HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

1. FILIACION:

Nombres y Apellidos : J. L. C.
Edad : 32 años
D.N.I : 45937675
Raza : Mestiza
Estado Conyugal : Conviviente
Grado de Instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Negocio Propio
Religión : Católica
Idioma : Castellano y Aimara
Fecha de nacimiento : 30/01/1982
Lugar de nacimiento : Juli, Puno
Lugar de procedencia : Tacna
Tiempo de residencia : 7 años
Domicilio : Asoc. R. C. Mz “A” Lte 08
Esposo : J. C. L.
Persona Responsable : Conviviente
SEGURO : SIS 320-2-45937675
Fecha de ingreso : 12/ 06/ 2017
Hora de ingreso : 14:00 pm
Forma de ingreso : consultorios externos
Nº de Historia Clínica : 0392276
Nº de Cama : 312 C
Fecha de elaboración de la HCL : 13 / 06 / 2017
Responsable de la elaboración
de la HCL :BACH. Thalía Belén
Romero Quispe

2. MOTIVO DE INGRESO:

Fecha: 12/ 06/ 2017 Hora : 14:00 pm

Paciente ingresa al servicio de maternidad, por presentar presión

arterial alta, encontrándose en su control prenatal. Niega dolor
tipo contracción, niega perdida de líquido amniótico o sangrado
vaginal,, percibe movimientos fetales.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

a. FISIOLOGICOS:

1
 Nacida de parto : Eutócico
Lactancia materna : Hasta los 6 meses
Vacunas de infancia : Incompletas
Dentición : Incompletas
Crecimiento y desarrollo
Psicomotriz : De acuerdo a la edad
Inicio de marcha : 1 año y 6 meses

b. PATOLOGICOS:
Enf. de la infancia : Ninguna
Enf. de la adolescencia : Ninguna
Enf. de la adultez : Hidrocefalia
Intervenciones quirúrgicas : Por hidrocefalia
Accidentes o traumatismos : Ninguna
Hospitalizaciones : Si, por hidrocefalia
Transfusiones sanguíneas : No
Tratamiento de infertilidad : No
Alergia a medicamentos : No
Alergia a alimentos : No
c. GINECO - OBSTETRICOS:

c.1 GINECOLÓGICOS

Menarquia : 13 años
Régimen Catamenial : 4 - 5/ 28
Cantidad : Regular
Dismenorrea : Si
Inicio de las Relaciones : 20 años
Nº de Parejas Sexuales : 01
Dispareunia : No
Flujo Genital : Si, con tratamiento
Prurito Vulvar : No
I.T.S. : No
Uso de MAC : Inyec. trimestral
PAP : Si, Abril 2016 (-)
Examen de Mamas : Si
Tratamiento de infertilidad : No
Oper. Gineco-Obstetricas : No

c.2 OBSTETRICOS

N° de Gestaciones : 03
N° Parto a término : 02
N° Parto pre término : 00
N° Aborto : 01
N° de hijos vivos : 02

Primera gestación

2
 Terminación : Parto eutócico
Fecha de parto : 14 – Mayo – 2007
Lugar de parto : H.H.U.T.
Complicaciones : Niega
N° de CPN : 08
Sexo : Masculino
Peso : 3200 gr.
Vivo : Si
Lactancia materna : Si

Segunda gestación
Terminación : Parto eutócico
Fecha de parto : 25 -Enero – 2012
Lugar de parto : H.H.U.T.
Complicaciones : Niega
N° de CPN : 10
Sexo : Femenina
Peso : 3000 gr.
Vivo : Si
Lactancia materna : Si

Tercera gestación
Terminación : Aborto
Fecha de aborto : 20 - Enero 2016
Tipo de aborto : Completo
Lugar de aborto : Casa

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : Vive, 66 años, hipertenso

Madre : Vive, 66 años, aparentemente sano.
Hermanos: Viven2 hermanos y 5 hermanas, aparentemente sanos
hermano muerto por accidente automovilístico.
Pareja : Vive, 32 años, aparentemente sano.

