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Manual de
Neumología
Clínica
Segunda Edición

Editores:
Javier de Miguel Díez
Rodolfo Álvarez-Sala Walther
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Índice general

1. Semiología respiratoria
L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco,
J. Gómez de Terreros Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2. Técnicas de imagen
P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez,
R. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3. Exploración funcional respiratoria

L. Puente Maestu, F. García Río, G. Peces-Barba, N. González Mangado . . . . . . . . . . . 41

4. Broncoscopia
A. de Pablo Gafas, J.L. García-Satué, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navío Martín . . . . . . 57

5. Tabaquismo
S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Florez Martín . . . . . . . . . 73

6. Insuficiencia respiratoria crónica

Mª J. Rodríguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodríguez González-Moro,
P. de Lucas Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

J. de Miguel Díez, M. J. Chillón Martín, M. J. Buendía García,
J.M. Echave-Sustaeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8. Asma
C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid Sánchez . . . 117
9. Síndrome de apnea-hipopnea del sueño
S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Díaz de Atauri . . . . . . . . . . . . . . . 133
10. Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales
y clasificación
J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito . . . . 149
11. Neumonía
C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña,
Mª.A. Perpiñá Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
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Capítulo 1 Semiología respiratoria

L. Gómez Carrera, J. Fernández Bujarrabal,
F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez
Hospital Universitario La Paz. Madrid

RESUMEN mación lógica al diagnóstico de las enfer-

El diagnóstico de las enfermedades del medades del aparato respiratorio. En gene-
aparato respiratorio, se inicia, como en cual- ral, un paciente acude a la consulta del neu-
quier otra especialidad, por una historia clí- mólogo por tener síntomas respiratorios o
nica seguida por un examen físico. Los pa- presentar alguna alteración en una radio-
cientes suelen acudir a la consulta del neu- grafía del tórax. El proceso diagnóstico se
mólogo por tener síntomas respiratorios o debe iniciar con una meticulosa y detallada
presentar alguna alteración en una radio- anamnesis que recogerá los antecedentes
grafía del tórax. Los síntomas más frecuen- personales y familiares del enfermo y los sín-
tes son la tos, con o sin expectoración, la dis- tomas que refiere el paciente de forma sub-
nea, el dolor torácico y la hemoptisis. No hay jetiva. Además, se debe realizar una com-
que olvidar nunca en la anamnesis recoger pleta exploración física del paciente para
los antecedentes personales y familiares del descubrir todos los posibles signos objetivos
enfermo, que nos pueden dar datos impor- de enfermedad respiratoria.
tantes para orientar el diagnóstico. Final- Anamnesis y exploración física son las
mente, siempre se debe realizar una com- claves que dirigirán el proceso diagnóstico
pleta exploración física del paciente para con un uso racional de las diferentes prue-
descubrir todos los posibles signos objetivos bas diagnósticas disponibles.
de enfermedad respiratoria.
Anamnesis y exploración física son las ANAMNESIS (TABLA I)
claves que dirigirán el proceso diagnóstico Antecedentes personales
con un uso racional de las diferentes prue- En la historia clínica siempre se deben
bas diagnósticas disponibles. recoger los antecedentes familiares, ya que
nos pueden orientar hacia algunas enfer-
SEMIOLOGÍA CLÍNICA medades genéticas (fibrosis quística, défi-
Como en cualquier otra especialidad, cit de alfa-1-antitripsisna…) o con un com-
una historia clínica detallada y un examen ponente familiar (atopia, asma) o incluso
físico cuidadoso son la base de una aproxi- en determinadas enfermedades infeccio-

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14 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

TABLA 1. Anamnesis. disnea, hemoptisis y dolor torácico. Muchos

pacientes también acuden a la consulta del
A. Antecedentes familiares neumólogo refiriendo síntomas relaciona-
- Enfermedades hereditarias dos con el sueño, como ronquido, apneas
- Enfermedades infecciosas
nocturnas y somnolencia durante el día.
- Atopia y asma
Muchas veces, además de síntomas propios
B. Antecedentes personales de aparato respiratorio, pueden aparecer
- Alergias medicamentosas y a otros síntomas generales, como fiebre, anorexia,
alergenos
- Intervenciones quirúrgicas y otras
pérdida de peso y también otros síntomas
enfermedades que, aunque no sean propiamente respi-
- Hábitos tóxicos ratorios, pueden tener importancia en mu-
- Tabaco chas enfermedades respiratorias (edemas,
- Alcohol disfonía…).
- Drogas Siempre hay que dar a los pacientes la
- Historia laboral posibilidad de que nos cuenten cualquier
- Características de la vivienda
- Contacto con animales
otro síntoma que hayan notado y es obli-
- Fármacos gatorio, por tanto, realizar una anamnesis
- Vacunación BCG por aparatos.
C. Síntomas
- Síntomas respiratorios To s
- Síntomas generales La tos es uno de los mecanismos de de-
- Otros síntomas fensa del aparato respiratorio dirigido a
proteger contra la inhalación de sustancias
y partículas nocivas y liberar las vías respi-
ratorias del exceso de secreciones. En ge-
sas en las que ha podido existir un conta- neral es un acto reflejo, aunque también
gio familiar (TBC). puede ser voluntario. Consiste en una brus-
También es imprescindible conocer los ca expulsión de aire a gran velocidad des-
antecedentes personales del enfermo. Siem- de la región subglótica hasta el exterior de
pre se debe preguntar por los hábitos tó- la boca, acompañada de un sonido carac-
xicos, fundamentalmente por el consumo terístico(1). Esta espiración brusca de aire
de tabaco, intentando conocer la duración se produce en dos fases, una inicial con-
del hábito y el número de cigarrillos fu- tra glotis cerrada (fase compresiva) segui-
mados, pero también el consumo de alco- da de la apertura de la glotis y la conti-
hol y otras drogas. La historia laboral es nuación de la espiración (fase expulsiva)(2).
también clave en algunas enfermedades de Para que la tos sea efectiva se requiere una
origen profesional. Conocer las caracterís- glotis funcionante, una correcta permea-
ticas de la vivienda habitual y el posible con- bilidad de las vías aéreas y una inspiración
tacto con animales también es importante. y espiración normales(3). La tos se conside-
Asimismo, se debe preguntar por viajes re- ra patológica si es excesiva, no apropiada o
alizados recientemente. También se debe si produce expectoración.
conocer la sensibilidad a medicamentos u La tos es uno de los síntomas más fre-
otros alergenos. cuentes de las enfermedades respiratorias;
puede aparecer en una gran variedad de pro-
Síntomas respiratorios cesos, por lo que es un síntoma inespecífi-
Los síntomas más frecuentes de enfer- co(4). Pero nunca debe infravalorarse la tos,
medad respiratoria son tos, expectoración, aunque sea el síntoma único de consulta(5,6).
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Semiología respiratoria 15

