Anexo 05 del Procedimiento
PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS
"Permisos de trabajo"
ESTE PERMISO ES VÁLIDO "SOLAMENTE" PARA EL DÍA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO
1 Descripción y UE Equipo Permiso Fecha: ...... / ....... / 20....
Aplicación del Trabajo Lugar Parte N° ............................. Hora Inicio: Hora fin: Duración:
Descripción del Trabajo:
. Permisos vinculados con este trabajo: Clasificación de Areas
de Riesgo:
Esquemas / Gráficos Procedimientos/Instructivos
. Frio-Caliente N° ..................................... Altura N° ................................ Zona de Riesgo
P&ID / Planos ARO (Análisis de Riesgo Operacional)
Excavaciones N° .................................... Eléctrico N° ............................. Zona No Riesgosa
TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE
2 Precauciones de Seguridad Previas (Marcar con "X" según corresponda) SI NO N/A
1 - ¿Está el equipo vacío sin presión y a temperatura ambiente?
2 - ¿Ha sido el equipo drenado, lavado, purgado y abiertos los pasa hombres?
3 - ¿Ha sido el equipo consignado eléctricamente?
4 - ¿Se han Plaqueado, se han colocado bridas ciegas o desvinculado todas las conexiones por donde pueden ingresar líquidos o gases al equipo?
5 - ¿Permiten las mediciones de calidad de aire (Oxigeno- Gas inflamable-H2S- Tóxicos(especificar) iniciar la tarea?
6 - ¿El equipo de suministro de aire (mascaras, mangueras, filtros, compresor) han sido inspeccionados y está Normado ?
7 - ¿ Se han realizado las mediciones de calidad del aire suministrado a los trabajadores? En caso de no haber legilación utilizar una del estandar
7 - ¿Han sido definidos los períodos de trabajo y descanso?
8 - ¿Se encuentran disponibles los equipos de ventilación y son antiexplosivos?
9 - ¿Los medios de escape están identificados y disponibles?
10 - ¿Se encuentra el área de trabajo libre de líquidos y/o sólidos combustibles?
11 - ¿Se han colocado los carteles de advertencia?
12 - ¿Se han colocado tarjetas de peligro en válvulas y comandos, etc?
13 - ¿Son los equipos eléctricos ( iluminaciòn, ventiladores, Equipo de aire, medios de comunicacón) a utilizar del tipo antiexplosivos (APE)?
14 - ¿Las Herramientas están en condiciones y son acordes a la tarea a realizar?
15 - ¿Están colocadas las Barreras físicas y/o Señalización para evitar el acceso a personas ajenas a la operación?
16 - ¿Los equipos de rescate o de mergencias estàn disponibles en el lugar?
17 - ¿Se ha designado al Operador de Rescate para cubrir el el punto de ingreso al espacio confinado?
18 - ¿Si el trabajo involucra a otros sectores, éstos fueron notificados?
19 - ¿El Personal ha sido debidamente instruído sobre ingreso a Espacios confinados y en relación con los riesgos propios del trabajo?
20 - ¿Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo?
Observaciones:
2.2 Medición de Gases y Elementos de Lucha contra Incendio (a mano y listos para ser usados)
Nro de Serie Equipo Chequeo Valor Medido Rango Aceptado Hora Equipos y Elementos de Lucha contra Incendios (marcar
con "X" según corresponda)
Hidrocarburo LEL = 0% para trabajo
(Mezcla Explosiva) en caliente Red contra Incendio
Oxígeno 19% < 02 > 22 % Extinguidores PQS
Fecha última calibración
Sulfhídrico (H2S) <10 ppm Extinguidores CO2
Monóxido de Carbono <35 ppm
Otros (especificar)
Otros especificar (SO2-CL2-CALOR ªC) ……………………………………………………
Firma de la persona que realiza la/s medición/es de Gas (Registrado en Repsol-YPF)
FIRMA DEL ANALISTA DE GAS NOMBRE Y APELLIDO DNI
2.3 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)
Casco Botines/botas de Goma Guantes Protector Buconasal Otros (especificar) ..............
Antiparras Anteojos Equipo de aire asistido Equipo de resp. Autónomo
Arnes de seguridad Cuerdas salvavidas Protección Auditiva Ropa Ignífuga/resistente a Sust. Quim.
El Solicitante visitó el Lugar de Trabajo: SI NO
Solicitante
Ejecutante
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
Observaciones:
El Autorizante visitó el Lugar de Trabajo: SI NO
3 AUTORIZACION
Autorizante (Responsable de la Instalación)
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
El Responsable de Higiene y Seguridad visitó el Lugar de Trabajo: SI NO
Responsable de Seguridad e Higiene
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
¡ATENCIÓN! ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
CERTIFICO que el trabajo ha sido: a) Permiso Devuelto por el Ejecutante del Trabajo
Completado y el sitio quedó en
Nombre y Apellido: Firma:
condiciones normales
Nª de Legajo - DNI: Fecha: Hora:
4 CIERRE DEL TRABAJO
No iniciado
OBSERVACIONES:
Iniciado pero no finalizado b) Cierre del Permiso por el Responsable de la Instalación (Autorizante)
Nombre y Apellido: Firma:
Se ha suspendido
Nª de Legajo - DNI: Fecha: Hora:
y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones
de Seguridad, orden y limpieza
OBSERVACIONES:
