes de las estrcturas pigmentadas. Altshuler y col. han sugerido

la necesidad de emplear pulsos más largos que el TRT del tallo piloso para

garantizar la depilación permanente. Según estos autores, una duración de

91
pulso superior al TRT permitiría la conducción de la energía lumínica de las

estructuras pigmentadas a las no pigmentadas, o menos pigmentadas,

garantizándose así el daño térmico de toda la unidad folicular (Altshuler y col.

2001). Otros autores han confirmado las observaciones de Altshuler y col.

(Battle y col. 2000; Rogachefsky y col. 2002).

En definitiva, son numerosas las variables que afectan al resultado final de la

depilación mediante luz. Por un lado, las variables inherentes al individuo:

diámetro y profundidad folicular, color y fase de crecimiento del pelo (Ross y

col. 1999; van Gemert y col. 1989, Van Gemert y col. 1996) y fototipo. Por otro

lado, los parámetros del sistema de fotodepilación empleado: longitud de onda,

diámetro de haz, densidad de energía, duración de pulso, sistema de

refrigeración y superposición de pulsos. Finalmente, han de valorarse también

el intervalo del tratamiento y el número de sesiones administradas.

Estudiaremos cada uno de estos aspectos en la revisión de los distintos

sistemas de fotodepilación.

Actualmente, existen varios sistemas de láser y fuentes de luz pulsada intensa

que emiten energía cuya longitud de onda está comprendida en el rango

definido como “ventana óptica de fotodepilación” (600-1200 nm) y una duración

de pulso adecuada que garantizan la absorción lumínica selectiva por parte de

la unidad folicular. Así pues, los sistemas actualmente disponibles en el

mercado, homologados por las autoridades competentes en la materia (FDA en

los Estados Unidos y comisiones del Ministerio de Sanidad/Salud en la

Comunidad Europea) son:

a) Sistemas de láser,

92
b) Fuentes de luz pulsada Intensa y

c) Sistemas mixtos: combinan la luz pulsada intensa y radiofrecuencia.

Actualmente no ha sido autorizado ningún sistema de fotodepilación basado en

la terapia fotodinámica.

[Link].3.1. SISTEMAS DE LÁSER

Entre los sistemas de láser empleados actualmente para fotodepilar tenemos

(Tabla 10):

a) Alejandrita,

b) Diodo,

c) Neodimio:YAG y

d) Rubí

A) LÁSER DE ALEJANDRITA

El crisoberil, más conocido como alejandrita, es una piedra preciosa

descubierta en 1830 en Rusia. Se bautizó como tal en honor a Alejandro II, Zar

de Rusia. Se ha empleado en la construcción de sistemas de láser capaces de

eliminar pigmento y más recientemente en aquellos empleados para depilar.

El sistema de alejandrita emite una longitud de onda de 755 nm cuyo alcance

es más profundo si se compara con el poder de penetración del sistema de rubí

(694 nm). Esta característica permite tratar fototipos más oscuros con un riesgo

mínimo de daño térmico epidérmico.

La primera comunicación sobre resultados clínicos se remonta a 1997 cuando

Fuchs publicó su estudio con el sistema de alejandrita (Fuchs 1997). Connolly y

93
Paolini comunicaron en 1997 una tasa depilatoria del 86% tres meses después

de una única sesión de tratamiento en 20 individuos (Connolly y Paolini 1997).

Posteriormente, Finkel y col. observaron que la tasa depilatoria se situaba entre

el 81 y 95% tres meses después de múltiples sesiones de tratamiento (3 a 5)

en un estudio llevado a cabo en 126 individuos y que incluyó diferentes áreas

anatómicas y pelo claro a oscuro. El recuento piloso se efectuó manualmente

antes de cada sesión de tratamiento.

Tabla 10. Sistemas láser empleados en la fotodepilación

ALEJANDRITA DIODO ND:YAG RUBÍ

Apogee 5500, 6200, 9300 LightSheer (Lumenis, GentleYag (Candela Corp, Estados Chromos 694 (SLS Biophile,

Charm Estados Unidos) Unidos) Ltd, antes Mehl/Biophile,

PhotoGenica LPIR (Cyanosure Carmarthenshire, Reino

Inc, Chelsmford, MA, E.U.) Dornier (Alemania) Smartpile II Acclaim 7000 (Cynosure Unido)

Apex 800 (Iridex Co, Inc. Estados Unidos) E2000 y EpiLaser (Palomar

EpiTouch Alex (ESC, Israel) Mountain View, CA, Medical Technologies,

EU) Athos (Cosmos Medical, Temecula, Burlington, MA, EU)

GentleLASE LE, GentleLASE Plus CA, Estados Unidos)

(Candela Corp, Wayland, Ma, E.U.) Depilase (Depilase EpiPulse (Lumenis, EU, antes

Group Ltd, Londres, CoolGlide, Vantage (Altus Medical, ESC; Israel)

LaseAway (Silver Creek Surgical, Reino Unido) Burginlame, Ca, Estados Unidos)

Stone Mountain, GA, E. U.) Depilase (Depilase Group Ltd, Londres, EpiTouch Ruby (Lumenis, EU,

EpiStar (Nidek Co Ltd, Reino Unido) antes ESC, Israel)

SmoothLASE (Leisegang/NetOptix, Aichi, Japón)

Boca Raton, FL, E.U.) Lyra (Laserscope, San Jose, Ca, LaseAway ( Polytec

LightSheer [SC, EC, Estados Unidos) PI/Lambda, Auburn, MA, EU)

XC, SP & EP] y

MLT R694 (Medical Laser
StarLight (Coherent Lorad (Focus Medical LLC, Bethel, Ct,
Technologies Ltd,
Inc, Santa Clara, CA, Estados Unidos)
Inverkeithing, Reino Unido)
EU)
RubyStar (Asclepion-Meditec,
MedLite (Continuum Biomedical, Santa
Jena, Alemania)
MeDioStar (Asclepion- Clara, Ca, Estados Unidos)

Meditec, Jena,

Alemania) SoftLight (ThermoLase, Carerolton, Tx,

Estados Unidos)

SLP 1000 (Palomar

Medical Technologies,

Burlington, MA, EU)

94
El protocolo de tratamiento incluyó un sistema de 2 ms y un rango de energía

que fluctuó entre 20 y 40 J/cm2 (Finkel y col. 1997). Más adelante, Boss y col.

demostraron que la tasa depilatoria era del 60 al 80% al sexto mes

postratamiento tras depilar en tres sesiones diversas áreas anatómicas de 18

individuos, 10 mujeres y 8 hombres, de fototipos I al VI en la escala de

Fitzpatrick. El estudio comparó sistemas de distinta duración de pulso, 2 ms y

20 ms, sin observarse diferencias en cuanto a la tasa depilatoria o efectos

secundarios. De acuerdo a los autores, el sistema de pulso más corto (2 ms)

permitió efectuar el tratamiento más rapidamente que el sistema de pulso más

largo (20 ms) (Boss y col. 1999). Por su parte, McDaniel y col. observaron una

tasa depilatoria del 40%, 56%, 50% y 15% en los labios, piernas, espalda y

región inguinocrural, respectivamente, en 22 individuos de piel clara -fototipos I

a III- y pelo negro, después de una sesión de tratamiento con un sistema de

alejandrita de 10 ms, diámetro de 10 mm y energía de 20 J/cm2. Asimismo, se

observó que la tasa depilatoria en el labio aumentó al 56% al administrar una

segunda sesión de tratamiento 8 semanas después de la primera. La

valoración clínica fue llevada a cabo por observadores independientes seis

meses después del tratamiento (McDaniel y col. 1999). En el estudio conducido

por Nanni y Alster se incluyeron 36 individuos que recibieron una sesión de

depilación con un sistema de alejandrrita de 10 mm de diámetro, 18 J/cm2 y

tres pulsos distintos, es decir, 5, 10 y 20 ms. Los autores observaron que la

tasa depilatoria tras una única sesión de tratamiento era distinta según el

momento de su valoración; así la tasa depilatoria fue del 66%, 27% y 4% tras

uno, tres y seis meses postratamiento, respectivamente. No se observaron

diferencias significativas en los resultados según la duración del pulso, excepto

95
que aquellas áreas tratadas con el pulso más largo presentaron menos eritema

e hiperpigmentación postinflamatoria (Nanni y Alster 1999). Posteriormente,

Goldberg y Ahkami han observado que la tasa depilatoria promedio tras tres

sesiones de tratamiento y seis meses después de la última sesión de

depilación fue de 33.1% en las áreas anatómicas tratadas con un sistema de 2

ms. La tasa depilatoria promedio fue 33.9% en las áreas anatómicas

contralaterales tratadas con el mismo protocolo pero con un sistema de 10 ms.

El estudio incluyó un total de 14 individuos y no se observaron cicatrices ni

alteraciones de la pigmentación (Goldberg y Ahkami 1999). En otro estudio

comparativo entre el sistema alejandrita y el Nd:YAG que incluyó 15 sujetos, se

observó que la tasa depilatoria en la axila fue del 54% a los dos meses de la

única sesión de depilación con el primer sistema; mientras que la misma fue de

74% con el Nd:YAG. No obstante, los autores observaron repoblación pilosa en

ambas áreas de estudio. Así pues, la tasa depilatoria final al tercer mes

postratamiento fue 19% en las áreas depiladas con alejandrita y del 27% en las

tratadas con Nd:YAG. Éstas últimas recibieron dos sesiones de tratamiento y

para ello se empleó una suspensión de carbón como cromóforo exógeno

(Rogers y col. 1999). En el estudio comparativo conducido por Gorgu y col. se

observó una tasa depilatoria del 74% en la axila depilada con un sistema de

alejandrita, mientras que en la axila contralateral depilada con electrolisis la

tasa depilatoria fue del 35%. El sistema alejandrita de pulso largo empleó dosis

de energía en un rango de 30 a 50 J/cm2 y se administraron un total de tres

sesiones a un intervalo de 4 semanas. Las áreas tratadas con electrolisis se

llevaron a cabo en 4 sesiones a un intervalo de 3 semanas entre ellas (Gorgu y

col. 2000). En cuanto a la cara se refiere, Raulin y Greve condujeron un estudio

96
en 30 mujeres con hipertricosis facial que recibieron un promedio de 8 sesiones

de tratamiento en un período de 18 meses, observándose una tasa depilatoria

promedio de 75% en el caso de pelo negro y 10% en las áreas con pelo claro.

El protocolo de tratamiento del estudio incluyó un sistema de 20 ms con un

diámetro de haz de 10 o 12 mm y una densidad de energía inferior a 30 J/cm2

(Raulin y Greve 2000). Estudios más recientes con un período de observación

más prolongado, de un año, han confirmado un 78% de depilación de pelo

oscuro en el área inguinocrural tras múltiples sesiones de tratamiento (n=5) con

un sistema de alejandrita de 20 ms, 10 mm de diámetro y a una densidad de

energía de 20 J/cm2 (Lloyd y Mirkov 2000). Laughin y col. han comunicado

una tasa depilatoria promedio del 43% en pelo terminal después de un ciclo de

crecimiento, observándose estabilidad en este resultado en los primeros seis

meses del ciclo de crecimiento piloso (Laughlin y Dudley 2000). Eremia y col.

han observado tasas depilatorias equivalentes (85% vs 84%) en grupos de

individuos tratados con sistemas de alejandrita de pulso largo (3 ms) y diodo de

pulso largo (pulso variable) después de un año y 4 sesiones de tratamiento

(Eremia y col. 2001). Handrick y Alster han observado tasas depilatorias y de

repoblación pilosa semejantes en grupos de pacientes tratados con sistemas

de alejandrita y diodo, respectivamente (Handrick y Alster 2001). En lo

concerniente a la tasa depilatoria según fototipo, el estudio de Lu y col. en

pacientes orientales, fototipos IV y V, con pelo negro grueso, concluyó que la

misma, después de dos sesiones de tratamiento, es de 61% en las axilas y

62% en las piernas cuando se emplea una densidad de energía de 15-20

J/cm2. La tasa depilatoria aumenta discretamente a 66 y 67% respectivamente

cuando se incrementa la energía (21-25 J/cm2). Asimismo, los mismos autores

97
han señalado que la tasa depilatoria aumenta considerablemente en función

del número de sesiones de tratamiento. Después de cinco sesiones de

depilación, los investigadores observaron tasas depilatorias de 91 y 86% en las

axilas y piernas, respectivamente. La tasa depilatoria promedio fue estimada en

torno al 90% a los 17 meses de observación (Lu y col. 2001). Por otro lado,

Eremia y col. demostraron en otro estudio que incluyó 89 pacientes con fototipo

I al V y 492 sesiones de tratamiento (promedio de 5,6 sesiones por paciente)

que la tasa depilatoria promedio fue del 74%. Al discriminar los resultados

según fototipo, diámetro de haz y nivel energético los autores observaron que

los individuos de fototipo I presentaron una tasa depilatoria promedio del 78.5%

cuando se empleó un diámetro de haz de 10-12 mm y una densidad de energía

entre 35 y 50 J/cm2 (promedio: 40 J/cm2). En los sujetos de fototipo II, la tasa

depilatoria promedio fue del 74.3% con el diámetro de 12-15 mm y una

densidad de energía promedio de 38 J/cm2 (rango: 30-40 J/cm2). En el grupo

de individuos con fototipo III se observó una tasa depilatoria del 73.4% cuando

se empleó el diámetro de haz de 12-15 mm y una densidad de energía

promedio de 37 J/cm2 (rango: 25-40 J/cm2). En los individuos de fototipo IV la

tasa depilatoria promedio fue del 71% cuando se empleó el mismo diámetro de

haz y una energía promedio de 31 J/cm2 (rango: 25-35 J/cm2). Finalmente, el

único paciente de fototipo V depilado con un diámetro de haz de 12-15 mm y

una densidad de energía promedio de 23 J/cm2 (rango 20- 25 J/cm2) tuvo una

tasa depilatoria de 60% (Eremia y col. 2001).

Desde el punto de vista histopatológico Ono y Tateshita evidenciaron edema de

la papila dérmica; así como destrucción de las estructuras pigmentadas como

la vaina epitelial externa y el tallo piloso después de la irradiación con un

98
sistema de alejandrita de pulso largo, 18 o 20 mm de diámetro y densidad de

energía de 20 0 25 J/cm2 (Ono y Tateshita 2000).

En cuanto a los resultados según el profesional a cargo de administrar el

tratamiento, Freedman y Early no han encontrado diferencias estadísticamente

significativas entre médicos y enfermeras. La tasa depilatoria promedio fue de

74 ± 8% en el grupo tratado por un médico; mientras que en el grupo tratado

por enfermeras la misma fue de 70 ± 6%. Los efectos colaterales y el grado de

satisfacción de los pacientes fueron semejantes en ambos grupos (Freedman y

Early 2000).

En el ensayo clínico aleatorizado conducido por Hussain y col. (2003) se

incluyeron 144 pacientes asiáticos (fototipos III a V) que se trataron con un

sistema de alejandrita de 40 ms, energía de 16-24 J/cm2 y sistema de

refrigeración. Se practicaron tres sesiones de tratamiento. Se subidividieron los

individuos en tres grupos que recibieron una, dos o tres sesiones de

tratamiento, respectivamente. El período de seguimiento fue de 9 meses

después de la última sesión de tratamiento. La tasa depilatoria valorada a los 9

meses después de la última sesión de tratamiento fue del 55% en los

individuos que recibieron tres sesiones de tratamiento, del 44% en el grupo

tratado en dos oportunidades y del 32% en aquéllos que recibieron apenas una

sesión de tratamiento (Hussain y col. 2003).

Finalmente, en cuanto a efectos secundarios, se han observado vesículas,

hipopigmentación e hiperpigmentación transitorias; así como la aparición de pili

bigemini al emplear dosis bajas de energía (Ye y col. 1999). La tasa de efectos

colaterales con este sistema se estima en un 2% (García y col. 2000).

99
B) LÁSER DE DIODO

Los sistemas de diodo emiten una longitud de onda de 800 a 810 nm que es

absorbida por la melanina pero menos ávidamente que los sistemas de rubí o

alejandrita, cuyas longitudes de onda son más cortas, 694 y 755 nm,

respectivamente. La longitud de onda más larga penetra más profundamente y

a su vez es menos absorbida por la melanina de la epidermis, empleándose

este sistema en el tratamiento de fototipos oscuros con un riesgo mínimo de

daño epidérmico (Campos y col. 2001).

La pieza de mano aloja los rayos de diodo que generan la luz. La emisión láser

se origina en la misma pieza de mano y por ello el sistema no precisa de una

cónsola o brazo articulado como otros sistemas de láser. La pieza de mano

posee un condensador que mezcla la luz para producir un haz homogéno de

9x9 mm. La pieza de mano se comunica mediante un cable a una consola

donde se ubican los controles de electricidad, sistema de refrigeración y

parámetros de tratamiento. La duración de pulso está automáticamente

asociada a la densidad de energía, así la duración del pulso (milisegundos)

siempre es la mitad de la densidad de energía seleccionda (J/cm2). El sistema

de refrigeración consiste en un cristal de zafiro dispuesto en la punta de la

pieza de mano. Este cristal se mantiene siempre a una temperatura constante

de 4ºC y al estar en contacto con la superficie cutánea conduce calor de la

epidermis antes, durante y después de cada pulso. La pieza de mano se pone

sobre la superficie cutánea al menos durante 0.5 segundos, tiempo que

garantiza la refrigeración adecuada de la misma que se alcanza a los 0.2 seg.

Posterioremte se ejerce presión sobre la piel, comprimiéndola, maniobra que

100
disminuye la profundidad de los folículos pilosos y optimiza el funcionamiento

del sistema de refrigeración. Por otro lado, la presión comprime los vasos

sanguíneos, disminuyéndose así la oxihemoglobina disponible y por tanto su

competencia por la energía láser (Campos y col. 2000). En general la tolerancia

al tratamiento es buena y la mayoría acepta el procedimiento sin anestesia; no

obstante, se puede emplear un anestésico tópico en pacientes más sensibles

(Kopera 2003; Eremia y Newman 2000).

En el primer estudio publicado, William y col. observaron que la tasa depilatoria

varió entre un 5% y 13%, después de la segunda o tercerca sesión de

tratamiento (William y col. 1999). Posteriormente, en el único estudio

aleatorizado y controlado, conducido por Baugh y col. los autores observaron

que la tasa depilatoria dependía básicamente de la densidad de energía

empleada y del color de pelo. Así pues, los autores observaron una tasa

depilatoria de 43% a los 30 días y 34% a los 90 días postratamiento en

individuos con pelo negro (Baugh y col. 2001). En otro estudio prospectivo,

conducido por Lou y col. se observó que la tasa de repoblación pilosa se

situaba en 22-31% treinta días después de una sesión de tratamiento. No

obstante, después la repoblación pilosa se estabilizó en 65-75% entre el tercer

y vigésimo mes de observación. En el mismo estudio, se observó que la tasa

de repoblación pilosa varió entre 44 y 66% de los 6 a los 20 meses de

observación en el grupo que recibió dos sesiones de tratamiento (Lou y col.

2000.). Por su parte, Campos y col. estudiaron el efecto de la densidad de

energía y número de sesiones de tratamientos en distintas áreas corporales en

un grupo de 38 individuos de fototipos I a VI. En el 59% de los sujetos se

observó una escasa repoblación pilosa 8.5 meses después de la última sesión

101
de tratamiento. En cuanto a la densidad de energía empleada se refiere, el

71% de los pacientes tratados con una densidad de energía de 40 J/cm2

presentaron repoblación pilosa escasa al final del estudio; mientras que cerca

del 60% de los individuos tratados con una densidad inferior a 30 J/cm2 la

repoblación pilosa fue moderada al final del estudio. Los autores también

observaron que el número de sesiones de tratamiento tiene un efecto añadido

en el resultado final del tratamiento. Así pues, el 31% de los individuos que

recibieron 1 o 2 sesiones de tratamiento tuvieron una repoblación pilosa escasa

al final del estudio; mientras que la misma observación fue hecha en el 68% de

los sujetos que recibieron 3 o 4 sesiones de tratamiento (p= 0.015). La máxima

tasa depilatoria fue observada en los sujetos que recibieron 3-4 sesiones de

tratamiento con la máxima densidad de energía empleada (40 J/cm2). Es decir,

que el 91% de estos individuos tuvieron repoblación pilosa escasa al final del

período de observación que fue de 8.7 meses en promedio. Finalmente, en

cuanto al área anatómica, la cara tuvo una mejor respuesta que la espalda, no

obstante los resultados no fueron estadísticamente significativos (Campos y

col. 2000). Otros autores han estudiado el efecto de este sistema de depilación

en fototipos más oscuros. Yamauchi y col. han utilizado el sistema de diodo en

el tratamiento de la pseudofoliculitis de la barba en pacientes de piel negra

(fototipo VI de Fitzpatrick). El tratamiento con dosis bajas de energía, del orden

de los 10 J/cm2, redujo el tamaño y número de pápulas foliculares

inflamatorias. Además, se observó enlentecimiento del crecimiento folicular,

situación que determinó una disminución en la frecuencia del rasurado,

limitándose así el traumatismo repetitivo causante de la afección. También se

observó una mejoría en la hiperpigmentación postinflamatoria asociada

102
(Yamauchi y col. 1999). Otros autores han confirmado las observaciones de

Yamauchi (Kauvar 2000, Greppi 2001). Finalmente, también se ha empleado el

diodo para eliminar pestañas en casos de triquiasis asociada a tracoma. A este

respecto, Strempel y col. han observado una tasa depilatoria de 65% al cuarto

mes después de la última sesión de tratamiento (n=3) (Strempel y col. 2000).

Desde el punto de vista del ciclo de crecimiento folicular, Sadick y Prieto han

observado que el sistema de diodo ocasiona un daño térmico en el epitelio

folicular, induce el catágeno precoz, detiene la fase anágeno e incluso puede

destruir totalmente la unidad folicular. Entre los hallazgos histopatológicos que

observaron los autores se citan folículos con queratinocitos necróticos

representativos de la fase catágena en seis pacientes, destrucción completa de

los folículos en dos pacientes y vacuolización/edema de los queratinocitos de la

capa basal en un paciente. La proporción de anágeno/no anágeno disminuyó

de 8:2 a 1:1 (Sadick y Prieto 2003). Por su parte, Dierickx y col. han observado

miniaturización folicular y el paso de pelo terminal a vello (Dierickx y col. 1999).

La mayoría de los estudios publicados han empleado sistemas de diodo con

una duración de pulso inferior a 50 ms. Más recientemente, Rogachefsky y col.

han demostrado que se se puede emplear un superpulso de 200 a 1000 ms

para depilar todos los fototipos. No obstante, los autores consiguieron la tasa

depilatoria más alta, 31% al sexto mes, cuando emplearon un pulso de 400 ms

asociado a una densidad de energía de 46 J/cm2. El dolor y el riesgo de otros

efectos secundarios se incrementó al prolongar el pulso y aumentar la densidad

de energía (Rogachefsky y col. 2002). Los hallazgos han sido similares en otro

103
estudio conducido por los mismos autores en individuos con piel bronceada

(Rogachefsky y col. 2001).

Asimismo, también se ha demostrado que el tamaño del haz es una variable a

valorar en el resultado final del tratamiento. A este respecto Baumler y col.

observaron que el ciclo de crecimiento folicular es más lento cuando se

emplean diámetros mayores. Estos autores observaron que la tasa de

repoblación pilosa fue de 23%, 12% y 13% al mes de tratamiento con un

diámetro de haz de 8 mm, 12 mm y 14 mm, respectivamente. A los tres meses

de tratamiento las tasas de repoblación pilosa observadas fueron de 67% (8

mm), 54% (12 mm) y 55% (14 mm). A los 15 meses la tasa de repoblación

pilosa inferior al 25% en el 25% de los sujetos estudiados (n=16) (Baumler y

col. 2002).

En cuanto a efectos colaterales, se puede observar eritema de duración

variable (horas a días), hipo e hiperpigmentación temporal (2-3 meses) que son

más frecuentes en los fototipos altos (Campos y col. 2000). Por nuestra parte,

hemos comunicado un caso de urticaria-vasculitis, así como hipopigmentación

prolongada (Moreno-Arias y col. 2000, 2001, 2003). Se ha comunicado un caso

de atrofia del iris y catarata al depilar las pestañas del párpado superior

(Brilakis y Holland 2004); así como aparición de nuevas lesiones de

colagenosis perforante reactiva debido al fenómeno de Köebner inducido por el

láser (Doshi y col. 2003). Finalmente, Soden y col. han observado cambios

histológicos en nevus clínicamente atípicos en pacientes que recibieron varias

sesiones de tratamiento en la espalda (Soden y col. 2001).

104
C) LÁSER DE NEODIMIO:YAG

La longitud de onda del sistema de Nd:YAG ofrece algunas ventajas cuando se

le compara a otros sistemas que emiten una longitud de onda más corta. Al ser

más larga la longitud de onda (1064 nm), la energía lumínica sufre menos

dispersión y penetra más profundamente en la piel donde alcanza dos

estructuras críticas en el ciclo de crecimiento folicular: el bulbo piloso y el

promontorio (Ross y col. 1999). Por otro lado, el grado de absorción de la

melanina epidérmica es menor, situación que, por un lado, limita el riesgo de

efectos secundarios, sobre todo en fototipos más oscuros y, además, optimiza

la penetración de la energía (Littler 1999). La melanina absorbe menos la

longitud de onda 1064 nm que las más cortas (532, 694, 755 y 800-810 nm)

pero la absorción es selectiva y suficiente para que ocurra la fototermolisis

selectiva del folículo piloso (Lask y col. 1997, Lin y col. 1998).

El primer sistema de fotodepilación aprobado por la FDA en los Estados Unidos

fue precisamente un sistema de Nd:YAG en modo QS (QS-Nd:YAG) con el que

se utilizaba una suspensión de carbón como cromóforo. No obstante, al emitir

un pulso ultracorto, en el rango de los nanosegundos, el daño térmico

producido por el sistema en el folículo piloso no era lo suficientemente lesivo

como para garantizar una depilación prolongada. Inicialmente Goldberg y col.

comunicaron tasas depilatorias de 44 a 66% según el área anatómica, a los

tres meses de una sola sesión de tratamiento (Goldberg y col. 1997).

Asimismo, Litter comunicó una tasa depilatoria de 40-80% en un caso de

hipertricosis lanuginosa congénita tratado con este sistema (Littler 1997).

Posteriormente, en los estudios conducidos por Nanni y Alster se observó un

enlentecimiento en el ciclo de crecimiento del pelo y repoblación total de las

105
áreas depiladas al sexto mes del tratamiento (Nanni y Alster 1997, Nanni y

Alster 1998).

Es de destacar el trabajo de Kolinko y [Link] de la influencia del ciclo

folicular en los resultados de la fotodepilación con un sistema de Nd:YAG en

modo QS (QS-Nd:YAG). Los autores identificaron áreas con una proporción

alta y baja de pelo en anágeno. Éste crece más rápidamente que el pelo en

telógeno y se identifica fácilmente por ser más largo. Todas las zonas

recibieron el mismo tratamiento con el QS-Nd:YAG. La depilación al mes de

tratamiento fue mayor en aquellas áreas con una proporción alta de anágeno.

Asimismo, se observó el paso rápido de anágeno a telógeno en las áreas

tratadas (Kolinko y col. 2000). Actualmente no se emplea este sistema para

fotodepilar, reservándose su uso en el tratamiento de lesiones pigmentadas.

Más recientemente, han aparecido los sistemas de Nd:YAG de pulso largo

cuya duración se aproxima al TRT del folículo piloso, empleándose de manera

más eficiente que su antecesor en la fotodepilación. La longitud de onda

penetra más profundamente y puede alcanzar los 5-7 mm (Bencini y col. 1999,

Landthaler y col. 1986) donde se encuentran el bulbo y el promontorio

(Cotsarelis y col. 1990, Kim y Choi 1995).

Bencini y col. comunicaron una tasa depilatoria que variaba entre 20 y 40%

después de cada sesión de tratamiento, requiriéndose entre 4 y 6 sesiones

para completar la depilación. El estudio histopatológico a las 6 horas del

tratamiento mostró necrosis del epitelio folicular y de la glándula sebácea,

mientras que a los tres meses se observó desaparición del folículo piloso y

moderada fibrosis (Bencini y col. 1999).