Además, la tos pude ser causa de numero- se suele asociar a goteo postnatal, asma o
sas complicaciones(4) que incluyen altera- fallo ventricular izquierdo, mientras que la
ciones cardiovasculares (arritmias, despla- tos matutina aparece más frecuentemen-
zamientos catéteres intravasculares), neu- te en bronquiectasias y bronquitis cróni-
rológicas (síncopes, cefaleas, embolismos ca(5).
aéreos cerebrales), musculoesqueléticas Siempre hay que investigar síntomas
(fracturas costales, rotura fibras muscula- asociados: la fiebre puede deberse a neu-
res), gastrointestinales (perforación esofá- monía o tuberculosis; si aparece ronque-
gica) e incluso respiratorias (neumome- ra hay que pensar en procesos laríngeos; si
diastino, pneumotórax, enfisema subcutá- aparece con la ingesta nos hará pensar en
neo, pneumoperitoneo)(2). posibles aspiraciones; si se acompaña de he-
Sobre el síntoma de la tos siempre hay moptisis hay que descartar cáncer de pul-
que investigar su evolución en el tiempo, si món y tuberculosis(10).
es productiva o no y las características de la En un 20% de los casos no se puede en-
expectoración, los factores que la provocan contrar ninguna causa de tos y entonces se
y su asociación con otros síntomas. clasifica la tos como idiopática.
Clínicamente es útil clasificar la tos en
aguda o crónica. Se considera tos aguda Expectoración
aquella que tiene una duración menor a La expectoración es el material que se
tres semanas(7). La causa más frecuente de expulsa por la boca, desde el tracto respi-
tos aguda son las infecciones respiratorias, ratorio inferior, por medio de la tos. Mu-
generalmente víricas, del tracto respirato- chas veces esta material puede mezclarse
rio superior, pero también se asocia a otras con la saliva y debe diferenciarse también
infecciones más graves, como neumonías, de la expulsión de contenido gástrico. Mu-
e incluso potencialmente mortales, como chas veces los pacientes no son capaces de
la enfermedad tromboembólica y el edema expulsarlo y lo degluten, dando por tanto
pulmonar(6,8). Tos crónica es la que dura la impresión de que no tienen expectora-
más de tres semanas(7). Su etiología pue- ción.
de ser muy variada, aunque en la mayor par- Se deben recoger datos sobre su inicio,
te de los casos suele deberse a bronquitis duración, cantidad y distribución horaria y
crónica, asma, goteo retronasal o reflujo también sobre su color, su olor y consis-
gastroesofágico, que pueden ser la causa tencia, y sobre cualquier contenido sólido
de más del 90% de los casos de tos crónica. que pueda incluir(1,7).
Además, en muchas ocasiones la tos es pro- En general no es frecuente que se ex-
ducida por una combinación de dos o in- pectoren más de 50 ml al día. Cantidades
cluso tres etiologías(9). Otras causas de tos mayores se pueden ver en bronquiectasias,
crónica son las bronquiectasias, en las que fibrosis quística y algunos abscesos pulmo-
se asocia abundante expectoración, fár- nares. El carcinoma bronquioloalveolar
macos, como los inhibidores de la enzima también produce ocasionalmente una ex-
de conversión de la angiotensina, enfer- pectoración muy copiosa.
medades parenquimatosas pulmonares, Es muy importante el aspecto macros-
cuerpos extraños en la vía aérea y la tos psi- cópico del esputo. El esputo, de aspecto
cógena, que siempre debe ser un diagnós- mucoso tiene un color incoloro o blanco,
tico de exclusión(8). con una consistencia gelatinosa y general-
El ritmo de tos a lo largo del día a veces mente está producido por fenómenos irri-
también puede dar pistas sobre la posible tativos de las vías aéreas, bronquitis cróni-
etiología, la tos de predominio nocturno ca o infecciones víricas; raramente es una
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16 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