5. ANTECEDENTES ECONOMICOS:

Vivienda : Alquilada
Material : Noble
Nº de Habitaciones : 04
Nº de Habitantes : 04
Hacinamiento : Si
Saneamiento Ambiental : agua, luz y desagüe.
Zona : Urbano
Crianza de animales : Si (perro y gato)
Armonía familiar : Si
Ingreso Familiar Mensual : S/. 1.000.00

3
 Nº de personas dependientes: 02

6. HABITOS Y COSTUMBRES:

Fuma : No Bebidas alcohólicas : No

Drogas : No Coca : No
Té : No Café : No

ALIMENTACION:
Número de veces al día : 05 Veces
Tipo de alimentación : Balanceada

7. EMBARAZO ACTUAL:

Formula Obstétrica : G4 P2012

Fecha de Última Menstruación : 15/10/2016
Fecha probable de Parto : 22/07/2017
Nº de Controles prenatales : 06
Inicio de su Control Prenatal : 06 semanas
Lugar de Controles Prenatales : Sanidad
Examen de Papanicolaou : Si, mayo 2017 (negativo)
Examen de Mamas : Si, normal
Peso Previo : 64 Kg
Talla : 1,64
IMC : 30,59 anormal
Peso Actual : 70 Kg
Ganancia de peso : 6 Kg
Actividad sexual : Si
Gestación Planificada : No
Estimulación prenatal : No
Psicoprofilaxis Obstétrica : No Nº Clases: 00
Plan de parto : No

MOLESTIAS DURANTE EL EMBARAZO:

I trimestre : Nauseas. Vómitos y aumento de sueño

II Trimestre : Mareos, náuseas disminuidas
III Trimestre : Niega alguna molestia

CONSEJERIAS RECIBIDAS:

4
  Nutricionales : Si
 Métodos anticonceptivos : Si
 VIH/SIDA : Si
 Violencia Familiar : No
 Signos de alarma : Si

EXAMENES DE LABORATORIO DEL CONTROL PRENATAL

Fecha: 24 /11/ 2016

Grupo Sanguíneo :O
Factor Rh :+
Hemoglobina : 11.2 g/dl
RPR : No reactivo
Glucosa : Normal
VIH/SIDA : No reactivo
Análisis de Orina : Negativo
Tamizaje de VIH/SIDA : No Reactivo
Tamizaje de Violencia Familiar : No

Fecha: 28 /12/ 2016

Hemoglobina : 12. 3 g/dl

RPR : No reactivo
Glucosa : Normal
VIH/SIDA : No reactivo
Análisis de Orina : Negativo
Tamizaje de VIH/SIDA : No Reactivo
Tamizaje de Violencia Familiar : No

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 CONSULTORIO EXTERNO
GINECOLOGIA

Fecha: 12 - 06 - 2017 Hora: 13:40 pm

Funciones Vitales: P: 78 XI P.A.:140/90 mmHg

Peso: 70.100 kg. Talla: 1.64 cm

Paciente acude por control de gestación. Se realiza toma de P.A en

Centro de salud con 2 cifras anormales, elevadas, niega síntomas
sugestivos de pre eclampsia, a hora 130 / 90 mmHg cifras premonitores
de eclampsia

ABDOMEN: A.U: 33cm. SPP: LPD M.F: ++ LCF: 148 x’ DU:

0/10´

MF: Edema ++

DX
Gestación de 35. 6 semanas por Eco I°
H.I.E: d/c Pre eclampsia
Antec. de Qx de hidrocefalia
Distocia de presentación : Podálica
ITU
PLAN
Hospitalización
Control de P.A cada 4 horas en hoja aparte
MMF
Nifedipino 10 mg V.O cond. a P.A > 160 / 110 mmHg

6
 Cefalexina 500 mg cada 6 horas V.O
NST, Ecografía obstétrica.

SERVICIO DE MATERNIDAD
HOJA DE INGRESO

Fecha: 12 - 06 - 2017 Hora: 14:40 pm

Funciones Vitales: P: 78 XI P.A.:130/90 mmHg

Peso: 70.100 kg. Talla: 1.64 cm

ANAMNESIS:
Paciente de 32 años; que ingresa por consultorio externo, referida del
centro de salud, por presentar toma de P.A elevada (130 / 90 mmHg).
Además niega signos presuntivos de eclampsia, niega perdida de
líquido amniótico sangrado vaginal. Percibe movimientos fetales
adecuados. Por lo que es hospitalizada.

