CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES

Dra. Marion Arce P. [Link]@[Link]

Clasificación de las condiciones y enfermedades periodontales y periimplantarias

Se dividió básicamente en 4 grupos:

1. Salud periodontal, condiciones y enfermedades gingivales:

a. Salud periodontal y gingival
b. Gingivitis inducido por biofilm dental
c. Enfermedades Gingivales no inducido por biofilm
2. Periodontitis:
a. Periodontitis
b. Enfermedades necrosantes periodontales
c. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.
3. Otras condiciones que afectan al periodonto:
a. Enfermedades sistémicas o condiciones que afectan a los tejidos de soporte
periodontal
b. Abscesos periodontales y Lesiones Endoperiodontales
c. Condiciones y anomalías mucogingival: recesiones
 d. Fuerzas oclusales traumáticas
e. Factores relacionados con diente y prótesis: materiales dentales utilizados en PPR.
4. Enfermedades y condiciones Periimplantarias:
a. Salud periimplantaria
b. Mucositis periimplantaria
c. Periimplantitis
d. Deficiencia del tejido periimplantario duros y blandos

1. SALUD PERIODONTAL, CONDICIONES Y ENFERMEDADES GINGIVALES:

En salud periodontal, la encía se observa festoneada, color rosa coral pálido, con punteado
característico. Cuando hay falta de higiene, se acumula biofilm bacteriano generando una disbiosis,
pasando a un estado de gingivitis, en donde las características clínicas cambian de coloración de la
encía, aumento de volumen, etc. Si al paciente se enseña a cepillarse, se realiza un destartraje
supragingival y se eliminan los factores locales predisponentes, puede volver a tener salud
periodontal.

Cuando el paciente, ya sea por susceptibilidad del huésped o el biofilm es más exacerbado, puede
pasar a la condición de periodontitis, que tiene relación con la perdida de la inserción periodontal.

** Gingivitis en periodonto reducido, actualmente ya no se utiliza este término: una vez que el
paciente tiene periodontitis, aunque este tratado, nunca más vuelve a tener gingivitis. Se llama
periodontitis estable o inflamación gingival en paciente tratado exitosamente, ya que ahora la
periodontitis se diagnostica por perdida de inserción clínica, que no vuelve a recuperar.

Salud Periodontal Gingivitis Periodontitis

A. SALUD PERIODONTAL:

Salud: completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de

afecciones o enfermedades (OMS).
Salud Periodontal: Estado libre de enfermedad periodontal que permita que el individuo funcione
con normalidad y no sufra ninguna consecuencia (mental o física) como resultado de una
enfermedad pasada.

La enfermedad periodontal es multifactorial, no puramente infecciosa, sino que tiene que ver con
homeostasis entre: el medio ambiente, bacterias y el sistema inmunológico del hospedero que
responde con una respuesta inflamatoria. Si esta respuesta inflamatoria es exacerbada y no
controlada, se genera una disbiosis en donde comienza la destrucción y por ende la periodontitis.

Esta nueva clasificación agregó parámetros claros de salud periodontal, porque entrega:

 Punto de referencia para evaluar enfermedad, en que momento la persona está enferma.
 Determinar resultados de tratamiento, cuando el paciente se encuentra sano, con
parámetros objetivos.
 Punto de inicio preventivo y final terapéutico

Evaluación de la salud periodontal:

- Color: rosado pálido

- Tamaño: conservador, pero nunca aumentado.
- Forma: festoneado o en filo de cuchillo, que podría variar
según el paciente.
- Posición: coronal al LAC
- Consistencia: firme, que al tocar con la sonda no se hunde.

Valor predictivo: Capacidad de discriminar en una prueba

 Valor predictivo negativo: Si el signo no esta presente, lo mas probable es que no haya enfermedad.
 Valor predictivo positivo: si el signo está presente, quiere decir que hay enfermedad.

Sangrado al sondaje:

Se buscaron varios indicadores clínicos para determinar la salud periodontal, dentro de esos, el
principal es el sangrado al sondaje.

 Datos clínicos e histológicos sugieren que el sangrado es un signo más temprano de gingivitis
que los signos visuales de inflamación.
 Útil indicador de pronostico en el monitoreo de los tejidos periodontales posterior a la terapia
periodontal.
 Alto valor predictivo negativo (98%): si no hay sangrado al sondaje, lo más probable es que el
sitio este estable.
 Bajo valor predictivo positivo (20%): si el signo está presente, hay sangrado al sondaje, no
necesariamente está enfermo.
 Factores que pueden afectar la evaluación:
o Sonda (dimensión, angulación y presión 0.25N)
o Diente
o Paciente: fumadores, disminuye el sangrado gingival, pero no el sangrado al sondaje.