manifestación del carcinoma bronquiolo- Los mecanismos patogénicos que ope-

alveolar. ran en la disnea son multifactoriales y ac-
El esputo purulento que tiene un color túan en diferente grado en las distintas en-
verde, amarillo o a veces marrón es expre- fermedades que producen disnea. Estos me-
sión de un proceso inflamatorio. El color canismos patogénicos (Tabla 2) se pueden
verde, provocado por el pigmento verdo- resumir en: sensación de esfuerzo respira-
peroxidasa, indica presencia de pus, gene- torio, desequilibrio entre trabajo respira-
ralmente por una infección bacteriana. El torio y ventilación, estimulación de los me-
esputo amarillento puede deberse al pus, canorreceptores y activación de los qui-
pero también a una alta concentración de miorreceptores(12).
eosinófilos en casos de asma. El color ma- La evaluación clínica de la disnea es, a
rrón aparece también en infecciones, tí- veces, un problema difícil debido a su ca-
picamente en las producidas por hongos(7). rácter subjetivo, a la falta de correlación
El esputo con aspecto herrumbroso, por entre el síntoma y la gravedad del proce-
contenido en sangre modificada, aparece so que la desencadena y a los múltiples
en neumonías neumocócicas y ocasional- procesos que la pueden causar. Es im-
mente en el edema de pulmón. A veces el prescindible conocer la forma de presen-
esputo tiene color negro por contener car- tación (aguda, subaguda, crónica) e ins-
bón, como sucede en los mineros del car- tauración (brusca, progresiva), la fre-
bón, y en fumadores puede tener una co- cuencia e intensidad de la misma, los fac-
loración grisácea. tores precipitantes y la posición corporal
El esputo puede contener secreciones en que se manifiesta(5).
tan viscosas y espesas que formen tapones La disnea aguda, que aparece en el
e incluso moldes bronquiales, como suce- transcurso de minutos a horas, suele de-
de en algunos casos de asma y aspergilosis berse a un número limitado de patología
broncopulmonar alérgica. Ocasionalmen- (Tabla 3) y puede necesitar asistencia mé-
te pueden aparecer sustancias sólidas en el dica urgente y a menudo requiere hospi-
esputo que incluyen cuerpos extraños, ma- talización. La disnea que se desarrolla en
terial tumoral necrosado o material calci- horas o en unos pocos días puede deber-
ficado (adenopatías calcificadas que ero- se a neumonía, asma, derrame pleural, in-
sionan la pared bronquial, la atraviesan y suficiencia cardiaca o atelectasia(7). La dis-
llegan a la luz). nea crónica tiene un número de causas mu-
El olor fétido del esputo debe hacer sos- cho más amplio (Tabla 4). Las más fre-
pechar infección por gérmenes anaerobios, cuentes son: enfermedad pulmonar obs-
generalmente en bronquiectasias, absce- tructiva crónica, asma, enfermedad pul-
so pulmonar o empiema. monar intersticial y cardiopatía(14).
Es importante conocer también si la dis-
Disnea nea tiene variaciones a lo largo del día ya
Es uno de los síntomas más frecuentes que nos puede orientar hacia ciertas pa-
en la consulta del neumólogo. Se define tologías. La disnea que ocurre durante la
como una sensación subjetiva de dificultad noche, sobre todo si se escuchan sibilan-
en la respiración(11), que engloba una am- cias, suele deberse a asma, también en el
plia variedad de sensaciones experimen- reflujo gastroesofágico puede ser causa de
tadas por los pacientes. Al ser una expe- disnea nocturna. Si aparece en horario de
riencia subjetiva, en su desarrollo se impli- trabajo podremos pensar en asma de ori-
can no sólo factores orgánicos, sino tam- gen ocupacional y si lo hace tras el ejerci-
bién emocionales. cio consideraremos el asma de esfuerzo.
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Semiología respiratoria 17