EXAMEN FÍSICO

Estado General: Regular estado general, buen estado nutricional buen

estado de hidratación, lucida orientada en tiempo espacio y persona.

Tórax: Murmullo vesicular para bien en ambos campos pulmonares.

Mamas: Normal

Abdomen: Globuloso, ocupado por útero grávido. A. U. 33cm.

Situación, presentación, posición: Longitud, podálico, derecho.
Movimientos Fetales: Presentes. Dinámica Uterina: Ausente
Tono: normal. LCF: 148 x’.

7
 Genitales externos: Normal. Al T.V. Dilatación: 0, Borramiento: 0, Alt.
de Presentación: -3, Membranas: Integras, Sangrado : Ausente
Pelvis: Ginecoide.
Miembros Inferiores: Con edemas (+)
DIAGNÓSTICO DE INGRESO

Gestación de 35. 6 semanas por Eco I°

EHE: d/c Preeclampsia
ARO: antec. de Qx de hidrocefalia
Distocia de presentación : Podálica
D/C ITU

INDICACIONES

DB + LOV
CFV
C/ P.A cada 4 hrs en hoja aparte
Cefalexina 500 mg cada 6 hrs V.O
MMF
Nifedipino 10 mg V.O condic. a P.A ≥ de 160 / 110 mmHg
NST
Ecografía obstétrica
Laboratorio ( protocolo)
Perfil hepático
Peso y diuresis diaria
Vigilar signos presuntivos de eclampsia
Reevaluar

Por: Med. Resd. Ginecología.

SERVICIO DE MATERNIDAD
HOJA DE EVOLUCIÓN

8
Fecha: 13 – 06 - 2017 Hora: 7:00 am

Funciones Vitales: P: 70 XI P.A.:140/80 mmHg

Paciente de 32 años de habitación uno. Con

IMP. DX:
Gestación de 36 semanas por Eco I°
EHE: d/c Pre eclampsia
ARO: antec. de Qx de hidrocefalia
Distocia de presentación : Podálica

Paciente refiere estar regular. Niega signos presuntivos de

S eclampsia (Max. P, A 150/ 90 mmHg

AREG – LOTEP
O Abdomen : Globuloso, ocupado por útero grávido
Altura Uterina: 33cm.
Posición Situación: LD
Presentación: Podálico
Movimientos Fetales: Presentes
Dinámica Uterina: Ausente
Tono: normal
Latidos Cardiacos Fetales: 142 x’
A Estable

Continuar estudios para descarte de patología

P Monitoreo estricto de P.A
HOJA DE MONITORIZACION MATERNO FETAL

INGRESO:

Fecha: 12- 06 -2017 Hora: 14:35 p.m.

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Remitida de: consultorio externo

Acompañada de Tec. Enfermera En: Caminando

DIAGNÓSTICO:
Gestación de 36 semanas por Eco I°
HIG: d/c Pre eclampsia
Distocia de presentación : Podálica
ARO: antec. de Qx de hidrocefalia
PLAN:
CFV
Control de P.A cada 4 horas en hoja aparte
MMF
Nifedipino 10 mg V.O condic. a P.A ≥ de 160 / 110 mmHg
Cefalexina 500 mg cada 6 horas V.O
Proteinuria cuantitativa y cualitativa
Perfil hepático

Gesta: 4 P: 2 Ces : 0 Ab:1 HV: 2 HM: 0

FUR: 05 -10 – 16 FPP: 12 – 07 – 17
AU: 30 cm.
Tacto vaginal: diferido

MONITORIZACIÓN MATERNO FETAL

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III.- EXAMEN CLÍNICO

EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

11
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona, cuya edad aparente concuerda con edad cronológica; en
posición decúbito dorsal, sin alteración en el estado musculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, vestida
en bata con presencia de venoclisis en el antebrazo izquierdo.