El signo más objetivo para evaluar salud periodontal es el sangrado al sondaje:

 Salud periodontal = <10% de sitios con sangrado al sondaje (SS).

 Salud gingival para propósitos epidemiológicos: <10% sitios con SS con PS  3mm

Clasificación de la Salud Periodontal:

Salud Periodontal

Salud gingival en
Salud gingival con
periodonto reducido:
periodonto intacto
todos tienen <10% SS.

No hay pérdida de
Paciente con Paciente
inserción ni pérdida
Periodontitis estable sin periodontitis
ósea radiográfica.

Puede haber perdida de inserción o

Que ha tratado su pérdida ósea radiográfica:
periodontitis cepillado traumático o en
tratamientos de ortodoncia.

B. GINGIVITIS INDUCIDA POR BIOFILMS:

Gingivitis: Condición inflamatoria iniciada por acumulación de biofilms. Hay ausencia de perdida
de inserción periodontal.
Evaluación de Gingivitis:

- Color: rojo, rosado oscuro

- Tamaño: aumentado, por el edema y la vasodilatación junto
con los elementos celulares que llegan a la zona.
- Forma: redondeada con perdida de filo de cuchillo, en
algunos casos de mantiene el festoneado.
- Posición: coronal al LAC
- Consistencia: más blanda con superficie mas brillante y perdida del punteado.

Parámetros para definir inflamación gingival:

 Volumen de FCG (fluido crevicular gingival): aumenta en inflamación, costoso y complejo.

 Índice gingival (Löe, 1963): índice subjetivo, realizado para evaluar a embarazadas.
o 0: no hay sangrado ni cambio de coloración.
o 1: cambio de coloración en la encía
o 2: hay sangrado y cambio de coloración en la encía.
o 3: sangrado espontaneo o ulceración del epitelio
 Sangrado al sondaje(SS)

Ventajas del SS:

 Objetivo y dicotómico: sangra o no sangra.
 Universalmente aceptado
 Confiable
 Preciso que puede evaluarse y registrarse fácilmente
 Fácil de usar: al realizarlo, se evalúa sangrado, posición de la encía y profundidad del sondaje.
 Económico
 Percibido por el paciente (informar y motivar al paciente)

Gingivitis: Definición de caso por % SS sondaje:

- Dicotómica
- Sonda periodontal estandarizada
- Fuerza controlada
- 6 sitios por diente
 Gingivitis: ≥ 10% sitios con SS
o Localizada: hasta el 30% con SS
o Generalizada: >30% con SS
 Gingivitis para propósitos epidemiológicos: ≥10% sitios con SS con PS  3mm

Factores predisponentes (antiguo factor local): cualquier agente o afección que contribuye a la
acumulación de placa dental. Ejemplos:
o Retenedores de placa
o Sequedad bucal o xerostomía: mayor acumulo de placa e inflamación de los tejidos blandos.

Factores modificantes (antiguo factor sistémico): cualquier agente o condición que altera la forma
en que un individuo responde a la acumulación de placa dental.
o Fumadores

Clasificación de Gingivitis inducida por Placa:

Gingivitis Inducida
por Biofilm Dental

Mediada por Agrandamiento

Asociada solo a
factores de riesgo gingival influenciado
Biofilm dental
locales o sistémicos por drogas

Factores de riesgo
Se clasifican segun
sistémico (Fumar,
extensión y
Diabetes, hormonas
severidad
sexuales, etc)

** Granuloma piogénico se elimina de esta categoría y se añade en Gingivitis no inducida por biofilm,
ya que no solo es por placa, sino que también puede ser por trauma.
Se puede encontrar como:
 Gingivitis en periodonto intacto (sin periodontitis)
 Gingivitis en periodonto reducido en pacientes sin periodontitis (recesiones)
 Inflamación gingival sobre periodontitis

Para que sea gingivitis, se debe cumplir con >10% SS y sin saco periodontal

C. ENFERMEDADES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR BIOFILM:

 Amplia gama de enfermedades o condiciones que no se encuentran relacionadas con el Biofilm y
que aparecen en la encía y que en algunos casos son raras y no se podían clasificar.