TABLA 2. Mecanismos patogénicos de la La relación de la disnea con la posición

disnea. del cuerpo también es un dato a valorar. La
ortopnea, que es la disnea que aparece en
• Sensación de esfuerzo respiratorio decúbito, suele deberse a fallo ventricular
• Desequilibrio entre trabajo respiratorio y izquierdo y a disfunción diafragmática. La
el volumen ventilatorio
platipnea, disnea que aparece en posición
• Estimulación de mecanorreceptores
• Activación de quimiorreceptores erguida y mejora con el decúbito, es ca-
racterística de la cirrosis hepática con shunt
arteriovenoso pulmonar y de los shunt in-
terauriculares(15). La trepopnea, disnea que
TABLA 3. Causas más frecuentes de disnea
aparece al adoptar una determinada posi-
aguda.
ción lateral, se suele deber a enfermedades
• Respiratorias pleuropulmonares unilaterales.
• Asma También hay que tener en cuenta otros
• Neumonía síntomas que aparecen de forma conco-
• Neumotórax
mitante a la disnea. Así, la fiebre nos debe
• Tromboembolismo pulmonar
• Edema pulmonar no cardiogénico hacer pensar en una infección respiratoria;
• Aspiración de cuerpo extraño si se acompaña de dolor torácico de apa-
• Atelectasia rición brusca pensaremos en neumotórax
• Traumatismo torácico o tromboembolismo pulmonar. El aumen-
• No respiratorias to de la tos y la expectoración acompañan
• Edema agudo de pulmón a la disnea en la exacerbación de la enfer-
• Ansiedad con hiperventilación
medad pulmonar obstructiva crónica.
• Acidosis metabólica
• Hemorragia aguda extrapulmonar Es importante cuantificar la disnea de
los enfermos como aproximación a la gra-
vedad del proceso y también para evaluar
TABLA 4. Causas más frecuentes de disnea
la evolución y la respuesta al tratamiento.
crónica. Para ello se han diseñado, a lo largo del
tiempo, varios sistemas de cuantificación y
• Respiratorias diversos cuestionarios que intentan evaluar
- Enfermedad pulmonar obstructiva la gravedad de la disnea.
crónica
- Asma Para evaluar la disnea frente a un es-
- Enfermedad pulmonar fuerzo determinado el método más sen-
alveolointersticial difusa cillo es la escala analógica visual, que con-
- Bronquiectasias siste en una línea que puede variar entre
- Neoplasias 10 y 30 cm, en los que sus extremos re-
- Derrame pleural crónico presentan los límites de sensación de dis-
- Fibrosis pleural nea; así, un extremo representa “ninguna
- Hipertensión pulmonar
- Tromboembolismo pulmonar crónico disnea” y el otro extremo de la línea, la
- Alteraciones de la pared torácica “máxima disnea”; el enfermo debe elegir
un punto de la línea que represente su dis-
• No respiratorias nea. Otra herramienta que también valo-
- Insuficiencia cardiaca
- Obesidad ra la disnea frente al esfuerzo es la escala
- Disfunción tiroidea de Borg (16), que fue modificada poste-
- Anemia riormente por Burdon(17); cuantifica la dis-
- Neuropatías nea de 1 a 10, pero aporta 12 categorías
- Ansiedad/depresión numéricas que son descritas verbalmen-
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18 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

te (Tabla 5). Tanto la escala analógica vi- TABLA 5. Escala de Borg modificada.
sual como la de Borg tienen buena repro-
ducibilidad, aunque en la práctica clínica Puntuación Intensidad de la disnea
habitual se suele usar más la escala de Borg. 0 Nada
Pero la disnea, no sólo se debe cuanti- 0,5 Muy, muy ligera
ficar al realizar un esfuerzo determinado, (apenas apreciable)
sino que también es muy útil definir el efec- 1 Muy ligera
to de la disnea sobre las actividades de la 2 Ligera
vida diaria. Para ello se han diseñado di- 3 Moderada
ferentes escalas y cuestionarios, entre ellos 4 Algo intensa
5 Intensa
están el “índice de disnea basal” y el “índi- 6
ce de transición de la disnea”, ambos de- 7 Muy intensa
sarrollados por Mahler(18). El índice de dis- 8
nea basal valora una escala multidimen- 9 Muy, muy intensa (casi máxima)
sional, que contiene 3 subescalas: magni- 10 Máxima
tud de la tarea, magnitud del esfuerzo y al-
teración funcional. Cada una se valora de
0 a 4, y se valora la suma total; cuanto más TABLA 6. Escala de disnea modificada de la
baja es la puntuación mayor es la intensi- MRC.
dad de la disnea. Se pude completar la va- 0: No disnea, salvo esfuerzo máximo
loración con el índice de transición de la 1: Disnea al correr en llano o subir una
disnea, que analiza los cambios en la dis- cuesta ligera
nea que experimenta el paciente a lo largo 2: El paciente tiene que andar mas
del tiempo. Ambos tienen una reproduci- despacio que las personas de su edad
bilidad y validez aceptables(19). Pero en la o tiene que parar si camina a su
práctica clínica diaria el más usado es la es- propio paso
3: Tiene que parar tras caminar unos
cala de disnea modificada de la British Me- 100 metros o unos minutos en llano
dical Research Council (Tabla 6), que utiliza 4: Disnea al lavarse o vestirse, no puede
una graduación de la disnea en 5 grados se- salir de su casa
gún el grado de actividad que produzca la
disnea. La ATS también ha propuesto una
escala similar. Ambas son ampliamente
aceptadas y empleadas, tanto en la prácti- hematemesis, sangrado de oro o nasofa-
ca clínica como en investigación(19). ringe o incluso de una gingivorragia. En
muchas ocasiones será necesario un exa-
Hemoptisis men otorrinolaringológico en el estudio de
Es la expulsión de sangre por la boca, la hemoptisis(20). La diferenciación con la
procedente del tracto respiratorio inferior; hemoptisis en general es fácil (Tabla 7). La
en general se acompaña de tos. Es uno de sangre procedente del sistema respiratorio
los síntomas más alarmantes, tanto para el suele provocar tos, es de color rojo brillante,
paciente como para el médico, porque pue- tiene un aspecto espumoso, el esputo tie-
de indicar una patología subyacente grave. ne un pH alcalino y contiene macrófagos
Hay veces en que es difícil diferenciar cargados de hemosiderina. La hemateme-
la hemoptisis de la expulsión de sangre por sis se asocia a síntomas digestivos y vómitos,
la boca de otro origen que no sea el trac- es de color rojo oscuro o negra y nunca es
to respiratorio inferior, y así siempre hay espumosa, suele estar mezclada con res-
que hacer el diagnóstico diferencial con la tos alimenticios y su pH es ácido(4).
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Semiología respiratoria 19

TABLA 7. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.