Funciones Vitales:

Temperatura : 36.9 ºC Pulso : 70 X’

Presión Arterial : 140 / 85 mmHg Respiración : 20 X’

Funciones Biológicas:

Sed: Normal Apetito: Normal Sueño : Normal

Micción: Normal Deposiciones: Normal

EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

CABEZA Y CUELLO: A la inspección se observa normo

cefálica, simétrica sin lesiones en piel y cuero cabelludo,
cabello opaco, abundante. En el cuello, se observa simetría,
forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la
piel, ni abombamientos, hundimiento, ni nódulos. A la
palpación de la cabeza, se palpa una cicatriz curvilínea de
aprox. 6 cm en la piel y cuero cabelludo a nivel de la sutura
escamosa y hueso temporal lado derecho y de buena
implantación. En el cuello no se palpan nódulos, ni lesiones,
por medio de maniobra de palpación del tiroides, no se palpa
anomalías.

OJOS : A la inspección no se observan lesiones primarias ni

secundarias en piel de la región palpebral, color café oscuros,

12
 pupilas redondas isocoridas. A la palpación se evidencio una
buena implantación de cejas y pestañas.

OÍDOS: A la inspección pabellón auriculares sin alteraciones,

ni signos de lesiones. Simétricas, conducto auditivo externo
permeable con presencia de cerumen en escasa cantidad.

NARIZ: A la inspección simétrica, tabique nasal sin

desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del
dorso, con función olfativa conservada, fosas nasales
permeables y mucosas húmedas.

BOCA: A la inspección labios rectos, tónicos, no presencia de

xerostomía, piezas dentarias incompletas lengua con
presencia de saburra.

APARATO RESPIRATORIO: Murmullo vesicular pasa bien

en ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR: Pulsos de buena amplitud,

sin alteraciones en la frecuencia, ritmo e intensidad.

EXAMEN OBSTÉTRICO

MAMAS: Simétricas, voluminosas, flácidas no dolorosas a la

palpación, pezones conformados se observa escasa
secreción de calostro a la presión del pezón.

ABDOMEN: Globuloso, útero grávido, ocupado por feto único

vivo. A.U: 33cm. SPP: LPD M.F: Presentes LCF: 142 x’
DU: Ausente

GENITALES EXTERNOS E INTERNOS: Diferido

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 EXTREMIDADES INFERIORES: Edema (+), Varices, (-)

PLAN DE TRABAJO

Consejería y Orientación en Signos de alarma durante el

embarazo, parto y puerperio.
Consejería en nutrición
Consejería y Orientación en Planificación familiar
Consejería en cáncer ginecológico

DIAGNÓSTICA

Gestación de ± 35 semanas
Feto vivo, activo, podálico
Hipertensión gestacional
ARO: Operada por Hidrocefalia ( triquinosis)

TRATAMIENTO

Dieta normo sódica y normo proteica

Reposo

INDICACIONES

Alta con indicaciones

Control de movimientos fetales
Continuar con control prenatal
Riesgo Reproductivo : Alto
Riesgo Obstétrico : Alto

Pronóstico de la madre: Favorable, no presenta signos

presuntivos de eclampsia, ni alguna otra
patología.
Pronóstico del feto : Favorable feto vivo, activo.

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15
ANEXOS

16
ANÁLISIS DE LABORATORIO DEL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE

17
ECOGRAFIA PARTICULAR Y DEL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE

18
TEST NO ESTRESANTE DEL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE

Resultado: Reactivo activo

19
Controles Prenatales

20
21
Balotario
n° 5

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