Enfermedades Gingivales no inducidas por

Biofilm

Desordenes Condiciones Enfermedades

Infecciones Procesos Lesiones Pigmentación
genéticos inmunes e Neoplasias metabólicas,
específicas reactivos traumáticas Gingival
y de desarrollo inflamatorias endocrinas y
nutricionales
Fibromastosis Origen Épulis,
Reacciones Trauma físico
gingivales bacteriano Granulomas, Melanomas
hipersensibles Deficiencia de o mecánico
hereditarias (Sifilis, etc.
Vitamina C
Gonorrea, etc.)
Alergias de Quemaduras Tatuajes de
Origen viral contacto químicas amalgama
(Herpes)
Gingivitis de
Injurias
células
Origen fúngico térmicas
plasmática
(Candidiasis)
Penfigo, lupus,
linquen, etc.
PERIODONTITIS
Enfermedad multifactorial asociada a un biofilm subgingival disbiótico, caracterizada por:

 Pérdida progresiva de inserción periodontal

 Destrucción progresiva del hueso alveolar
 Características clínicas inflamatorias de los tejidos periodontales
 Presencia de sacos/bolsa periodontal, aunque sabemos que actualmente no esta definida por
su presencia.

Definición de “Caso de Periodontitis”:

 La periodontitis es una enfermedad sitio-específica, esto es, un diente puede tener
periodontitis y el vecino no. Esto lo permitía la clasificación de 1999.
 Actualmente se evalúa a nivel paciente.

El paciente presenta pérdida de NIC (nivel de inserción clínico) interproximal detectable en

≥ 2 dientes no adyacentes. Esto es para que por un lado sea representativo y no de un sitio
y porque en los sitios adyacentes es donde más se produce la destrucción periodontal.
o
El paciente presenta pérdida de NIC vestibular o palatino ≥ 3mm en conjunto con PS > 3mm
en ≥ 2 dientes. Esto es para eliminar la perdida de inserción por cepillado traumático, por
tanto, debe haber saco periodontal cara libre.

 La pérdida de NIC no puede adscribirse a causas diferentes a periodontitis, como:

o Recesión gingival de origen traumático
o Caries radiculares
o Distal de un segundo molar en mal posición o asociada a la exodoncia de un tercer molar
o Drenaje periodontal de una lesión endodóntica
o Fractura radicular vertical.

 Una vez, diagnosticada la periodontitis se le debe asignar:

o Una ETAPA O ESTADÍO, la cual se relaciona con la severidad de la enfermedad: 1 (leve),
2 (moderada), 3 (severa) y 4 (muy severa) y que se diferencian por la complejidad de su
manejo clínico.
o Los GRADOS proporcionan información suplementaria respecto al comportamiento
biológico de la enfermedad (riesgo de progresión de la enfermedad en el tiempo).
ESTADIOS
Severidad, considera:
1. NIC, 1-2mm / 3-4mm / ≥5mm.
2. Perdida ósea radiográfica, desde coronal hacia apical.
3. Dientes perdidos por periodontitis, menos de 4 y más de 5.

Complejidad
La diferencia entre el estadio III y Iv es solo a nivel de complejidad, que involucra trauma
oclusal, falta de dientes, etc. Es decir, necesita una terapia rehabilitadora más compleja.
Ejemplo: un paciente de severidad estadio II, pero con compromiso de furca. Entonces el
paciente inmediatamente cambia a estadio III.

Extensión y distribución
Es decir, si es “localizado o generalizado” ahora se mide por diente.
GRADOS
Proporcionan información suplementaria respecto al comportamiento biológico de la enfermedad;
se refieren al riesgo de progresión del paciente en el tiempo.
o Grado A (tasa lenta): paciente no fuma, es normoglicemico; <0.25% pérdida ósea/edad.
o Grado B (tasa moderada): paciente fuma <10 cigarros/día; 0.25 – 1.0% pérdida ósea/edad.
o Grado C (tasa rápida): paciente fuma ≥10 cigarros/día; >1.0% pérdida ósea/edad.

Criterios primarios
Evidencia directa de progresión
Evidencia indirecta de progresión

Modificadores de grados
Factores de riesgo como fumar y DM.

Ejemplo: Paciente con pérdida de inserción interproximal >5mm en más de 2 dientes no

adyacentes, por lo que se determina de inmediato que es estadio II ó IV. Luego se decide la
complejidad del caso: cuantos pares oclusales tiene, presenta o no trauma oclusal, etc. Luego se
evalúa la perdida ósea radiográfica y si el paciente es diabético y/o fumador. De ser así, se considera
grado C. Entonces, si llega un paciente con periodontitis estadio IV generalizado, grado C  es un
paciente severo.