Hemoptisis Hematemesis

Síntomas asociados Tos, disnea Náuseas, vómitos, melenas

Aspecto Sangre roja brillante, espumosa Rojo oscuro, marrón, negra,
en posos de café
pH Alcalino Ácido
Mezclada con Esputos, moco Alimentos
Macrófagos
Anemia Rara Frecuente
Antecedentes Enfermedad respiratoria Enfermedad gastrointestinal
Hepatopatía

Es indispensable cuantificar la hemopti- berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca-

sis por su valor pronóstico, ya que va a con- sos no se consigue dilucidar su etiología y
dicionar la actitud que vayamos a tomar fren- se la considera hemoptisis criptogenética(23).
te a ella. Según diferentes criterios se con- La forma de aparición de la hemopti-
sidera hemoptisis masiva si el sangrado es su- sis, junto con otros síntomas asociados, nos
perior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de puede orientar hacia el diagnóstico. Las he-
150 ml/hora. Sin embargo, dependiendo de moptisis recurrentes a lo largo de años se
otras circunstancias el peligro de la hemop- suelen asociar a patologías benignas. El an-
tisis puede ser muy alto a pesar de existir un tecedente de infecciones respiratorias re-
sangrado menor. Por este motivo actual- petidas y expectoración purulenta nos debe
mente se prefiere el término de hemopti- hacer sospechar bronquiectasias. La aso-
sis amenazante(22), que define aquella he- ciación con dolor torácico brusco y disnea
moptisis que pude poner en peligro la vida sugiere un tromboembolismo pulmonar.
del enfermo, cualquiera que sea su cuantía, La existencia de telangiectasias orienta ha-
y que exige tomar medidas terapéuticas ur- cia una enfermedad de Rendu-Osler. La
gentes para salvar la vida del paciente. Por aparición de un síndrome constitucional
tanto la definición de hemoptisis amena- nos obliga a pensar en una neoplasia. Tam-
zante, no sólo tiene en cuenta el volumen o bién debemos pensar en cáncer de pulmón
velocidad de la hemoptisis, sino también la en el caso de pacientes fumadores, mayo-
repercusión respiratoria y hemodinámica res de 40 años y con sangrado recurren-
que tenga en el paciente, que va a depender te(25). Una historia previa de contacto pue-
de su reserva cardiocirculatoria y funda- de sugerir la tuberculosis como causa. Es
mentalmente de la situación previa de su ca- importante preguntar siempre por el con-
pacidad funcional respiratoria. sumo de anticoagulantes o fármacos an-
Las etiologías de la hemoptisis son muy tiagregantes plaquetarios, que pueden ser
numerosas. La frecuencia de los diferentes causa de hemoptisis.
procesos causantes de hemoptisis ha ido va-
riando a lo largo del tiempo, y también pue- Dolor torácico
de ser distinta según la localización geo- El dolor torácico es una de las causas
gráfica(23). En nuestro medio las causas más más frecuentes de consulta tanto en aten-
frecuentes son la bronquitis crónica, el cán- ción primaria como en especializada y en
cer de pulmón, las bronquiectasias y la tu- servicios de urgencias. Dado que es un sín-
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20 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

toma muy subjetivo, a veces es difícil valo- TABLA 8. Datos que deben recogerse en la
rar su intensidad y calidad. Además, puede anamnesis del dolor torácico.
no existir relación entre la intensidad del
• Cronología
dolor y la gravedad de la patología causante; - Modo de aparición
el dolor torácico pude reflejar una pato- - Duración
logía banal o ser expresión de una enfer- - Evolución
medad muy grave con riesgo de muerte. • Área de localización e irradiación
Por lo tanto, cualquier dolor torácico debe • Intensidad
ser estudiado y, sobre todo, si el enfermo • Calidad
• Factores desencadenantes
presenta signos de gravead, debe conse-
• Factores que lo modifican
guirse identificar de forma urgente las cau- • Relación con la postura
sas de dolor torácico potencialmente mor- • Síntomas acompañantes
tales como el infarto de miocardio o el • Antecedentes personales
aneurisma disecante de aorta. - Tabaquismo
Como en cualquier otro síntoma, una - Hipercolesterolemia
adecuada anamnesis es de extraordinario - Hipertensión arterial
valor en el dolor torácico. En la tabla 8 se
describen los aspectos que debe abarcar el
interrogatorio a un enfermo con dolor to- ma brusca y acompañado de disnea nos
racico. debe hacer pensar en un neumotórax. Si
El dolor torácico puede estar originado además aparece taquicardia, hipotensión,
en la pleura, las estructuras mediastínicas hipoxemia o hipocapnia sospecharemos un
o la pared torácica(4). Las causas de dolor tromboembolismo pulmonar.
torácico son muchas y variadas(25) y las po- El dolor pericárdico es de localización
demos clasificar en causas de etiología pleu- retroesternal, a veces es parecido al de ori-
ropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla gen coronario, otras veces se asemeja más
9). En un mismo paciente pueden coinci- al pleurítico, suele mejorar al inclinarse ha-
dir varias causas de dolor. Algunas caracte- cia delante. Puede acompañarse de roce
rísticas del dolor pueden llevar a una apro- pericárdico a la auscultación.
ximación diagnóstica bastante ajustada en En la cardiopatía isquémica el dolor de
bastantes casos. la angina es retroesternal, de características
El dolor de origen traqueobronquial, que opresivas, con gran sensación de angustia y
aparece en las traqueobronquitis tiene loca- de muerte inminente; se acompaña de cor-
lización retroesternal con irradación hacia tejo vegetativo con náuseas y sudoración; se
ambos hemitórax, aumenta con la tos y la ins- puede irradiar al cuello, espalda y brazos.
piración profunda y se acompaña de tos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos
El dolor de origen pleurítico tiene su sublinguales. El dolor del infarto de mio-
origen en la pleura parietal. Aumenta con cardio es más intenso, su duración es más
la tos, la inspiración profunda y los movi- prolongada, de más de treinta minutos, y no
mientos del tórax, se localiza en la zona de suele ceder con los nitritos ni con el reposo.
la pleura afectada(26) y se pude irradiar a El dolor producido por la disección aór-
hombros, cuello y brazos si está afectada la tica es de instauración brusca, desgarran-
pleura mediastínica, y al hombro homola- te, y puede ir migrando en relación con
teral o abdomen si está afectada la pleura el avance de la disección.
diafragmática(27). Si la etiología es infecciosa El dolor de etiología esofágica, a veces,
se puede acompañar de fiebre y tos con ex- es muy difícil de diferenciar del isquémico,
pectoración purulenta. Su aparición de for- sobre todo el debido a espasmo esofágico,
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Semiología respiratoria 21

