PRINCIPIOS DE CIRUGÍA

CAPÍTULO 3: M ANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

En el tratamiento del paciente quirúrgico es muy importante el aspecto de los líquidos y electrólitos.
Se observan cambios en el volumen de los líquidos y en la composición electrolítica en el periodo
preoperatorio, durante la intervención y después de ésta, y también como respuesta al traumatismo
y a la septicemia.

LÍQUIDOS CORPORALES

El agua constituye alrededor de 50 a 60% del peso total del cuerpo.

El agua corporal total se divide en 3 compartimientos:

 Plasma
 Líquido intracelular
 Líquido extracelular: éste se divide en el espacio intersticial y el intravascular (plasma)

En condiciones normales, existe un intercambio de líquidos entre los espacios intersticial y vascular,
determinado por dos factores:

 Fuerzas de Starling (diferencias entre presión hidrostática y oncótica).

 Integridad del glucocálix (capa de glicoproteínas y proteoglicanos en la porción luminal de
las células endoteliales), determinante en la permeabilidad vascular.

TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS

El tipo de líquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de
anomalía de la concentración o composición existente.
EFECTOS DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS

Las soluciones intravenosas administradas son mezcladas y equilibradas en los diferentes

compartimentos corporales, cambiando sus propiedades físico-químicas hacia las del líquido
administrado.

La administración de una solución cristaloide tiene 2 destinos:

1. porción salina (electrólitos) es distribuida al volumen intravascular

2. porción acuosa se distribuye en el agua corporal total

…por lo que el agua es un pobre expansor del volumen intravascular.

Los coloides, por su parte, se distribuyen casi en su totalidad al espacio intravascular, su efecto
depende de la presión oncótica ejercida por su peso molecular.

MANUAL DE TERAPÉUTICA MÉDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS, 7E

CAPÍTULO 109: SOLUCI ONES INTRAVENOS AS

 La administración de soluciones intravenosas es la intervención médica más frecuente en el

paciente hospitalizado.
 Las soluciones intravenosas deben ser consideradas como fármacos con indicaciones
particulares, contraindicaciones, efectos adversos y riesgo de toxicidad.
 la prescripción de soluciones parenterales debe ser individualizada de acuerdo con el
contexto clínico, ya que cualquiera puede ser perjudicial si son utilizadas incorrectamente.

Los objetivos de su administración son:

 Mantenimiento de las pérdidas de agua y electrólitos durante condiciones fisiológicas

normales como la orina, respiración, sudoración y heces.
 La expansión del volumen intravascular en estados de depleción de volumen con
compartimento extravascular disminuido (diarrea, vómito, hemorragia, etc.)
 Compartimiento extravascular aumentado (sepsis, pancreatitis, cirugía, quemaduras, cirrosis
e insuficiencia cardíaca), con la finalidad de mejorar el gasto cardíaco y la perfusión tisular o
microcirculatoria.

TIPOS DE SOLUCIONES

Las soluciones se clasifican, según:

COMPOSICIÓN SIMILITUD CON PLASMA

cristaloides balanceadas
coloides (naturales
no balanceadas
y artificiales)
Según su composición:

SOLUCIONES CRISTALOI DES

Los cristaloides son soluciones que contienen solutos pequeños orgánicos e inorgánicos diluidos en
agua, libremente permeables a través de las membranas capilares vasculares.

Soluciones que tienen la capacidad de expandir volumen, misma que va a estar relacionada con la
concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico
entre el compartimiento extravascular e intravascular.

Pueden ser de las siguientes maneras con relación al plasma

 hipotónicas como la solución salina (SS) al 0.45%

 isotónicas (SS 0.9%)
 o hipertónicas (SS 3%)

Esta tonicidad se presenta fundamentalmente por la concentración de solutos en la solución,

específicamente el sodio, y la osmolaridad con respecto al plasma, así:

SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:

 Son aquellas que tienen una concentración de solutos menor que otra solución.
 Se definen también como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma (<280
mOsmol/l)
 Se usan para corregir anomalías electrolíticas como la hipernatremia, por pérdida de agua
libre en pacientes diabéticos o con deshidratación crónica, donde prima la pérdida de
volumen intracelular

Ejemplos de éstas son la solución

 Solución salina al 0,45% indicada para hipernatremia grave o coma hiperosmolar diabético
que cursa con hipernatremia o hipertensión arterial.
 Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%): Es una solución hipotónica (entre 252261
mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones principales son la rehidratación en las
deshidrataciones hipertónicas y como agente portador de energía.

SOLUCIONES ISOTÓNICAS:

 Son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra solución.

Ejemplos de estas soluciones son:

 Solución salina normal (SSN 0,9%): también denominada suero fisiológico, es la sustancia
cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH
ácido.
 Lactato de Ringer o solución de Hartmann: esta solución isotónica contiene 51 mEq/l de cloro
menos que la SSN, generando sólo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad
de causar acidosis.

SOLUCIONES HIPERTÓNICAS:

 Son aquellas que tienen mayor concentración de solutos que otra solución, mayor
osmolaridad que el plasma (superior a 300 mOsmol/L) y mayor concentración de sodio.

Ejemplos de estas soluciones son:

  Dextrosa en agua destilada (glucosada) al 10%, 20% y 50%: son consideradas soluciones
glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa al 5%, una vez metabolizadas
desprenden energía y se transforman en agua. Así mismo, la glucosa es considerada como
un proveedor indirecto de potasio a la célula por que movilizan sodio desde la célula al
espacio extracelular y potasio en sentido opuesto.

Las soluciones balanceadas son cristaloides (Hartmann y Plasma-Lyte) o coloides con una
composición similar a la del plasma, bajas en cloro, a las cuales se agregan lactato, acetato o
gluconato para conservar la electroneutralidad.

