CANULAS NASALES DE ALTO FLUJO
SU IMPLEMENTACION DESDE LA UCIP AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
MECANISMOS DE ACCIÓN
1- Lavado del espacio muerto nasofaríngeo (reducción
CO2)
2- Provee flujo inspiratorio adecuado para satisfacer
las demandas en IRA (reducción WOB)
3- Acondicionamiento del gas inspirado a T° corporal,
100% HR, FiO2 medible
4- reducción del trabajo metabólico
5-Genera presión positiva continua
LOS MECANISMOS EN
ACCION
20 PACIENTES 13 PO (9CCV)
PRP CNAF 8L/MIN ̴ CPAP PRE EXT
• Mejor distribución global del aire
pulmonar al final de la espiración
• Disminución significativa de la FR
• Pesof final espiración 6,9± 2,2
cmH2O con flujos de 1,7 l/kg/min
EFECTOS EN LA OXIGENACION Y VENTILACION
AUTOR/AÑO DISEÑO PACIENTES FLUJO RESULTADOS
BRESSAN PROSPECTIVO 27 p ˂ 12 m Max 8 l/min Descenso de la CO2 espirada
2013 OBSERVACIONAL Bronquiolitis Descenso de la FR
Sala de Pediatría Dentro de las 3 hs.
No eventos adversos
Kallappa RETROSPECTIVO 25 p ˂ 12 m No dice Descenso FC media(176 a 136)
2014 OBSERVACIONAL Bronquiolitis Descenso FR MEDIA (79 A 53)
Dpto. de Urgencias Mejor pH (7,32 a 7.38) y pCO2
Dentro de las 4 hs
No eventos adversos
McKiernan RETROSPECTIVO 115 p ˂ 24 m 7-8 L/min. Disminución de la FR (- 12) dentro de la hora
2010 OBSERVACIONAL Bronquiolitis Reducción IOT y LOS de 6 a 4 días
UTIP
Hough PROSPECTIVO 13 p ˂ 12 m 2 – 8l/min A 8l/min mejora la CRF, mejora la Spo2/FiO2
2014 OBSERVACIONAL Bronquiolitis 1,7 l/min promedio comparado con 2l/min
PICU
Milani PROSPECTIVO 33 p ˂ 12 m 8l /min ajustado a FR Mas rápida mejoría de FR, trabajo respiratorio
OBSERVACIONAL Bronquiolitis y capacidad de alimentearse en CNAF.
Dpto. de Urgencias 2 días de O2 y 3 días de LOS menos
CNAF vs O2 bajo flujo
EFECTOS EN LA VENTILACIÓN Y OXIGENACION
1 2 3
5 estudios observacionales de PO cirugía cardiovascular 19 Infantes con bronquiolitis
pacientes con bronquiolitis. comparando uso post mayor SpO2 con alto flujo que
Reducción de la FR , mejoría de extubación CNAF vs O2 a bajo con campana de oxigeno a las 8
la oxigenación /ventilación flujo:PaO2/FiO2 mayor con y 12 hs, pero no a las 24 hs.