TABLA 9. Causas de dolor torácico.

• Causas pleuropulmonares - Aneurisma de aorta

- Enfermedades infecciosas - Pericarditis
- Neumonía - Patología digestiva
- Absceso pulmonar - Cólico biliar
- Traqueobronquitis aguda - Pancretitis
- Bronquiectasias infectadas - Rotura esofágica
- Pleuritis - Hernia de esófago
- Mediastinitis - Esofagitis
- Enfermedades vasculares - Úlcera péptica
- Tromboembolismo pulmonar - Enfermedades osteomusculares
- Hipertensión pulmonar - Neuritis
- Neumotórax - Fracturas costales
- Neumomediastino - Fracturas vertebrales
- Tumores broncopulmonares - Contusiones
- Tumores pleurales - Espondilosis cervical
- Traumatismos torácicos - Metástasis vertebrales
- Enfermedades de mama
• Causas no pleuropulmonares - Mastitis
- Patología cardiovascular - Carcinoma de mama
- Cardiopatía isquémica: angina, - Dolor psicógeno
infarto de miocardio

que también es retroesternal, opresivo y sonalidades neuróticas o hipocondríacas.

con irradiación a espalda, brazos y abdo- Suele producir un dolor muy variable e im-
men. Puede desaparecer con nitritos y an- preciso y muchas veces se asocia a síntomas
tiácidos. Otros tipos de dolor de origen eso- de ansiedad, como la hiperventilación.
fágico suele ser más fácil de diferenciar, va-
rían con la ingesta, se suelen irradiar al ab- EXPLORACIÓN FÍSICA
domen y pueden existir antecedentes de Exploración del tórax
clínica de reflujo gastroesofágico. Aunque se confía cada vez más en las
El dolor de origen musculoesquelético pruebas radiográficas y fisiológicas en el es-
suele ser fácil de diagnosticar. Puede tener tudio de la patología pulmonar, la explo-
un carácter sordo o definirse como pin- ración física sigue siendo una parte inte-
chazos. Su localización es variable y pude gral e imprescindible de la evaluación clí-
tener irradiación intercostal o en profun- nica de los enfermos respiratorios. A pesar
didad. Aumenta con los movimientos de tó- de sus limitaciones, un buen examen físico
rax, con la respiración y con la presión so- aporta información que puede ser com-
bre la zona afectada. Mejora con el reposo plementaria a la de las radiografías, prue-
y el calor local. A veces hay antecedente de bas funcionales o análisis, y en algunas cir-
traumatismo y suele ser sensible a analgési- cunstancias la exploración física puede ser
cos y antiinflamatorios. El síndrome de Tiet- el único instrumento disponible para la eva-
ze está producido por una costocondritis y luación del paciente.
se puede observar enrojecimiento e hiper- En la exploración siempre se deben
sensibilidad a la palpación de la zona. comparar los dos hemitórax, cada zona del
El dolor psicógeno es, siempre, un diag- tórax debe ser comparada con la misma re-
nóstico de exclusión. Suele darse en per- gión del otro lado tanto para la inspección,
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como para la palpación, percusión y aus- racoabdominales durante la inspiración