El cuadro describe la composición de cristaloides de uso frecuente en comparación con el plasma.

La SS 0.9% es la solución más utilizada a nivel mundial, es mal llamada “solución fisiológica” al contener
una concentración de cloro muy superior a la plasmática (154 vs. 100 mmol/L, respectivamente).

SOLUCIONES COLOIDES
Los coloides son macromoléculas no cristalinas dispersas en otra solución, por lo general agua,
relativamente incapaces de cruzar la membrana capilar vascular debido a su peso molecular.

El término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncótica es similar a la del plasma.

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica
plasmática y retener agua en el espacio intravascular

Ventajas:

 una mayor expansión del volumen intravascular con menor volumen infundido y una mayor
duración de este efecto
 es segura en la reanimación del paciente críticamente enfermo y su principal utilidad se ha
demostrado en pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea y posiblemente
con infecciones bacterianas de otro origen
 síndrome hepatorrenal y con cierta evidencia de beneficio en pacientes con sepsis.

En este grupo se incluyen:

 los derivados del plasma (albúmina, plasma fresco congelado y sangre) [naturales]
 y coloides semisintéticos (almidones, gelatinas, y dextranos) [artificiales]

Derivados del plasma

La albúmina humana es el coloide de referencia.

 Es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado

 Genera entre un 70 y 80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide
efectivo.
 La vida media de estas soluciones es de 16 horas
 Son útiles en trauma, shock de diferentes etiologías y en el periodo perioperatorio.
 Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer
disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular evitando así la producción de
edema.
 Puede ser preparada en su forma isooncótica al 4%.
o La forma de preparación es aforar en 1 000 ml de solución (SS 0.9% o Hartmann) 4
frascos de albúmina de 50 ml al 20%.
o La principal limitación para su uso es el costo y disponibilidad.

Fracciones proteicas del plasma humano:

 Se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano.

 La fracción obtenida debe contener al menos 83% de albúmina y no más de 1% de
gamaglobulina, el resto está formado por alfa y beta globulinas

Coloides semisintéticos

 Se destacan los dextranos, hidroxyetilstarch o hetastarch, pentastarch y las gelatinas

PRESCRIPCIÓN

Las soluciones son medicamentos con indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos. Decidir
la cantidad óptima, frecuencia, velocidad de administración debe ser basada en una valoración
individualizada a los requerimientos del paciente.

EVALUACIÓN INICIAL
Incluye la estimación de la cantidad y composición del déficit, definido como la cantidad de agua
y/o electrólitos perdidos previo al inicio del tratamiento, este valor es determinado sólo una vez en el
tiempo

El resto de las pérdidas son consideradas como pérdidas en curso (p. ej., vómito, diarrea, drenaje de
sonda nasogástrica, poliuria, etcétera).

INDICACIONES
Las principales indicaciones de las soluciones intravenosas se dividen en:

1. Reanimación

En situaciones clínicas que comprometan la vida por hipoperfusión tisular como sepsis o traumatismo,
teniendo como meta el restablecimiento del volumen intravascular.
 2. Mantenimiento

Utilizadas para cumplir los requerimientos basales de pacientes sin vía oral o enteral, adecuadas al
contexto del paciente. En un paciente sin pérdidas probablemente deben ser no mayores a 1
ml/kg/h.

3. Corrección y reposición de electrólitos y estado ácido-base

Es posible utilizar las propiedades físico-químicas de una solución con el objetivo de cambiar la
composición corporal para corregir acidosis, alcalosis o trastornos electrolíticos, principalmente de
sodio y cloro.

TIPO DE SOLUCIÓN Y DOSIS

Los principales factores a considerar para seleccionar el tipo de solución intravenosa que debe
administrarse son:

 Sodio sérico.
o Si los niveles de sodio descienden, es necesario emplear una solución más
concentrada (p. ej., solución salina isotónica). Si los niveles de sodio se incrementan,
es necesario utilizar una solución más diluida (p. ej., solución salina hipotónica).
 Osmolaridad.
o En pacientes en los cuales el objetivo sea expandir el volumen extracelular, deben
emplearse soluciones isotónicas. En pacientes con trastornos intracraneales no es
indicado usar soluciones hipoosmolares, a fin de evitar edema cerebral.
 Estado ácido-base.
o Pacientes con alcalosis metabólica, se benefician del aporte de soluciones altas en
cloro (SS 0.9%). Por otro lado, pacientes con acidosis metabólica se benefician de la
administración de soluciones balanceadas (bajas en cloro). En caso de acidosis
metabólica grave (pH < 7.1) se debe considerar agregar bicarbonato a las soluciones.
 Volumen.
o La tonicidad de una solución cristaloide determina su efecto expansor de volumen, las
soluciones hipotónicas presentan mayor extravasación y, por tanto, menor eficacia en
la restauración del volumen circulante.
o Tan sólo 20% de la cantidad administrada de un cristaloide permanece en el espacio
intravascular y alrededor de 80% para una solución con albúmina isooncótica al 4%.
Por su parte, la albúmina hiperoncótica al 20% tiene un efecto de expansión de
volumen de aproximadamente 210%, mediante la redistribución del líquido del
espacio intersticial hacia el espacio intravascular.
CONTRAINDICACIONES

La única contraindicación absoluta para la administración de soluciones intravenosas es el edema

agudo pulmonar.

Las contraindicaciones relativas para cada tipo de solución se describen en el cuadro.

Se recomienda:

 Estados de malabsorción intestinal

 Resección masiva Intestino delgado
 Enteritis por radiación
 Diarrea refractaria
 Pancreatitis moderada – grave

Complicaciones

 Embolismo de are
 Fragmentos del catéter
 Neumotórax por punción de la cúpula