CNAF 2 L/kg/min
LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SON
EN PACIENTES CON BRONQUIOLITIS O IRAB
• Principal causa de internación en menores de 1 año
• En UK 24,2/1000 niños es admitido al año por BQL
• 1 de cada 8 requieren ingreso a UCIP en USA, el costo anual en
aumento 1,74 billones al año
• OMS: 130 millones ˂ 5 a con NMN, 14 millones NMN severa, 1.3
millones de muertes al año
CNAF EN LA UCIP
RETROSPECTIVO
BRONQUIOLITIS ≤ 24 M
2005/2006 s/CNAF vs 2006/2007 c/ CNAF
IOT
9% con CNAF vs 23% sin CNAF
RETROSPECTIVO
TODOS ≤ 24 M CON CNAF
2005-2009
8L/MIN (DESCENSO 6 Y 4L/MIN)
USO DE CNAF 13% A 66%
REUCCION IOT 37% A 7%
RETROSPECTIVO
TODOS ≤ 24 M CON CNAF
2005-2009
RIESGO DE VNI :
NO ↓ FR/FC 20% EN 90 MIN
RETROSPECTIVO - BRONQUIOLIS
INVIERNOS 2010/2011 -2011/2012
Requerimiento de O2 para sat ˃ 92%
pCO2˃ 50 mmHg, pH ˂7,30
apneas
nCPAP 4-6 cmH2O
CNAF 1L- 3L/kg/min max 8L/min
Fracaso clínico o requerimiento de
FiO2˃ 0,4
Destete a O2 bajo flujo
pCO2 ˂ 45 mmHg y FiO2˂ 0,25
2010/2011 :19 p
2011/20121: 15 p
1 falla NCPAP
3Fallas en CNAF: 2 VNI + 1 ARM
OBSERVACIONAL
CNAF 72 PACIENTES (100 EPISODIOS)
≤10Kg 2 L/ kg/ min
>10Kg 2 L / kg/ min x los primeros 10
kg + 0.5L/kg/min por cada kg
siguiente (flujo max 50 L/min)
NF CPAP 37PACIENTES (55 EPISODIOS)
•
CRITERIOS DE MEJORIA
↓FR 20%, ↓ FC 20%, ↓ fIO2≤ 0,5
DURACION MEDIA
CPAP NS 48 HS
CNAF 18 HS
CUMPLIR CON 2 O MAS
CRITERIOS DE MEJORIA
OR 3.35 NO IOT
SEDACION
38%CNAF vs 60% CPAPNF
2 DROGAS: 5% vs 11%
CNAF MENOS EVENTOS
ADVERSOS
89 p PO CCV (cianóticas y no cianóticas) ≤ 18 m
CNAF vs O2 BAJO FLUJO
NO DIFERENCIAS EN pCO2
MEJOR PaO2/FiO2
MENOR REQUERIMIENTO DE VNI (0 VS 15%)
IGUAL REQUERIMIENTO DE IOT
IGUAL ESTADIA
NEUMONIA SEVERA ˂5 AÑOS
O2 BAJO FLUJO CNAF
BUBBLE CPAP
0,5-2 L/MIN˂ 2 A 2L/kg/min
5-10cmH2O
2-4 L/MIN ˃ 2 A hasta 12L/min
79p (35%)
67p (30%) 79p (35%)
FRACASO
RANDOMIZA A
CPAP O CNAF
ANALISIS RETROSPECTIVO BASE DE DATOS PROSPECTIVA
2004-2014
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PULMONAR/ NO PULMONAR
0 A 17 AÑOS
CNAF 2009 1 A 2L/kg/min
IOT 63% vs 38%
DISMINUYE DIAS DE ARM GLOBAL Y MUESTRAS PAREADAS
SIN MODIFICACIONES EN MORTALIDAD O ESTADIA EN UCIP
RETROSPECTIVO 2009/2014
ASMA SEVERA 1 a 18 años
CNAF 1L/kg/min
MEJORA FC, FR, SAFI, pH y pCO2
EVIDENCIA EN UCIP
1 2 3
2Retrospectivos 3Retrospectivos 1 ALEARORIZADO
Antes/después CNAF vs CPAP NMN (CPAP vs CNAF
CNAF 2 BQL (CPAP) vs O2)
Menor tasa de 1 IRA(CNAF) 1 ALEATORIZADO PO
intubación CCV (CNAF vs O2)
MODELO 1 COSTOS E
INGRESO A PICU
MODELO 2 COSTOS,
ESTADIA HOSPITALARIA,
INGRESO A PICU Y
SOPORTE VENTILATORIO