cultación(4). puede ser un signo de fracaso respirato-
rio grave.
Inspección
La inspección del paciente comienza en Palpación
el mismo momento en que entra en la con- Con esta exploración podemos corro-
sulta. Podemos valorar su actitud, postura, borar hallazgos descubiertos durante la ins-
si en ese momento está recibiendo oxige- pección, y así se pueden notar asimetrías
noterapia, su capacidad de movimiento, en la expansión del tórax y pérdidas de vo-
si está gordo o delgado. Mientras realiza- lumen de algún hemotórax. Además, es útil
mos la entrevista podemos observar su fre- para valorar edema o enfisema subcutáneo.
cuencia respiratoria, si tiene cianosis, anor- En el dolor torácico, la palpación de la zona
malidades en la forma de los dedos o en su dolorosa puede aportar información valiosa
coloración, uñas amarillas por el tabaco, sobre la naturaleza del dolor.
uñas de arlequín en el que ha dejado de fu- Siempre se deben explorar las axilas,
mar, etc. Hay que fijarse también en si hay hueco supraclavicular y cuello en búsque-
disfonía, dificultad para el habla o estridor da de posibles adenomegalias.
audible. Aunque la palpación es menos sensible
Se debe medir la frecuencia respirato- que la auscultación para valorar la trans-
ria: se denomina taquipnea cuando la fre- misión de las vibraciones vocales puede ser
cuencia es superior a 20 respiraciones por útil explorar el frémito táctil colocando la
minuto, bradipnea si es inferior a 12 por palma de la mano de forma simétrica en
minuto. También se debe observar si exis- ambos lados del tórax mientras el pacien-
ten alteraciones en el patrón respiratorio, te dice “treinta y tres”. Están aumentadas
como la respiración de Cheyne-Stokes en las vibraciones en caso de condensación y
que, tras un período de apnea, se produ- disminuidas en el derrame pleural, atelec-
cen respiraciones que van aumentando pro- tasia o fibrotórax(4).
gresivamente de amplitud y frecuencia y
luego disminuyen progresivamente hasta Percusión
otro episodio de apnea. La respiración de La percusión puede proporcionar va-
Kussmaul, típica de la acidosis respiratoria, liosa información sobre la presencia de po-
se caracteriza por ser una respiración de sible patología pulmonar. Permite evaluar
gran amplitud y de alta frecuencia. En la el sonido que se produce en estructuras si-
respiración de Biot alternan ciclos de fre- tuadas hasta unos 5 cm por debajo de la
cuencia y amplitud variables con períodos zona percutida. La percusión siempre debe
de apnea, y es característica de lesiones neu- realizarse de forma que comparemos áre-
rológicas bulboprotuberanciales(1). as idénticas de cada lado del tórax(4).
Se debe inspeccionar la anatomía de la El sonido producido por la percusión
caja torácica en busca de alteraciones: cifo- en un pulmón normal es de tono bajo, se-
sis o escoliosis, pectus excavatum o carinatum. mejante a un tambor (sonido claro pulmo-
Hay que observar si existen dismetrías en la nar). En caso de derrame pleural, neumo-
expansión de la caja torácica o pérdida de nía, fibrosis extensa y en las áreas hepática
volumen de algún hemotórax. La depre- y cardiaca la resonancia está disminuida,
sión intercostal y subcostal, llamada signo de Hoover, produciendo un sonido mate. Si aumenta
es típica de los enfermos con enfermedad pulmonar
la cantidad de aire en el tórax (enfisema,
obstructiva grave(4).La descoordinación de los
bullas, neumotórax) la resonancia aumen-
movimientos to-
ta y se produce un sonido timpánico(1).
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Semiología respiratoria 23

La percusión auscultatoria se realiza aus- fermedad neuromuscular puede hacer di-