106
Posteriormente Fournier y col. estudiaron el efecto de un pulso de 3.5 ms en

un grupo de 14 mujeres de fototipos I-IV. La tasa depilatoria fue de 60% y 24%

al cabo de uno y tres meses después de la única sesión de tratamiento con una

densidad de energía promedio de 47 J/cm2 (DE: 14 J/cm2). En contraste, en el

área de control la tasa de depilación fue de 30% y 0%, respectivamente

(Fournier y col. 2000). Las tasas depilatorias observadas por otros autores

rondan entre 24 y 34% a los tres meses de tratamiento (Chui y col. 2000). Por

su parte, Grekin y Zachary han obtenido tasas depilatorias distintas según el

área anatómica y el observador. Así pues, la tasa depilatoria promedio a los 6-

10 meses después de tres sesiones de tratamiento fue de 47% en la región

inguinocrural y 46% en la axila en la valoración efectuada por un observador

ajeno al estudio –valoración independiente ciega. No obstante, la evaluación de

la persona que realizó el tratamiento dio por resultado una la tasa depilatoria

promedio superior para las mismas áreas anatómicas, 64 y 60%,

respectivamente. Los autores atribuyen la diferencia a la presencia de vellos

que no pueden verse fácilmente a “ojo desnudo” (Grekin y Zachary 2001).

Más recientemente, Tanzi y Alster han observado una tasa depilatoria

promedio de 58-62% un mes después de tres sesiones de tratamiento en la

cara y 66-69% en áreas extrafaciales. La tasa depilatoria promedio a los seis

meses fue de 41-46% en la cara y 48-53% en otras áreas anatómicas (Tanzi y

Alster 2004). El número de sesiones tiene un efecto añadido en la tasa

depilatoria. A este respecto, Lorenz y col. demostraron que la misma alcanza

el 71.5% cuando se efectúan cinco sesiones de tratamiento. En cuanto a

permanencia de los resultados, estos mismos autores observaron que la tasa

depilatoria al año de tratamiento era de 40% en el grupo que recibió cinco

107
sesiones de tratamiento, mientras que la misma fue de 0% en el grupo que

apenas recibió una sesión de tratamiento (Lorenz y col. 2002).

En cuanto a los hallazgos histopatológicos, en el bulbo piloso se puede

observar alargamiento del núcleo, degeneración del citoplasma en la porción

más externa de la VRE y separación de la membrana vítrea (Chui y col. 2000).

Asimismo, otros autores han evidenciado necrosis de la VEI/VEE, de las

células germinativas; células apoptóticas en la VEE y ruptura de la unidad

folicular (Fournier y col. 2000).

Entre los efectos colaterales descritos se hallan: sensación de calor local,

quemazón y escozor, edema perifolicular de corta duración (10 minutos),

sequedad (Lorenz y col. 2002), vesículas, dolor, eritema, alteraciones

transitorias de la pigmentación (Chui y col. 2000, Tanzi y Laster 2004) y

esporádicamente cicatrices (Lorente y col. 2002).

D) LÁSER DE RUBÍ

El sistema de rubí es un láser en estado sólido que emite una longitud de onda

de 694 nm con capacidad de penetración limitada, debido a la dispersión de la

luz a su paso por las estructuras de la dermis. No obstante, la melanina

absorbe ávidamente esta longitud de onda que es capaz de destruir

selectivamente el folículo piloso y sus estructuras pigmentadas, ocasionando

un enlentecimiento del ciclo de crecimiento folicular y, en el mejor de los casos,

la depilación prolongada.

Actualmente su utilización en fotodepilación es muy limitada debido a la

aparición de otros sistemas más rápidos y con un mejor perfil de seguridad. No

obstante, durante años fue el único o uno de los pocos sistemas empleados

108
para tal fin y por ello los primeros trabajos sobre el efecto del láser en el folículo

y su ciclo de crecimiento fueron realizados con este sistema. De ahí que sea

necesario revisar la literatura al respecto.

En el primer trabajo publicado, Grossman y col. demostraron el daño folicular

selectivo en un grupo de 13 sujetos depilados con un sistema de rubí cuya

duración de pulso era de 270 µs y un diámetro de 6 mm. La densidad de

energía empleada estuvo en el rango de los 30 a 60 J/cm2. El estudio

histopatológico ex vivo en piel canina mostró daño del epitelio folicular con

eosinofilia citoplasmática y condensación y alargamiento de los núcleos. En la

dermis se evidenció homogenización de las fibras de colágeno que se

mostraban basofílicas. Los autores demostraron que la intensidad del daño

histológico dependía de la densidad de energía. Así pues, a una densidad de

40 J/cm2 el daño fue focal, observándose desestructuración del epitelio

folicular, daño del colágeno perifolicular y de la dermis reticular más cercana. Al

incrementar la densidad de energía a 70 J/cm2 el daño se extendió hasta el

colágeno de la dermis reticular interfolicular. Finalmente, con la densidad de

energía máxima (160 J/cm2) se observó un daño extenso de las estruturas

dérmicas, dermis reticular y anexos. En este mismo estudio, los autores

también valoraron los cambios histológicos en humanos. El láser indujo

eosinofilia, condensación y alargamiento nuclear del epitelio folicular, así como

fragmentación del epitelio y del tallo piloso. En un solo caso se apreció daño

del colágeno perifolicular (60 J/cm2). La epidermis permaneció indemne al

tratamiento (Grossman y col. 1996). Desde el punto de vista clínico se observó

enlentecimiento del crecimiento piloso en todas las áreas tratadas y a los seis

meses del tratamiento cuatro sujetos (30.7%) habían experimentado una

109
repoblación pilosa inferior al 50%. Estos mismos autores observaron que la

tasa depilatoria no varió significativamente a los 6, 12 y 24 meses. El resultado

se mantuvo al menos durante dos años. Surge así el concepto de depilación

permanente, entendida como la reducción significativa del número de pelos

terminales de manera estable y sostenida por un período superior al ciclo de

crecimiento folicular de un área anatómica determinada, después de dar el

tratamiento depilatorio. Asimismo, se enfatiza la importancia de la presencia del

tallo piloso para obtener una depilación más prolongada. Finalmente, los

autores sugieren que existen dos tipos de respuesta del ciclo de crecimiento

folicular al láser: a) inducción del telógeno que causa un enlentecimiento del

crecimiento piloso y b) la miniaturización folicular que propicia la depilación

permanente (Dierickx y col. 1998).

Grossman y col. observaron que la aparición del enlentecimiento del ciclo

folicular dependía de la densidad de energía empleada y que era posible

conseguir una depilación prolongada en algunos sujetos (Grosman y col.

1997). Por su parte, McCoy y Evans observaron el paso de folículos en

anágeno a una fase de catágeno prolongada y posteriormente inducción del

telógeno, después de una sesión de tratamiento con un sistema de rubí de 3

ms. La papila dérmica siempre se mantuvo viable. Cuando se administraron

dos y tres sesiones de tratamiento se observó la aparición de folículos en

telógeno, atípicos, con dilatación y obturación infundibular, así como

proliferación de las células de la VEE. Igualmente, se observaron nuevos

folículos en anágeno, incluso después de tres sesiones de tratamiento, pero sin

pelo en su interior. A pesar de que el láser no causó la destrucción definitiva del

folículo piloso, produjo el daño del tallo piloso y del istmo. Esta situación, según

110
los autores, ocasionaría la interrupción de la comunicación entre la papila

dérmica y las células germinativas epiteliales con la consecuente alteración del

ciclo de crecimiento folicular (McCoy y col. 1999). En un trabajo posterior, estos

mismos autores, concluyen que la inducción del telógeno y la miniaturización

folicular son los principales mecanismos mediante los cuales el láser de rubí

causa depilación prolongada (6 meses), confirmándose así los hallazgos de

Dierickx y col. (Dierickx y col. 1998).

El modelo murino –ratón peludo pigmentado o C57/Bl6- tiene dos ciclos de

crecimiento folicular sincrónico durante la infancia y adolescencia, antes de

entrar en una fase asincrónica de crecimiento. Esta particularidad ha sido

aprovechada para estudiar los efectos del láser en cada una de las fases del

ciclo de crecimiento folicular. Lin y col. (Lin y col. 1998) observaron daño

térmico selectivo en el epitelio folicular inmediatamente después del impacto

del láser. Se observó eosinofilia y alargamiento nuclear en el epitelio de los

folículos en fase anágena. El daño folicular se extendió a lo largo de todo el

epitelio anágeno a medida que se incrementó la densidad de energía; no

obstante, los folículos en fase catágena y telógena permanecieron indemnes.

Por otro lado, desde el punto de vista clínico, se observó que el grado de

eritema y edema perifolicular dependía de la densidad de energía y se observó

exclusivamente en los folículos en fase anágena. La relación del eritema con el

daño folicular observado en la histología fue estadísticamente significativa.

Cuando se emplearon dosis máximas de energía se observó daño térmico

epidérmico y dérmico, especialmente en los individuos tratados durante la fase

anágena del ciclo. La repoblación pilosa fue completa en los individuos tratados

durante la fase catágena y telógena del ciclo, independientemente de la dosis

111
de energía empleada. En contraposición, la repoblación pilosa fue

inversamente proporcional a la dosis energética empleada en los individuos

tratados durante la fase anágena (p<0.05) tanto al mes como a los dos meses

de tratamiento. A los 28 días postratamiento se observaron escasos

macrófagos con gránulos de melanina (melanófagos) dentro de las fibras de

colágeno más denso en las áreas donde antes había folículos en anágeno.

Esta fibrosis dérmica se también se correlacionó de manera significativa a la

densidad de energía empleada en el grupo de individuos tratados durante la

fase anágena. En contrapartida, no se observaron cambios histológicos

epidérmicos ni dérmicos tardíos (28 días) en los grupos de individuos tratados

durante las fases catágena y telógena del ciclo. Asimismo, los individuos en

fase anágena que presentaron cicatrización secundaria al tratamiento

mostraron signos de mejoría en cuanto a disminución o desaparición de la

fibrosis dérmica en el estudio histológico del día 56. Ante estos resultados, los

autores concluyen que el láser induce daño folicular exclusivamente en los

folículos en anágeno y que el mismo depende de la dosis de energía empleada

(Lin y col. 1998).

Liew y col. han estudiado la participación de distintos factores anatómicos y el

contenido de melanina en el resultado de la fotodepilación. Así pues, los

autores evaluaron la eficacia del tratamiento, en términos de densidad pilosa,

según la edad, tono cutáneo, espesor epidérmico, densidad dérmica, longitud

pilosa intracutánea, contenido total de melanina y proporción de eumelanina.

Sólo se observó una correlación entre la cantidad relativa de eumelanina en el

folículo, medida mediante espectrofotometría, y la eficacia del tratamiento; así,

los sujetos con una proporción mayor de eumelanina en sus folículos –pelo

112
más oscuro- tuvieron una densidad pilosa menor al séptimo mes de tratamiento

(Liew y col. 1999a).

El estudio ultraestructural con microscopía electrónica de transmisión ha

mostrado: vacuolas intracelulares dispersas en la basal con ruptura del

citoplasma en algunas células, edema intercelular y separación entre los

queratinocitos debido al daño de los desmosomas; fragmentación de

melanosomas, hallándose algunos vacíos y otros con acúmulos de melanina;

grupos de melanosomas alrededor del núcleo, marginación de la cromatina

nuclear, edema mitocondrial y alteración de sus crestas y acúmulo de

tonofilamentos dentro del citoplasma. No se evidenciaron alteraciones en el

tallo piloso, la VEE, la VEI, la unión dermo-epidérmica, el colágeno y los

fibroblastos (Liew y col. 1999b).

En cuanto a hallazgos en la microscopía de luz óptica se ha observado que la

destrucción del folículo piloso puede ser selectiva, pero parcial y aleatoria. Así

pues, Liew y col. hallaron material necrótico alrededor y en la periferia del tallo

piloso, ruptura y desestructuración de la matriz, dilatación o ruptura del ostium

folicular con paraqueratosis, eosinofilia y picnosis en el epitelio folicular.

Asimismo, se hallaron algunas células epidérmicas eosinofílicas y cuerpos

coloides representativos de células apoptóticas. Por otro lado, se encontraron

folículos indemnes en todas las áreas tratadas y la distribución de los folículos

dañados fue aleatoria. El daño folicular fue demostrado hasta la inserción del

músculo erector del pelo y la mayoría de los folículos dañados no mostraban

alteraciones más abajo de aquella estructura. Sólo en algunos folículos las

células del bulbo piloso aparecían encogidas, con la VEE rota, enucleadas y

con el citoplasma eosinofílico. Asimismo, se observó un infiltrado inflamatorio

113
linfohistiocitario moderado en los días posteriores al tratamiento, pero el mismo

no fue evidente en las muestras del día 21 postratamiento. Ocasionalmente, se

pudo constatar daño epidérmico asociado a la aparición de vesículas. En este

caso se observó necrosis epidérmica suprabasal, gránulos de melanina en el

epitelio necrótico (eosinofílico), epitelización y un acentuado infiltrado

inflamatorio linfohistiocitario. En cuanto a los hallazgos dérmicos, se observó

fibroplasia, escaso infiltrado inflamatorio sin evidencias de formación de

colágeno. La morfología y distribución del colágeno y elastina fueron normales.

Los autores emplearon la tinción de Sacpic para corroborar que la necrosis

térmica se circunscribía alrededor de la queratina del tallo piloso y no se

limitaba exclusivamente a los folículos en anágeno. La membrana basal se

apreció normal en la tinción PAS. La tinción de Masson-Fontana mostró que la

distribución de la melanina era homogénea en las áreas tratadas, sin

identificarse su presencia en la dermis. Ante estos resultados se deduce que el

daño térmico folicular ocasionado por el láser de rubí es selectivo y el mismo se

debe a la absorción selectiva de la melanina. El daño de las estructuras de

soporte o adherencia –desmosomas y tonofilamentos- así como de organelas

intracelulares como la mitocondria, debido la presencia de flavinas

fotosensibilizantes, podría contribuir al daño celular irreversible observado.

Además, la respuesta inflamatoria podría ayudar en el daño folicular.

Finalmente, los autores argumentan que la repoblación pilosa podría deberse a

la regeneración folicular apartir de la papila dérmica, estructura aparentemente

no alcanzada por la irradiación láser. Recordemos que el daño folicular se

extendió sólo hasta la región del promontrorio, no obstante, el bulbo

permaneció indemne en todos los cortes histológicos examinados (Liew y col.

114
1999b). Más adelante se demostró que el daño epidérmico inducido por el

sistema de rubí no inducía proliferación celular (Liew y col. 1999c).

En cuanto a efectos secundarios se refiere, puede observarse dolor, edema,

eritema, vesículas, costras, alteraciones de la pigmentación (Liew y col. 1999d)

(Bjerring y col. 1998) y falta de respuesta (Solomon 1998). La hipopigmentación

suele ser transitoria (21-90 días) pero ocasionalmente puede prolongarse,

debido a la supresión de la melanogénesis y no a la destrucción de los

melanocitos. La hiperpigmentación habitualmente se resuelve en dos meses,

no obstante puede prolongarse más de 1 año en los fototipos más oscuros

(Liew y col. 1999d).

E) LÁSER DE ARGÓN

El láser de argón emite una onda continua en el segmento azul y verde del

espectro electromagnético. Su utilización prácticamente se ha reservado al

tratamiento de la triquiasis.

Cuando se emplea un haz de 100 micras de diámetro, energía de 0.9-1.0 W y

una duración de pulso de 0.1-0.2 la energía láser causa un área de necrosis

cónica que puede llegar a 1.4 mm de profundidad (Hanumanthu y col. 2003).

La tasa depilatoria observada suele ser muy variable, entre 56 y 100%. Los

efectos descritos incluyen cicatrización asociada a hipopigmentación (12,

Campbell 1990, 13, 14).

115
2.4.4. 2.3.2. LUZ PULSADA INTENSA

La luz pulsada intensa (LPI) es una emisión de luz de amplio espectro que se

diferencia del láser en los siguientes aspectos:

a) La fuente de luz emite más de una longitud de onda (550 a 1200 nm) que

contrasta con la luz monocromática del láser que emite únicamente una

longitud de onda del espectro electromagnético. Además, la LPI emite una

porción del segmento de radiación infrarroja, generalmente hasta los 1200 nm.

De acuerdo al objetivo del tratamiento, se puede seleccionar un filtro de corte

para bloquear longitudes de onda más cortas.

b) El tamaño del haz de luz: la mayoría de las lámparas de destello poseen un

cristal de cuarzo rectangular de mayor área que la del haz de láser que

habitualmente es circular y más pequeño.

c) No es una emisión colimada pues las ondas no viajan en paralelo.

d) No es una luz coherente: los fotones no se emiten al unísono y por ello

viajan en fases diferentes, tanto en espacio como en tiempo.

El origen de la LPI se remonta a 1960 cuando se fabricaron las primeras

lámparas de xenón que servían de fuente lumínica para los sistemas láser. Al

igual que ocurrió con los láseres, rápidamente se encontraron diversas

indicaciones para las lámparas de xenón (Verhagen 1966, L'Esperance 1966).

En los años 70 se crearon los fotodepiladores, instrumentos que empleaban

lámparas de xenón como método de depilación, sin embargo, actualmente se

pone en duda su efectividad. Posteriormente, en la década del 90, la FDA

116
autorizó el uso de la LPI en el tratamiento de lesiones vasculares (FDA 1995),

observándose casi inmediatamente, un efecto colateral que más tarde sería

objeto de estudios más profundos: la elimación de pelo terminal (Hellwig y col.

1995). No obstante, fue hasta 1997 que la FDA autorizó el primer equipo para

fotodepilación basado en una lámpara de destello (FDA 1997). Una

observación preliminar sugería la depilación de áreas pilosas tras múltiples

sesiones consecutivas de LPI (Raulin y col. 1997). En los años siguientes se

comunicaron los primeros resultados de la fotodepilación mediante LPI (Tse

1999, Fitzpatrick y col. 1997, Smith y col. 1998, Gold 1998, Weiss y Cohen

2000, Weir y Woo 1999, Gold y col. 1997). La tasa depilatoria observada por

Weiss y col. fue de 33% tras dos sesiones de depilación, a los 6 meses

después del tratamiento (Weiss y col. 1991). Por su parte, Gold y col.

observaron un 60% y un 75% de reducción del pelo terminal después de 3 y 12

meses de una sesión de tratamiento. En este estudio se incluyeron 31

pacientes de fototipos I a VI con hipertricosis localizada –cara, cuello,

antebrazos y tronco- y pelo negro o castaño. El seguimiento a tres meses

incluyó la valoración de todos los sujetos (n=31), mientras que la evaluación

anual se efectuó en 24 individuos (Gold y col. 1999).

Trollius y Trollius observaron una reducción del 80% de los pelos terminales a

los 8 meses de seguimiento (Troillius y Troillius 1999). Posteriormente,

Schroeter y col. comunicaron una tasa depilatoria de 77% inmediatamente

después de seis sesiones de tratamiento (Schroeter y col. 1999). Más adelante,

Sadick y col. obtuvieron tasas depilatorias entre 54 y 64% seis meses después

del tratamiento. El mismo autor observó que la tasa depilatoria aumentaba a

76% inmediatamente después de cuatro sesiones de tratamiento y que la

117
misma aumentaba a 83% en el 41% de los pacientes tratados, después de un

año de tratamiento (Sadick y col. 2000, Sadick y col. 1999). En cuanto a la

permanencia del resultado, nuestro equipo observó la permanencia de los

resultados tras un año y medio de seguimiento (Moreno-Arias y col. 2000).

Pero fue sólo en 2000 que la FDA reconoció la depilación permanente

mediante LPI (FDA 2000).

En los últimos años ha aumentado la oferta de lámparas de destello que

emplean la luz pulsada intensa como método de fotodepilación. La Tabla 11

resume los equipos actualmente disponibles.

Tabla 11. Sistemas de luz pulsada empleados en la fotodepilación

Fabricante Lámpara de destello

3D: Danish Dermatologic Development Ellipse Flex, Ellipse Light

Hørsholm, Dinamarca

Lumenis (ESC/Sharplan), Estados Unidos EpiLight, IPL Quantum HR, MultiLight – PhotoDerm,

PhotoDerm, VascuLight Plus – PhotoDerm

Radiancy, Nueva York, Estados Unidos DeLight, SkinStation, SpaTouch

Palomar, Burlington, Estados Unidos EsteLux

Cynosure Inc. Chelmsford, Estados Unidos PhotoLIGHT

La fabricación de máquinas más pequeñas probablemente permitirá, en un

futuro próximo, la realización del tratamiento por el propio paciente. A este

respecto, Rohrer y colaboradores (Rohrer y col. 2003) estudiaron los resultados

clínicos (tasa depilatoria y efectos colaterales) en un grupo de 73 individuos

que recibieron instrucción dirigida a cómo efectuar la depilación en ellos

mismos. El grupo estudiado incluyó hombres y mujeres con fototipos I a IV en

118
la escala de Fitzpatrick con pelo rubio a negro, excluyéndose aquellos que ya

habían sido tratados con electrólisis o depilación a láser. La sesión de

instrucción consistía en ver un vídeo y leer las instrucciones del fabricante;

posteriormente, el instructor demostraba la aplicación de tratamiento en un

área diferente a las seleccionadas para el estudio. Durante la demostración se

efectuaron varias pruebas de energía, seleccionándose la dosis capaz de

blanquear o quemar el pelo sin producir dolor, ampollas, habones u otros

cambios en la epidermis. Se seleccionaron dos áreas de tratamiento que fueron

rasuradas dejando el tallo piloso a 1 mm de altura. Asimismo se hicieron

fotografías previas a la sesión de tratamiento y posteriormente antes de la

segunda sesión de tratamiento (4 semanas) y durante el período de

seguimiento -semana 2 y 12 después de la segunda sesión de tratamiento-.

Inmediatamente después de terminar la sesión de instrucción, el paciente

realizaba personalmente su sesión de tratamiento en una habitación sin la

supervisión o asesoría del instructor. Posteriormente, el instructor nuevamente

valoraba clínicamente los efectos colaterales a los 30 minutos de realizado el

tratamiento. La observación independiente basada en las fotografía clínicas

demostró una tasa depilatoria promedio de 33.6%, 44.3% y 32.3% a las 4, 6 y

12 semanas. Asimismo, los autores no observaron diferencias estadísticamente

significativas cuando se compararon los resultados en relación al fototipo, área

anatómica y color del pelo.

En el estudio conducido por Gold y col. se incluyeron 31 pacientes de fototipos

I al VI , de 15 a 78 años (promedio de 41 años), con hipertricosis localizada de

la cara, cuello, antebrazos y tronco. El color de pelo fue se clasificó en varias

categorías: negro, negro/blanco, negro/rubio, castaño y castaño claro. El

119
protocolo utilizado incluyó una sola sesión de tratamiento (Gold y col. 1997). La

valoración de la respuesta se hizo mediante recuento manual de pelo terminal

en un área de 1x1cm y análisis de fotografías clínicas. La valoración clínica al

tercer mes postratamiento evidenció una tasa depilatoria promedio de 60%

para todas las áreas anatómicas ya descritas. La valoración clínica y el

recuento manual de pelo terminal un año después de la única sesión de

tratamiento confirmaron una tasa depilatoria del 75-100% en el 75% de las

áreas tratadas en 18 de los 24 individuos que continuaron en el estudio. El 25%

de los individuos presentó una tasa depilatoria inferior al 75%. Entre los

efectos secundarios inmediatamente después del tratamiento se observó

eritema en el 75% de los individuos y edema en el 8.3% de los sujetos. A las

dos semanas de seguimiento se documentó la formación de vesículas en tres

pacientes (12.5%) y la aparición de hiperpigmentación postinflamatoria en un

individuo (4,2%). A las ocho semanas de seguimiento un solo individuo (4.2%)

refirió la aparición de vesículas. En las valoraciones posteriores no se

observaron otros efectos colaterales. De acuerdo a los autores se efectuó

estudio histopatológico en distintos momentos del protocolo pero solo aportan

los resultados, en un sujeto, que confirma la miniaturización folicular y la

fibrosis perifolicular después de un año de tratamiento (Gold y col. 1999).

Troilius y Troilius (1999) emplearon una lámpara de LPI (Ellipse Relax Light

1000, Danish Dermatologic Development, Hoersholm, Dinamarca) que dispone

de un doble filtro que permite emplear el rango de 600 a 950 nm del espectro

lumínico. Una columna de agua actúa como filtro de las longitudes superiores a

950 nm, situación que limita la absorción de luz por el agua de la epidermis y

con ello disminuye los posibles efectos colaterales. Por otra lado, el spot del

120
sistema empleado por estos autores era de 10x48 mm dispuesto sobre una

película de gel, ésta sirve para disminuir la dispersión de fotones

reaprovechando aquellos que son reflejados por la capa córnea. El área a

tratar fue depilada a ras de piel y se efectuó la entrega de los pulsos con un

solapamiento de aproximadamente un 10%. En el estudio se incluyeron 11

mujeres sanas, de 21 a 56 años de edad (promedio de 31 ± 9.2 años), fototipo

II a IV y con pelo negro o rubio oscuro en la región inguinocrural

exclusivamente. El protocolo de tratamiento incluyó una duración de pulso de

44.5 ms, compuesto por un tren de pulsos de 10 ms con períodos de 1.5 ms

entre cada pulso. La energía empleada fue de 18.3 ± 3.3 J/cm2. El intervalo

entre sesiones de tratamiento fue de 4-5 semanas y en total se administraron

cuatro. La valoración de la respuesta se hizo mediante macrofotografía digital y

un programa informático (Mirror Image Software System, Canfield Clinical

Systems, Fairfield, NJ, Estados Unidos) que contabilizaba el número de pelos

terminales en un área de 25x25 mm. La densidad pilosa promedio antes del

tratamiento fue de 33.9 ± 9.4 pelos. La tasa depilatoria promedio cuatro meses

después del último tratamiento fue de 74.7 ±18.3%; mientras que a los 8 meses

la misma alcanzó 80.2 ± 20.3%, sin diferencias estadísticamente significativas.

Los autores también observaron mejoría de la pseudofoliculitis asociada en dos

individuos. Todos los pacientes experimentaron mejoría en la textura cutánea y

aclaramiento de los pelos remanentes. La respuesta fue más lenta en los

individuos con pelo más grueso. Entre los efectos colaterales descritos se citan

el eritema y sensibilidad en los dos primeros días postratamiento en la mayoría

de los pacientes. Asimismo, se observó la formación de vesículas en un solo

sujeto y se relacionó a la presencia de restos de pelos depilados que habían

121
quedados adheridos a la superficie del cristal del aplicador. En cuanto al dolor,

en una escala de 0 a 10, aquél fue 5 en la parte medial y 3 en la lateral.

En la revisión de los distintos estudios publicados se encontró una falta de

uniformidad en cuanto a características demográficas de los sujetos, fuentes de

luz empleada, protocolo de tratamiento, área anatómica estudiada, seguimiento

y forma de valorar la respuesta al tratamiento. La gran variabilidad en todos

estos aspectos dificulta la comparación de los resultados.

[Link].3.3. TERAPIA FOTODINÁMICA

El concepto de la utilización de la luz para activar un agente fotosensibilizante

administrado por vía tópica o sistémica se aplica desde hace años al

tratamiento de ciertas dermatosis. No obstante, su uso potencial en la

fotodepilación sólo se evaluó recientemente. Inicialmente se debe depilar el

área a tratar, seguidamente se aplica un solución de ácido aminolevulínico

(ALA) que es absorbido por los folículos pilosos después de algunas horas.

Posteriormente se irradia la zona con una luz de 630 nm que activa el agente

fotosensibilizante (ALA) y desencadena una reacción fotoquímica en la que se

generan moléculas de oxígeno singlet capaz de destruir las membranas

celulares del folículo piloso. Grossman y col. han relatado el efecto depilatorio

del 5-ALA al 10-20% seguido 3 horas más tarde por la irradiación con una

fuente de luz que emite 630 nm y una densidad de energía de 10 a 200 J/cm2.

En este estudio se observó que la tasa depilatoria dependía de la dosis de

energía empleada y el efecto se mantenía estable durante al menos seis

meses (Grossman y col. 1995).