CNAF EN LA SALA DE
PEDIATRIA
PROSPECTIVO- OBSERVACIONAL
BRONQUIOLITIS ≤ 12 M
TEMPORADA 2011/2012
FR ≥ 60 EN MAYORES 1M
FR≥ 70 EN MENORES 1M
WOOD –DOWNES ≥ 8
SAT O2≤ 88%
APNEAS
350 INGRESOS POR
BRONQUIOLITIS
25 PACIENTES CNAF
CNAF 10 , 12, 15L/MIN
1 CAMA MENOS DE UCIP
5 /25 p ingresa a UCIP
OCUPADA POR
DURACION 4d (3-7) REDUCCION 80% DE INGRESOS
BRONQUIOLITIS DURANTE
A UCIP POR BQL
TODO EL INVIERNO
PROSPECTIVO OBSERVACIONAL NOV 2011-ABRIL 2012
BRONQUIOLITIS ≤ 12 M CNAF: FLUJO= KG + 1
MODERADA A SEVERA POR SCORE MAX 8L/MIN,
EN BAJO FLUJO Descenso FiO2 con sat O2 94%,
EXCLUSION: CARDIOPATIA, descenso de flujo 1l/min cada 6 hs,
ENFERMEDAD RESPIRATORIA con 2 l /min y FiO2 0,25 retiran a AA
CRONICA , NEUROMUSCULAR o bajo flujo
NO INGRESOS UCIP
NO EVENTOS ADVERSOS
PROSPECTIVO
CASO – CONTROL
JULIO 2011- MAYO 2012
CNAF 2L/KG/MIN MAX 10L/MIN
BORNQUIOLITIS ≤ 12 M DESCENSO DE FIO2 HASTA 0,21 Y
ADMISION A UCIP
Sat O2 ≤ 94% AA SE SUSPENDE CON SAT 94%
SAT ≤ 92% CON 2L/MIN o 0,6
EXCLUSION:MALFORMACIONES
Fio2 en CNAF.
CRANEOFACIALES, ESTRIDOR,
CONTROL BAJO FLUJO FR˃ 60/MIN, FC ˃ 180 /MIN
REQUERIMIENTO DE UCIP
RETROSPECTIVO MISMA DETERIORO CLINICO
TEMPORADA
INGRESO A UCIP 13% VS 31%
INGRESO A NIV 1 VS 3 PACIENTES
NO ARM
PROSPECTIVO- OBSERVACIONAL
ENERO A MARZO 2014 ITALIA
BORNQUIOLITIS ≤ 12 M
Sat O2 ≤ 92% AA
MODERADA A SEVERA (score ≥4)
EXCLUSION
MENORES 34 s EG
COMORBILIDADES
8l/min x FR x 0,3
GRUPO EQUIPO DISPONIBLE vs
GRUPO EQUIPO NO DISPONIBLE
TRATADO CON O2 BAJO FLUJO
GRUPO EQUIPO DISPONIBLE vs
GRUPO EQUIPO NO DISPONIBLE
TRATADO CON O2 BAJO FLUJO
PRE-POST IMPLEMENTACION DE
GUIAS DE USO DE CNAF EN
BRONQIOLITIS≤ 24 MESES
FLUJOS MAXIMOS POR EDAD
PROSPECTIVO RANDOMIZADO
JULIO 2014- MAYO 2015
BRONQUIOLITIS MODERADA≤ 24 M
O2 2L/MIN vs CNAF 1L/kg/min max. 20/l min
-DESCENSO CON TABLA DE DESTETE DE
OXIGENO DEL MINISTERIO
- FRACASO CON TABLA DE EVALUACION DEL
MINISTERIO PARA IRAB : ZONA ROJA PARA
FC,FR,SAT O2, TRABAJO RESPIRATORIO
FRACASO DE BAJO FLUJO PUEDE PASAR A CNAF
PASE A UTIP :CNAF 2l/kg/min, VNI, ARM
SIN EVENTOS ADVERSOS SEVEROS
32% BAJO FLUJO VS 14% CON CNAF FRACASO
20% FRACASO BAJO FLUJO RESCATADO EN SALA CON CNAF
13% INGRESO UTIP TOTAL
EVIDENCIA EN SALA DE PEDIATRIA
1 2 3
2 estudios caso – 2 estudio prospectivo 1 RANDOMIZADO
control menor tasa de observacional menor CNAF vs O2 bajo flujo
admisión a UCIP / ingreso a UCIP
menor estadía Menor ingreso a
VNI/AVM
IDENTIFICACION DE LOS NO
RESPONDEDORES
RETROSPECTIVO
SEP 2011- JULIO 2013
TODOS PACIENTES CON CNAF
FUERA DE LA UCIP
FALLO ASOCIADO A
CARDIOPATIAS, INTUBACION
PREVIA Y MAXIMA Fio2
BRONQUIOLITIS ASOC.