OTRAS CONDICIONES QUE AFECTAN AL PERIODONTO

LESIONES ENDOPERIODONTALES
Lesiones endo-periodontales (LEP) son condiciones clínicas que involucran tanto la pulpa como las
lesiones periodontales y estas pueden ocurrir en formas agudas o crónicas.

Signos y síntomas:
- Sacos periodontales profundos (cercanos al ápice)
- Test de sensibilidad negativo o alterados
Actualmente se habla de lesiones combinadas, por lo que deben estar ambos.

Otros síntomas:
- Reabsorción ósea en la región apical o de furcación
- Dolor espontaneo o palpación y percusión
- Exudado purulento
- Movilidad dental
- Tracto sinuoso
- Alteraciones del color del diente y gingival

Caso lesión endo-periodontal, test sensibilidad (-) y previo análisis del

hueso remanente a través de la cresta ósea radiográfica para determinar
reparación (desde 6m a 1año):
o Se ferulizaron los dientes y se realizó ajuste oclusal.
o Se realizó las cavidades de acceso y se medicó.
o Se realizó el tratamiento periodontal.
o Se esperó para determinar reparación ósea, la cual ocurrió y se
procedió a realizar las endodoncias.
 Nueva clasificación de las lesiones endoperiodontales

I. Lesiones Endoperiodontales con daño a la raíz: en general son de mal pronóstico.

a. Fractura o crack radicular
b. Perforación en cámara pulpar o canal radicular
c. Reabsorción radicular externa

II. Lesiones Endoperiodontales sin daño a la raíz

a. Lesiones endoperiodontales en pacientes con periodontitis: probablemente la lesión es de
origen periodontal, con pronóstico de cuestionable a malo.

b. Lesiones endoperiodontales en pacientes sin periodontitis: probablemente de origen pulpar,

en donde presenta un pronóstico más favorable que los dos anteriores, desde el punto de
vista periodontal.

Esta nueva clasificación entrega pronostico: favorable, cuestionable y malo; cuando hay daño a la
raíz el pronóstico es de cuestionable a malo.

CIRUGÍAS DE ALARGAMIENTO CORONARIO

Técnica quirúrgica que se concreta como el incremento de la longitud de la corona clínica.

Indicaciones:
1. Márgenes de preparación subgingival con inflamación persistente.
2. Caries subgingivales
3. Fracturas, reabsorciones o perforaciones radicular del tercio cervical
4. Poca retención por alta de estructura dentaria (fundamental en endodoncia)
 5. Atrición severa, previa reconstrucción
6. Corona clínicas cortas, con línea de sonrisa alta
7. Agrandamiento gingival
8. Alteraciones de la erupción dentaria: erupción pasiva alterada

¿Para qué se realizan las cirugías de alargamiento coronario?

El espacio biológico (antiguo ancho biológico) es

considerado por algunos como:
1. La profundidad del surco (1mm), epitelio de
unión y tejido conectivo supracrestal.

2. No incluye el espacio del surco gingival,

sino que es solo el epitelio de unión
(0.97mm) y el tejido conectivo supracrestal
(tejido de inserción, que actualmente se
conoce como “Tejido de inserción
supracrestal”, sirve como tejido de
protección frente a fuerzas)

Este espacio es el que se quiere resguardar al realizar las cirugías de alargamiento, principalmente
por las restauraciones subgingivales y caries radiculares, porque se ha visto que cuando se invade
este espacio, el tejido alrededor de esas restauraciones definitivas, empieza a aumentar de volumen
y se pierde inserción, porque el cuerpo quiere recuperar por sí solo. Se siente “apretado”, se inflama
y genera una cascada inflamatoria con reabsorción ósea, por lo que el hueso disminuye de nivel.

El fin de esta cirugía es para la rehabilitación final, que no invada este espacio.

Procedimiento:

1. Idealmente el diente con la cavidad de acceso realizada, medicado y con obturación

provisoria.
2. Levantamiento de colgajo sin descarga, solo levanta papila.
3. Osteotomía
4. Reposición del colgajo y sutura

Otra opción para lograr esto es por medio de una extrusión ortodóncica, así de esta manera, no
hay compromiso estético del diente vecino.