122
[Link].4. FÁRMACOS

Los fármacos empleados en el tratamiento del hirsutismo se clasifican en:

a) Bloqueadores de los receptores de andrógenos,

b) Inhibidores de la 5-alfa-reductasa,

c) Inhibidores de la secreción de andrógenos y

d) Fármacos de uso tópico

A) BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANDRÓGENOS

Los antiandrógenos son efectivos cuando se dan por un período prolongado de

al menos 6 a 12 meses. Son teratogénicos y ocasionan feminización fetal. Por

ello es indispensable su uso en asociación con anticonceptivos orales en

mujeres en edad fértil (Carmina 2001).

Los antiandrógenos más frecuentemente utilizados son:

Espironolactona. Se trata de un esteroide relacionado con la aldosterona que

inicialmente se empleó como diurético inhibidor de aldosterona en el

tratamiento de la hipertensión arterial pero actualmente prácticamente se

reserva su uso al tratamiento del hirsutismo (de Oliveira y col. 1975, Shapiro y

Evron 1980, Cumming y col. 1982). La actividad antiandrógena de la

espironolactona se debe a:

a) Competición con la DHT por el receptor de andrógenos,

b) Efecto inhibitorio de la 5-alfa-reductasa,

c) Competición con otros andrógenos por la globulina transportadora de

hormona sexual y

123
d) Inhibición de las enzimas del citocromo P450 responsables por la síntesis de

esteroides de origen ovárico y suprarrenal, situación que lleva a la disminución

de los niveles de testosterona y androstendiona (Loriaux y col. 1976, Serafini y

col. 1985, Serafini y Lobo 1985, Lobo y col. 1985).

La dosis empleada suele ser 100 mg/día sin que se produzca alteración de los

niveles de andrógenos, no obstante, al incrementar la dosis a 200 mg/día se

puede observar una disminución de los mismos (Carmina y Lobo 1991,

Chapman y col. 1984). Entre los efectos secundarios se mencionan

hipotensión e hipocalemia en las primeras semanas de tratamiento,

metrorragias y polimenorreas, gastritis, fatiga, cefalea y xerodermia (Board y

col. 1987, Carmina 2001).

Acetato de ciproterona. Se trata de un derivado progestágeno que actúa

como inhibidor competitivo por los receptores de la DHT. Asimismo, tiene un

potente efecto antigonadotrópico e inhibe la secreción de andrógenos en el

ovario (Hammerstein y col. 1975, Underhill y Dewhurst 1979, Belisle y Love

1986). Actúa como inhibidor de la secreción de andrógenos y bloquea la

actividad periférica de los andrógenos. Se debe asociar a un estrógeno para

limitar su efecto antigonadotrópico y administrarse durante la primera fase del

ciclo. Generalmente se administra en dosis bajas de 2 mg/día asociado a un

estrógeno. También puede darse a dosis más altas del orden de los 12.5 a 50

mg en un esquema secuencial del día 5 al 15 y asociado a estrógenos –

etinilestradiol de 10 a 20 mg- del día 5 al 25 del ciclo- (Venturoli y col. 1999).

Entre los efectos secundarios se mencionan el riesgo de cáncer de hígado,

hiperlipidemia, sobrepeso, depresión y disminución de la líbido (Venturoli y col.

1999, Sherwin y col. 1997).

124
Flutamida. Es un inhibidor no esteroideo de los receptores de andrógenos.

Además inhide la síntesis de andrógenos y aumenta su metabolismo de tal

manera que incluso a dosis bajas puede disminuir los niveles sércios de

andrógenos. Se recomienda una dosis de 250-375 mg/día con controles

enzimáticos hepáticos debido al posible riesgo de hepatotoxicidad. Otros

efectos colaterales descritos son xerodermia y coloración verdosa de la orina

(Simard y col. 1986, Cusan y col. 1990, Mottat y col. 1991, Marconides y col.

1992, Ayub y Levell 1987, Brochu y col. 1987, Moghetti y col. 1995, Muderris y

col. 1996).

B) INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA

En el hiperandrogenismo e hirsutismo idiopático los niveles de la isoenzima 1

de la 5-alfa-reductasa se hallan aumentados en la piel (Courchay y col. 1996,

Carmina 1997); de tal manera que los inhibidores su actividad periférica son

útiles en el tratamiento del aquellas dos condiciones. Los fármacos

pertenecientes a este grupo son la finasterida y la dutasterida.

Finasterida. Es un inhbidor competitivo de la 5-alfa-reductasa pero

primordialmente de su isoenzima tipo 2, sin afinidad por los receptores

androgénicos ni con efecto hormonal conocido (Stoner 1990, Rittmaster 1994).

Se ha demostrado efectividad en el hirsutismo a una dosis diaria de 5 mg/día

pues probablemente a esta dosis también inhiba la isoenzima tipo 1. Durante el

tratamiento con este fármaco se observa disminución de los niveles séricos de

la DHT y otros metabolitos androgénicos, mientras que el nivel sérico de

testosterona aumenta (Venturoli y col. 1999, Fruzzetti y col. 1994, Wang y col.

1995). Se recomienda como segunda línea de tratamiento del hirsutismo

125
idiopático o secundario a hiperandrogenismo discreto (Carmina 2001). Su

efecto teratogénico obliga el uso de anticonceptivos durante su tratamiento.

Dutasterida. Es un inhibidor de las isoenzimas 1 y 2 de la 5-alfa reductasa con

mejores resultados que la finasterida pero también con más efectos

secundarios: disfunción eréctil, ginecomastia, disminución de la líbido y

alteraciones de la eyaculación (Djavan y col. 2005). La dutasterida dismunuye

los niveles séricos de la 5 alfa-dihidrotestosterona en un 80% sin repercutir en

los niveles de LH. Por otro lado, la dutasterida aumenta las concentraciones de

testosterona libre y biodisponible sin modificar las concentraciones de estradiol

o de la proteína transportadora de hormona sexual (SHBG) (Iranmanesh y

Veldhuis 2005). Actualmente se emplea en el tratamiento de la hiperplasia

prostática benigna (Vanden Bosschen y Sternon 2005),

C) INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN DE ANDRÓGENOS

Se trata de un grupo de fármacos que por mecanismos distintos reducen la

secreción de andrógenos. Entre ellos se incluyen los agonistas de la hormona

liberadora de gonadotrofina, los anticonceptivos orales, los corticoides y los

antiandrógenos a dosis altas (ciproterona, espironolactona y flutamida).

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Se reserva su uso a

pacientes con hiperandrogenismo acentuado que no responden a otros

tratamientos. La administración exclusiva de agonistas de la hormona

liberadora de gonadotropina (AHLG) por períodos prolongados induce

amenorrea, pérdida ósea, síntomas vasomotores y atrofia uretral/vaginal,

debido a hipoestrogenismo (DeFazzio y col. 1983, Johansen y col. 1988). Por

ello se recomienda la suplementación con dosis bajas de estrógenos que

126
optimizan su eficacia pero limitan los efectos secundarios (Carmina y col. 1994,

Azziz y col. 1995). Así pues, se recomienda asociar estrógenos (0.625-1.25

mg/día) más progestágenos administrados de manera cíclica o etinilestradiol

20-25 mg/día (Azziz y col. 1995, Elkind-Hirsch y col. 1995, Carmina y Lobo

1996). La remisión del hirsutismo conseguida con los AHLG es más larga que

la que se consigue con los antiandrógenos, no obstante el alto coste del

tratamiento limita su uso (Carmina y Lobo 1997).

Anticonceptivos orales. El etinilestradiol a una dosis de 50 mg/día es capaz

de reducir los niveles de LH y la secreción de testosterona. No obstante, las

dosis más reducidas de estrógenos que se emplean en los anticonceptivos de

nueva generación inducen un aumento de la SHBG y consecuentemente de la

testosterona libre (Lobo y Carmina 1997). Además, pueden inhibir la 5-alfa-

reductasa (Lobo y Carmina 1997) y los niveles de andrógenos de origen

suprarrenal (Wild y col. 1982). Deben evitarse los anticonceptivos que

contienen un progestágeno con actividad androgénica intrínsica como el

norgestrel y noretindrona, prefiriéndose aquellos de nueva generación con

progestágenos con menos actividad androgénica como el gestodeno,

desogestrel y norgestimato (Carmina 2001).

Corticoesteroides. El uso de dexametasona o prednisona induce una remisión

prolongada de la secreción de andrógenos de origen suprarrenal y puede estar

indicado en algunos pacientes con hiperandrogenismo (Carmina y Lobo 1998).

Se recomienda la administración de dosis bajas, del orden de 0.3-0.375 mg/día

de dexametasona (Carmina y Lobo 1998, Carmina y Lobo 1991). En algunos

casos puede complementarse el tratamiento con antiandrógenos (Carmina y

Lobo 1991).

127
D) FÁRMACOS DE USO TÓPICO

Son pocos las moléculas con reconocida actividad antiandrogénica cuando se

administran por vía tópica. En este grupo podemos incluir la eflornitina y los

derivados de la soja.

Eflornitina. Se trata de un fármaco utilizado en el tratamiento de la enfermedad

del sueño –tripanosomiasis africana-. Cuando se emplea por vía tópica es

capaz de inhibir la ornitin-decarboxilasa, enzima que participa en el ciclo de

crecimiento folicular. La ornitin-decarboxilasa interviene en la síntesis de varias

poliaminas que participan en la división y diferenciación celular: putrescina,

espermidina y espermina. La eflornitina bloquearía la enzima en el folículo

piloso y así retrasaría el crecimiento normal del pelo (Barman-Balfour y

McClellan 2001). Los estudios experimentales han mostrado que la aplicación

tópica de una solución de hidrocloruro monohidrato de eflornitina al 10% reduce

el nivel de la ornitin-decarboxilasa folicular a un tercio a las 24 horas, disminuye

el tamaño folicular e inhibe el crecimiento piloso (Shander y col. 2001).

Estudios en humanos han demostrado que aproximadamente un 60% del

fármaco en crema se absorbe por vía cutánea, alcanza niveles séricos

adecuados a los cuatro días de tratamiento, su vida media es de 8 horas y se

excreta por orina sin modificarse (Malhotra y col. 2000). Cuando se aplica en

crema al 15%, equivalente al 13.9% de cloruro monohidrato de eflornitina

anhidra, dos veces al día disminuye el pelo terminal de la cara en mujeres

hirsutas; no obstante, la recaída es la regla al dejar su uso (Schrode y col.

2000). Entre los efectos colaterales se citan erupción acneiforme y dermatitis

de contacto.

128
Soja. Más recientemente, se ha visto que dos extractos de la leche de soja

fresca, un inhibidor de la tripsina de la soja y un inhibidor de la proteasa

Bowman-Birk (soybean trypsin inhibitor, Bowman-Birk protease inhibitor)

disminuyen el pigmento, diámetro piloso y la tasa de crecimiento folicular tanto

en murinos como en humanos (Seiber y col. 2003).

Finalmente, los métodos depilatorios que aún no han sido validados, como las

pinzas eléctricas, la electrólisis transdérmica, la depilación transcutánea, el uso

de microondas, los suplementos alimenticios y preparaciones tópicas diversas

no han sido incluídas en esta revisión.

129
JUSTIFICACIÓN

130
3. JUSTIFICACIÓN

Hasta la fecha se conoce que los mejores resultados en cuanto a fotodepilación

se consiguen en la situación ideal de mayor contraste entre el color de la piel y

color del pelo; concretamente cuando más clara es la piel y más negro es el

pelo. También se sabe que los resultados mejoran cuando el pelo contiene más

cantidad de eumelanina (pelo negro grueso) (Liew y col. 1999) y cuando más

superficial es éste, porque en esta situación se precisa de filtros más bajos y

por tanto las longitudes de onda que se utilizan están más cercanas a la banda

de longitudes de onda idóneas de absorción de la melanina (Ferrando 1998).

Recientemente, se discute la importancia de las fases del ciclo folicular en los

resultados que se obtienen. Se sabe que la fotodepilación actúa selectivamente

en la fase anagénica del ciclo, que dura según las distintas localizaciones entre

2 y 6 años; mientras que la fase de reposo (telógeno) suele durar entre 3 y 6

meses (Camacho y Montagna 1997) dependiendo igualmente de las diferentes

localizaciones. Ambas fases junto con la fase intermedia, catágeno, completan

el ciclo folicular.

No se conoce exactamente la influencia del ritmo del ciclo de crecimiento

folicular de cada área anatómica en los resultados finales.

131
HIPÓTESIS

132
4. HIPÓTESIS

La permanencia de los resultados de la fototricólisis depende del ritmo del ciclo

de crecimiento folicular de la localización estudiada y ello debe determinar el

número total de sesiones de tratamiento, así como el intervalo entre las

mismas, de las aplicaciones de una fuente de luz pulsada intensa.

133
OBJETIVOS

134
5. OBJETIVOS

5.1. GENERALES

a) Establecer los tiempos del ciclo folicular en la cara.

b) Establecer cambios de comportamiento inducidos por el tratamiento en el

ciclo de crecimiento folicular.

c) Establecer pautas de tratamiento en fotodepilación.

d) Establecer dosis idóneas según fototipos y color del pelo.

5.2. ESPECÍFICOS

a) Establecer la eficacia en términos de porcentaje de pérdida de pelos

terminales y permanencia del resultado de un sistema de fotodepilación

(Epilight®) en mujeres de fototipos II, III y IV de Fitzpatrick, afectas de

hirsutismo idiopático o de origen hormonal, con pelo grueso, negro u oscuro en

la cara.

b) Evaluar, mediante la técnica del tricograma por unidad de área (modificado)

y el folículograma (mediante biopsia), el efecto del sistema sobre el ciclo de

crecimiento folicular de dicha región anatómica.

c) Establecer el intervalo ideal entre las sesiones de tratamiento en el área

mencionada.

d) Establecer las alteraciones estructurales y ultraestructurales del folículo

piloso, mediante técnicas de microscopía de luz óptica (tinción de hematoxilina-

eosina y orceína), microscopía electrónica de transmisión e

inmunohistoquímica (técnica del úlex europeus y anticuerpo monoclonal anti-

procolágeno I).

135
PACIENTES Y MÉTODOS

136
6. PACIENTES Y MÉTODOS

6.1. TIPO DE ENSAYO CLÍNICO

Fue un ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, controlado y con dos brazos

(área depilada vs área no depilada) que constó de 5 fases:

Fase A: Reclutamiento de pacientes: 1.5 años

Fase B: Tratamiento: 1.5 años

Fase C: Seguimiento: 3 años

Fase D: Análisis de la información

Fase E: Presentación y comunicación de los resultados

6.2. SELECCIÓN DE PACIENTES

Se seleccionaron pacientes procedentes de los Servicios de Ginecología y

Obstetricia, Endocrinología y Dermatología del Hospital Clínic de Barcelona.

6.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Fueron seleccionadas mujeres, entre 12 y 65 años de edad, de pelo negro u

oscuro y fototipos II a IV de Fitzpatrick, con hirsutismo idiopático o de origen

hormonal, no sometidas previamente a fotodepilación y quienes, una vez

informadas sobre los efectos y posibles complicaciones del tratamiento,

decidieron participar voluntariamente en el estudio.

6.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Fueron excluidas las pacientes con:

137
 1. Urticaria física.

2. Fotosensibilidad específica o asociada a fármacos o procesos

patológicos.

3. Inmunosupresión.

4. Cicatrización defectuosa: cicatriz hipertrófica y/o queloides.

5. Antecedentes de fotodepilación.

6.3. ÁREAS TRATADAS

Se trató exclusivamente la cara, delimitando dos áreas, el mentón y la región

preauricular.

6.4. GRUPOS

Se consideraron los siguientes subgrupos:

a) Mentón

b) Preauricular

En cada una de estas regiones se estableció un área de estudio donde se

administró el tratamiento (lado derecho) y un área de control (lado izquierdo),

donde no se administró tratamiento.

6.5. NÚMERO DE SESIONES DE TRATAMIENTO

Se programaron 8 sesiones de tratamiento.

6.6. INTERVALO ENTRE TRATAMIENTOS

El intervalo entre sesiones de tratamiento programado fue de 8 semanas.

138
MÉTODOS

139
7. MÉTODOS

Una vez firmado el consentimiento informado (Anexo A: Información al

paciente), se procedió a cumplimentar la ficha correspondiente (Anexo B: Ficha

de recogida de datos) y a practicar la macrofotografía para el fotocontaje

digitalizado y el tricograma por unidad de área en las áreas designadas “área

de estudio” y “área control”; así mismo se solicitó el perfil hormonal

androgénico en aquellas pacientes que no lo tuvieran. El mismo incluyó la

dosificación de testosterona total y fracción libre, dehidrotestosterona (DHT),

dehidroepiandrosterona (DHEA), dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), δ-

4-androstenediona, globulina transportadora de hormona sexual (SHBG, siglas

en inglés de sexual hormone binding globulin) y prolactina. En los individuos

voluntarios de cada uno de los subgrupos formados se practicó biopsia con

folículograma y microscopía electrónica de transmisión de las mismas áreas.

Inmediatamente antes de la aplicación del tratamiento, se rasuró con maquinilla

el área a tratar.

7.1. ÁREA DE ESTUDIO

Se definió como un área de 1.0 x 4.5 cm que corresponde al tamaño del cristal

de cuarzo del equipo de luz pulsada intensa (LPI) (Epilight®), localizada en el

lado derecho de la región anatómica a tratar y donde se efectuaron todas las

pruebas y registros fotográficos propuestos en este estudio (fotocontaje

digitalizado, tricograma por unidad de área y biopsia).

140
7.2. ÁREA CONTROL

Definida como un área de 1.0 x 4.5 cm, en el lado izquierdo de la región

anatómica a tratar y donde se efectuaron las mismas pruebas y registros

mencionados, sin haber recibido tratamiento.

7.3. EVALUACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

7.3.1. PERFIL HORMONAL

Se empleó radioinmunoensayo para medir los niveles de LH y FSH (Farmos,

Finlandia). Los valores estándar de LH y FSH se calibraron con la ayuda de

IRP 68/40 e IRP 69/104. El estradiol (E2) se cuantificó mediante RIA en tubo

recubierto (Medgenix, Bélgica. El anticuerpo E2 tiene una reactividad cruzada

de 3.3% con el E1, 1.0% con estriol, 2.0% con E2-3-glucurónido y menos del

0.2% con el E2-17-glucurónido. La concentración de prolactina (PRL) se

determinó mediante RIA en tubo recubierto (Farmos, Finland). El valor estándar

de PRL se estableció con el IRP 75/504. La testosterona (T) y la

androstendiona (A4) se midieron mediante RIA después de efectuar extracción

con éter y purificación mediante cromatografía de partición en columna de

cromatolita A (bioMérieux Marcy l'Etoile - France). La dehidroepiandrosterona

fracción sulfatada (DHEAS) se midió mediante la técnica RIA en tubo recubierto

(Diagnostic Products Co. Los Angeles, Estados Unidos). El antisuero es

altamente específico para DHEAS, con una baja reactividad cruzada con otros

esteroides: 17-ß-E2 0.03%, E1 0.01%, E1-3-SO4 0.5%, androsterona-SO4

0,36%, T 0.10%, A4 0.12%. La globulina transportadora de hormona sexual

141
(SHBG) se midió mediante la técnica de ensayo fluoroinmunométrico en dos

puntos (Wallac. Turku, Finlandia). No se conoce ninguna proteína sérica

humana que tenga reacción cruzada con los anticuerpos policlonales y

monoclonales utilizados en esta técnica. El índice de testosterona libre (ITL) se

calculó mediante la fórmula Tx3.47/SHBG.

7.3.2. FOTOGRAFÍAS
Se practicaron fotografías clínicas de la cara, de frente para los individuos del

grupo “mentón” y de perfil para aquellos pertenecientes al grupo “preauricular”

con una cámara Olympus OM-2n, OM-System Zuiko MC automacro 1:3.5, f=50

mm, bajo las mismas condiciones de iluminación, inmediatamente antes de

cada sesión de tratamiento.

7.4. INFRAESTRUCTURA

Todo el estudio se efectuó en el Hospital Clínic de Barcelona. La microscopía

de luz óptica y electrónica de transmisión fueron efectuadas en la Sección de

Dermatopatología del Servicio de Dermatología y en el Departamento de

Anatomía Patológica. Las pruebas analíticas del perfil hormonal androgénico se

realizaron en el Laboratorio Central. La fase de reclutamiento (FASE A) se llevó

a cabo en la Sala de Fotobiología del Servicio de Dermatología. La unidad de

fotodepilación fue cedida por Surgilight/Mediform S.A. de Barcelona, y se ubicó

en la consulta externa de Dermatología donde se efectuaron todas las sesiones

de tratamiento (FASE B) y seguimiento de los pacientes (FASE C) del estudio

de acuerdo al cronograma especificado en el inciso C (Programación de

actuaciones médicas durante las fases del estudio). La fotografía clínica y el

proceso de digitalización para efectuar el fotocontaje estuvo a cargo del Sr.

142
Albert Jordá, fotógrafo clínico del Hospital Clínic. El cálculo de la muestra fue

efectuado por la Unidad de Epidemiología y Bioestadística del Hospital Clínic i

Provincial de Barcelona. El análisis estadístico fue realizado el Dr. Pedro Joya

Vázquez y la Dra. Mercedes Vázquez Barrero. El fotocontaje digitalizado y la

lectura de los tricogramas por unidad de área fueron efectuados por consenso

entre dermatólogos ajenos al estudio: las doctoras Rosa Carvalho, Lorena Vidal

Aguilar, Elba Parodi, Sandra O. Martínez Pérez y Annia Lourenço.

7.5. DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO

Se instruyó evitar cualquier método depilatorio antes de la sesión de

tratamiento, excepto rasurar. Inmediatamente antes del tratamiento se procedió

a rasurar con maquinilla el área a depilar. Se aplicó gel frío a 4ºC y se procedió

a administrar el tratamiento con una lámpara de destello que emite luz pulsada

intensa no coherente (EpiLight®, Lumenis) en toda el área anatómica, mentón o

región preauricular, incluyendo el área de estudio y respetando el área de

control. Inmediatamente después del tratamiento se aplicó hidrocortisona al 1%

y se instruyó evitar la exposición solar directa, utilizar un filtro solar factor 15 o

superior, evitar cualquier método depilatorio –excepto afeitado con maquinilla o

tijeras- hasta la siguiente sesión de tratamiento.

Se efectuaron ocho sesiones de fotodepilación con un intervalo de 8 semanas.

7.5.1. PARÁMETROS DEL SISTEMA DE FOTOTRICÓLISIS

Los parámetros del protocolo de tratamiento fueron:

a) Longitud de onda: 590-1200 nm y filtros de corte de 695 nm y 755 nm

b) Tamaño del haz: 10 x 45mm

143
c) Duración del pulso: 3.5-3.8 ms

d) Período refractario: 20-30 ms

e) Densidad de energía: 40-43 J/cm2

f) Modo: triple pulso

g) Superposición del pulso: 0-10%

7.5.2. SISTEMA DE REFRIGERACIÓN

Se empleó gel frío a 4ºC.

7.6. DESARROLLO DEL ENSAYO Y EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA

7.6.1. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

Se programaron 8 sesiones de tratamiento con un intervalo de 8 semanas. Una

vez terminadas las sesiones de tratamiento se programaron visitas de control 6,

12, 24 y 36 meses después de la última sesión de tratamiento.

[Link]. VALORACIÓN DE LA RESPUESTA

La respuesta al tratamiento se valoró mediante las siguientes técnicas:

A) FOTOCONTAJE DIGITALIZADO
Se efectuaron macrofotografías del área de control y estudio del mentón y

región preauricular inmediatamente antes de cada sesión de tratamiento con

una cámara Olympus OM-2n, OM-System Zuiko MC automacro 1:3.5, f=50

mm, bajo las mismas condiciones de iluminación. Posteriormente, se procedió

a digitalizar las macrofotografías con la ayuda de un programa informático

(Adobe Photoshop 5.0, Microsoft Inc, Estados Unidos).

144
Un grupo independiente de tres dermatólogos no involucrados en el estudio

efectuó el recuento piloso manual de todos los pelos visibles en las

macrofotografías digitalizadas en el área de control y estudio del mentón y

región preauricular inmediatamente antes de cada sesión de tratamiento y a los

6, 12, 24 y 36 meses después de la última sesión de tratamiento. Se calcularon

los valores promedios y éstos de sometieron a análisis estadístico.

B) TRICOGRAMA POR UNIDAD DE ÁREA (MODIFICADO)

Se practicó el tricograma, según la técnica descrita anteriormente, con cera fría

en un área de 20x5 mm aledaña al área de control y al área de estudio del

mentón y la región preauricular, inmediatamente antes de cada sesión de

tratamiento y a los 6, 12, 24 y 36 meses después de la última sesión de

tratamiento (8ª sesión). Los pelos así obtenidos se transportaron a un

portaobjetos con suero fisiológico y se cubrieron con un cubreobjetos para

posteriormente visualizarlos bajo el microscopio de luz óptica con el objetivo

de x10. Un grupo independiente de tres dermatólogos no involucrados en el

estudio efectuó la interpretación de los tricogramas. Se registró el número de

pelos en anágeno y no anágenos. Se calcularon los valores promedio de la

relación pelo anágeno:no anágenos y se sometieron a análisis estadístico.

C) BIOPSIA

Se practicó biopsia cutánea mediante punch de 3.5 mm, siguiendo la

inclinación de salida de los tallos pilosos, en el área control del mentón y de la

región preauricular en todos los voluntarios en el día 0, es decir, el día en que

se programó la primera sesión de tratamiento. La biopsia post-tratamiento se

145
efectuó en el área de estudio del mentón y de la región preauricular en distintos

momentos del estudio: 5’ después de la primera sesión de tratamiento, o bien 8

semanas después de la 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª, 7ª, o la 8ª sesión de tratamiento, o

bien 6 o 12 meses después de la última sesión de tratamiento (8ª sesión),

aleatoriamente; de modo que a cada paciente se le practicó la biopsia previa al

tratamiento y una segunda biopsia aleatoriamente, después de una de las

sesiones de tratamiento.

La muestra se dividió en dos segmentos, uno para procesamiento mediante las

técnicas de HE, orceína, úlex europeus y autoanticuerpo monoclonal anti-

procolágeno I. El otro segmento se utilizó para la técnica de microscopía

electrónica de transmisión.

C.1. ANÁLISIS HISTOLÓGICO

Se efectuó una aleatorización de los pacientes para asignar el tipo de corte

histológico a practicar en la muestra: corte vertical versus horizontal.

Se procesaron las preparaciones mediante las técnicas de hematoxilina-eosina

(Sigma, EU) y orceína (Sigma, EU) y posteriormente se examinaron al

microscopio de luz óptica (HM-Lux3, Leitz Wetzlar, Alemania).

a) Técnica de la hematoxilina eosina

Soluciones

(i) Hematoxilina de Gills:

-Hematoxilina alcohólica 10%.... 40 ml

-Sulfato de aluminio…………….. 35.2 g

-Ácido acético……………………... 8 ml

-Sodio yoduro………………….. 0.40 g

-Etilenglicol…………………. 250 ml

146
 -Agua destilada……………………710 ml

(ii) Eosina:

-Eosina……………………………..1.0 g

-Floxina …………………………… 0.2 g

-Eritrosina…………………………. 0.1 g

-Alcohol …………………………… 780 ml

-Ácido acético ……………………. 4 ml

-Agua destilada…………………… 110 ml

(iii) Azafrán alcohólico

Método:

1. Bio-Clear, tres pases de 5’

2. Alcohol absoluto, dos pases de 5’

3. Lavar con agua

4. Hematoxilina 5’

5. Lavar con agua

6. Pasar por agua acética al 3%

7. Lavar con agua 5’

8. Alcohol 96º

9. Eosina 2’

10. Alcohol absoluto, dos pases

11. Azafrán alcohólico 5’

12. Tolueno-fenol, dos pases

13. Bio-Clear Eucaliptol, dos pases

14. Montar con DPX

147
Con esta técnica los núcleos se tiñen de azul-negro, el cictoplasma de distintos

tonos de rosa, las fibras musculares de rojo-rosa intenso, las fibras de fibrina

de rosa intenso y los glóbulos rojos de rojo/naranja.