SIGNIFICATIVAMENTE A MENOR
FALLO
RETROSPECTIVO 2006-2010
BRONQUIOLITIS ≤ 12 M
113 PACIENTES EN PICU
18,6% FALLO
PRISM III 5(2) VS 1(3)
FR MENOR Y MAYOR
DESCENSO RESPONDEDORES
pH y pCO2 al ingreso
RETROSPECTIVO
JUNIO 2011-SEPT 2012
FALLO RESPIRATORIO ≤24 M
ER, SALA,UCIP
FR ˃p 90
pCO2 ˃50 mmHg
pH ˂7,30
BRONQUIOLITIS PROTECTOR
IDENTIFICACIÓN DE LOS NO RESPONDEDORES
AUTOR/AÑO DISEÑO PACIENTES FLUJO RESULTADOS
Mayfield CASO CONTROL 61 p CNAF 2 l/kg/min. No respondedores 4 v mas chances de
2014 CONTROL 33 p O2 Bajo Flujo Max 10 l/min ingresar a UCIP. No disminuye FR ni FC
RETROSPECTIVO Bronquiolitis ˂ 12 m No eventos adversos
Sala de Pediatría
Wraight RETROSPECTIVO 54 p CNAF 2 l/kg/min. 22 % de fallo
2015 OBSERVACIONAL IRAB (79% bronquiolitis) Asociado a aumento de FR dentro de 1
PICU h.
Edad media 3.5m
Abboud RETROSPECTIVO 113 p CNAF 3- 8 l/ min No respondedores no mejoran la FR
2012 OBSERVACIONAL Bronquiolitis˂ 12 m
PICU
Kelly RETORSPECTIVO 498 p CNAF No dice No Respondedores al ingreso: FR > p 90
2013 OBSERVACIONAL IRAB (48% Bronquiolitis) para edad, PaCO2 > 50 mmHg y pH <
Departamento de 7.30
Urgencias Diagnóstico de bronquiolitis protector
EN LA SALA DE
EMERGENCIAS
Y EL TRASLADO
FALLA RESPIRATORIA AGUDA
2006 NO CNAF EN HOSPITAL
2007 A JUN 2008 PREGUIAS
JUN 2008 A DIC 2009 POSGUIAS
INCREMENTO DEL USO DE CNAF
EFECTIVIDAD DEL 88%
DESCENSO USO AVM
NO ˃ DIAS ARMEN LOS QUE
PREVIAMENTE CNAF
TRASLADADOS A UCIP DE ≤ 2 AÑOS
PRE CNAF Ene 2005-Dic 2008
POST CNAF Ene 2009- Dic 2012
DESCENSO VNI DE 7% a 2%
DESCENSO DE ARM de 49% a 33%
EQUIPO UTIP DESCENSO IOT 13% a 7%
SIN INCREMENTO DE ARM Y CON DESCENSO VNI EN UCIP
IOT EN BRONQUIOLITIS P/TRASLADO 33% VS 15%
ARM/VNI EN BRONQUILITIS EN UCIP 49% VS 18%
NO IOT DURANTE EL TRASLADO, NO NEUMOTORAX
2 PCR PRE CNAF
1PCR POSTCNAF (PACIENTE EN ARM POR SHOCK SEPTICO)
INTERROGANTES
NIVELES DE FLUJO REPORTADOS
2 a 8 l/min ajustados a 1 a 3 l/kg/min, máximo
2 l/kg/min hasta 10 kg,
edad y trabajo 10 l/min, en ˂ 12
luego 0,5l/k/min
respiratorio meses
2 l/kg/min
Flujo ajustado a edad
-máximo 10 l/min en ˂ 12 meses
- ˂ 6 m: 2-8 l/min; 6-18 m: 4-12 l/min;
-máximo 12 l/min en ˂ 5 años
18-24 m: 8-15 l/min
-sin máximo en pacientes con bronquiolitis
- infantes 8-12 l/min niños 20- 30 l/min
