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Formato Telesalud

Este documento contiene un formato para solicitar y responder una teleconsulta médica. La solicitud incluye datos del paciente, motivo de la consulta, exámenes y tratamiento actual. La respuesta incluye hallazgos de la teleconsulta, diagnósticos potenciales, recomendaciones y si el paciente requiere ser referido.

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Lisbeth Quispe Peña
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FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

SOLICITUD

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud TELECONSULTANTE)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE


Código RENIPRESS
Fecha : Hora : Nombre de IPRESS:
(Teleconsultante):
Modalidad de Teleconsulta: En línea: Simple Telepresencia Telejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : Nº Historia Clínica:

Fecha de Nacimiento: Edad: Género: F M DNI(*): Tipo de Seguro de Paciente:

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia Nº de Seguro de Paciente:

Opinión médica Opinión médica especializada Especificar especialidad médica:


Motivo de Solicitud teleconsulta:
Profesionales de salud Especificar profesión solicitada:

Contexto de la Solicitud de la Teleconsulta: Paciente con solicitud de referencia SI NO

Relato médico/
P/A: mmHg FC: x' FR: x' Tº: x' Sat O2: % Peso: Kg. Talla:
Exámen físico:

Tratamiento actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

4. DATOS DEL CONSULTANTE

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Personal de Salud:

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

RESPUESTA

ATENCIÓN DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el TELECONSULTOR)

Nombre de IPRESS Consultante:

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : Nº Historia Clínica:

Fecha de Nacimiento: Edad: Género: F M DNI(*): Tipo de Seguro de Paciente:

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia Nº de Seguro de Paciente:

2. REPUESTA DE TELECONSULTA

Fecha : Hora de inicio de la Teleconsulta: Hora de fin de la teleconsulta:

Modalidad de Teleconsulta: En línea: Simple Telepresencia Telejunta

Respuesta a teleconsulta (Descripción de los hallazgos)

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

RECOMENDACIONES / PLAN

1 8

2 9

3 10

6 Paciente amerita ser referido: SI NO

7 Se acepta referencia en esta IPRESS: SI NO

2. DATOS DE TELECONSULTOR

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Profesional de Salud
/Especialidad/Subespecialidad:

N° Colegio profesional/RNE:

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.

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