Dos observadores independientes examinaron las preparaciones a 100 y 400

aumentos, valorando las siguientes variables dicotómicas (0= No, 1= Sí):

-Apoptosis

-Necrosis epidérmica focal

-Necrosis epidérmica extensa

-Vacuolización epidérmica intracelular

-Vacuolización epidérmica intercelular

-Exocitosis

-Espongiosis

-Daño folicular localizado

-Daño folicular extenso

-Daño del tallo piloso

-Daño de la vaina epitelial interna/externa

-Daño focal de las glándulas sebáceas

-Daño extenso de las glándulas sebáceas

-Daño de las glándulas écrinas

-Presencia de fibras de colágeno finas

-Presencia de fibras de colágeno gruesas

-Neocolagenización perifolicular

-Neocolagenización dérmica

148
Además, en la valoración del infiltrado inflamatorio de la dermis papilar, media y

reticular; así como del infiltrado perifolicular y alrededor de las glándulas

sebáceas y écrinas se empleó la siguiente escala semicuantitativa:

0: ausencia de infiltrado inflamatorio

1: escaso infiltrado inflamatorio

2: Moderado infiltrado inflamatorio

3: Intenso infiltrado inflamatorio

Finalmente, se consignó la proporción de folículos dañados versus folículos

indemnes.

b) Técnica de la orceína

Solución:

-Orceína…………………………….. 1g

-Etanol 70%................................... 100 ml

-Ácido hidroclórico concentrado….. 1 ml

Método:

1. Desparafinar

2. Pasar por alcohol de 70º

3. Orceína 30’

4. Lavar con alcohol de 70º

5. Lavar con agua

6. Hematoxilina

7. Lavar con agua

8. Deshidratar, aclarar

149
9. Montar la preparación en DPX

Con esta técnica las fibras elásticas se tiñen de marrón.

Dos observadores independientes examinaron las preparaciones a 100 y 400

aumentos y registraron el aspecto de las fibras elásticas en la dermis (papilar,

media y reticular) y alrededor de los anexos cutáneos (folículo piloso, glándulas

sebáceas y écrinas) de acuerdo a la siguiente escala semicuantativa:

0: ausencia de fibras elásticas

1: escasas fibras elásticas

2: moderadas fibras elásticas

3. abundantes fibras elásticas

C.2. FOLICULOGRAMA:

Dos observadores independientes examinaron en toda su extensión las

preparaciones de HE en corte transversal a 40 y 100 aumentos. Se valoraron

los siguientes parámetros: número total de folículos, número de folículos en

anágeno (Rusthton y col. 1991), número de folículos en telógeno y número de

folículos miniaturizados (diámetro < 0.03 mm)(Whiting DA 1993). Además, se

calculó la proporción foliculos anágeno:no anágeno (de Lacharrière y col.

2001).

C.3. ANÁLISIS INMUNOHISTOQUÍMICO

Se emplearon las técnicas del úlex europeus (Sigma, EU) y autoanticuerpos

monoclonales anti-procolágeno I (Sigma, EU).

a) Técnica del úlex europeus

Método:

150
 1. Desparafinar y rehidratar

2. Lavar con PBS

3. Bloquear peroxidasa endógena: incubar con agua oxigenada al 3% en

PBS durante 7’

4. Lavar con PBS

5. Úlex UEA 1, 1/400, 30’

6. Lavar con PBS

7. Úlex rabbit anti UEA 1 peroxidase, 1/200, 20’

8. Lavar con PBS

9. Incubar con Evision (conejo) durante 30’

10. Lavar con PBS

11. Revelar EAC

12. Lavar con PBS

13. Contrastar con hematoxilina de Mayer

14. Virar con agua corriente

15. Montar con Aquatex

La técnica permite identificar el endotelio vascular al que tiñe de rojo.

El número de vasos permeables se ha cuantificado mediante contaje en 5

campos diferentes de 400 aumentos en la dermis papilar, media y reticular por

2 o 3 observadores independientes, llegándose a un resultado consensual.

b) Autoanticuerpos monoclonales anti-procolágeno I.

Método:

1. Desparafinar y rehidratar

151
 2. Lavar con PBS

3. Bloquear peroxidasa endógena: incubar con agua oxigenada al 3%

en PBS durante 7’

4. Lavar con PBS

5. Autoanticuerpo monoclonal anti-procolágeno I, 1/1000, 30’

6. Lavar con PBS

7. Autoanticuerpo monoclonal anti-procolágeno I, 1/400, 20’

8. Lavar con PBS

9. Incubar con Evision (ratón) durante 30’

10. Lavar con PBS

11. Revelar EAC

12. Lavar con PBS

13. Contrastar con hematoxilina de Mayer

14. Virar con agua corriente

15. Montar con Aquatex

Con esta técnica se identifican los depósitos del autoanticuerpo monoclonal

anti-procolágeno I que se tiñen de color azul oscuro.

Se estudiaron los depósitos del autoanticuerpo monoclonal anti-

procolágeno I en la membrana basal y alrededor del folículo según la siguiente

escala semicuantitativa:

0: ausencia de depósitos,

1: presencia de depósitos finos,

2: presencia de depósitos gruesos e incontínuos,

3: presencia de depósitos gruesos y contínuos.

152
C.4. ANÁLISIS ULTRAESTRUCTURAL MEDIANTE MICROSCOPÍA

ELECTRÓNICA DE TRANSMISIÓN

Método:

1. Fijar con glutaraldehido al 2.5% con tampón fosfato

2. Pos-fijación con tetra-óxido de osmio

3. Lavados con tampón fosfato sacarosa

4. Deshidratación creciente con acetona, acetona 70º + acetato de uranilo y

óxido de propileno

5. Impregnación del tejido con resinas sintéticas (Araldita: A/M, B, D, C)

6. Mezcla 1 pura: A/M + B + D, incubar en estufa a 37ºC durante toda la noche

7. Polimerización: Mezcla 2 (A/M + B + D + C), incubar en moldes en estufa a

60º durante toda la noche

8) Preparar cortes semifinos (0.5 micras)

9) Preparar cortes ultrafinos (45-50 nm)

10) Montaje en rejilla de material conductor (Cu)

11) Contrastar con citrato de plomo, 2’

12) Lavar bien con agua destilada

13) Llevar al microscopio electrónico de transmisión (JOEL, Francia).

Mediante esta técnica se identificaron los cambios ultraestructurales en la

epidermis, folículo piloso y dermis.

D) VALORACIÓN DE LOS EFECTOS COLATERALES

La valoración de los efectos colaterales se efectuó mediante la evaluación

clínica inmediata y de macrofotografías en color realizadas con la misma

153
cámara y bajo las mismas condiciones de iluminación (Olympus OM-2n, OM-

System Zuiko MC automacro 1:3.5, f=50 mm). Mediante la aplicación de un

cuestionario se indagó sobre el inicio, duración e intensidad de todos los

efectos colaterales posibles inmediatamente antes de cada sesión de

tratamiento. Se consideró como respuesta normal al tratamiento con LPI el

eritema inmediato evanescente (<20 minutos) difuso y/o perifolicular, así como

las molestias vagas e imprecisas referidas por el paciente. Se graduó el dolor

en discreto, moderado e intenso. Se definió eritema transitorio al eritema

difuso o perifolicular de más de 20 minutos de duración pero inferior a 24 horas.

Asimismo, se consideró eritema evanescente tardío al eritema difuso o

perifolicular de más de 24 horas de duración pero inferior a las 72 horas. Se

consideró hipo/hiperpigmentación transitoria a la modificación del color

normal de la piel (más claro/más oscuro) del área tratada respecto a la piel

circundante de color normal y cuya duración fue inferior a los seis meses. En

contrapartida, se consideró alteración permanente del pigmento a aquella

que se prolongó más de seis meses. Se deifinió efecto paradójico como el

crecimiento de pelo oscuro, fino, en un área no tratada cercana a un área

tratada. Se definió quemadura superficial como la aparición de vesículas en

un fondo eritematoso con la forma exacta del cristal de cuarzo del aplicador de

la fuente de luz. Finalmente, se definió sensación de calor local persistente a la

percepción de calor en el área de tratamiento durante más de 24 horas.

[Link]. MOMENTO DE VALORACIÓN DE LA RESPUESTA

El focontaje digitalizado y el tricograma por unidad de área (modificado) se

practicaron inmediatamente antes de cada una de las sesiones de tratamiento

154
y a los 6, 12, 24 y 36 meses después de la última sesión de tratamiento (8ª

sesión).

La biopsia cutánea para obtener el material necesario para el análisis

histológico, inmunohistoquímico y microscopía electrónica se efectuó en el área

de control el día 0 del estudio, es decir, inmediatamente antes de la primera

sesión de tratamiento. En el área de estudio se practicó 5’ después de la

primera sesión de tratamiento, o bien 8 semanas después de la 1ª, 2ª, 3ª, 4ª,

5ª, 7ª, 8ª sesión de tratamiento o a los 6 o 12 meses después de la última

sesión de tratamiento (8ª sesión). La valoración de los efectos colaterales se

efectuó inmediatamente después de cada sesión de tratamiento y al regreso,

antes de proceder a la siguiente sesión de tratamiento.

155
7.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

7.7.1. CÁLCULO DE LA MUESTRA

El cálculo de la muestra estuvo a cargo de la Unidad de Epidemiología del

Hospital Clínic que empleó los criterios de encuesta poblacional o estudio

descriptivo usando muestras aleatorias simples

Asunciones

La muestra debe ser aleatoria simple o cualquier otra muestra representativa.

Una muestra sistemática, por ejemplo cada 15 personas de una lista, es

aceptable si es representativa. Ello implica que si la población expuesta se ha

asumido que es el número esperado de mujeres con hirsutismo que acuden a

la consulta de Dermatología durante un año, será todo este tiempo el necesario

como período de reclutamiento de la muestra.

La variable estudiada debe ser dicotómica (si/no) o cualquier otra respuesta

con dos alternativas, originando una proporción en la población como resultado

final.

Se presentan tres cálculos de muestra hechos para tres estimaciones distintas

(90%, 85%, 80%) del porcentaje de mujeres a las cuales se elimina el pelo

expuesto a tratamiento en 4 sesiones, en mujeres con hirsutismo; a su vez

cada una de estas situaciones se calculó para distintos niveles de confianza,

siendo el 95 % el más usual.

156
Cálculo 1:

Tamaño Poblacional : 180

Prevalencia esperada : 90.00 %

Error máximo admisible relativo a la prevalencia esperada: 10 %

Nivel Confianza Tamaño Muestra

---------------- -----------

80 % 17

90 % 26

95 % 35

99 % 52

99.9 % 72

99.99 % 87

Cálculo 2:

Tamaño Poblacional: 180

Prevalencia esperada: 85.00 %

Error máximo admisible relativo a la prevalencia esperada: 10 %

Nivel Confianza Tamaño Muestra

---------------- -----------

80 % 25

90 % 38

95 % 49

99 % 71

99.9 % 93

99.99 % 108

157
Cálculo 3:

Tamaño Poblacional : 180

Prevalencia esperada : 80.00 %

Error máximo admisible relativo a la prevalencia esperada: 10 %

Nivel Confianza Tamaño Muestra

---------------- -----------

80 % 33

90 % 49

95 % 63

99 % 86

99.9 % 108

99.99 % 122

La fórmula empleada en el cálculo de la muestra fue:

Tamaño de la Muestra = n/(1-(n/población))

Donde n = Z*Z(P(1-P))/(D*D)

Donde D es la mitad del ancho del intervalo de la muestra (Prevalencia

esperada x Error máximo admisible /2). Z es el percentil de la distribución

normal estándar determinado por el nivel de confianza especificado. Esto es

1.96 para un nivel de confianza del 95 % (Kish & Leslie, Survey Sampling, John

Wiley & Sons, NY, 1965).

Finalmente, se optó por el tamaño de muestra resultante del cálculo 1, es decir,

una muestra de 35 individuos. No obstante, se lograron incluir un total de 49

individuos.

158
7.7.2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se efectuó análisis descriptivo y diferencial usando el SPSS (versión 9.0 de

Windows, Chicago Ill).

Se realizó la prueba t de student de muestras independientes en la

comparación de variables cuantitativas intergrupales. Las diferencias se

consideraron estadísticamente significativas cuando la probabilidad fue baja,

p<.005.

Se realizó la prueba t de student de muestras pareadas para comparar las

variables cuantitativas intragrupales. Las diferencias se consideraron

estadísticamente significativas cuando la probabilidad fue baja, p<.005.

Se empleó el Wilcoxon Signed Ranks Test en la comparación de variables no

cuantitativas intragrupales y one-way ANOVA en la comparación de variables

cuantitativas intergrupales. Las diferencias se consideraron estadísticamente

significativas cuando la probabilidad fue baja, p<.005.

Finalmente, se utilizó el análisis multivariado para estudiar los resultados en

función de la edad, fototipo, color/grosor de pelo, área anatómica, diagnóstico,

antecedentes depilatorios y farmacológicos.

159
RESULTADOS

160
8. RESULTADOS

8.1. PACIENTES

Se incluyeron un total de 52 pacientes de sexo femenino; tres abandonaron el

estudio después de haber recibido varias sesiones de tratamiento. De 49

restantes, 43 pacientes (87.8%) fueron incluídos en el grupo “mentón” y 6

(12.2%) en el grupo “preauricular”.

Las Tablas 12 a 18 muestran los resultados demográficos por grupos según la

edad, fototipo, color/grosor de pelo, diagnóstico, fármacos en uso y

antecedentes depilatorios.

Tabla 12. Pacientes según edad expresada en años

Mentón Preauricular

Rango Media DE Rango Media DE

Edad
19-62 32.28 9.37 12-35 25.33 9.35

DE: desviación estándard

Tabla 13. Pacientes según fototipo, expresado según la escala de Fitzpatrick

Fototipo Mentón Preauricular Total %

I 1 0 1 2.0

II 5 1 6 12.2

III 28 4 32 65.3

IV 9 1 10 20.4

Total 43 6 49 100.0

161
Tabla 14. Pacientes según el color de pelo

Color Mentón Preauricular Total %

Negro 41 6 47 95.9

Marrón 2 0 2 4.1

Total 43 6 49 100.0

Tabla 15. Pacientes según el grosor de pelo

Grosor Mentón Preauricular Total %

Grueso 41 6 47 95.9

Fino 2 0 2 4.1

Total 43 6 49 100.0

162
Tabla 16. Pacientes según el diagnóstico

Diagnóstico Mentón Preauricular Total %

HOF 3 1 4 8.2

HOF+SOP 26 4 30 61.2

HOF+SHBG baja 2 0 2 4.1

HAC 1 0 1 2.0

HAC (21-OH-asa) 1 0 1 2.0

HAC (3β-OH-asa) 0 1 1 2.0

HAIR-AN 4 0 4 8.2

SHBG baja 1 0 1 2.0

Hirsutismo postmenopáusico 1 0 1 2.0

Hirsutismo constitucional 1 0 1 2.0

Hirsutismo secundario a ciclosporina 1 0 1 2.0

Hiperprolactinemia 1 0 1 2.0

Hiperplasia del estroma ovárico 1 0 1 2.0

Total 43 6 49 100.0

HOF: hiperandrogenismo ovárico funcional, SOP: síndrome del ovario poliquístico, HAC: Hiperplasia adrenal congénita,

HAC (21-OH-asa): hiperplasia adrenal congénita por déficit de la enzima 21-hidroxilasa, HAC (3β-OH-asa): hiperplasia

adrenal congénita por déficit de la enzima 3-beta-hidroxilasa, HAIR-AN: hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y

acantosis nigracans, SHBG: sexual hormone binding globulin (globulina transportadora de hormona sexual).

163
 Tabla 17. Pacientes en tratamiento farmacológico

Fármaco Mentón Preauricular Total %

Acetato de ciproterona (2 mg) + Etinilestradiol (0.035 mg) 7 2 9 18.4

Acetato de ciproterona (50 mg) 1 0 1 2.0

Etinilestradiol (0.05 mg) + Levonorgestrel (0.25 mg) 1 0 1 2.0

Desogestrel (0.15 mg) + Etinilestradiol (0.03 mg) 0 1 1 2.0

Gestodeno (0.075 mg) + Etinilestradiol (0.02 mg) 1 0 1 2.0

Ciproterona (2 mg) + Etinilestradiol (0.025 mg) + Corticoide 1 0 1 2.0

Flutamida 4 0 4 8.2

Corticoide 2 0 2 4.1

Tibolona (2.5 mg) 1 0 1 2.0

Merformina 1 0 1 2.0

Ciclosporina+Corticoide 1 0 1 2.0

Flutamida+ Progesterona 1 0 1 2.0

Hipoglucemiantes 1 0 1 2.0

Otros no hormonales 4 0 4 8.2

Ninguno 17 3 20 40.8

Total 43 6 49 100.0

164
Tabla 18. Pacientes según sus antecedentes depilatorios

Depilación previa Mentón Preauricular Total %

Eléctrica 3 2 5 10.2

Cera 4 0 4 8.2

Pinzas 18 0 18 36.7

Tijeras 1 0 1 2.0

Eléctrica + Cera 10 0 10 20.4

Eléctrica +Cera+ Pinzas 1 2 3 6.1

Cera + Pinzas 6 0 6 12.2

Ninguna 0 2 2 4.1

Total 43 6 49 100.0

165
8.2. SESIONES DE TRATAMIENTO

Se programaron un total de 8 sesiones de tratamiento por paciente. Se

practicaron un total de 392 sesiones de tratamiento cuya distribución se

muestra en la Tabla 19. Se excluyeron siete pacientes: tres pacientes que

habían recibido un total de 14 sesiones de tratamiento –dos pacientes

recibieron 4 sesiones y una paciente recibió 6 sesiones de tratamiento- por

incumplimiento del protocolo (método depilatorio inapropiado, incumplimiento

en las visitas programadas), tres que no habían cumplido el número de

sesiones programadas –recibieron apenas tres sesiones- y una que completó 9

sesiones de tratamiento pero no volvió a los controles postratamiento.

Tabla 19. Número de pacientes según número de sesiones de tratamiento

administradas

Nº de Nº de pacientes Total

sesiones Sesiones

Mentón Preauricular Total

3 3 (excluídas) 0 3 9

8 39 6 45 360

9 1 (excluída) 0 1 9

4-6 3 (excluídas) 0 3 14

Total 46 6 52 392

166
8.3. FOTOCONTAJE DIGITALIZADO

8.3.1. ÁREA DE CONTROL

La evolución del recuento piloso en las áreas de control del mentón y de la

región preauricular se muestra en las Tablas 20 y 21. La Figura 15 muestra la

evolución del fotocontaje digitalizado en las primeras cuatro sesiones de

tratamiento en una de las pacientes. Las Figuras 16 y 17 muestran el resultado

clínico de la paciente anterior en distintos momentos del estudio. La Figura 18

muestra otra paciente después de 3 años de la última sesión de tratamiento.

Finalmente, la Figura 19 muestra el resultado clínico de una paciente después

de 7 sesiones de tratamiento.

Tabla 20. Evolución del recuento piloso en el área de control del mentón y la
región preauricular
Mentón Preauricular

Rango Media DE Rango Media DE

Mín Máx Mín Máx

Día 0 7.00 200.00 50.14 44.86 24.00 200.00 136.17 78.63

2º mes 0.00 152.00 46.02 31.64 44.00 200.00 108.67 73.23

4º mes 7.00 118.00 37.56 22.36 15.00 200.00 89.50 63.90

6º mes 6.00 182.00 37.95 32.67 44.00 112.00 76.33 28.54

8º mes 4.00 198.00 37.31 33.54 44.00 116.00 82.17 28.17

10º mes 6.00 105.00 32.62 19.27 32.00 126.00 69.83 43.20

12º mes 7.00 66.00 29.95 14.82 35.00 112.00 63.67 30.45

14º mes 11.00 58.00 29.68 12.64 38.00 102.00 66.83 27.66

16º mes 10.00 60.00 29.87 11.91 38.00 112.00 65.81 31.27

22º mes 11.00 66.00 29.30 12.93 39.00 103.00 64.67 29.36

28º mes 9.00 66.00 30.35 13.24 38.00 134.00 66.00 37.90

40º mes 9.00 63.00 30.1 11.57 44.00 93.00 60.50 20.06

52º mes 11.00 72.00 30.92 13.49 41.00 105.00 61.00 23.55

DE: desviación estándar

167
Tabla 21. Evolución del recuento piloso inicial (Día 0) versus recuento piloso

de los controles sucesivos en el área de control del mentón y región

preauricular

Día 0 vs Control p

Mentón Preauricular

Día 0 vs 2º mes NS NS

Día 0 vs 4º mes NS NS

Día 0 vs 6º mes NS NS

Día 0 vs 8º mes NS NS

Día 0 vs 10º mes NS NS

Día 0 vs 12º mes <.005 NS

Día 0 vs 14º mes <.005 NS

Día 0 vs 16º mes NS NS

Día 0 vs 22º mes <.005 NS

Día 0 vs 28º mes NS NS

Día 0 vs 40º mes <.005 NS

Día 0 vs 52º mes NS NS

NS: no significativo

168
 PACIENTE Nº12
ÁREA DE CONTROL ÁREA DE ESTUDIO

1 Sesión 1 Sesión

2 Sesión 2 Sesión

3 Sesión 3 Sesión

4 Sesión 4 Sesión

5 Sesión 5 Sesión

Figura 15. Fotocontaje digitalizado: evolución del recuento piloso en el área de

control y estudio de la región preauricular en las primeras cinco sesiones de
tratamiento.

ESTUDIO ESTUDIO

PRE- TRATAMIENTO > 6ª SESIÓN

Figura 16. Aspecto clínico antes y después de 6 sesiones de tratamiento con

LPI, misma paciente del fotocontaje mostrado en la Figura 15.

169
 ESTUDIO
CONTROL

Figura 17. Aspecto clínico 3 años después de la última sesión de tratamiento,

es la misma paciente de las Figuras 15 y 16.

CONTROL

3º año
Figura 18. Resultado clínico después de 3 años de la última sesión de
tratamiento con LPI en el mentón, obsérvese la persistencia de pelo terminal
grueso en el área de control donde no ha recibido tratamiento.

170
 PRE-TRATAMIENTO > 7 SESIÓN

Figura 19. Obsérvese pelo terminal grueso en el mentón de esta paciente

afecta del síndrome del ovario poliquístico antes del tratamiento (derecha) y

después de 7 sesiones de fotodepilación con LPI (izquierda).

171
8.3.2. ÁREA DE ESTUDIO

La evolución del recuento piloso y tasa depilatoria del área de estudio del

mentón y de la región preauricular se muestra en las Tablas 22 y 23.

Tabla 22. Evolución del recuento piloso y la tasa depilatoria en el área de

estudio del mentón y región preauricular

Mentón Preauricular

Rango Media DE TD Rango Media DE TD

Mín Máx % Mín Máx %

Día 0 5.00 200.00 45.95 37.26 0.00 29.00 200.00 138.83 73.21 0.00

>1ª sesión 0.00 122.00 32.30 23.80 20.71 15.00 200.00 88.33 72.67 36.38

>2ª sesión 1.00 75.00 20.63 18.08 55.11 13.00 87.00 46.67 26.04 66.19

>3ª sesión 0.00 70.00 16.69 13.08 63.68 5.00 79.00 40.50 26.62 70.66

>4ª sesión 0.00 48.00 13.63 11.60 70.34 2.00 93.00 41.00 34.23 70.29

>5ª sesión 0.00 40.00 11.17 7.83 75.70 6.00 78.00 34.16 24.45 75.25

>6ª sesión 0.00 38.00 23.67 16.42 78.49 11.00 58.00 29.68 12.64 78.50

>7ª sesión 0.00 38.00 7.71 6.66 83.23 1.00 31.00 17.50 12.78 87.32

>8ª sesión 0.00 35.00 7.17 6.35 84.40 2.00 29.00 14.50 10.93 89.50

6º mes PO 0.00 23.00 7.12 5.12 84.51 4.00 32.00 18.33 12.09 86.72

12ºmes PO 1.00 25.00 8.05 5.23 82.49 4.00 31.00 18.17 12.48 86.91

24ºmes PO 1.00 23.00 10.02 5.83 78.20 6.00 30.00 18.33 10.21 86.79

36ºmes PO 9.00 63.00 30.10 11.58 34.50 4.00 93.00 60.50 20.05 56.42

DE: desviación estándar

TD: Tasa depilatoria expresada en porcentaje

PO: posterior a la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

172
Tabla 23. Evolución del recuento piloso inicial (Día 0) versus recuento piloso

post-tratamiento en el área de estudio del mentón y la región preauricular

Día 0 versus Sesión P

Mentón Preauricular

Día 0 vs 1ª sesión <.005 NS

Día 0 vs 2ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 3ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 4ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 5ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 6ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 7ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 8ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 6º mes po <.001 NS

Día 0 vs 12º mes po <.001 NS

Día 0 vs 24º mes po <.001 NS

Día 0 vs 36º mes po <.001 NS

PO: posterior a última sesión de tratamiento (8ª sesión)

NS: No significativo

La Tabla 24 muestra la comparación del recuento piloso del área de estudio del

mentón y la región preauricular entre la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

y los controles posteriores a dicha sesión de tratamiento (6º,12º,24º y 36º mes).

173
Tabla 24. Recuento piloso comparativo en el área de estudio entre la 8ª sesión

de tratamiento y controles sucesivos en el mentón y región preauricular

Mentón Preauricular
8ª sesión versus Control

8ª sesión vs 6º mes PO NS NS

8ª sesión vs 12º mes PO <.001 NS

8ª sesión vs 24º mes PO <.001 NS

8ª sesión vs 36º mes PO <.001 .005

PO: posterior a la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

NS: no significativo

174
8.3.3. RECUENTO PILOSO COMPARATIVO ENTRE ÁREA DE CONTROL Y

ÁREA DE ESTUDIO

El recuento piloso comparativo entre el área de control y estudio del mentón y

la región preauricular se muestra en la Tabla 25.

Tabla 25. Recuento piloso del área de control vs recuento piloso del área de

estudio en el mentón y región preauricular

Mentón Preauricular
Control versus Estudio

Día 0 NS NS

2º mes vs 1ª sesión <.001 NS

4º mes vs 2ª sesión <.001 NS

6º mes vs 3ª sesión <.001 NS

8º mes vs 4ª sesión <.001 NS

10º mes vs 5ª sesión <.001 NS

12º mes vs 6ª sesión <.001 NS

14º mes vs 7ª sesión <.001 NS

16º mes vs 8ª sesión <.001 NS

22º mes vs 6º mes PO <.001 NS

28º mes vs 12º mes PO <.001 NS

40º mes vs 24º mes PO <.001 NS

52º mes vs 36º mes PO <.001 NS

PO: posterior a la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

NS: no significativo

175
La comparación del recuento piloso inicial (Día 0) del área de control vs

recuento piloso postratamiento del área de estudio en el mentón y región

preauricular se muestra en la Tabla 26.

Tabla 26. Recuento piloso inicial (área control) versus recuento piloso post-

tratamiento (área de estudio) del mentón y región preauricular

Día 0 versus Sesión p

Mentón Preauricular

Día 0 vs 1ª sesión <.005 NS

Día 0 vs 2ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 3ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 4ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 5ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 6ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 7ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 8ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 6º mes PO <.001 NS

Día 0 vs 12º mes PO <.001 NS

Día 0 vs 24º mes PO <.001 NS

Día 0 vs 36º mes PO <.001 NS

PO: posterior a última sesión de tratamiento (8ª sesión)

NS: no significativo

176
8.3.4. FOTOCONTAJE DIGITALIZADO COMPARATIVO ENTRE EL MENTÓN

Y ÁREA PREAURICULAR

No se observaron diferencias significativas en el recuento piloso (RP) entre el

mentón y la región preauricular.

8.4. TRICOGRAMA POR UNIDAD DE AREA (MODIFICADO)

8.4.1. ÁREA DE CONTROL

La evolucion de la relación entre pelos anágenos y no anágenos en el área de

control del mentón y la región preauricular se muestra en la Tabla 27.