CRITERIOS DE USO DE CNAF
TODOS LOS PACIENTES CON Y SI LA CAUSA DE IRA NO ES
BRONQUIOLITIS? BRONQUIOLITIS?
LOS PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS MODERADA O
SEVERA?
EN LA SALA DE PEDIATRIA
EN LA UCIP?
Y LUEGO EN LA UCIP?
EN LA SALA DE PEDIATRIA?
I
NFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA(IRAB) Contraindicaciones
# Criterios de exito
•Luego de 3 hs EDAD: 1 MES HASTA 18 MESES - Pacientes con signos de
•Descenso de FR y FC Fracaso soporte con oxigenoterapia de bajo flujo claudicación respiratoria aguda,
•Edad ≥6 meses (˂ 4L/min) según criterios de la guía # apneas.
•FR ≥ 55/min - Pacientes con inestabilidad
•FC ≤140/min INICIO DE SOPORTE CON CANULA NASAL DE ALTO hemodinámica ( ej: sepsis, shock ,
•Mayores de 6 m FLUJO SEGÚN GUIAS (EVALUAR CONTRAINDICACIONES) hipotensión).
•FR ≥45/min Pacientes con convulsiones o
• FC ≤ 140/MIN Reevaluar dentro de las 3 deterioro agudo de la conciencia.
Sat ≥94% horas Pacientes que ha criterio de medico
SI NO tratante deben ser consultados a
¿Mejora según criterios
de la guia?# UTIP
CONTINUAR
SOPORTE CON INTERCONSULTA
CNAF UTIP
CON SAT ≥ 94% DESCENDER FiO2 0.05
EVALUAR TOLERANCIA A DESCENSO #
NO TOLERA TOLERA
CONTIUAN DESCENSO
VOLVER A FiO2 PREVIA
HASTA FiO2 0,21
CNAF con FiO2 0,21 por 4 horas bien tolerado retirar
CONCLUSIONES
• La mayoría de los estudios en pacientes pediátricos son en pacientes
con Bronquiolitis.
• No existen guías sobre el nivel de flujo apropiado y los distintos
niveles de flujo reportados podrían ser una de las causas de los
distintos resultados observados
• La evidencia actual sugiere que la terapia con CNAF es factible,
relativamente segura y bien tolerada en los pacientes pediátricos
tanto en el Dpto. de Urgencias, como en la Sala de Pediatria y la UCIP.
CONCLUSIONES
• Su uso podría estar asociado a una menor estadía en la Sala de
Pediatría y a una menor duración del requerimiento de O2
suplementario
• Su uso podría estar asociado a una menor tasa de ingreso a UCIP y a
una menor tasa de intubación
• Su implementación debe estar acompañada de una guía clara de los
parámetros de identificación de los pacientes no respondedores
(especialmente la FR).
• Podría ser tan efectivo como CPAP en prevenir la intubación.
MUCHAS GRACIAS
