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Declaración Preocupacional y Salud Laboral

Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y de salud de un trabajador potencial. Contiene secciones sobre datos personales, antecedentes médicos a través de un cuestionario de enfermedades, un examen médico que incluye peso y estatura, hábitos como fumar y beber, uso de medicamentos y deportes, y experiencia laboral previa. El trabajador da fe de que la información proporcionada es verdadera y autoriza a la empresa y mutual a divulgar los resultados de la declaración y exámenes.

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Erick Anddre Briones Caceres
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Declaración Preocupacional y Salud Laboral

Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y de salud de un trabajador potencial. Contiene secciones sobre datos personales, antecedentes médicos a través de un cuestionario de enfermedades, un examen médico que incluye peso y estatura, hábitos como fumar y beber, uso de medicamentos y deportes, y experiencia laboral previa. El trabajador da fe de que la información proporcionada es verdadera y autoriza a la empresa y mutual a divulgar los resultados de la declaración y exámenes.

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DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL

FECHA :

NOMBRE :

CÉDULA DE IDENTIDAD :

FECHA DE NACIMIENTO :

EDAD :

ESTADO CIVIL :

DIRECCIÓN :

TELÉFONO FIJO O CELULAR :

GRUPO SANGUÍNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES


SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS

¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

¿ HA SIDO OPERADO ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?

¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?

¿ USA LENTES ÓPTICOS ?

¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

¿ PADECE DE DIABETES ?

¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : ESTATURA :
3.- HÁBITOS
SI NO

¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?

¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)

¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL


INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ ESTA SIENDO TRATADO POR ENFERMEDADES PROFESIONALES?

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado

V° B° EMPRESA FIRMA DEL TRABAJADOR

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