Tabla 27. Evolución de la relación pelo anágeno:pelo no anágeno en el área de

control del mentón y región preauricular
Mentón Preauricular

Rango Media DE Rango Media DE

Mín Máx Mín Máx

Día 0 8.00 22.00 13.44 4.03 5.00 9.00 7.62 1.79

2º mes 7.00 24.00 13.15 3.90 4.00 18.00 9.40 5.17

4º mes 6.00 26.00 12.77 4.83 3.00 10.00 7.06 2.93

6º mes 6.00 22.00 12.50 4.47 3.00 11.00 7.00 3.27

8º mes 5.00 26.00 12.42 5.23 3.00 12.00 6.90 3.74

10º mes 5.00 19.00 11.42 3.97 4.00 13.00 7.75 3.77

12º mes 6.00 19.00 11.78 3.64 3.00 10.00 6.00 2.94

14º mes 5.00 17.00 11.47 2.93 2.00 9.00 5.00 2.94

16º mes 7.00 17.00 10.55 2.72 3.00 8.00 5.00 2.44

22º mes 4.00 23.00 12.36 5.32 2.00 10.00 6.08 3.33

28º mes 4.00 22.00 11.48 4.90 2.00 11.00 5.95 3.75

40º mes 2.00 28.00 10.91 6.17 1.91 10.00 4.97 3.49

52º mes 2.12 25.00 9.44 5.89 1.77 11.00 4.92 4.12

DE: desviación estándar

177
La evolución de la relación pelo anágeno:pelo no anágeno inicial (Día 0) versus

los controles sucesivos (2º a 52º mes) en el área de control del mentón y región

preauricular no fue estadísticamente significativa.

8.4.2. ÁREA DE ESTUDIO

La evolución de la relación pelo anágeno:pelo no anágeno del área de estudio

del mentón y región preauricular se muestra en las Tablas 28 y 29.

178
Tabla 28. Evolución de la relación pelo anágeno:pelo no anágeno en el área de

estudio del mentón y la región preauricular

Mentón Preauricular

Rango Media DE Rango Media DE

Mín Máx Mín Máx

Día 0 7.00 20.00 11.72 3.39 5.00 9.00 7.70 1.85

>1ª sesión 3.00 11.70 6.09 2.47 2.00 8.00 5.32 2.34

>2ª sesión 0.40 6.00 2.05 1.70 1.00 3.00 2.22 0.93

>3ª sesión 0.20 2.00 0.80 0.53 3.00 1.25 0.86 0.40

>4ª sesión 0.00 0.34 9.30E-02 8.72E-02 0.20 0.36 0.22 0.14

>5ª sesión 0.00 0.80 0.19 0.21 0.30 0.50 0.40 8.16E-02

>6ª sesión 0.00 0.90 0.16 0.21 0.30 0.50 0.38 8.69E-02

>7ª sesión 0.00 0.80 0.14 0.22 0.30 0.50 0.307 0.19

>8ª sesión 0.00 0.70 0.10 0.16 0.02 0.2 6.87E-02 8.81E-02

6º mes PO 0.00 0.45 0.11 0.11 0.02 0.26 0.19 0.11

12ºmes PO 0.00 0.80 0.13 0.17 0.02 0.26 0.17 0.10

24ºmes PO 0.00 0.71 0.13 0.17 0.02 0.25 0.15 9.92E-02

36ºmes PO 0.02 0.60 0.13 0.13 0.044 0.20 0.12 6.39E-02

DE: desviación estándar

PO: posterior a la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

179
Tabla 29. Evolución de la relación pelo anágeno:pelo no anágeno inicial (Día 0)

vs relación pelo anágeno:pelo no anágeno post-tratamiento en el área de

estudio del mentón y región preauricular

Día 0 versus Sesión p

Mentón Preauricular

Día 0 vs 1ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 2ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 3ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 4ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 5ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 6ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 7ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 8ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 6º mes po <.001 <.005

Día 0 vs 12º mes PO <.001 <.005

Día 0 vs 24º mes PO <.001 <.005

Día 0 vs 36º mes PO <.001 <.005

PO: después de la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

NS: no significativo

La comparación de la relación pelo anágeno:pelo no anágeno del área de

estudio del mentón y la región preauricular entre la última sesión de tratamiento

(8ª) y los controles posteriores a dicha sesión de tratamiento (6º,12º,24º y 36º

mes) no fue estadísticamente significativa.

180
8.4.3. RELACIÓN PELO ANÁGENO:NO ANÁGENO COMPARATIVA ENTRE

ÁREA DE CONTROL Y ÁREA DE ESTUDIO

Los resultados de la comparación de la relación de pelo en anágeno y pelo no

anágeno entre las áreas de control y estudio se muestran en la Tabla 30.

Tabla 30. Relación pelo anágeno:pelo no anágeno del área de control versus

relación pelo anágeno:pelo no anágeno del área de estudio en el mentón y

región preauricular.

Mentón Preauricular

Día 0 <.005 NS

2º mes vs 1ª sesión <.001 NS

4º mes vs 2ª sesión <.001 NS

6º mes vs 3ª sesión <.001 NS

8º mes vs 4ª sesión <.001 NS

10º mes vs 5ª sesión <.001 NS

12º mes vs 6ª sesión <.001 NS

14º mes vs 7ª sesión <.001 NS

16º mes vs 8ª sesión <.001 NS

22º mes vs 6º mes PO <.001 NS

28º mes vs 12º mes PO <.001 NS

40º mes vs 24º mes PO <.001 NS

52º mes vs 36º mes PO <.001 NS

PO: después de la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

NS: no significativo

181
La comparación de la relación pelo anágeno:pelo no anágeno inicial (Día 0) del

área de control vs relación pelo anágeno:pelo no anágeno post-tratamiento del

área de estudio en el mentón y región preauricular se muestra en la Tabla 31.

Tabla 31. Relación pelo anágeno:pelo no anágeno inicial (área control) versus

post-tratamiento (área de estudio) del mentón y región prauricular

Día 0 vs Sesión p

Mentón Preauricular

Día 0 vs 1ª sesión <.001 NS

Día 0 vs 2ª sesión <.001 .001

Día 0 vs 3ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 4ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 5ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 6ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 7ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 8ª sesión <.001 <.005

Día 0 vs 6º mes PT <.001 <.005

Día 0 vs 12º mes PT <.001 <.005

Día 0 vs 24º mes PT <.001 <.005

Día 0 vs 36º mes PT <.001 <.005

PT: después de la última sesión de tratamiento (8ª sesión)

NS: no significativo

182
8.4.4. RELACIÓN PELO ANÁGENO:NO ANÁGENO COMPARATIVA ENTRE

EL MENTÓN Y LA REGIÓN PREAURICULAR

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tricograma

de las dos áreas estudiadas.

8.5. BIOPSIA

Se efectuaron un total de 41 biopsias en el área de control (Dia 0) tanto del

mentón (n= 33) como de la región preauricular (n=8). No obstante, el número

total de biopsias postratamiento practicadas fueron 35, de las que 29

correspondieron al área de estudio del mentón y 6 al área de estudio de la

región preauricular (Tabla 32).

Tabla 32. Número de pacientes sometidos a biopsia cutánea según el

momento del estudio

Mentón Preauricular Total

Control: Día 0 33 8 41

Estudio: 5’ > 1ª sesión 6 1 7

Estudio: 8 sem >1ª sesión 0 1 1
Estudio: 8 sem >2ª sesión 3 1 4
Estudio: 8 sem >3ª sesión 5 0 5
Estudio: 8 sem >4ª sesión 8 1 9
Estudio: 8 sem >5ª sesión 5 1 6
Estudio: 8 sem >6ª sesión 0 0 0
Estudio: 8 sem >7ª sesión 1 0 1
Estudio: 8 sem >8ª sesión 0 0 0
Estudio: 6º mes pt 1 0 1
Estudio: 12º mes pt 0 1 1
Total 29 6 35

PT: después de la última sesión de tratamiento (8ª)

183
En cuanto a la orientación del corte histológico, se practicaron cortes

transversales en 60 muestras, mientras que se procesaron 12 biopsias

mediante cortes longitudinales.

8.5.1. FOLICULOGRAMA

Se efectuaron un total de 72 foliculogramas (Tabla 33).

Tabla 33. Número de foliculogramas practicados en el mentón y región

prauricular según área y momento

Mentón Preauricular Total

Control: Día 0 30 6 36

Estudio: 5’ > 1ª sesión 6 2 8

Estudio: 8 sem >1ª sesión 0 0 0

Estudio: 8 sem >2ª sesión 3 1 4

Estudio: 8 sem >3ª sesión 6 0 6

Estudio: 8 sem >4ª sesión 8 1 9

Estudio: 8 sem >5ª sesión 5 1 6

Estudio: 8 sem >6ª sesión 0 0 0

Estudio: 8 sem >7ª sesión 1 0 1

Estudio: 8 sem >8ª sesión 0 0 0

Estudio: 6º mes PT 1 0 1

Estudio: 12º mes PT 0 1 1

Total 60 12 72

184
Asimismo, la Tabla 34 muestra la relación anágeno : no anágeno de los

foliculogramas de las áreas estudiadas.

Tabla 34. Foliculograma: relación anágeno:no anágeno antes y después del

tratamiento

Área anatómica Mín Max Media DE p

Mentón, previo al tratamiento 0.00 8.00 2.34 1.92

Mentón, postratamiento 0.00 5.00 0.82 1.31

<.001

Preauricular, previo al tratamiento 0.14 3.33 1.50 0.98

Preauricular, postratamiento 0.09 1.33 0.49 0.53

NS

DE: desviación estándar

La Tabla 35 muestra los resultados del recuento de folículos miniaturizados en

las áreas estudiadas.

Tabla 35. Foliculograma: folículos miniaturizados antes y después del

tratamiento
Área anatómica Mín Max Media DE p
Mentón, previo al tratamiento 0.00 25.00 4.09 5.44
Mentón, posttratamiento 0.00 16.00 6.17 4.59
NS
Preauricular, previo al tratamiento 1.00 11.00 4.42 3.55
Preauricular, postratamiento 5.00 30.00 12.33 9.00
NS

DE: desviación estándar

185
 8.5.2. HEMATOXILINA-EOSINA

Los resultados de la valoración histológica mediante la técnica de la HE se

muestran en la Tabla 36.

Tabla 36. Hallazgos histológicos en la hematoxilina eosina expresados en

porcentaje y significación (p)

Mentón Preauricular

Antes Después p Antes Después p

Hallazgo histológico

Apoptosis 0.00 2.00 NS 0.00 0.00 NS

Necrosis epidérmical focal 0.00 0.00 NS 0.00 0.00 NS

Necrosis epidérmica extensa 0.00 0.00 NS 0.00 0.00 NS

Vacuolización intracelular epidérmica 0.00 0.00 NS 0.00 0.00 NS

Vacuolización intercelular epidérmica 0.00 0.00 NS 0.00 0.00 NS

Exocitosis 0.00 0.00 NS 0.00 0.00 NS

Espongiosis 0.00 2.00 NS 0.00 0.00 NS

Daño folicular localizado 2.80 12.20 NS 0.00 0.00 NS

Daño folicular extenso 0.00 2.00 NS 0.00 0.00 NS

Daño del tallo piloso 2.70 12.20 NS 0.00 0.00 NS

Daño de la vaina radicular 5.60 12.20 NS 0.00 0.00 NS

Daño de las glándulas sebáceas 0.00 4.10 NS 0.00 0.00 NS

Daño de las glándulas écrinas 0.00 0.00 NS 0.00 0.00 NS

Fibras colágenas finas 100.00 100.0 NS 100.00 100.00 NS

Neocolagenización dérmica 0.00 87.50 <.001 0.00 100.00 NS

Neocolagenización perifolicular 5.60 87.50 <.001 0.00 100.00 NS

Infiltrado inflamatorio de la dermis papilar

Ausente 16.70 3.10 NS 33.30 0.00 NS

Escaso 80.60 84.40 NS 66.70 100.00 NS

Moderado 2.80 9.40 NS 0.00 0.00 NS

Intenso 0.00 3.10 NS 0.00 0.00 NS

186
 Mentón Preauricular

Antes Después p Antes Después p

Hallazgo histológico

Infiltrado inflamatorio de la dermis media

Ausente 8.10 0.00 NS 33.33 0.00 NS

Escaso 88.10 84.40 NS 33.33 100.00 NS

Moderado 10.80 12.50 NS 33.33 0.00 NS

Intenso 0.00 3.10 NS 0.00 0.00 NS

Infiltrado inflamatorio de la dermis reticular

Ausente 10.80 0.00 NS 33.30 0.00 NS

Escaso 86.50 87.50 NS 66.70 100.00 NS

Moderado 0.00 9.40 NS 0.00 0.00 NS

Intenso 2.70 3.10 NS 0.00 0.00 NS

Infiltrado inflamatorio perifolicular

Ausente 8.30 0.00 NS 33.30 0.00 NS

Escaso 80.60 46.90 <.001 66.70 100.00 NS

Moderado 8.30 50.00 NS 0.00 0.00 NS

Intenso 2.80 3.10 NS 0.00 0.00 NS

Infiltrado inflamatorio alrdedor de la gl. sebácea

Ausente 10.80 3.10 NS 33.30 0.00 NS

Escaso 86.50 62.5 NS 66.70 100.00 NS

Moderado 0.00 34.4 NS 0.00 0.00 NS

Intenso 2.70 0.00 NS 0.00 0.00 NS

Infiltrado inflamatorio alrededor de las gl.
écrinas
24.30 9.40 NS 66.70 0.00 NS
Ausente
73.00 68.80 NS 33.30 100.00 NS
Escaso
0.00 21.90 NS 0.00 0.00 NS
Moderado
2.70 0.00 NS 0.00 0.00 NS
Intenso
Melanófagos 0.00 21.90 NS 0.00 0.00 NS

Trayectos fibrosos 0.00 77.40 <.001 0.00 100.00 NS

NS: no significativo

187
En lo concerniente a la comparación de la proporción de folículos dañados

versus folículos indemnes antes y después del tratamiento, no fue significativa

para ninguno de los grupos.

No se observaron diferencias significativas entre el mentón y la región

preauricular en el estudio comparativo de todas las variables evaluadas con la

técnica de la HE.

Las Figuras 20-27 muestran algunos de los hallazgos histopatológicos

observados con la HE.

188
 B

C D

Figura 20. Cambios histológicos observados inmediatamente después del

tratamiento: (A) En las fases iniciales se observa discreto edema en la dermis
papilar, (B) separación de la unión dermo-epidérmica, (C) infiltrado inflamatorio
linfohistiocitario perivascular; (D) desestructuración del folículo piloso con
ruptura de las vainas epiteliales y tallo piloso, formación de vacuolas (HE, x100
y x400).

189
 A B

Figura 21. (A) El daño folicular inducido por la LPI es aleatorio, pudiéndose

observar desestructuración de varios folículos, (B) daño sebáceo focalmente y

separación del tejido conjuntivo periglandular (HE, x100).

A B

Figura 22. (A) En estadios más tardíos se aprecia persistencia de la

desestructuración folicular y (B) la aparición de colágeno nuevo (8ª semana

después de la primera sesión de tratamiento, HE, x100).

190
 A B

Figura 23. (A) Obsérvese la separación del tejido conjuntivo perifolicular y (B)

la desestructuración de las vainas epiteliales después de una sesión de

tratamiento con LPI (8ª semana después del tratamiento, HE, x400).

Figura 24. (A) Obsérvese la miniaturización y telogenización folicular; (B) así

como la aparición de nuevas fibras de colágeno en la dermis perifolicular 16-24

semanas después de la primera sesión de tratamiento (HE, x400).

191
 A B

Figura 25. (A) Se aprecia un folículo en telógeno y (B) algunos melanófagos en

un trayecto fibroso donde antes hubo un folículo piloso, 24 semanas después

de la primera sesión de tratamiento (HE, x400).

A B

Figura 26. (A) Incremento en la proporción de folículos pilosos pequeños tras

múltiples sesiones de tratamiento con LPI y (B) un folículo anágeno

miniaturizado (32ª semana después de tratamiento, HE,x100 y x400).

192
 A

Figura 27. (A) Predominio de folículos pilosos miniatrurizados tras varias

sesiones de tratamiento con IPL. (B) Asimismo, se pueden apreciar folículos

miniaturizados, neocolagenización perifolicular junto a glándulas sebáceas de

aspecto normal (32ª semana después del tratamiento, HE x100 y x400).

193
8.5.3. ORCEÍNA

La Tabla 37 muestra los resultados de la valoración de las fibras elásticas

según la técnica de la orceína antes y después del tratamiento

Tabla 37. Fibras elásticas antes y después del tratamiento

Localización Mentón (p) Preauricular (p)

Dermis papilar NS NS

Dermis reticular NS NS

Perifolicular <.005 NS

Alrededor de glándula sebácea NS NS

Alrededor de glándulas écrinas <.001 NS

NS: no significativo

El estudio comparativo entre el mentón y la región preauricular no reveló

diferencias significativas en cuanto a cantidad y cualidad de las fibras elásticas.

La Figura 28 muestra un aumento de las fibras elásticas alrededor del folículo 8

semanas después de la primera sesión de tratamiento con LPI en el mentón.

194
 A B

C D

Figura 28. (A, C) Fibras elásticas antes del tratamiento. (B, D) Aumento de las

fibras elásticas alrededor de los folículos pilosos 8 semanas después de la

primera sesión de tratamiento con LPI en el mentón (Orceína, x100, x400).

195
8.6. INMUNOHISTOQUÍMICA

8.6.1. ÚLEX EUROPEUS

La Tabla 38 muestra la evolución en el recuento de vasos detectados mediante

la técnica del úlex europeus antes y después del tratamiento.

Tabla 38. Número de vasos antes y después del tratamiento (Técnica del úlex

europeus)

Área anatómica Mín Max Media DE p

Mentón, antes del tratamiento 3.00 17.75 8.51 3.69

Mentón, después del tratamiento 3.75 23.75 13.86 4.68

<.001

Preauricular, antes del tratamiento 1.50 7.75 4.46 2.34

Preauricular, después del tratamiento 8.00 25.00 12.46 5.96

<.005

No se observaron diferencias significativas entre el mentón y la región

preauricular en cuanto al número de vasos detectados por la técnica del úlex

europeus.

La Figura 29 muestra un aumento del número de vasos detectados mediante la

técnica del úlex europeus inmediatamente después del trataiento con LPI en el

mentón.

196
 Inmediatamente después del
Antes del tratamiento tratamiento

Figura 29. Úlex europeus: Obsérvese un incremento en el número de vasos

permeables inmediatamente después del tratamiento con LPI en le mentón

(x100).

197
8.6.2. AUTOANTICUERPO MONOCLONAL ANTI-PROCOLAGENO I

La Tabla 39 muestra los resultados de la valoración del autoanticuerpo

monoclonal anti-procolágeno 1 antes y después del tratamiento.

Tabla 39. Porcentaje de pacientes con expresión del autoanticuerpo

monoclonal anti-procolágeno I antes y después del tratamiento

Mentón Preauricular

Antes Después p Antes Después p

Localización

ZMB 28.80 30.80 NS 5.70 7.70 NS

Perifolicular 34.60 36.60 NS 11.50 19.30 NS

TCS 5.70 11.50 NS 0.00 3.80 NS

ZMB: zona de la membrana basal

TCS: tejido celular subcutáneo
NS: no significativo

No se observaron diferencias significativas entre el mentón y la región

preauricular en la expresión del autoanticuerpo monoclonal anti-procolágeno I.

La Figura 30 ilustra los depósitos del autoanticuerpo monoclonal anti-

procolágeno I observado en un paciente tratado con LPI.

198
 B
A

C D

Figura 30. (A) Observe la ausencia del autoanticuerpo monoclonal

antiprocolágeno I antes del tratamiento y (B, C, D) los depósitos del mismo en

la unión dermoepidérmica y alrededor del folículo después de 16 semanas de

la primera sesión de tratamiento con LPI en el mentón (x100)

199
8.7. MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE TRANSMISIÓN (MET)

Se estudiaron un total de 28 piezas provenientes del área de estudio del

mentón y región preauricular mediante la técnica de la microscopía electrónica

de trasmisión en distintos momentos del estudio (Tabla 40, Figuras 31 y 32)

Tabla 40. Número de piezas estudiados mediante MET

Mentón Preauricular Total

5’ > 1ª sesión 2 1 3

8 sem >1ª sesión 1 - 1

8 sem >2ª sesión 1 1 2

8 sem >3ª sesión 4 1 5

8 sem >4ª sesión 10 2 12

8 sem >5ª sesión 3 1 4

8 sem >6ª sesión - - -

8 sem >7ª sesión 1 - 1

8 sem >8ª sesión - - -

6º mes > 8ª sesión - - -

12º mes > 8ª sesión - - -

24º mes > 8ª sesión - - -

36º mes > 8ª sesión - - -

Total 22 6 28

200
Los hallazgos en la MET se muestran en la Tabla 41.

Tabla 41. Hallazgos en la MET según momento del tratamiento

Epidermis Folículo Otros

5’ después de la Vacuolización Glicógeno intracelular en Lípidos normales

1ª sesión intercelular la VEE
Nervios normales
Apoptosis Paraqueratosis en la
capa de Henle Glándulas sebáceas
Melanosomas normales normales
Queratohialina en la capa
de Henle
8 sem > 1ª sesión Detritus necróticos Detritus necróticos en la
intercelulares dermis
8 sem > 2ª sesión Vacuolización
intercelular
Apoptosis
Mitocondrias densas
8 sem > 3ª sesión Necrosis del tallo piloso Detritus necróticos en la
dermis
Necrosis y pérdida de la
arquitectura normal de la Nervios normales
porción central
8 sem > 4ª sesión Vacuolización Necrosis folicular Detritus celulares en la
intracelular dermis
Vacuolización
intercelular Glándulas sebáceas
normales
Necrosis epidérmica
Linfocitos normales
Melanosomas normales
8 sem > 5ª sesión Necrosis epidérmica Linfocitos normales

Vacuolización
intracelular

Vacuolización
intercelular

201
 Pelo normal Restos celulares epiteliales

Figura 31. Microscopía electrónica de transmisión: Pelo normal (izquierda).

Restos celulares en los queratinocitos epidérmicos inmediatamente después

del tratamiento con LPI en el mentón (derecha).

202
 > 1ª sesión > 2ª sesión > 3ª sesión

Figura 32. Microscopía electrónica de transmisión: Obsérvese la persistencia

de restos celulares en los queratinocitos epidérmicos después de 1, 2 y 3

sesiones de tratamiento con LPI en el mentón.

203
8.8. ANÁLISIS MULTIVARIADO DE LOS RESULTADOS

El análisis multivariado de los resultados del fotocontaje digitalizado,

tricograma, estudio histopatológico (HE, orceína, autoanticuerpo monoclonal

anti-procolágeno I y MET) y las variables edad, fototipo, color/grosor de pelo,

diagnóstico, antecedentes farmacológicos y depilatorios no mostró

correlaciones o diferencias significativas.

204
8.9. EFECTOS COLATERALES

Los efectos colaterales valorados inmediantemente después de la

administración del tratamiento e inmediatamente antes de la siguiente sesión

de fotodepilación se expresan en la Tabla 42. Las Figuras 33 a 35 ilustran

algunos de los efectos colaterales tras el tratamiento con LPI.

Tabla 42. Efectos colaterales de la fotodepilacion mediante LPI

Efecto colateral Pacientes %

Dolor

Discreto 43 87.8

Moderado 6 12.2

Eritema

Transitorio (< 24 horas) 30 61.2

Tardío evanescente (25-72 horas) 3 6.1

Alteraciones transitorias del pigmento

Hiperpigmentación (< 6 meses) 8 16.3

Hipopigmentación (< 6 meses) 1 2.0

Otros

Costras 9 18.4

Vesículas 3 6.1

Efecto paradójico 5 10.2

Cicatriz mínima 1 2.0

Quemadura superficial 1 2.0

Sensación de calor local persistente 1 2.0

205
Figura 33. Eritema difuso inmediatamente después del tratamiento

Figura 34. Cicatriz eritematosa en la región submentoneana secundaria a

vesícula sobreinfectada

206
 LUZ INDIRECTA

Efecto
subterapéutico

Área no tratada “Activación”de

folículos superficiales
del cuello:
Ciclo folicular
sincrónico en anágeno

Pelo terminal fino largo

Figura 35. La aparición de pelo terminal fino en áreas no tratadas aledañas al

área de tratamiento fue observada en cinco pacientes portadoras del síndrome

del ovario poliquístico. El diagrama explica cómo la luz dispersa desde el área

tratada tendría un efecto subterapéutico que activaría los folículos del área

aledaña no tratada, originándose pelo terminal.

207
PUBLICACIONES

208
9. PUBLICACIONES

1. Moreno-Arias G, Camps-Fresneda A, Tiffon-Brutau T, Martí-

Cervera T. Long-term hypopigmentation induced by diode laser

photo-epilation. J Cosmet Laser Ther 2003;5:185.

2. Moreno-Arias GA, Camps-Fresneda A. Long-lasting FI: 1.806

hypopigmentation induced by long-pulsed alexandrite laser

photo-epilation. Dermatol Surg 2003;29:420-422.

3. Moreno-Arias GA, Castelo-Branco C, Ferrando J. Side-effects FI: 1.505

after IPL photodepilation. Dermatol Surg 2002;28:1131-1134.

4. Moreno-Arias G, Castelo-Branco C, Ferrando J. Paradoxical FI: 1.505

effect after IPL photoepilation. Dermatol Surg 2002;28:1013-

1016.

5. Moreno-Arias GA, Vilalta-Solsona A, Serra-Renom JM, Benito- F.I. 1.505

Ruiz J, Ferrando J. Intense pulsed light for hairy grafts and flaps.

Dermatol Surg 2002;28:402-404.

6. Moreno-Arias GA, Ferrando J. Avances en fotodepilación. Piel

2002;17:504.

209
7. Moreno-Arias, Castelo-Branco C, Ferrando J. Side-effects after FI: 1.021

IPL photodepilation. JEADV 2002;16(Supp.1):231.

8. Ferrando J, Moreno-Arias GA, Benito J, Serra-Renóm JM, Vilalta FI: 1.021

A. surgical indications of IPL photodepilation. JEADV

2002;16(Supp.1):231.

9. Moreno-Arias GA, Tiffon T, Marti T, Camps-Fresneda A. Long-

term hypopigmentation induced by diode laser photo-epilation. J

Cutan Laser Ther 2001;3:9-10.

10. Moreno-Arias GA, Ferrando J. Noncoherent-intense-pulsed light F.I. 2.347

for the treatment of relapsing hairy intradermal melanocytic

nevus after shave excision. Lasers Surg Med. 2001;29:142-144.

11. Moreno Arias GA, Ferrando J. Intense pulsed light for F.I. 1.161

melanocytic lesions. Dermatol Surg. 2001;27:397-400.

12. Ferrando J, Moreno-Arias GA. Las excelencias de la luz pulsada

intensa en dermatología. Piel 2001;16:319-320.

13. Moreno-Arias GA, Navarra E, Vilalta A, Ferrando J. Corrective F.I. 1.647

photo-epilation for improper hairline after hair transplantation.

Dermatol Surg 2000;26:790-792.

210
14. Moreno-Arias GA, Ferrando Barberá J. Propuesta de un

protocolo de investigación en fotodepilación. Piel 2000;15:209-

214.

211
COMENTARIO

212
10. COMENTARIO

Los resultados de la depilación médica mediante sistemas lumínicos dependen

de múltiples factores. Diversos estudios han apuntado las características

morfológicas del pelo, los parámetros del sistema depilatorio y el momento del

ciclo folicular en el que se efectúa el tratamiento como los factores más

importantes.

En nuestro estudio analizaremos los factores ya comentados y otras variables

que consideramos significativas en la valoración de la respuesta al tratamiento

y la permanencia de los resultados.

Variables demográficas

En el estudio se incluyeron exclusivamente mujeres afectas de hirsutismo facial

debido a la repercusión que esta disfunción tiene en la vida social y emocional

de las mujeres que la padecen. Cuarenta y tres mujeres presentaban

predominio de pelo terminal en el mentón (87.8%) y seis en la región

preauricular (12,2%). Estos resultados confirman la existencia de folículos más

sensibles al influjo androgénico en la región del mentón que en el área

preauricular. Por otro lado, la presencia de pelo terminal grueso en el área del

mentón y del labio se asocia a virilidad. Las mujeres afectas de hirsutismo

facial en estas localizaciones presentan alteraciones psicosociales que las

inducen a buscar ayuda médica (Barth y col. 1993, Sonino y col. 1993).

