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ADMINISTRACIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
CODIGO: 2AR-FR-0038
FECHA: 22/10/2012
REPORTE DE ACCIDENTALIDAD EN LA POLICIA NACIONAL
VERSION: 0
POLICÍA NACIONAL
No.
RADICACION
PERSONAL UNIFORMADO, NO UNIFORMADO DECRETO1214/90 Y DE LEY 100/93
I - IDENTIFICACION DE LA UNIDAD DONDE LABORA
1-FECHA DILIGENCIAMIENTO 2-UNIDAD POLICIAL (De donde depende el funcionario accidentado) 4-DEPARTAMENTO POLICIAL
SIGLA
3-SECCION / AREA / GRUPO DE LA UNIDAD DONDE TRABAJA ESTADO CIVIL
DIA MES AÑO
SIGLA
5- DEPARTAMENTO 6-CIUDAD/MUNICIPIO 7-DIRECCION 8- TELEFONO
II - IDENTIFICACION DEL FUNCIONARIO ACCIDENTADO
1-GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO ACCIDENTADO 2-No. DE IDENTIFICACION 3- EDAD 3,1-FECHA NACIMIENTO 4-GENERO 5-PESO Y ESTATURA
M
KG. MTR.
DIA MES AÑO F
MTR.
6-INGRESO A LA POLICIA (ALTA) 7-SALARIO BASICO 8-CARGO ACTUAL 14-TIPO DE VINCULACION
UNIFORMADO
9-ANTIGUEDAD EN EL CARGO ACTUAL 10-OFICIO AL OCURRIR EL ACCIDENTE NO UNIFORMADO
DIA MES AÑO (Dto 1214/90)
11-CIUDAD DE RESIDENCIA 12-DIRECCION 13-TELEFONO
LEY 100
ALUMNO
(Escuela Formación)
III - INFORMACION SOBRE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
1.DIA MES AÑO 2. HORA : 3.Día de la semana 4. Turno de las : hrshrs
hrs
a las
ahrs
alas
lasa las : hrs
5. Describa la labor que estaba realizando al accidentarse:
6. Marque el tipo de evento: Accidente de Trabajo Accidente Común Herido Muerto
7. Estaba bajo la orden del jefe inmediato o un superior: NO SI QUIEN:
8. Cómo ocurrió el accidente? (explique cómo y porqué, en forma clara, detallada y exacta) :
9. El funcionario se encontraba uniformado en el momento de accidentarse: NO SI
10. Accidente de tránsito: Vehiculo Asignado Vehículo Propio Vehículo Público Peatón
Aeronave Aeronave Vehiculo
11. Tipo de vehículo: Automotor Motocicleta Bicicleta Tracción animal
ala fija ala rotatoria
Ninguno
acuatico
11.1. Si iba en vehículo era: Conductor Pasajero y escriba: Tipo Marca Modelo Cilindraje: C.C.
DE LAS PREGUNTA (11,2) HASTA LA PREGUNTA (19) DILIGENCIE CON BASE A LOS CODIGOS QUE APARECEN AL RESPALDO DEL FORMATO
11.2 En el accidente resultaron involucrados:
12. Lugar de ocurrencia del accidente:
13. Cuál o cuáles fueron las lesiones:
14. Partes del cuerpo afectadas (marque la parte afectada según el lado y coloque tres códigos en las casillas sombreadas):
D: derecho, I: izquierdo, NE: no especificado
D I NE D I NE D I NE D I NE
01 Cabeza 05 Cuello 09 Tórax 13 Muslo - rodilla
02 Cara 06 Brazo 10 Abdomen 14 Pierna - tobillo
03 Ojos 07 Antebrazo 11 Genitales 15 Pie
04 Oreja - oidos 08 Mano 12 Cadera - glúteo 16 Otros
15. Agente de la lesión:
16. Según la clasificación de la Dirección de Sanidad, cuál es la causa de la lesión (Escriba el código únicamente)
17. Tipo de accidente:
18. Condición ambiental insegura:
19. Acto inseguro:(Del lesionado únicamente)
20. Anote las medidas preventivas que conoce, había tomado la unidad para evitar esta clase de accidentes:
21. Qué medida de prevención o control sugiere:
IV - SEGUIMIENTO A LA LESION
1- Atención de Primeros Auxilios: NO SI 2. En: UNIDAD IPS ESP OTRO
3-Qué entidad presto la asistencia: 4- Hospitalización: NO SI
5- Excusa de servicio inicial: NO SI TOTAL PARCIAL No. Dias
V - RESPONSABLE DEL INFORME
La información consignada en el presente informe fue tomada de los datos suministrados por el accidentado y/o los testigos del evento. Conste:
JEFE INMEDIATO DEL ACCIDENTADO:
Grado y nombre: Cargo: C.C.No. Firma
FUNCIONARIO ACCIDENTADO:
Grado y nombre: Cargo: C.C.No. Firma
TESTIGOS EN CASO QUE LO AMERITE:
Grado y nombre C.C.No. Firma
Grado y nombre_______________________________________________________________________
C.C.No.______________________________________
Firma_________________________
NOTA: EL PRESENTE REPORTE NO SUSTITUYE EL INFORME ADMINISTRATIVO POR LESIONES O EL REPORTE DEL ACCIDENTE A LA ARP.
UNA VEZ DILIGENCIADO ESTE FORMATO, FAVOR ENVIE EL ORIGINAL AL COMANDO DE LA UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE, UNA COPIA AL ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD POLICIAL QUE PRESTA LA ATENCION, UNA COPIA A LA OFICINA
DE TALENTO HUMANO Y UNA COPIA A LA OFICINA DE SALUD OCUPACIONAL EN LOS DOS (02) DIAS HABILES SIGUIENTES DE OCURRIDO EL ACCIDENTE.
