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CONTRATISTA
A : Fecha:
Gerente de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente (e)
De : N°Archivo
8450-625
Copias:
Asunto : ACCIDENTE INCAPACITANTE Li Bao Hui
V. Guillén
N° : A. Gonzales
F. Zevallos
Es un proceso de identificación, recopilación y evaluación de factores, elementos, circunstancias,
puntos críticos que conducen a determinar las causas de los incidentes, incidentes peligrosos,
accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales. Tal información será utilizada para tomar las
acciones correctivas y prevenir la recurrencia.
1. DATOS GENERALES
Área / Departamento :
Nombre / Ficha / Edad :
Estado civil / ocupación :
Grado de instrucción :
Tiempo de servicio :
Fecha / hora /lugar :
Testigo :
Tipo de lesión :
Representantes de los trabajadores
ante el comité de seguridad y salud
ocupacional que participaron en la
toma de declaración del evento y la
investigación del accidente : Nombre del Miembro Representante.
2. COSTOS INCURRIDOS EN ESTE ACCIDENTE EXPRESADOS EN SOLES (S/.)
Descripción Costos S/ Días perdidos Total S/
Remuneración diaria
Pasajes
Viáticos
Costo Total S/.
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CONTRATISTA
3. ANTECEDENTES
Descripción de los antecedentes antes del accidente, ordenes de trabajo de la supervisión, descripción y
dimensiones del lugar de accidente, descripción de funciones de los involucrados.
4. CIRCUNSTANCIAS:
Detallar las circunstancias del accidente en tercera persona, siendo detallista en la ocurrencia del evento.
5. ANALISIS DE LAS CAUSAS
Causas de los Accidentes
Son uno o varios eventos relacionados que concurren para generar un accidente. Se dividen en:
Falta de control: son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la conducción del sistema de
gestión de la seguridad y la salud ocupacional, a cargo del titular de actividad minera y/o
contratistas.
5.1.- CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS (C.I.): son aquéllas debidas a los actos o condiciones subestándares.
ACTO SUBESTÁNDAR
Son todas las acciones o prácticas incorrectas ejecutadas por el trabajador que no se
realizan de acuerdo al Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS) o estándar
establecido y que pueden causar un accidente.
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
Son todas las condiciones en el entorno del trabajo que se encuentre fuera del estándar y
que pueden causar un accidente de trabajo.
5.2 CAUSAS BÁSICAS /SUBYACENTES (CB):
FACTORES PERSONALES
Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y tensiones presentes en el trabajador.
También son factores personales los relacionados con la falta de habilidades,
conocimientos, actitud, condición físico - mental y psicológica de la persona.
FACTORES LABORALES
referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente de trabajo: organización, métodos,
ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad,
sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicación, liderazgo,
planeamiento, ingeniería, logística, estándares, supervisión, entre otros.
6. INCUMPLIMIENTO A NORMATIVAS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
6.1 DEL TRABAJADOR:
Indicar el nombre del trabajador detallando las Disposiciones y Explicaciones del incumplimiento de la
normativa de seguridad y salud ocupacional.
INCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN MINERIA D.S. 024-
2016-EM:
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CONTRATISTA
Detallar la descripción de los artículos infringidos
INCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL:
Detallar la descripción de los artículos infringidos
6.2 DEL SUPERVISOR:
Indicar el nombre del trabajador detallando las Disposiciones y Explicaciones del incumplimiento de la
normativa de seguridad y salud ocupacional.
INCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN MINERIA D.S. 024-
2016-EM:
Detallar la descripción de los artículos infringidos
INCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL:
Detallar la descripción de los artículos infringidos
7. CONCLUSIÓN:
Finalizada la investigación de análisis de causas, explicar la conclusión del evento (según la previsión)-
8. MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRECTIVAS-
Descripción de la medida preventiva y medida correctiva
Responsable:
Plazo:
Descripción de la medida preventiva y medida correctiva
Responsable:
Plazo:
Descripción de la medida preventiva y medida correctiva
Responsable:
Plazo:
ADJUNTOS:
- Manifestación del accidentando y testigos
- Fotos del evento
- Croquis o reconstrucción del evento
- Copia de PETS
- Copia del IPERC Continuo
- Reporte del Supervisor y trabajador
- Registro de charla de 5 minutos
- Registro de capacitaciones, instrucciones y otros
- Otros documentos para la investigación.