En cuanto al rango de edad de nuestras pacientes, sus edades fluctuaron

entre los 12 y los 62 años, discretamente menor al comunicado Ferriman y

Gallwey (1961) (15-74 años). Esta diferencia obedece, al menos en parte, a la

procedencia de los pacientes. En el estudio de Ferriman y Gallwey las

213
pacientes afectas de hirsutismo procedían de un ambulatorio de medicina

general, mientras que en nuestro estudio la selección fue a partir de las

pacientes atendidas por el grupo especializado en hirsutismo del dispensario

de ginecología de un centro de referencia de nivel terciario. En estudios

posteriores otros autores han observado la prevalencia de hirsutismo

exclusivamente en mujeres en edad fértil, de 15 a 44 años, y en este sentido la

diferencia con nuestros resultados se debe básicamente a la línea de corte

establecida en cuanto al criterio de edad en el momento de la inclusión de

pacientes en el estudio (Azziz 2003). Asimismo, observamos que el rango de

edad fue más amplio en el grupo de mujeres con hirsutismo facial en el mentón

que en la región preauricular (19-62 vs 12-35 años). De estos resultados se

infiere que el hirsutismo facial afecta a mujeres en un rango muy amplio de

edades. No obstante, son las mujeres entre los veinte y sesenta años las que

más frecuentemente consultan por esta disfunción pues se trata de la población

económicamente activa más expuesta a interacción social. Nuestros resultados

en cuanto a la distribución por edad son semenjantes a los hallados en otros

estudios con sistemas de fotodepilación equivalentes al empleado en nuestro

estudio (Schroeter y col. 2004, Lor y col. 2002, Fodor y col. 2005).

Fototipo

La mayoría de la población de la muestra estudiada fue clasificada como

perteneciente al fototipo III y IV de la escala de Fitzpatrick (n=42, 85.7%),

aproximándose a los resultados comunicados por Fodor y col. (2005) (73.8%)

pero contrastando con otros ensayos en los que han predominado fototipos

más claros. En los estudios conducidos por Lor y col. (2002), Schroeter y col.

(2004) y Bjerring y col. (2000) la proporción de individuos de fototipo II fue de

214
30, 56, 58,1%, respectivamente; mientras que en nuestra serie de pacientes tal

fototipo fue observado en apenas el 12.2% de los casos. Esta discrepancia

simplemente refleja la variación del fototipo según el área geográfica y la

población estudiada.

Morfología del pelo

En cuanto al color de pelo, en nuestro estudio se observó un predominio de

pelo negro (95.9%), de manera análoga a lo observado por Schroeter y col.

(2004) (87.5 ± 11.3%) y Fodor y col. (2005) (80%).

La clasificación subjetiva del diámetro del pelo en grueso, medio y fino es

orientativa y útil en la selección de los parámetros de tratamiento. En el 95.9%

de los individuos el diámetro de pelo predominante fue grueso; mientras que en

el resto de las pacientes se apreció pelo fino (4.1%). Nuestros hallazgos

confirman las observaciones de otros autores (Schroeter y col. 2004),

apreciándose cierta variación en la proporción de cada una de las categorías

(Fodor y col. 2005).

Región anatómica

El efecto de los andrógenos en el ciclo de crecimiento folicular depende de la

región anatómica (Uno 1986) debido, en parte, a las variaciones locales en

cuanto al número de receptores androgénicos y al contenido de la enzima

conversora, la 5-alfareductasa. Algunas áreas son poco sensibles al influjo

androgénico como, por ejemplo, cejas, pestañas y la región occipital del cuero

cabelludo. Otras áreas son muy sensibles a los estrógenos –pubis y axilas- y

en ellas aparece pelo terminal aún en presencia de niveles bajos de

andrógenos. Finalmente, hay áreas que sólo responden a niveles altos de

andrógenos como la región pectoral, la porción inferior del abdomen, la región

215
lumbar, los muslos, los brazos, el mentón, la cara y el triángulo pélvico

superior. La presencia de pelo terminal en estas áreas es una característica

masculina y en las mujeres se considera una alteración patológica (Uno 1986,

Azziz 2003). En nuestro estudio incluímos exclusivamente mujeres con

predominio de pelo terminal grueso en el mentón y región preauricular, áreas

comunmente afectas en la mujer hirsuta (Azziz 2003, Uno 1986), de manera

análoga a lo observado por otros autores en estudios similares (Schroeter y col.

2004, Lor y col. 2002).

Causas de hirsutismo

La estimación de la prevalencia de hirsutismo depende básicamente de dos

factores: la población estudiada y el método empleado en su valoración. El

método originalmente expuesto por Ferriman y Gallwey incluía la evaluación de

once áreas corporales (labio superior, mentón, tórax anterior, dorso superior,

región lumbar, abdomen superior e inferior, brazos, antebrazos, muslos y

piernas), definiéndose hirsutismo cuando la suma total de la sumatoria de cada

variable (0= ausencia de pelo termina a 4= abundante pelo terminal) superaba

los 8 puntos. De acuerdo a estos criterios, la prevalencia de hirsutismo en la

población blanca estudiada en el Reino Unido (n=430) fue de 4.3% (Ferriman y

Gallwey 1961). Posteriormente, se ha estimado en 8% la tasa de prevalencia

de hirsutismo en la población blanca y afroamericana en los Estados Unidos

(Azziz 2003) de acuerdo a los criterios de la escala modificada de Ferriman y

Gallwey, que considera apenas 9 áreas corporales de las once originalmente

propuestas y una suma superior a 6 en la definición de hirsutismo (Hatch y col

1981). En nuestro estudio, hemos empleado estos últimos criterios.

216
El hirsutismo es habitualmente la expresión del exceso de andrógenos. No

obstante, no siempre se puede demostrar hiperandrogenismo o una alteración

endocrina en todas las mujeres hirsutas. La causa más frecuente de hirsutismo

es el síndrome del ovario poliquístico (Azziz 2003). Otras enfermedades

asociadas a hiperandrogenismo como, por ejemplo, el síndrome HAIR-AN y la

hiperplasia suprarrenal secundaria a déficit de 21-hidroxilasa, son

estadísticamente poco relevantes (Souter y col. 2004). Así pues, en lo

concerniente a la causa del hirsutismo el 98% de la muestra de la población

estudiada presentaba hirsutismo de origen hormonal con un franco predominio

del síndrome del ovario poliquístico (61.2%), seguida por el hiperandrogenismo

ovárico funcional y el síndrome HAIR-AN (8.2%), respectivamente. En el

estudio conducido por Souter y col. (2004) la incidencia de hirsutismo asociado

a hiperandrogenismo fue del 54%, predominando el síndrome del ovario

poliquístico que alcanzó el 50%; mientras que el hiperandrogenismo ovárico

funcional fue del 6% y el síndrome HAIR-AN apenas representó un 2%. En

nuestro estudio la hiperplasia andrenal congénita representó el 6% de las

pacientes, repartidas en sendos casos de déficit de la enzima 21-hidroxilasa y

3-beta-hidroxilasa. Estas diferencias obedecen a varios factores. En primer

lugar, la mayoría de las pacientes incluídas en nuestro protocolo de estudio

provenían de un grupo especializado en el estudio del hirsutismo del Servicio

de Ginecología de un hospital de tercer orden y por ello existe un sesgo en la

selección de los individuos. En segundo lugar, el tamaño de la muestra

poblacional del estudio de Soeter y col. fue mayor (n=228 vs n=52 en nuestro

estudio), situación que incide en el porcentaje final de individuos portadores de

cualquiera de las ateraciones asociadas a hiperandrogenismo.

217
Por otro lado, la prevalencia de hirsutismo constitucional varía según la

población estudiada. La prevalencia es de 6% en Italia (Carmina 1998), alcanza

el 17% en la población de Estados Unidos (Azziz y col. 1998) y aumenta al

33% en Oriente Próximo (Tehrani y col. 2004). En nuestro estudio la

prevalencia de hirsutismo constitucional fue de apenas un 2.0%. Tal diferencia

obedece a factores genéticos y consecuentemente étnicos (Tehrani y Tehrani

2004).

Observamos que la prevalencia de hirsutismo asociado a hiperprolactinemia,

hirsutismo postmenopáusico o secundario a fármacos en nuestro estudio fue

del 2.0%, respectivamente, en coherencia con lo comunicado por otros autores

(Azziz 2003).

No observamos diferencia en la respuesta al tratamiento entre pacientes

portadores del síndrome del ovario pliquístico o cualquiera de las alteraciones

hormonales ya comentadas. Esta situación sugiere que es más relevante la

susceptibilidad del folículo piloso al tratamiento y consecuentemente su

destrucción, una vez aquél se ha administrado, que la fisiología del ciclo

folicular (Liew y col. 1999a).

Tratamiento farmacológico

El 51.0% de las pacientes seguían algún tratamiento hormonal conforme al

predominio de individuos afectos de hirsutismo de origen hormonal (98%).

Aproximadamente la mitad de las pacientes no tomaba ningún fármaco o

estaba bajo tratamientos no hormonales sin relación con su hirsutismo (49.0%).

El porcentaje de pacientes sometido a fotodepilación que reciben tratamiento

hormonal es variable y depende básicamente de dos factores. En primer lugar,

de la forma en que son seleccionadas para participar en los ensayos de

218
fotodepilación y, en segunda instancia, de su procedencia. Si la selección es

aleatoria en un grupo de pacientes que consultan un centro especializado en

tratamientos mediante sistemas de láser, la tasa de pacientes hirsutas en

tratamiento hormonal es del 27% (Schroeter y col. 2004). Si la selección se

efectúa a partir de una base de datos de pacientes con problemas

dermatológicos, la tasa disminuye al 8% (Lor y col. 2002). En nuestro estudio

esta proporción es mucho mayor y obedece a un sesgo en la procedencia de

los pacientes, pues la mayoría provenía del grupo de hirsutismo del Servicio de

Ginecología del hospital donde se llevaba a cabo el estudio. Todas las

pacientes de nuestro estudio ya tenían diagnosticado y clasificado el tipo de

hirsutismo que padecían y seguían tratamiento según la etiología del mismo en

el momento de iniciar el protocolo de tratamiento. En el estudio llevado a cabo

por Schroeter y col. (2003) en pacientes transexuales (hombre a mujer) el 80%

de los individuos recibía tratamiento hormonal. No obstante, el tratamiento

hormonal no repercutió significativamente en la efectividad del tratamiento,

situación que hemos confirmado en nuestro estudio.

Antecedentes depilatorios

En cuanto a los antecedentes depilatorios, el 55% había utilizado pinzas o

éstas asociadas a otra técnica; mientras que el 46.9% había empleado cera

sola o asociada a otro método depilatorio. La depilación eléctrica sola o

asociada fue empleada por el 36.7% de las pacientes. En el estudio conducido

por Schroeter y col. (2004) del 76% de los sujetos había utilizado pinzas, 36%

la depilación eléctrica y 27% rasurado con maquinilla. En ambos estudios se

observó la preferencia de la depilación mediante pinzas, un método depilatorio

de corta duración pero económico, fácil y preciso. Algunos autores han

219
sugerido que el resultado del tratamiento es significativemente mejor en

aquellos pacientes que no han utilizado métodos depilatorios mecánicos,

inductores de tejido cicatricial, antes de la fotodepilación (Schroeter y col.

2003). No obstante, en nuestro estudio la gran mayoría de las pacientes ya

había empleado algún método depilatorio mecánico y no observamos

diferencias estadísticamente significativas entre este hecho y la eficacia final

del tratamiento.

Sesiones de tratamiento

En cuanto al número de sesiones de tratamiento necesarias para alcanzar la

tasa depilatoria máxima podemos afirmar que, a pesar de los resultados

contradictorios inicialmente observados, en los últimos años hemos visto un

incremento en el número mínimo de aquellas para garantizar la eliminación de

pelo terminal. Así pues, estudios iniciales mostraron que tras una sola sesión

de tratamiento la tasa depilatoria a las 12 semanas de tratamiento llegaba al

60% (Gold y col. 1997). No obstante, algunos autores comunicaron tasas

depilatorias inferiores (37-42%) si se prolongaba el momento de la valoración a

15 meses después del tratamiento (Weir y Woo 1999). Asimismo, también se

comunicó la eliminación del 75% del pelo terminal 12 meses después de una

única sesión de tratamiento (Gold y col. 1999). Por otro lado, algunos estudios

mostraron que la tasa máxima depilatoria se alcanzaba en las tres primeras

sesiones mensuales de tratamiento, observándose un pequeño efecto añadido

con sesiones adicionales. A este respecto, Sadick y col. (2000) comunicaron

una tasa depilatoria del 76% con un promedio de 3.7 sesiones de tratamiento

en un grupo de 34 individuos con características demográficas similares a las

220
de nuestro estudio. Estos autores no observaron variabilidad significativa de la

tasa depilatoria respecto del área anatómica tratada. La tasa depilatoria en el

mentón fue del 100% tras seis sesiones de fotodepilación. En este estudio no

se especifica si algunos pacientes recibieron tratamiento en la región

preauricular, pero la tasa depilatoria de aquellos que fueron tratados por

hirsutismo facial varió entre 94% después de un año de haber efectuado dos

sesiones de depilación y entre 56 y 83% después de tres sesiones, 18-26

meses postratamiento (Sadick y col. 2000). Posteriormente, Tabatabai y col.

han comunicado una tasa depilatoria del 76% tras cinco sesiones de

tratamiento. No obstante, estos mismos autores señalan que la tasa depilatoria

fue menor después de 6 y 7 sesiones de depilación (58% y 15%) (Tabatabai y

col. 2004). La diferencia en los resultados se debe, al menos en parte, a la

variabilidad en los parámetros del sistema de tratamiento, a la periodicidad e

intervalo con que se administraron las sesiones de tratamiento; así como a la

falta de estandarización del momento de valoración de la respuesta.

En nuestro estudio, el número de sesiones de tratamiento programado y

alcanzado en la mayoría de los pacientes (86,54%) fue de ocho y se encontró

una correlación estadísticamente significativa entre el número de sesiones de

tratamiento y la tasa depilatoria. Así, observamos que la tasa depilatoria

aumentó progresivamente desde la primera hasta la octava sesión de

tratamiento, estabilizándose en los siguientes 24 meses de observación. Una

sesión de tratamiento produjo la depilación del 20.7 a 36.4% del pelo terminal

en el mentón y la región preauricular, respectivamente. Estos valores

corresponden aproximadamente a la mitad de la tasa depilatoria (TD)

observada por Gold y col. (1997) pero son discretamente inferiores a los

221
comunicados por Wier y Woo (1999). Tres sesiones de tratamiento produjeron

una TD de 63.7% y 70.7% en el mentón y la región preauricular,

respectivamente, mientras que cuatro sesiones eliminaron aproximadamente el

70% del pelo terminal en ambas regiones anatómicas, valor equivalente al

observado por Sadick y col. (2000) (76% después de un promedio de 3.7

sesiones). Después de cinco sesiones de tratamiento observamos el 75% de

depilación, equivalente a la tasa depilatoria comunicada por Tabatabai y col

(2004). Las seis sesiones de tratamiento incrementaron la TD hasta el 78% en

nuestros pacientes. En otro estudio conducido por Schroeter y col. (2003), la

tasa depilatoria varió entre 70 y 100% (media de 90%) tras una media de 9

sesiones de depilación de la cara y cuello en pacientes transexuales (Schroeter

y col. 2003). Nuestros hallazgos corroboran las observaciones de otros autores

en cuanto al efecto añadido de las sesiones adicionales de tratamiento

(Schroeter y col. 2004, Bjierring y col. 2000, Troilius y Troilius 1999).

Intervalo entre sesiones de tratamiento

En cuanto al intervalo idóneo entre las sesiones de tratamiento, los factores

que deben considerarse para definirlo son fundamentalmente dos. Por un lado,

la proporción de folículos en anágeno precoz altamente sensibles al tratamiento

(Lin y col. 1998), debido a su mayor contenido de pigmento y a su localización

más superficial (Goldberg 2000) y, por el otro, la duración del ciclo folicular,

sobretodo del período telógeno (Bouzari y col. 2005). En la cara

aproximadamente un tercio de los folículos se hallan en telógeno, fase que

suele durar entre 1.5 y 2.5 meses en esa localización. Así pues, de acuerdo a

lo anteriormente expuesto, el intervalo de tratamiento en la cara debería ser al

222
menos superior a 1.5 meses, es decir, superior a 6 semanas. Bouzari y col.

(2005) han sugerido que la proproción de folículos en anágeno precoz –más

sensibles al tratamiento- sería más alta cuando el intervalo de tratamiento es

más corto, incluso inferior al período telógeno. Así pues, en el estudio

conducido por Bouzari y col. la tasa depilatoria media fue de 78.1%, 45.8% y

28.7% con un intervalo de 45, 60 y 90 días entre las sesiones de tratamiento,

respectivamente (p < 0.0001) (Bouzari y col. 2005). No obstante, se han

observado buenos resultados cuando se han programado sesiones de

tratamiento a un intervalo mucho más largo. En el estudio conducido por

Schroeter y col. (2003), se obtuvo una tasa depilatoria de 90% en 25 sujetos

transexuales –masculino a femenino- que recibieron un promedio de 9

sesiones de tratamiento en 691 días, es decir, un intervalo promedio de 76

dias. Finalmente, algunos autores han sugerido prolongar el intervalo,

especialmente después de haber efectuado otras sesiones de tratamiento

debido al enlentecimiento folicular desencadenado por el sistema de luz

(McCoy y col. 2002). En nuestro estudio hemos establecido en ocho semanas

(56 días) el intervalo entre las sesiones de tratamiento y hemos observado una

tasa depilatoria equivalente a la obtenida por Bouzari y col. con un intervalo de

45 días. No obstante, nuestros resultados son superiores a los de Bouzari con

un intervalo de 60 días (80% vs 45%); esta diferencia se debe,

fundamentalmente, al mayor número de sesiones que recibieron los pacientes

en nuestro estudio (8 vs 3 sesiones). En definitiva, el intervalo de 8 semanas

entre las sesiones de tratamiento es idóneo en el tratamiento de pelo terminal

del mentón y la región preauricular, siempre y cuando se administren al menos

8 sesiones de tratamiento.

223
No obstante las observaciones anteriormente comentadas, hemos observado

una tendencia a establecer en cuatro semanas el intervalo de tratamiento

independientemente del área anatómica (Rogachefsky y col. 2002, Gorgu y col.

2000, Baugh y col. 2001) y son pocos los estudios que la adaptan a la región

anatómica tratada (Silva-Siwady JG 1999, Finkel y col. 1997).

Recuento piloso y ciclo folicular

A lo largo del período de estudio, 52 meses, se observó una fluctuación en el

recuento piloso (RP) del área control del mentón y la región preauricular.

Durante todo el período de observación el RP del área de control del mentón

varió entre 50.14 ± 44.86 (Día 0) y 72.00 ± 30.92 pelos (52º mes). No obstante,

esa variabilidad fue significativa en tres momentos: 12º-14º, 22º y 40º meses de

observación. Si consideramos que la fase anágena de la barba dura 6 meses a

un año, la fase telógena 2.5 meses y cada ciclo de crecimiento folicular

completo dura 8.5 a 14.5 meses, podemos afirmar que la transición de un

primer ciclo folicular ocurrió entre el 12ª y el 14º mes de observación. Un

segundo ciclo se inició a los 22 meses y se registró el inicio de otro ciclo, tercer

ciclo, a los 40 meses. No obstante, cabe la posibilidad de que un ciclo adicional

haya sucedido a los 30-36 meses de observación que no hemos registrado

debido al diseño del estudio: la valoración del área de control en todos los

pacientes se realizó a los 40 meses pues coincidía con la visita de control del

6º mes después de la última sesión de tratamiento del área de estudio.

También podría tratarse de un tercer ciclo de aparición más tardía,

indicándonos que el ciclo de crecimiento folicular del mentón es más largo de lo

anteriormente observado por otros autores. Si tenemos en cuenta estas

224
observaciones, la duración del ciclo de crecimiento folicular en esta región

anatómica es de 10 a 18 meses.

En el área de control de la región preauricular el recuento piloso varió

entre 136.17 ± 78.63 (Día 0) y 61.00 ± 23.55 pelos (52º mes). A pesar de que el

RP cayó un 44% entre la primera y última observación, esta variabilidad no fue

estadísticamente significativa a lo largo de todo el período de observación,

debido al tamaño reducido de la muestra (n=6). Consecuentemente, no

pudimos concluir sobre la duración del ciclo folicular en esa localización.

En cuanto al recuento piloso en el área de estudio del mentón, se apreció

una disminución gradual y significativa del mismo a partir de la primera sesión

de tratamiento y durante las siguientes sesiones de fotodepilación,

permaneciendo estable a lo largo de los dos primeros años del período de

observación posterior a la última sesión de tratamiento. No obstante, en el área

de estudio de la región preauricular el RP varió de 138.83 ± 73.21 (Día 0) y

60.52 ± 20.52 pelos (36º mes después de la última sesión de tratamiento) pero

la evolución del mismo no fue estadísticamente significativa debido al tamaño

reducido de la muestra.

Tasa depilatoria

Si analizamos la tasa depilatoria (TD) en el mentón, observamos que el

número de sesiones de tratamiento tiene un efecto añadido en aquélla. Así

pues, la TD alcanzó el 84.4% después de 8 sesiones de tratamiento y se

mantuvo estable durante los dos años siguientes de observación. No obstante,

al tercer año de observación se apreció repoblación pilosa en la zona (65.5%).

En el estudio conducido por Schroeter y col. (2004) la TD alcanzada fue de

87% después de 8 sesiones de tratamiento y se observó estabilidad en el

225
resultado durante un período de seguimiento promedio de 27.3 meses. En

nuestro estudio la evolución de la TD en la región preauricular fue similar a la

del mentón.

Cuando analizamos la TD según el número de sesiones, observamos que la

misma alcanzó un 63,68% en el mentón y 70,66% en la región pre-auricular

después de tres sesiones de tratamiento; mientras que Bjerring y col. (2000)

han comunicado una TD de 49.3 ± 22.1% después de tres sesiones de

tratamiento con una fuente de LPI de segunda generación. No obstante,

cuando Bjerring y col. administraron tres sesiones adicionales de tratamiento

apenas observaron un incremento de 6.4% en la TD (de 45.7% pasó a 52.1%)

(p>0.9) seis meses después de la última sesión de tratamiento. Estos autores

demostraron un efecto limitado con sesiones adicionales de tratamiento,

situación que diverge de nuestros resultados, pues sesiones adicionales de

tratamiento produjeron un aumento considerable en la TD en ambas regiones

anatómicas estudiadas. Así pues, la TD aumentó de 63.68% (3ª sesión) a

84.4% (8ª sesión) en el mentón y de 70.66% (3ª sesión) a 89.50% (8ª sesión)

en la región preauricular. Tal diferencia en la TD obedece a la utilización de una

densidad energética más alta (40-43 J/cm2 vs 18.5 ± 1.5 J/cm2), así como a

longitudes de onda más largas con un poder de penetración mayor en nuestro

estudio (500-1200 nm con filtros de corte en 695 nm y 755 nm vs 600-950 nm

con un promedio de 820 nm).

Si consideramos la TD en cuatro sesiones de tratamiento, fue de 70.34% en el

mentón y 70.29% en la región pre-auricular, similar al resultado obtenido por

Troilius y Troilius (1999) (74.4%) cuatro meses después de administrar el

mismo número de sesiones de tratamiento del área inguino-crural.

226
Curiosamente, los autores observaron un incremento de 5.8% en la TD (80.2%)

en los mismos pacientes ocho meses después de la última sesión de

tratamiento (4ª sesión). El aumento en la TD observado por Troilius y Troilius

puede ser explicado por un sesgo en el recuento piloso o por un efecto

depilatorio retardado, posiblemente un efluvio telógeno posterior al tratamiento

con LPI. En nuestro estudio no observamos ningún efecto añadido en la TD

durante los 24 meses de observación posteriores a la última sesión de

tratamiento.

Permanencia de los resultados

Algunos autores consideran depilación permanente la falta de crecimiento de

pelo terminal por un período superior al ciclo completo del area anatómica más

6 meses adicionales correspondientes al período de “recuperación” folicular

post-tratamiento (Olsen 1999). En el mentón el ciclo folicular completo dura

aproximadamente 8.5 a 14.5 meses (anágeno de 6-12 meses y telógeno de 2.5

meses) (Myers y Hamilton 1951, Braun-Falco 1966). Por consiguiente debe

considerarse depilación permanente en aquella región si el sistema de

fotodepilación induce la eliminación de pelo terminal durante al menos un

período mínimo de 14.5 meses que resulta de sumar un ciclo folicular completo

de 8.5 meses más el período de “recuperación” post-tratamiento de 6 meses,

propuesto por Olsen (1999). Si consideramos el ciclo más largo de crecimiento

folicular del mentón, 14.5 meses, hablaríamos de depilación permanente al

superar un período de 20.5 meses sin observar crecimiento de pelo terminal

despúes del tratamiento. En definitiva, debe considerarse depilación

permanente en el mentón cuando el período de ausencia de pelo terminal sea

superior a 20.5 meses, el período más largo del ciclo folicular en esa

227
localización. En nuestro estudio observamos estabilidad en los resultados al

menos durante los primeros 24 meses de seguimiento tras la última sesión de

tratamiento.

Se desconoce la duración del ciclo folicular de la región preauricular (Olsen

1999). Si asumimos que la duración del ciclo folicular de esta región anatómica

es similar a la del mentón, la depilación permanente en aquella localización

debería definirse como el período libre de pelo terminal que supere al menos

los 20.5 meses (ciclo largo de crecimiento folicular). De acuerdo a esta

asunción, en nuestro estudio el sistema depilatorio empleado indujo la

depilación permanente en la región preauricular, pues observamos estabilidad

en la tasa depilatoria en los 24 meses subsiguientes al último tratamiento.

En ambas regiones anatómicas, mentón y región preauricular, se observó

repoblación pilosa al tercer año de seguimiento. El RP del mentón y la

región preauricular tuvo un incremento significativo tres años después de la

última sesión de tratamiento, 30.10 ± 11.58 y 60.50 ± 20.05 pelos terminales,

respectivamente.

Eficacia del tratamiento

De los resultados anteriormente comentados se infiere que la fotodepilación

mediante luz pulsada intensa es eficaz a partir de la primera sesión de

tratamiento, se observa un efecto añadido con las sesiones adicionales

de tratamiento y los resultados se mantienen estables durante 2 años.

Nuestros resultados contrastan con los obtenidos por Schroeter y col. (2003)

que han comunicado una tasa depilatoria del 90% a los 44 meses, pero son

equivalentes a los observados por Sadick (1999) que obtuvo la eliminación del

76% del pelo terminal a los 30 meses de seguimiento post-tratamiento. Por su

228
parte, Troilius y Troilius (1999) obtuvieron una tasa depilatoria de 80.2% a los

ocho meses, mientras que Bjerring y col. (2000) han comunicado la eliminación

del 49% del pelo terminal a los 6 meses de seguimiento. Otros autores han

observado tasas depilatorias que varían de 33 a 60% a los 3-6 meses de

seguimiento post-tratamiento (Lask y col. 1999, Weiss y col. 1999, Gold y col.

1997, Gold y col. 1999). La diferencia en los resultados se debe

primordialmente a la falta de estandarización del momento de valoración de la

respuesta después de la última sesión de tratamiento, a las variaciones

foliculares según el área anatómica estudiada y a los parámetros del sistema

depilatorio empleado.

La comparación entre el RP del área de control y estudio del mentón fue

significativa a partir de la primera sesión de tratamiento y así se mantuvo

durante las sesiones siguientes de tratamiento y en el período de observación.

Esta diferencia se debe a la reducción significativa del RP en el área de estudio

del mentón debido al efecto depilatorio de la LPI. Esta misma comparación no

fue significativa en la región preauricular debido al tamaño reducido de la

muestra. Por otra parte, cuando se comparó el RP inicial del área de control

(Día 0) y el RP post-tratamiento en el área de estudio del mentón y la región

preauricular se obtuvieron resultados similares, reflejando una vez más el

efecto depilatorio del tratamiento con LPI en el área de estudio de las dos

regiones anatómicas.

El hecho de que no hayamos observado diferencias significativas del RP entre

el mentón y la región preauricular nos induce a pensar que la respuesta al

tratamiento en estas dos regiones anatómicas es similar y la falta de

229
significación en la evaluación de los resultados obtenidos en la región

preauricular sólo obedece al tamaño muy pequeño de la muestra.