cultando el tórax por detrás mientras se fícil oír los ruidos respiratorios. También
percute el manubrio del esternón. Permi- la obstrucción de un bronquio, la dismi-
te localizar masas pulmonares y detectar de- nución de la elasticidad pulmonar o la li-
rrames pleurales(28). mitación crónica al flujo aéreo puede pro-
ducir ruidos respiratorios muy débiles. Otra
Auscultación causa de disminución del ruido respirato-
La auscultación es una exploración rio estaría en la dificultad de transmisión
esencial en las enfermedades pulmonares. de éste por aumento de la grasa subcutá-
Mediante esta técnica debemos reconocer nea, derrame pleural, neumotórax.
ruido respiratorios normales o su ausencia, La diferencia en la transmisión de los
la transmisión de los sonidos de la voz y rui- sonidos de la voz también puede propor-
dos respiratorios adventicios. cionar datos sobre anomalías patológicas.
Los ruidos respiratorios están produ- En condiciones normales la voz tranquila
cidos por el flujo turbulento del aire al pa- se transmite como un sonido suave, de tono
sar por las distintas estructuras del árbol bajo, confuso y poco inteligible. En caso de
respiratorio. La calidad de los ruidos res- consolidación o atelectasia la transmisión
piratorios varía de una región a otra del tó- de la voz se torna más clara, y se percibe
rax(4). El ruido normal de la fase inspira- fuerte y clara, a lo que se denomina bron-
toria se origina en los bronquios lobares y cofonía. La pectoriloquia áfona consiste en
segmentarios, mientras que el componen- la percepción nítida e inteligible de la vos
te espiratorio tiene su origen en zonas más susurrada y es un signo de consolidación,
proximales, de mayor tamaño(29). El soni- como la respiración bronquial y la bron-
do que se oye sobre la zona esternal y pa- cofonía. Se denomina egofonía a una for-
raesternal alta tiene un tono alto, se oye cla- ma especial de transmisión, en la que se
ramente durante la espiración, que dura produce un cambio en el timbre de la emi-
más que la inspiración (sonido bronquial). sión de la voz, dándole una calidad nasal o
En las axilas, y sobre todo en las bases, el de balido. Aparece cuando un derrame
ruido es más suave y menos agudo, como pleural separa una consolidación o en el
un susurro, se oye durante la inspiración y borde superior de un gran derrame pleu-
al comienzo de la espiración (murmullo ve- ral(1).
sicular). Entre los omóplatos y debajo de Los ruidos anormales adventicios se su-
las clavículas el ruido tiene características perponen a los ruidos normales. Los que
de los dos anteriores, es un sonido suave de son discontinuos se denominan crepitan-
tono intermedio y que se oye en las dos fa- tes y los continuos, sibilantes, que si son de
ses de la respiración (sonido broncovesi- tono más bajo se conocen como roncus.
cular)(4,5). Si en una zona se ausculta un rui- Los crepitantes se producen por la aper-
do con unas características distintas a las tura de vías aéreas que previamente esta-
que le corresponderían se considera pa- ban cerradas y en otras ocasiones por el bur-
tológico. Así, en caso de consolidación o bujeo del aire al pasar a través de secrecio-
atelectasia el sonido vesicular cambia a nes(5). Los crepitantes finos se producen a
bronquial, ya que el tejido consolidado con- medida que el aire entra en la unidad aci-
duce los sonidos respiratorios de los bron- nar. Suelen aparecer en la inspiración más
quios adyacentes. En otros casos lo que exis- que en la espiración. Son persistentes y sue-
te es una disminución o abolición del mur- len estar agrupados, no se modifican con
mullo vesicular normal. Una respiración la tos. Aparecen en el edema pulmonar,
superficial por cansancio, debilidad o en- la neumonía y la fibrosis intersticial. Los
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crepitantes gruesos son más graves, bur- nosis central es el resultado de un incre-
bujeantes y se transmiten bien a la pared mento de hemoglobina reducida por una
torácica y a la boca, y cambian con la tos. saturación inadecuada de la sangre arterial.
Son el resultado de la acumulación de se- Su patogenia se relaciona con el desarro-
creciones o líquido en los bronquios. Otro llo de hipoxemia, por lo que su etiología
tipo de crepitantes es el que aparece en los más frecuente es la patología pulmonar,
casos de inflamación pleural por el des- aunque también aparece en casos de car-
plazamiento de la pleura parietal sobre la diopatías con derivación de derecha a iz-
visceral. Es un ruido que se compara con quierda y en las grandes fístulas arteriove-
el frote de dos trozos de cuero. Se escucha nosas pulmonares.
tanto en la inspiración como en la espira- En la cianosis periférica el incremento
ción y desaparece al mantener la respira- de hemoglobina reducida se encuentra en
ción y no se modifica con la tos. En casos la sangre venosa por una excesiva elimi-
de neumotórax izquierdo puede oírse un nación de oxígeno en los tejidos adyacen-
ruido sincrónico con el latido cardiaco que tes debido a un enlentecimiento del flujo
puede detectar pequeños neumotórax no sanguíneo en los capilares o a un aumen-
visibles por radiografía. to del consumo de oxígeno por las células.
Los ruidos adventicios continuos (sibi- Se puede apreciar en situaciones de shock
lancias y roncus) indican obstrucción de y en la insuficiencia cardiaca y aparece en
la vía aérea. Las sibilancias tienen un ca- el síndrome de Raynaud de forma paro-
rácter musical con un tono definido. Se- xística(4).
gún los casos pueden auscultarse durante La cianosis central se puede apreciar
la inspiración, la espiración o durante todo tanto en la piel, que está caliente, como en
el ciclo respiratorio. Los roncus tienen un mucosas y los lechos ungueales son de co-
tono más bajo. Una forma particular de so- lor azul oscuro. En la cianosis periférica
nido adventicio continuo es el estridor, que la piel suele estar fría y los lechos de las uñas
se produce por una obstrucción de la la- lívidos.
ringe o la tráquea. Tiene una calidad agu-
da, fuerte, de tono constante, general- Acropaquías y osteoartropatía
mente se oye durante la inspiración, pero hipertrófica
puede ser también espiratorio o durante Acropaquías o “dedos en palillo
todo el ciclo. de tambor”
Se denomina “dedos en palillo de tam-
CIANOSIS bor” a una anomalía que se produce por
Se denomina cianosis a la coloración edema de los tejidos blandos en las por-
azulada de la piel y mucosas causada por ciones distales de los dedos de las manos
una excesiva concetración de hemoglobi- y los pies que hace que lleguen a tener una
na reducida en sangre. Para que sea apre- forma caracterizada por(4): 1) aumento del
ciable se necesita alcanzar una concentra- volumen del extremo distal de los dedos;
ción de hemoglobina reducida superior a 2) ángulo entre la uña y la piel proximal de
5 g/dl(4), por lo que en casos de anemia se- más de 180 grados; 3) aspecto esponjoso
vera no llega a producirse y es más eviden- del lecho ungueal y eitema periungueal y;
te en pacientes con policitemia. Su obser- 4) aumento de la curvatura de la uña (uña
vación exige luz diurna y es prácticamente en vidrio de reloj). Son asintomáticos y la
inapreciable con luz fluorescente. mayoría de los pacientes no se han dado
Se clasifica en central y periférica, se- cuenta del cambio producido. En general
gún su mecanismo fisiopatogénico. La cia- son bilaterales y simétricos. Aparecen fre-
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