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Ficha Técnica Ambiental de Proyecto

Este documento resume la información técnica y ambiental de una actividad, obra o proyecto. En 3 oraciones o menos, proporciona detalles sobre la ubicación, actividades, recursos utilizados, generación de contaminantes y una declaración jurada del representante legal sobre la veracidad de la información.

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FICHA TECNICA AMBIENTAL

Fecha de llenado Número de registro

1. DATOS GENERALES

1.1. Nombre de la Actividad, Obra ó Proyecto

Propietario, promotor de la empresa registro del tipito

1.1.1. Situación de la AOP: Proyecto Operación Ampliación

1.2. Razón Social

1.2.1. Licencia de Funcionamiento Año emisión

1.2.2. Domicilio Legal a


objeto de notificación:

1.2.3. Teléfono/ Fax

1.3. Nombre Representante Legal

Número de Documento Identidad:

1.4 Actividades Desarrolladas:

1.5 Dirección de la Actividad, Obra o Proyecto:

1.6 Uso de suelo

Vivienda Mixto EP ET PI

1.7 Superficie ocupada por la AOP Superficie total del predio

1.8 Colindancias de la Actividad Obra o Proyecto:

Norte
Sur
Este
Oeste
2. INFORMACION TECNICA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:
2.1.1. Consumo de Recursos naturales, energía eléctrica, combustibles y lubricantes:
Descripción Cantidad Mensual Unidad Origen

2.1.2. Materias primas, insumos y materiales


Descripción Cantidad Mensual Unidad Origen

2.1.3. Producto y subproductos obtenidos


Descripción Cantidad Mensual Unidad

2. Infraestructura de servicios:

2.2.1. Fuente de provisión de agua:

Red pública Pozo Otros:

2.2.2. Descargas de efluentes: Alcantarillado: Si No

Lugar de descarga de efluentes:

2.2.3. Conexión de gas natural: Si No

2.2.4. Servicio de Residuos Sólidos: Si No

Lugar de disposición de residuos

2.2.5. Instalación eléctrica realizada por:

Profesional calificado No calificado


2.2.6 Datos del personal empleado:

Calificado No calificado Permanente Temporal

3. GENERACION DE CONTAMINANTES:

3.1. Contaminación atmosférica:


Fuente de generación Característica del Cantidad / Unidad
contaminante mes

3.2. Contaminación Hídrica:


Fuente de generación Característica del Cantidad / Unidad
contaminante mes

3.3. Contaminación de suelos:


Fuente de generación Característica del Cantidad / Unidad
contaminante mes

3.4. Generación de Residuos Sólidos:


Fuente de generación Característica del residuo Cantidad / Unidad
mes

4. DECLARACION JURADA:

El suscrito: …………………………………………………………………………… en calidad


de Representante Legal, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente
documento y asumo la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor.

Nombre y Apellidos: …………………………………… Firma: ……………………..

Nº de Cedula de Identidad. Lugar y fecha: …………………………...

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