Tricograma

En lo concerniente al tricograma por unidad de área (modificado), la evolución

de la relación pelo anágeno:no anágeno a lo largo del estudio no fue

significativa en el área de control de las dos regiones anatómicas estudiadas.

La estabilidad de la relación pelo anágeno:no anágeno observada en las áreas

que no recibieron tratamiento obedece, en parte, a la persistencia del pelo

anágeno debido al ciclo de crecimiento folicular, intacto, con una fase anágena

larga y una fase telógena relativamente corta en ambas regiones. Por el

contrario, el tricograma en el área de estudio del mentón y región preauricular

mostró una disminución significativa de la proporción de pelo anágeno y no

anágeno durante todo el estudio. Esta diferencia en los resultados obedece, en

primer lugar, a la inversión de la relación anágeno:no anágeno debido al

efecto telogenizante de la luz pulsada intensa. Cuando se comparó la

relación anágeno:no anágeno del tricograma de la última sesión de tratamiento

y los controles sucesivos no se observó diferencia significativa, corroborándose

así el cese del efecto telogenizante de la luz pulsada intensa al terminar el

tratamiento. Finalmente, se observó una diferencia significativa de la relación

anágeno:no anágeno entre el área de control y el área de tratamiento, así como

la del día 0 del área de control vs área de estudio (post-tratamiento). Estos

resultados confirman una vez más el efecto telogenizante del tratamiento y

coinciden con los hallazgos de otros autores (McCoy y col. (2002).

230
Foliculograma

La relación anágeno:no anágeno determinada en el foliculograma antes y

después del tratamiento fue estadísticamente significativa sólo en el mentón,

situación que confirma el efecto telogenizante inducido por el tratamiento, tal

como ha sido comunicado por otros autores (Grossman y col. 1996; Kolinko y

col. 2000). Asimismo, estudios posteriores han demostrado el aumento de la

proporción de folículos en telógeno en función del número de sesiones de

tratamiento (McCoy y col. 2002). No obstante, la misma relación (anágeno:no

anágeno) antes y después del tratamiento no fue significativa en la región

preauricular debido al tamaño reducido de la muestra.

McCoy y col. (2002) observaron un aumento estadísticamente significativo de

la proproción de folículos miniaturizados en los pacientes tratados con dosis

más altas de energía (30-40 J/cm2, sistema de rubí de 694 nm y 3 ms),

situación previamente comunicada por Dierickx y col. (1998) en un paciente

depilado con un sistema de rubí (270 microsegundos y 30-60 J/cm2). La

disminución del calibre folicular contribuiría a la reducción del pelo terminal

visible en los meses siguientes al tratamiento. En nuestro estudio empleamos

dosis de energía de 40 a 43 J/cm2 y observamos una tendencia a la

miniaturización folicular tras el tratamiento con LPI en ambas áreas de

estudio. No obstante, la miniaturización folicular observada no fue

estadísticamente significativa. La comparación del número de folículos

miniaturizados antes y después de la fotodepilación no fue significativa en

ninguna de las áreas, pero clínicamente fue evidente la disminución de pelo

terminal y el predominio de vello más fino y claro, conforme a los resultados de

McCoy y col. (2002).

231
Hallazgos histopatológicos

Técnica de la hematoxilina-eosina

En cuanto a los hallazgos histopatológicos los analizaremos de acuerdo al

momento de su evaluación y a la técnica empleada.

Inmediatamente después del tratamiento observamos áreas de espongiosis,

edema en la dermis papilar, separación de la unión dermo-epidérmica, infiltrado

inflamatorio linfohistiocitario perivascular; desestructuración del folículo piloso

con ruptura de las vainas epiteliales y del tallo piloso, formación de vacuolas en

los queratinocitos basales pigmentados y el folículo piloso, desestructuración

de múltiples folículos pilosos, daño sebáceo focal y separación del tejido

conjuntivo periglandular. Estos hallazgos concuerdan con los ya comunicados

por otros autores (Sadick y col. 1999). No obstante, nosotros no hemos visto

concreciones de melanina ni adelgazamiento del epitelio folicular descrito por

Sadick y col. (1999). La valoración a las 48 horas o una semana post-tramiento

del estudio conducido por Sadick y col. (1999) ha demostrado cambios propios

de la fase catágena del ciclo folicular normal, es decir, queratinocitos

apoptóticos, engrosamiento de la membrana basal, edema perifolicular con

escaso infiltrado inflamatorio; no obstante, nuestros hallazgos histológicos no

los han confirmado. Tampoco hemos observado hemorragia perifolicular o

dentro de la papila (Sadick y col. 1999). Hemos considerado que la orientación

de los cortes histológicos y la diferencia en los parámetros de tratamiento del

sistema, así como el momento de la valoración de la respuesta son los factores

responsables de esta falta de coherencia entre nuestro estudio y los resultados

descritos por Sadick y col.

232
En estadios más tardíos, 8 semanas después de la primera sesión de

tratamiento, apreciamos persistencia de la desestructuración folicular,

especialmente de las vainas epiteliales, separación del tejido conjuntivo

perifolicular y aparición de colágeno nuevo. A las 16 y 24 semanas después de

la primera sesión de tratamiento observamos miniaturización y telogenización

folicular, melanófagos dispersos, algunos trayectos fibrosos donde antes hubo

folículos pilosos y fibras de colágeno nuevo en la dermis perifolicular. A las 32

semanas observamos aumento no significativo de la proporción de folículos

pilosos miniaturizados, algunos de ellos en anágeno, neocolagenización

perifolicular y normalización de la estructura de las glándulas sebáceas. Los

hallazgos histológicos que hemos observado son semejantes a los descritos

por Sadick y col. (1999), excepto por la presencia de daño sebáceo que hemos

observado en nuestra serie de pacientes.

Hemos de destacar algunos aspectos de nuestros resultados histológicos. En

el grupo de pacientes tratadas en el área del mentón, la técnica histológica de

la hematoxilina-eosina mostró de manera persistente el daño de la vaina

radicular epitelial. Se ha sugerido que el daño fotoinducido de la vaina radicular

interna ocasionaría una pérdida de la comunicación entre la papila y el sistema

de células germinativas del promontorio y otras regiones del folículo piloso que

produciría una depilación prolongada (McCoy y col. 2002). Por otro lado,

también observamos un aumento significativo del infiltrado inflamatorio de

moderada intensidad alrededor del folículo que, como ya ha sido sugerido

por otros autores, es el responsable del proceso inflamatorio que finalmente

induce alopecia (Lin y col. 1998). Si bien el infiltrado inflamatorio fue moderado

en la dermis y escaso alrededor de las glándulas sebáceas o écrinas estos

233
hallazgos no fueron estadísticamente significativos, pero corroboraron los

resultados de otros autores (Grossman y col. 1996). En este mismo grupo de

pacientes, se evidenció un aumento significativo de las fibras de colágeno

en la dermis media y alrededor del folículo piloso, hallazgo histopatológico

previamente descrito por Dierickx y col. (1998) Sadick y col. (1999). No

obstante, la técnica de la hematoxilina-eosina no pudo evidenciar aumento de

las fibras colágenas en la zona de la membrana basal ni en los septos fibrosos

del tejido adiposo que, según veremos más adelante, fueron hallazgos

valorables pero no significativos en la técnica inmunohistoquímica con

anticuerpos monoclonales anti-procolágeno I. Finalmente, también apreciamos

trayectos fibrosos en la dermis, posiblemente relacionados al exceso de

daño térmico inespecífico debido a la proximidad folicular, pero especialmente

de folículos en anágeno (Lin y col. 1998).

En el caso del grupo de pacientes que recibieron tratamiento en la región

preauricular, todos los parámetros histológicos evaluados antes y después del

tratamiento no tuvieron una variación significativa, debido al tamaño reducido

de la muestra.

La comparación de la proporción de folículos dañados vs folículos

indemnes en ambos grupos de estudio no fue significativa. Tampoco hubo

diferencias significativas al comparar los dos grupos, mentón y región

preauricular. Los folículos dañados se localizaron de manera aleatoria entre los

folículos indemnes, tal como ha sido confirmado en un modelo animal canino

(Huang y col. 2003).

234
Técnica de la orceína

El contenido y distribución de las fibras elásticas depende de múltiples

factores como, por ejemplo, sexo, edad, región anatómica y exposición solar

(Constantine y Hartley 1966, Varadi 1972, Frances y Robert 1984),

circunstancia que dificulta la valoración e interpretación de los resultados

obtenidos en su identificación mediante técnicas histoquímicas basadas en

métodos de tinción como la técnica de la orceína. Así pues, los resultados

comunicados por diversos autores en cuanto al contenido de fibras elásticas en

áreas tratadas mediante sistemas de luz son discordantes. Lapidoth y col.

(2004) han observado un discreto aumento de estas fibras elásticas en

pacientes depilados con sistemas de diodo de pulso largo (810 nm) y dosis

altas de energía (38-55 J/cm2). Por otro lado, Omi y col. (2003) han observado

fibras elásticas nuevas alrededor de los capilares en áreas tratadas mediante

un sistema de 585 nm. A pesar de estos hallazgos, otros autores no han

confirmado la formación de fibras elásticas en la piel tratada con luz pulsada

intensa con un filtro de corte de 560 nm y densidad de energía de 28-36 J/cm2

(Prieto y col. 2002). En nuestro estudio se demostró un aumento significativo

de las fibras elásticas alrededor del folículo piloso y de las glándulas

écrinas en el mentón después del tratamiento con luz pulsada intensa con

un filtro de corte de 695 y 755 nm y una densidad de energía de 41-43 J/cm2.

La discrepancia en estos resultados obedece fundamentalmente al nivel

energético empleado. En nuestro estudio y en aquellos conducidos por

Ladipoth y col.(2004), Omi y col. (2003) la densidad de energía fue alta,

suficiente para estimular la formación de nuevas fibras elásticas; mientras que

en el estudio dirigido por Prieto y col. (2003) la dosis energética fue inferior.

235
Inmunohistoquímica

Técnica del úlex europeus

La participación del daño térmico de los vasos perifoliculares en el resultado

final de la depilación mediante sistemas de luz ha ganado relevancia en los

últimos años. Adrian (2000) observó daño vascular tras la depilación con

distintos sistemas de láser (alejandrita, diodo y Nd:YAG), apreciándose

necrosis alrededor de bulbo piloso, así como coagulación intravascular y

oclusión de la luz del vaso en las preparaciones de HE. Por otro lado, la tinción

con el factor 8, específica para vasos sanguíneos, permitió la identificación del

daño vascular en la papila dérmica y el tejido vecino. La hipoperfusión

sanguínea folicular ocasionaría la miniaturización folicular, mientras que la

pérdida completa del flujo sanguíneo sería la responsable de la fibrosis (Adrian,

2000). De manera análoga al factor 8, la técnica del úlex europeus permite

identificar endotelio vascular. En nuestro estudio la valoración cuantitiva de

cortes histológicos teñidos mediante esta técnica permitió establecer un

aumento significativo del número de vasos permeables después del

tratamiento con LPI en las dos áreas tratadas. No obstante, en nuestro

estudio no observamos daño vascular en ningún caso, en concordancia con los

resultados obtenidos por otros autores en estudios similares (Sadick y col.

2000). La coagulación intravascular asociada a oclusión de la luz del vaso

comunicada por Adrian (2000) fue observada con sistemas de láser de pulso

largo. En nuestro estudio empleamos pulsos de 3.5 y 3.8 ms, acordes con los

criterios de tratamiento vigentes en el período de ejecución del estudio,

situación que explica la ausencia de daño vascular en las piezas histológicas

estudiadas. Los sistemas de LPI actualmente emplean pulsos más largos,

236
generalmente entre y 10 y 40 ms, que se pueden ajustar según las

características del pelo (Bjerring y col. 2000). El aumento del número de

vasos permeables observado después del tratamiento obedece

simplemente al efecto vasodilatador de los pulsos de corta duración de

LPI.

Anticuerpos monoclonales anti-procolágeno I

El procolágeno I es secretado por los fibroblastos y posteriormente degradado

a colágeno I por un sistema enzimático de metaloproteinasas de la matrix

extracelular. Por otro lado, el colágeno I es el principal componente de la

dermis (Braun-Falco y col. 2000). Se halla en toda la dermis (Werkmeister y

Ramshaw 1989), conforma el 80-85% de la dermis papilar, pero también se

halla en la dermis reticular (Vitellaro-Zuccarello y col. 1992). perianexial (Meigel

y col. 1977) y alrededor de los vasos sanguíneos. Caraterísticamente los

autoanticuerpos monoclonales anti-procolágeno I se depositan en una región

con forma de banda debajo de la epidermis (Meigel y col. 1977). Asimismo, se

ha demostrado la coexistencia de colágeno I y III en las fibras colágenas

alrededor de los anexos cutáneos y vasos sanguíneos. Por otro lado, el patrón

de expresión del colágeno I y III se mantiene estable en el adulto hasta la

séptima década de vida (Vitellaro-Zuccarello y col. 1992).

En nuestro estudio, la valoración semicuantitativa del autoanticuerpo anti-

procolágeno I demostró un aumento no significativo del número de

individuos con expresión del anticuerpo en la zona de la membrana basal y

alrededor de los folículos pilosos en ambas regiones anatómicas

estudiadas. Asimismo, también se observó expresión del autoanticuerpo anti-

procolágeno I en los septos fibrosos del tejido adiposo de la dermis

237
profunda después del tratamiento en las dos regiones estudiadas. No obstante,

no hubo expresión en la dermis media, como se evidenció con la técnica de la

hematoxilina-eosina. Esta falta de concordancia en los resultados se debe a

que la técnica tiñe sólo las células que producen procolágeno I pero no las

fibras colágenas extracelulares maduras (McDonald y col. 1986). Técnicas más

precisas han confirmado la síntesis de colágeno en área tratadas con sistemas

de láser. Así pues, Hsu y col. (2005) han demostrado un aumento de la

expresión del ARNm del colágeno tipo I y III en pacientes sometidos a

fotorejuvenecimiento subablativo con un sistema de láser pulsado de colorante

de 585 nm.

Estudios ultraestructurales

Mucho se ha dedicado al estudio de la selectividad y especificidad del daño

inducido por los sistemas de luz utilizados en el tratamiento de lesiones

pigmentadas y, más recientemente, en la eliminación de pelo.

Ya en 1964 Rounds y col. demostraron que el pulso largo del sistema de rubí

destruía células pigmentadas in vitro y dejaba intactas las que carecían de

pigmento (Rounds y col. 1964). Más adelante, otros autores han observado

daño específico de organelas pigmentadas, melanosomas, en modelos

animales y en piel humana. Así pues, el pulso de 40 nanosegundos del sistema

de rubí (694 nm) en modo QS ocasiona un aumento del tamaño de los

melanosomas a partir de 0.3 J/cm2. Con una densidad de energía más alta, del

orden de 0.8 a 1.2 J/cm2, el daño de la organela es más intenso y afecta

incluso a los melanosomas profundos de la papila dérmica del folículo piloso.

Asimismo, se pueden formar vacuolas dermoepidérmicas en la lámina lúcida

sin afectar la membrana basal ni los hemidesmosomas (Polla y col. 1987).

238
Posteriormente, en el estudio conducido por Dover y col. (1989), con el mismo

sistema y protocolo anteriormente señalado, confirmaron los hallazgos de Polla

y col. y además observaron hipopigmentación cutánea y leucotriquia. La

microscopía electrónica evidenció la ruptura de la membrana de los

melanosomas inmediatamente después del tratamiento a partir de 0.3 J/cm2 en

la piel y 0.4 J/cm2 los folículos. La repigmentación cutánea fue confirmada

histológicamente a los 4 meses; no obstante, la leucotriquia fue persistente.

Mas adelante, Murphy y col. (1983), comunicaron daño del melanosoma dentro

de melanocitos y queratinocitos inducido por un sistema de láser de excímeros

de XeF (351 nm, 20 nanosegundos). Después, Hruza y col. (1991) observaron

daño de los melanosomas y de los núcleos de los queratinocitos y melanocitos

inmediatamente después del tratamiento con un sistema de rubí en modo QS.

Además, se verificó un proceso inflamatorio discreto a partir del primer día del

tratamiento. No obstante, los melanosomas en estadio I y II permanecieron

inalterados. Más tarde, se demostró la vacuolización selectiva de las

estructuras pigmentadas de la piel humana. A este respecto, Kopera y col.

(1997) observaron vacuolas en los gránulos de melanina, melanófagos,

melanocitos y queratinocitos pigmentados. Los hallazgos se apreciaron

exclusivamente en los queratinocitos y melanocitos con numerosos

melanosomas pero aquellas células dérmicas menos o nada pigmentadas

permanecieron inalteradas. Posteriormente, se ha demostrado el daño folicular

específico debido a la absorción selectiva de la luz por la melanina (Liew y col.

1999b). Además, se ha comunicado daño de las mitocondrias de las células de

la capa basal, posiblemente debido a la presencia de flavina, conocido agente

fotosensibilizante (Cheng y Packer 1979), situación que junto al daño de las

239
estructuras de soporte –tonofilamentos y desmosomas- llevaría a la muerte

celular (Liew y col. 199b).

El gradiente de temperatura entre el melanosoma y el tejido vecino, originado

por la absorción de luz por las estructuras pigmentadas, produce la expansión

volumétrica rápida, microvaporización y ondas de choque dentro del

melanosoma que, finalmente, causa daño estructural. La denaturación térmica

podrían también contribuir al daño y muerte de las organelas pigmentadas

(Anderson 1995, Ara y col. 1990). Por otro lado, la difusión térmica y la

expansión de la onda mecánica ocasionaría el daño de otras estructuras

vecinas. El daño del epitelio folicular se debe fundamentalmente a la

denaturación térmica y al proceso inflamatorio asociado (Liew y col. 1999b). En

nuestro estudio, la valoración inicial, mediante microscopía electrónica de

transmisión (MET), 5 minutos después del tratamiento, mostró

vacuolización intercelular de los queratinocitos basales y apoptosis en la

epidermis; así como glicógeno intracelular en la vaina radicular externa,

paraqueratosis y gránulos de queratohialina en la capa de Henle del

folículo piloso. La vacuolización de los queratinocitos basales pigmentados

confirma la especificidad del daño térmico inducido por la luz pulsada intensa

que es absorbida selectivamente por las estructuras melanizadas.

La apoptosis en el epitelio folicular no fue significativa y corresponde a los

hallazgos propios de folículos en la fase de catágeno. Asimismo, la presencia

de glicógeno intracelular en la vaina radicular externa ha sido interpretada

como un hallazgo normal. La hiperqueratosis y los gránulos de queratohialina

de la capa de Henle también han sido considerados hallazgos normales de la

MET.

240
En la valoración inicial no hemos observado daño estructural del

melanosoma. Esta falta de coherencia entre nuestros resultados y los

obtenidos en otros estudios se debe al pulso más largo del sistema de luz

pulsada intensa, 3-5 ms, muy superior al TRT del melanosoma, estructura que

escaparía así al daño térmico selectivo. La diana de los sistemas actualmente

empleados en la fotodepilación con pulsos más largo, del orden de los 3-40 ms,

es el folículo piloso, por una parte, y, por la otra, los vasos que nutren la papila

dérmica.

Por otro lado, la MET a los 5 minutos después del tratamiento mostró lípidos,

nervios y glándulas sebáceas estructuralmente normales, hallazgo que

confirma la selectividad del daño térmico por las estructuras melanizadas y la

preservación de las estructuras no pigmentadas.

La MET en muestras tomadas en momentos posteriores evidenció vacuolas

intra e intercelulares en los queratinocitos basales pigmentados, necrosis

y pérdida de la arquitectura normal de la porción central del tallo piloso;

así como necrosis folicular. Una vez más, estos hallazgos confirman la

especificidad y selectividad del daño térmico a las estructuras melanizadas.

Por otro lado, en la MET de las muestras más tardías, también se pudo

apreciar restos necróticos; así como linfocitos y glándulas sebáceas

estructuralmente normales.

La apoptosis se observó sólo en la evaluación inicial y 8 semanas después de

la segunda sesión de tratamiento. También se observaron áreas de necrosis y

restos celulares de manera persistente. Ocasionalmente se pudo identificar

mitocondrias densas, situación que ocasionaría el colapso metabólico celular

que en definitiva llevaría a la muerte celular. En ningún momento de las

241
valoraciones más tardías mediante MET se pudo identificar alteración

estructural de los melanosomas.

Prieto y col. (2002), observaron fibras colágenas más compactas en la dermis

papilar de la cara después de múltiples sesiones de tratamiento mediante luz

pulsada intensa. Estos autores, al igual que nosotros en nuestro estudio, no

observaron daños estructurales de las fibras elásticas en la microscopia

electrónica de transmisión después de efectuar multiples sesiones de

tratamiento con una fuente de luz pulsada intensa provista de un filtro de corte

de 560 nm y una emisión de 28-36 J/cm2.

Influencias de otras variables

No observamos diferencias en el resultado del tratamiento cuando se

consideraron variables como la edad, el fototipo, el diagnóstico asociado y el

tratamiento hormonal instaurado. Esta situación nos induce a pensar que las

variables intrínsicas al folículo piloso y su susceptibilidad a ser destruído por el

influjo de energía lumínica del sistema depilatorio empleado son más

importantes. El pelo más oscuro contiene una cantidad mayor de eumelanina y

consecuentemente responde mejor al tratamiento (Liew y col. 1999a). Por otro

lado, ello implica que la eficacia del tratamiento también depende del ciclo

folicular pues la melanogénesis se lleva a cabo durante la fase anágena

(Slominski and Paus 1993).

Efectos colaterales

Finalmente, debemos analizar el apartado de efectos colaterales. La mayoría

de los efectos colaterales fueron discretos y transitorios (Moreno-Arias y col.

2002a). Todas las pacientes tuvieron dolor, entre discreto y moderado, durante

242
la administración del tratamiento. El grado de dolor es variable y depende

básicamente de la longitud de onda, densidad de energía, duración de pulso,

diámetro de haz, tasa de repetición del pulso, método de refrigeración,

fototipo/pigmentación cutánea y de la región anatómica tratada (Bjerring y col.

2000). Trelles y col. (2003) han comunicado dolor discreto en el 20% de los

individuos depilados con una fuente de luz pulsada intensa de diámetro mayor

pero con una densidad de energía mucho más baja (6-7.5 J/cm2) que la

empleada en nuestro estudio (38-44 J/cm2). La diferencia energética observada

entre los dos estudios explica en parte la baja incidencia de dolor

experimentada por los pacientes tratados por Trelles y col. No obstante, en el

estudio conducido por Lor y col. (2002) el 56% de las pacientes experimentaron

dolor entre discreto e intenso durante la depilación con una fuente de LPI

similar a la empleada en nuestro estudio. Esta diferencia entre los resultados

en nuestro estudio, en el que el 100% de las pacientes refirieron dolor, puede

obedecer, por un lado, a que en nuestro estudio todos los tratamientos se

efectuaron en la cara, mientras que en el estudio de Lor y col. se incluyeron

otras áreas potencialmente menos sensibles al dolor como las extremidades.

Asimismo, la diferencia en la incidencia de dolor obedece también a la

utilización de una fuente de aire frío en el estudio de Lor y col.; mientras que en

nuestro estudio hemos empleado sólo gel frío a 4ºC durante la administración

del tratamiento. Finalmente, se ha observado que la intensidad de dolor es 3.5

veces más alta en la fotodepilación con sistemas de LPI que con sistemas de

láser (p>0.0005), especialmente con los sistemas de rubí y alejandrita que

emiten pulsos a una tasa de repetición superior a 1 Hz, debido a un fenómeno

de suma, tanto en espacio como en tiempo, de los estímulos dolorosos

243
aferentes cutáneos. Así pues, el sistema nervioso central (SNC) sumará el

dolor de los pulsos individuales de tratamiento en un área extensa,

produciéndose una sensación dolorosa mayor que cuando el estímulo doloroso

(pulso de láser o LPI) afecta menos terminaciones nerviosas en un área más

pequeña (Bjerring y col. 2000) (Arendt-Nielsen y Bjerring 1988).

El eritema difuso y perifolicular de corta duración es una respuesta fisiológica

al estímulo lumínico que sufre la piel y el folículo piloso durante el tratamiento.

Por tanto, aquéllos no deben considerarse efectos secundarios sino muy por el

contrario, una respuesta inmediata deseable (Fodor y col. 2005). No obstante,

el eritema persistente si lo es y así lo hemos registrado (6.1%). La

persistencia del eritema es variable, pudiéndose observar durante más de 24

horas y en algunos casos prolongarse por más de una semana (Moreno-Arias y

col. 2002a, Fodor y col. 2005). En ningún caso observamos eritema reticulado.

El eritema reticulado simula el eritema ab igne y livedo reticular, con los que

debe hacerse diagnóstico diferencial. Este efecto colateral se ha relacionado a

sistemas de diodo de pulso largo y se debe al acúmulo energético que

ocasionaría necrosis parcial del endotelio vascular y posterior fibrosis,

sobretodo en extremidades de pacientes portadores de perniosis (Ladipoth y

col. 2004).

La hiperpigmentación o hipopigmentación en nuestro estudio fueron

temporales y en todos los casos de corta duración, inferior a 6 meses, situación

que contrasta con la hipopigmentación o hiperpigmentación de larga duración

inducida por otros sistemas depilatorios –láser de diodo o alejandrita- (Moreno-

Arias y col. 2003, Moreno-Arias y col. 2001). La hiperpigmentación es más

frecuente en fototipos oscuros y generalmente se debe al estímulo melanocítico

244
de dosis altas de energía que conllevan un mayor daño térmico insepecífico y

finalmente la hiperpigmentación postinflamatoria de corta duración (Liew y col.

1999d). En nuestro estudio la incidencia de hiperpigmentación alcanzó el

16.3%, mientras que otros autores han comunicado valores sensiblemente

menores: 8.75% (Fodor y col. 2005). La mayor inicidencia de este efecto

colateral en nuestra serie de pacientes está relacionada con el uso de una

densidad de energía más alta (40-43 J/cm2) que en el estudio de Fodor y col.

(34-39 J/cm2)).

Por otra parte, la hipopigmentación se debe a la destrucción de melanocitos,

supresión de la melanogénesis o a la redestribución de la melanina en los

queratinocitos (Liew y col. 1999d). A este respecto, Liew y col. (1999d) han

demostrado una disminución significativa del número de melanocitos tirosinasa

positivos inmediatamente después del tratamiento, sin detrimento del número

de melanocitos S-100 positivos ni alteración de la distribución de melanosomas

en los queratinocitos. La hipopigmentación por tanto se debe a la supresión de

la síntesis de melanina y no a la disminución de melanocitos basales. Otros

estudios han demostrado asimismo la disminución del ARNm de la tirosinasa

después de la exposición de células melanocitarias al sistema Nd:YAG (Zhu y

col. 1997). Se desconoce el mecanismo de supresión de la tirosinasa pero

podría deberse a la inhibición enzimática desencadenada por altas

temperaturas o al daño estructural de los melanosomas por la onda mecánica

expansiva originada por el láser (Liew y col. 1999d). Por otra parte, la supresión

temporal del sistema de melanogénesis se ha relacionado al uso de energías

altas en fototipos claros o incluso después de tratamientos con densidades de

energía adecuadas en fototipos oscuros (Moreno-Arias y col. 2001, Lor y col.

245
2002). También se puede observar en pacientes depiladas con un protocolo

correcto de tratamiento que se exponen sin la debida fotoprotección. En

nuestro estudio apenas la hemos observado en una paciente (1%). En el

estudio conducido por Fodor y col. (2005) la incidencia de hipopigmentación ha

sido equivalente (1.25%).

La leucotriquia observada por otros autores (Fodor y col. 2005) se debe a la

supresión del sistema de melanogénesis, ya referida en el apartado anterior.

Este efecto colateral no fue observado en nuestro estudio.

La formación de costras y vesículas también se asocia a fototipos oscuros o

pacientes bronceados (Lor y col. 2002). En nuestra serie de pacientes la

incidencia de costras fue de 18.4%, similar a la comunicada por otros autores

con un sistema de LPI de nueva generación (21 ± 41%) (Bjerring y col. 2000)

pero superior a la observada en el tratamiento con otros sistemas, como el

láser de rubí en modo normal (11 ± 31%) (Bjerring y col. 2000). Gold y col.

(1997) han comunicado aparición de vesículas en el 8% de los pacientes,

mientras que en nuestro estudio la incidencia de este efecto colateral fue de

6.1 %, semejante a los resultados obtenidos por Fodor y col. (2005) (6.25%).

La aparición de pelo terminal en áreas no tratadas próximas a las tratadas,

fenómeno que hemos denominado efecto paradójico fue observado en cinco

pacientes, afectas de SOP (Moreno-Arias y col. 2002b). Desconocemos la

etiología de esta respuesta pero hemos propuesto una hipótesis para

explicarlo. El estímulo lumínico destruiría el sistema de células

germinativas en el área tratada pero en las áreas próximas ocasionaría el

paso de un ciclo folicular asincrónico a un ciclo folicular sincrónico en

fase anágena, observándose crecimiento de pelo terminal. A este respecto,

246
Bjerring y col. (2000) han observado que la reducción de la densidad de

energía en una segunda sesión de tratamiento produce un paso del ciclo

folicular asincrónico a un ciclo folicular sincrónico en el que la TD es menor. La

disminución de la densidad de energía produce el daño parcial de numerosos

folículos que inmediatamente pasan a una fase de anágeno precoz capaz de

generar un nuevo pelo terminal (Bjerring y col. 2000). Por otro lado, coincidimos

con Schroeter y col. (2004) en cuanto a que la luz actuaría como agente

inductor de una fase anágena capaz de producir pelo terminal en el área

adyacente no tratada. No obstante, en nuestro estudio el protocolo de

tratamiento fue exactamente el mismo en todos las pacientes. Además, el

intervalo de tratamiento fue el mismo y se mantuvo siempre constante, ocho

semanas, en todos los pacientes. Esta situación contrasta con la observación

de Schroeter y col. pues la incidencia del fenómeno paradójico fue observada

apenas en pacientes con un intervalo de tratamiento superior a las 8 semanas.

Finalmente, la incidencia de cicatriz tras la fotodepilación es muy baja. En

nuestro estudio su incidencia fue de 2.0%. En un único caso tras el tratamiento

apareció una vesícula en la región submentoniana. La paciente no consultó

este episodio y posteriormente hubo sobreinfección bacteriana que no fue

tratada oportuna y adecuadamente. Dos meses después, cuando la paciente

regresó a la siguiente sesión de tratamiento se observó una cicatriz eritematosa

que respondió favorablemente a un ciclo de diez días de tratamiento con crema

de clobetasol al 0.05% bajo oclusión. Un estudio reciente en un modelo animal

–murino- ha sugerido que la fotodepilación podría alterar el proceso de

cicatrización e incrementar el riesgo de cicatrices hipertróficas y queloides

(Huh y col. 2003).

247
La quemadura superficial se refiere a la aparición de edema y eritema

inicialmente, seguida por la aparición de hiperpigmentación marrón oscura que

calca exactamente el área del cristal de cuarzo empleado en el tratamiento. En

nuestro estudio sólo observamos un caso con tal efecto. La paciente recibió el

tratamiento con la dosis usual de tratamiento. Inicialmente se apreciaron áreas

rectangulares edemato-eritematosas que se tornaron de color marrón oscuro

que desaparecieron una semana más tarde tras desprenderse una

descamación muy fina sin dejar ninguna secuela. La paciente había estado

fotoexpuesta días antes del tratamiento sin la debida fotoprotección; no

obstante, cuando la paciente acudió al tratamiento su piel estaba discretamente

eritematosa pero no apreciaba pigmento añadido (bronceado), motivo por el

cual no se consideró modificar la densidad de energía.

La sensación de calor persistente, superior a 24 horas, aislado y sin eritema

asociado, es un efecto colateral anecdótico que no hemos visto reflejado en la

literatura.

248
CONCLUSIONES

249
11. CONCLUSIONES

Cabe comenzar citando las siguientes apreciaciones:

a) Se determinó predominio de pelo terminal negro y grueso en el mentón,

hecho que confirma la existencia de folículos pilosos más sensibles al estímulo

androgénico en aquella localización.

b) La distribución por edad de las pacientes estudiadas fue amplia. No

obstante, la mayoría pertenecía al grupo de edad económicamente activa más

expuesta a interacción social.

c) Hubo predominio de los fototipos III y IV, reflejándose así el predominio de

estos fototipos en el área geográfica de la que procedían los individuos

estudiados.

d) En cuanto a los antecedentes depilatorios, se observó preferencia de la

utilización de pinzas, cera y métodos combinados.

e) La duración del ciclo folicular en el mentón fluctuó entre 10 y 18 meses,

de acuerdo a las observaciones del recuento piloso del área de control de esa

región anatómica. No obstante, el análisis del recuento piloso de la región

preauricular no permitió definir la duración del ciclo folicular en esta

localización.

250
Conclusiones

1) Los diagnósticos más frecuentemente asociados al hirsutismo fueron

síndrome del ovario poliquísitico e hiperandrogenismo ovárico funcional. No se

observó diferencia en la respuesta al tratamiento entre pacientes

portadores de síndrome del ovario poliquístico o cualquiera de las otras

alteraciones hormonales, situación que sugiere que es más relevante la

susceptibilidad del folículo piloso al tratamiento que la fisiología del ciclo

folicular.

2) El tratamiento hormonal asociado no afectó al resultado del

tratamiento. El 51% de la población estudiada seguía tratamiento hormonal

consonante con su enfermedad de base que no repercutió significativamente

en la efectividad del tratamiento.

3) Los cambios de comportamiento inducidos por el tratamiento en el

ciclo de crecimiento folicular fueron:

a) Disminución progresiva del recuento piloso a partir de la primera

sesión de tratamiento.

b) La tasa depilatoria después de tres y cuatro sesiones de tratamiento

fue similar en ambas localizaciones, mentón y región preauricular, siendo

máxima al completar la octava sesión de tratamiento.

251
 c) Se observó estabilidad de los resultados durante dos años,

apreciándose repoblación pilosa al tercer año de seguimiento, 65.5% y 43.58%

en el mentón y región prauricular, respectivamente.

d) La fotodepilación mediante luz pulsada intensa es eficaz a partir de la

primera sesión de tratamiento y las sesiones adicionales tienen un efecto

añadido en el resultado final.

e) Inversión de la relación pelo anágeno vs pelo no anágeno en el

tricograma por unidad de área (modificado) desde la primera hasta la última

sesión de tratamiento. Este efecto telogenizante de la luz pulsada intensa fue

inmediato y se mantuvo durante el período de tratamiento.

f) Inversión de la relación pelo anágeno vs pelo no anágeno en el

foliculograma del mentón desde la primera hasta la última sesión de

tratamiento. Este efecto telogenizante de la luz pulsada intensa fue inmediato y

se mantuvo durante el período de tratamiento.

g) Se observó una tendencia no significativa a la miniaturización folicular

en ambas áreas de estudio. La presencia de vellos finos y más claros después

del tratamiento corroboró tal observación.

4) La biopsia cutánea confirmó los siguientes hechos:

a) Inmediatamente después del tratamiento:

-Áreas de espongiosis, edema en la dermis papilar, separación de

la unión dermo-epidérmica, infiltrado inflamatorio linfohistiocitario

perivascular, desestructuración del folículo piloso con ruptura de

las vainas epiteliales y del tallo piloso, formación de vacuolas en

los queratinocitos basales pigmentados y en el epitelio folicular,

252
 desestructuración de múltiples folículos pilosos, daño sebáceo

focalmente y separación del tejido conjuntivo periglandular.

b) En estadios más tardíos:

-Persistencia de la desestructuración folicular, especialmente de

las vainas epiteliales, separación del tejido conjuntivo

perifolicular, aparición de colágeno nuevo, miniaturización y

telogenización folicular, melanófagos dispersos, algunos trayectos

fibrosos donde antes hubo folículos pilosos, fibras de colágeno

nuevo en la dermis perifolicular, folículos miniaturizados en

anágeno, neocolagenización perifolicular y normalización de la

estructura de las glándulas sebáceas.

c) Daño persistente en la vaina radicular:

-Situación que ocasiona una pérdida de la comunicación entre la

papila y el sistema de células germinativas del promontorio y

otras regiones del folículo piloso que produce finalmente la

depilación prolongada.

d) En la región del mentón aumento significativo de:

-Infiltrado inflamatorio de moderada intensidad alrededor del

folículo piloso responsable del proceso inflamatorio que produce

alopecia, fibras de colágeno en la dermis media y alrededor del

folículo piloso, trayectos fibrosos en la dermis, relacionados al

daño térmico inespecífico.

e) Daño folicular aleatorio:

-Se observa desestructuración de varios folículos sin ningún

patrón definido.

253
 f) Aumento significativo de las fibras elásticas alrededor del folículo

piloso y de las glándulas écrinas del mentón, evidenciado mediante la

técnica de la orceína.

g) La técnica inmunohistoquímica del úlex europeus no mostró daño

del endotelio vascular específico por la luz pulsada intensa pero sí un

aumento significativo del número de vasos permeables en las dos

áreas tratadas, hallazgo que refleja el efecto vasodilatador de los

pulsos de corta duración (3.5-3.8 ms) de luz pulsada intensa.

h) Se observó un aumento no significativo de la expresión del

autoanticuerpo monoclonal anti-procolágeno I en la zona de la

membrana basal, alrededor de los folículos pilosos y en los septos

fibrosos del tejido adiposo de la dermis profunda en ambas áreas

estudiadas. La falta de expresión del autoanticuerpo en la dermis

media obedece a que la técnica tiñe sólo células productoras de

procolágeno I pero no las fibras colágenas extracelulares maduras.

5) La microscopía electrónica de transmisión confirmó la especificidad y

selectividad del daño térmico inducido por la luz pulsada intensa en las

estructuras melanizadas: queratinocitos basales pigmentados, epitelio folicular,

tallo piloso y la vaina radicular. Por otro lado, esta técnica también confirmó el

daño mitocondrial capaz de ocasionar el colapso metabólico y finalmente la

muerte celular.

254
6) Se observó una correlación significativa entre el número de sesiones de

tratamiento y la tasa depilatoria.

7) El intervalo entre sesiones de tratamiento, 8 semanas, fue el adecuado,

observándose un efecto añadido en la tasa depilatoria tras cada sesión de

tratamiento.

8) Los parámetros del sistema de fotodepilación empleados en el

protocolo de tratamiento con una fuente de luz pulsada intensa fueron los

idóneos para eliminar pelo terminal negro y grueso del mentón y región

preauricualr en mujeres hirsutas. Asimismo, tales parámetros promovieron la

disminución progresiva e incrementada de pelo terminal desde la primera

sesión de tratamiento con efectos colaterales discretos y temporales.

9) En cuanto a la permanencia del resultado se refiere, la luz pulsada

intensa produjo depilación estable de pelo terminal negro y grueso

durante dos años, observándose recrecimiento piloso a partir del tercer año.

10) Finalmente, la mayoría de los efectos colaterales asociados a la

fotodepilación mediante luz pulsada intensa fueron discretos y

transitorios. La cicatriz observada en un único caso se debió a la

sobreinfección de una vesícula. El efecto paradójico, crecimiento de pelo

terminal en áreas próximas al área tratada, observado en pacientes afectas de

síndrome del ovario poliquístico podría deberse al paso de un ciclo folicular

asincrónico a un ciclo folicular sincrónico en fase anágena.

255
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

256
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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304
ANEXOS

305
13. ANEXOS

X. INFORMACIÓN AL PACIENTE

Le invitamos a tomar parte en un estudio que se lleva a cabo en el Hospital

Clínic i Provincial por los doctores Juan Ferrando Barberá y Gerardo Moreno

Arias.

Tendrá la oportunidad de hablar con estos doctores para hacerle cualquier

pregunta que desee. Si decide no participar en este estudio, este hecho no

alterará la calidad del tratamiento que recibirá en el futuro. Sin embargo, si

decide tomar parte, le pedimos que haga todo lo posible para cumplir con las

instrucciones que se le darán.

Se espera que 70 pacientes participen en el estudio.

A. OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

Se realiza este estudio para responder las siguientes incógnitas:

1. Establecer los tiempos del ciclo de crecimiento del pelo por áreas

corporales (mejillas y mentón) en el individuo afecto de hirsutismo

(aumento de la pilosidad).

2. Establecer cuál es el comportamiento de tal ciclo tras el tratamiento

con un sistema de fotodepilación

3. Establecer pautas, dosis y tiempo de aplicación de tratamiento en

fotodepilación, según el ciclo de crecimiento de cada área.

B. FOTODEPILACIÓN:

La fotodepilación es el proceso de eliminación del pelo mediante luz. En este

estudio será utilizada una fuente de luz pulsada intensa (Epilight®) que entrega

306
la energía a través de un cristal de cuarzo que se ha de poner en contacto con

la piel.

La duración del estudio es de un año, período durante el cual se administrará

un total de ocho sesiones de tratamiento con un intervalo de 8 semanas entre

sesiones.

En cada sesión de tratamiento se procederá a rasurar el área que se desea

tratar, aplicar una capa de gel frío para aliviar el dolor y la sensación de ardor

que se produce. El cristal de cuarzo del sistema se dispone sobre la capa de

gel y se aplica el tratamiento que en general dura apenas pocos minutos.

También se practicará fotografía, tricograma (se toma una muestra de pelo

para su análisis y recuento) y biopsia cutánea (se toma una muestra de piel

para realizar estudios microscópicos) del área tratada de forma periódica

durante el período de observación del estudio (3 años).

C. BENEFICIOS Y RIESGOS:

La fotodepilación permite controlar el exceso de pelo en pacientes normales

con exceso de vello constitucional o individuos afectos de exceso de pelo

generalizado o de origen hormonal o no, de una manera rápida, segura y

prácticamente indolora.

El procedimiento consiste en producir, mediante una fuente de luz, una

pequeña quemadura controlada en la raíz del pelo preservando la piel. Por ello

no es posible garantizar el éxito del tratamiento sin correr un mínimo riesgo,

especialmente en personas morenas.

Los efectos secundarios más frecuentes y las complicaciones del tratamiento

son las siguientes:

307
 Dolor: la sensación quemante y punzante con cada pulso de luz puede

producir dolor de intensidad pequeña a mediana. No es necesaria analgesia.

Eritema y edema (hinchazón) cutáneo: las zonas inicialmente tratadas

aparecerán de un color rojo brillante que dura normalmente unos minutos.

Excepcionalmente persiste y puede producir unas pequeñas quemaduras

superficiales que duran unos días produciendo costra (1-2 semanas) y

quedando una mancha blanca u oscura que normalmente desaparece en 2-3

meses. Para mitigar este efecto se aconseja aplicar hielo directamente y una

pomada con corticoides los primeros días, que se prescribe en receta aparte,

por si se tuviera que usar. Las estadísticas dicen que se acepta en general que

esta quemadura superficial se presenta entre 1 y 2 % de los tratamientos. Es

muy importante no haberse expuesto al sol o luz artificial (UVA) dos meses

antes de empezar el tratamiento y durante el mismo. Tampoco se aconseja

durante la primera semana después de haber aplicado el tratamiento.

Cicatrices: es excepcional pero puede ocurrir si la superficie cutánea

estaba dañada antes del tratamiento.

Reacción alérgica: en casos de alergia al sol, es rara.

Ante cualquier efecto indeseable debe comunicarse inmediatamente para

tratarlo adecuadamente y corregirlo.

En compensación por su participación en el estudio se tratará mediante

este sistema y sin cargo el resto del área corporal que se estudia, en varias

sesiones y hasta finalizar el tiempo programado del estudio.

D. PARA RETIRARSE DEL ESTUDIO:

Usted puede retirarse del estudio en cualquier momento, por cualquier razón y

sin miedo a recibir un tipo de tratamiento inferior que el doctor puede ofrecer a

308
cualquiera de sus pacientes. Lo único que debe hacer es decirle a su médico

que desea finalizar el tratamiento. Sin embargo, es necesario que notifique

cualquier problema que le haya surgido durante su participación en el estudio.

De la misma manera el médico también puede decidir finalizar su participación

en el estudio. En esta caso, el médico se lo notificará.

E. LAS PRUEBAS QUE SE REALIZARÁN:

Si decide participar en el estudio se asignará a un grupo mediante sorteo.

Todos los pacientes serán visitados cada 8 semanas hasta completar 8

sesiones de tratamiento. Posteriormente serán efectuadas visitas de control

hasta completar el período de observación (3 años).

En la primera visita se confeccionará el historial médico y se practicarán las

siguientes pruebas:

1. Análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas masculinas que

son las que producen vello.

2. Fotocontaje: Consiste en practicar fotografía digitalizada del área de estudio.

3. Tricograma: Consiste en recolectar una muestra de pelos en un área muy

pequeña (2x0.5 cm) de la zona a tratar mediante una tira de papel impregnado

con cera fría, para su posterior recuento y análisis microscópico.

4. Biopsia cutánea: Consiste en tomar una pequeña muestra de piel entre 2 y 3

mm de la zona a tratar mediante un punch (bisturí circular), previa anestesia

local, para su posterior análisis microscópico. El paciente llevará uno o dos

puntos de sutura con un material muy fino durante 6-8 días, quedando una

marca lineal eritematosa (roja) al inicio pero que después de 2-3 meses deja

tan sólo una cicatriz superficial del color de la piel, apenas perceptible bajo una

inspección cuidadosa.

309
En las visitas siguientes se aplicará el tratamiento, se practicará fotocontaje y

tricograma en todos los participantes del estudio. Se practicará biopsia para

posteriores estudios microscópicos sólo en pacientes voluntarios (apenas dos

biopsias por individuo) en las siguientes oportunidades: antes del inicio del

tratamiento, inmediatamente después de la 1ª-8ª sesión de tratamiento y/o 6 y

12 meses después de la última sesión de tratamiento.

Las visitas subsiguientes a la octava sesión de tratamiento serán para realizar

pruebas de control (fotocontaje y tricograma en todos los pacientes

participantes, biopsia sólo en los voluntarios) hasta completar el período de

observación.

El fotocontaje y el tricograma son exámenes no invasivos y por tanto no

representan riesgo alguno para el paciente.

La biopsia cutánea es un procedimiento quirúrgico menor que puede presentar

los siguientes riesgos y/o complicaciones, excepcionalmente:

Infección: En menos del 1% de los casos puede presentarse una

infección localizada que podrá controlarse mediante la aplicación tópica de un

antibiótico.

Cicatriz hipertrófica y/o queloide: El proceso de cicatrización puede

producir una cicatriz más sobreelevada y roja de lo normal con tendencia al

crecimiento en cuyo caso deberá tratarse localmente con corticoides (pomada

o inyección intralesional) hasta conseguir su control. Si en la primera biopsia se

presentara este efecto indeseable, por supuesto se dejarán de practicar las

siguientes.

Cicatriz pigmentada: En una pequeña proporción de pacientes la cicatriz

que normalmente deja la biopsia adquiere una tonalidad oscura/blanquecina

310
transitoria que usualmente desaparece al cabo de 2-3 meses. En algunos

casos puede ser necesario el uso de un despigmentante para ayudar a

disminuir la mancha oscura o puede ser necesaria la exposición solar en caso

de mancha blanca.

Este estudio está protegido con una póliza de seguro según la normativa

vigente (Aseguradora Winterthur).

F. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS:

Toda la información recogida durante el estudio será confidencial. Solamente

se registrarán y analizarán en un ordenador los datos de los exámenes

(fotocontaje, tricograma, biopsia y análisis hormonal). Estos podrán ser usados

para documentar la efectividad del tratamiento (fotodepilación). Su nombre no

constará de ninguna manera en los resultados, solamente su médico tendrá la

clave.

G. SU MÉDICO DEBE SABER:

Es importante que informe a su médico de cualquier medicamento que se tome

durante el estudio, si sufre de urticaria, fotosensibilidad (sensibilidad al sol y a

la luz), infecciones y cicatrización defectuosa (cicatriz hipertrófica o queloide).

Se le entregará una tarjeta que proporcionará información del estudio; deberá

llevarla consigo en todo momento durante el estudio y enseñarla siempre si

tiene que visitar a otro médico.

En caso de surgir algún problema durante el estudio podrá contactar a los

doctores Juan Ferrando (Teléfono 93-2275400 Extensión 2422 o 93-227-5438)

y Gerardo Moreno (Teléfono 93-227-5400 Extensión 2358 o 93-227-5438)

311
H. CONSENTIMIENTO POR ESCRITO

Título del estudio:

“Efecto de un sistema de fototricólisis, luz pulsada intensa no coherente, en el

ciclo folicular de diversas áreas corporales. Aspectos clínicos y anatomo-

patológicos.

Yo, ____________________________________________(nombre y apellido)

-He leído la hoja de información que se me ha entregado.

-He podido hacer preguntas sobre el estudio.

-He recibido suficiente información sobre el estudio.

-He hablado con

___________________________________________(nombre del investigador)

-Comprendo que mi participación es voluntaria.

-Comprendo que puedo retirame del estudio cuando quiera, sin tener

que dar explicaciones, sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

__________________ _________________

Fecha Firma del participante

DNI:____________

312
XI. FICHA DE RECOGIDA DE DATOS

IDENTIFICACIÓN: Nº:_______

Nombre:_________________________________Apellidos:_____________________

___________

Edad:___años Fototipo del área a tratar: II:___ III:___ IV :___

Dirección:________________________________Teléfono:_____________________

ANTECEDENTES:

Tratamientos depilatorios previos:

Cera:___ Rasurador eléctrico:____ Crema:____ Epilación eléctrica:_____Otros:_____

Último tratamiento:________ días.

Bronceado: SI:___ NO:___ En caso afirmativo: _____ natural ___ artificial.

Alergias:___________________________________.

Otras enfermedades:_______________________.

Medicación concomitante:____________________________.

PERFIL HORMONAL ANDROGÉNICO

HORMONA FECHA RESULTADO

Testosterona total

Testosterona libre

DHT

DHEA

DHEA-Sulfato

δ-4-Androstenediona

SHBG

Prolactina

ÁREA TRATADA:

313
Mejillas: ______ Mentón: _______

CARACTERÍSTICAS DEL PELO:

Color:___Negro____Castaño Oscuro

PARÁMETROS UTILIZADOS EN EL EQUIPO:

PARÁMETRO 1ªS 2ªS 3ªS 4ªS 5ªS 6ªS 7ªS 8ªS

Diámetro (mm)
Longitud de Onda (nm)
Densidad de energía (J/cm2)
Duración del pulso (ms)
Período refractario (ms)
Modo
Número de pulsos

FICHA DE SEGUIMIENTO:

Tabla 1. Cronograma de actuaciones en los subgrupos “mejillas” y “mentón”.

0 1ºd 2m 4m 6m 8m 10m 12m 14m 16m 6º po 12ºpo 24ºpo 36ºpo

Control clínico X X X X X X X X X X X X X
Perfil hormonal X
Fotocontaje X X X X X X X X X X X X X
Tricograma X X X X X X X X X X X X X
Tratamiento X X X X
Biopsia/Folículograma X X*
ME** X X*
*Segunda biopsia/Foliculograma/ME después de una de las sesiones de tratamiento o en el período de observación

postratamiento.

**ME: microsocpía electrónica de transmisión

314
XII. CONSENSO SOBRE PARÁMETROS DE TRATAMIENTO CON UNA FUENTE

DE LUZ PULSADA INTENSA

Barcelona, 15 de marzo de 1999.

Apreciado colega,

nos es grato comunicarle que el estudio “EFECTO DE UN SISTEMA DE

FOTOTRICÓLISIS, LUZ PULSADA INTENSA NO COHERENTE, EN EL

CICLO FOLICULAR DE DIVERSAS ÁREAS CORPORALES: Aspectos

Clínicos y anatomo-patológicos” se iniciará próximamente en el Hospital

Clínic i Provincial de Barcelona.

Tal ensayo clínico pretende los siguientes objetivos: establecer los tiempos del

ciclo folicular por áreas corporales, cambios de comportamiento en el ciclo

folicular tras tratamiento, establecer pautas de tratamiento en fotodepilación y

dosis idóneas según áreas corporales, fototipos y color de pelo.

En la etapa inicial el proyecto prevé la realización de un consenso entre el

fabricante del sistema de fotodepilación y un grupo de varios expertos de

diferentes centros, con más de un año de experiencia en el sistema, habiendo

realizado cada uno de ellos más de mil tratamientos en más de 250 pacientes.

Se trata de estandarizar la dosis idónea, duración/modo de pulso y el período

refractario entre pulsos, para pelo negro u oscuro (fino o grueso) en las

diferentes áreas a estudiar y fototipos.

La información que aportarán los expertos del consenso en fotodepilación será

analizada y los resultados enviados posteriormente a los participantes; así

como los resultados finales del estudio.

315
Si usted decide formar parte del grupo de expertos participantes del consenso

en fotodepilación le rogamos rellene y devuelva el siguiente formulario a la

mayor brevedad posible.

Importante: Considere el fototipo del área tratada y no del paciente. Puede

adjuntar cualquier otra información que juzgue importante.

Atentamente,

Juan Ferrando Barberá Gerardo Moreno Arias

c.c. Dra M. Serra y Dr Brualla, Laser Medic, Clínica Tres Torres, Barcelona

Dra Monserrat Planas, Policlínico Torreblanca, Sant Cugat del Vallès

Dr Moreno Moragas y Dra Josefina Royo,Madrid

Dr Mariano Vélez, Barcelona

ÁREA ANATÓMICA : CARA (MEJILLAS Y MENTÓN)

Tabla 1. Parámetros del sistema para Fototipo II

PARÁMETRO Pelo Negro Grueso Pelo Negro Fino Pelo oscuro grueso Pelo oscuro fino
Filtro (Longitud de onda, nm)
Número de pulsos (Modo)
Duración del pulso (ms)
Período refractario (Delay) (ms)
2
Densidad de energía (Energía, J/cm )

Tabla 2. Parámetros del sistema para Fototipo III

PARÁMETRO Pelo Negro Grueso Pelo Negro Fino Pelo oscuro grueso Pelo oscuro fino
Filtro (Longitud de onda, nm)
Número de pulsos (Modo)
Duración del pulso (ms)
Período refractario (Delay) (ms)
2
Densidad de energía (Energía, J/cm )

316
Tabla 3. Parámetros del sistema para Fototipo IV

PARÁMETRO Pelo Negro Grueso Pelo Negro Fino Pelo oscuro grueso Pelo oscuro fino
Filtro (Longitud de onda, nm)
Número de pulsos (Modo)
Duración del pulso (ms)
Período refractario (Delay) (ms)
2
Densidad de energía (Energía, J/cm )

317
 XIV. Programación de actuaciones médicas durante las fases del estudio

Fecha Actuación

FASE A: Captación de pacientes, cumplimentación de

RECLUTAMIENTO ficha/consentimiento informado, realización de pruebas
Septiembre 1999 hormonales/Biopsia/ME/Tricograma/Foliculograma inicial

FASE B:
TRATAMIENTO 1ª sesión de tratamiento + Pruebas de control
Octubre 1999
Diciembre 1999 2ª sesión de tratamiento + Pruebas de control
Febrero 2000 3ª sesión de tratamiento + Pruebas de control
Abril 2000 4ª sesión de tratamiento + Pruebas de control
Junio 2000 5ª sesión de tratamiento + Pruebas de control
Septiembre 2000 6ª sesión de tratamiento + Pruebas de control

Noviembre 2000 7ª sesión de tratamiento + Pruebas de control

Enero 2001 8ª sesión de tratamiento + Pruebas de control

FASE C:

CONTROL

Junio 2001 Control 6º mes post-tratamiento (control clínico y biopsia)

Enero 2002 Control 12º mes post-tratamiento (control clínico y biopsia)

Enero 2003 Control 24º mes post-tratamiento (control clínico)

Enero-Febrero 2004 Control 36º mes post-tratamiento (control clínico)

FASE D: ANÁLISIS DE DATOS

Marzo-Julio 2004

FASE E: PRESENTACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS

Octubre 2004
Fase A: Sala de Fotobiología, 8:30-15:00 horas. Fase B: Sala 22 del Dispensario de Dermatología, 8:30-15:00 horas.

Fase C: Sala 22 del Dispensario de Dermatología, 8:30-15:00 horas. Fase D: Unidad de Epidemiología y Bioestadística

del Hospital Clínic i Pronvicial de Barcelona. Fase E: Universidad de Barcelona.

318