UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES. UNIANDES.
ACTIVIDAD DOCENTE. CONFERENCIA.
TEMA. CIRROSIS HEPÁTICA.
DURACIÓN. 2 HORAS.
DOCENTE. DR. ENRIQUE RODRIGUEZ REYES. ESPECIALISTA DE PRIMER
GRADO EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA.
Definición. La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e
irreversible del hígado, caracterizada desde el punto de
vista anatomopatológico por fibrosis y alteración de la
estructura normal del hígado, que adquiere un aspecto
nodular. El pronóstico de la enfermedad es grave y los
pacientes fallecen por complicaciones relacionadas con la
hipertensión portal, como hemorragia digestiva por varices
esofágicas o síndrome hepatorrenal, insuficiencia hepática,
degeneración neoplásica o infecciones bacterianas.
El concepto de cirrosis es histopatológico y está definido
por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración. La
sola presencia de fibrosis en una muestra de tejido hepático
no permite establecer, de forma concluyente, el diagnóstico
de cirrosis, ya que la fibrosis se produce también en otras
enfermedades del hígado. En cambio, el hallazgo de fibrosis
y nódulos de regeneración es exclusivo de la cirrosis.
La cirrosis hepática se puede clasificar según criterios
morfológicos, etiológicos o clínicos.
Clasificación. Morfológicamente las cirrosis se han
dividido, en relación con el tamaño de los nódulos de
regeneración.
1- Macronodulares(la mayoría de los nódulos tienen un
diámetro inferior a 3 mm)
2- micronodulares (los nódulos tienen un tamaño variable,
pero siempre superior a 3 mm)
3- mixtas.
Esta clasificación es poco útil porque no existe relación
entre el tamaño de los nódulos y la etiología de la cirrosis.
Para la caracterización de un caso individual es mejor
referir la etiología y las complicaciones clínicas que ha
causado la enfermedad.
Etiología. Las causas más frecuentes de cirrosis hepática en
los adultos son:
1- Alcohol
2- Virus de la hepatitis C
3- Virus de la hepatitis B.
4- La cirrosis biliar primaria,
5- La hemocromatosis la enfermedad de Wilson
6- La hepatitis autoinmune
7- Otras
En ocasiones, un mismo paciente puede presentar más de un
factor etiológico de cirrosis, en especial alcohol e
infección crónica por el virus de la hepatitis C.
El alcohol es la causa más frecuente. Se considera que el
tiempo mínimo de alcoholismo requerido para que el tóxico
origine una cirrosis es de 10 años. No todas las personas
con ingesta elevada de alcohol de forma crónica desarrollan
cirrosis, por lo que es probable que en la aparición de
enfermedad hepática además de la ingesta excesiva de alcohol
participen factores nutricionales, inmunológicos y/o
genéticos. Aproximadamente un 40% de los pacientes adultos
con cirrosis hepática una infección crónica por el virus de
la hepatitis C, que se demuestra mediante la detección de
anticuerpos contra el virus o RNA del virus en el suero.
Alrededor de la mitad de los pacientes tienen antecedente de
transfusión sanguínea con anterioridad a 1991, año en el que
se introdujo la determinación sistemática del virus de la
hepatitis C en las donaciones voluntarias de sangre. Algunos
pacientes con infección crónica por el virus B presentan además
infección concomitante por el virus D o delta, aunque la
prevalencia de coinfección B y D ha disminuido mucho en los últimos
años. La cirrosis biliar, Es una enfermedad crónica del
hígado cuya lesión inicial consiste en la destrucción de los
conductillos biliares, como consecuencia de una reacción
inmunológica. Se añaden luego fenómenos de inflamación,
necrosis celular y fibrosis progresiva. No obstante,
Cualquier enfermedad de las vías biliares que ocasione un
bloqueo del flujo biliar durante un tiempo prolongado
(atresia de las vías biliares, litiasis coledocal, estenosis
benignas o malignas de la vía biliar principal, colangitis
esclerosante) pueden conducir a una cirrosis de origen
biliar, que se denomina secundaria para diferenciarla de la
cirrosis biliar primaria, que constituye una entidad
nosológica independiente. También puede se puede observar CH
en la fase final de cualquier congestión venosa crónica del
hígado (insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva,
enfermedad venoclusiva, síndrome de Budd-Chiari). En raras
ocasiones, la hepatotoxicidad por fármacos puede dar lugar
a una cirrosis. El desarrollo de cirrosis puede ocurrir a
consecuencia de una hepatitis aguda o subaguda con necrosis
hepática extensa o como consecuencia de la evolución de una
hepatitis crónica que hubiera pasado clínicamente
desapercibida. En este último caso, la cirrosis puede
desarrollarse a pesar de suprimir la administración del
fármaco. Los fármacos que se han descrito con mayor
frecuencia como responsables de cirrosis son el metotrexato
(en especial durante tratamientos prolongados), la
metildopa, la isoniazida, la vitamina A (cuando se administra
a dosis muy elevadas), la nitrofurantoína y la amiodarona.
La cirrosis hepática suele diagnosticarse entre los 40 y los
60 años, aunque puede manifestarse a cualquier edad. Afecta
a los dos sexos, pero es más frecuente en el varón,
posiblemente por la mayor prevalencia de consumo importante
de alcohol en el sexo masculino.
En ocasiones el diagnóstico se realiza en fase asintomática
u oligosintomática antes de que el paciente haya presentado
complicaciones mayores de la enfermedad. En esta fase se
habla de cirrosis hepática compensada. En algunos casos, la
enfermedad se diagnostica al descubrir la existencia de
hepatomegalia, esplenomegalia, estigmas cutáneos de cirrosis
o alteraciones analíticas sugestivas (plaquetopenia,
hipergammaglobulinemia, prolongación del tiempo de
protrombina) en el curso de un examen médico sistemático o
efectuado para valorar síntomas no relacionados con la
enfermedad hepática. En otros casos, la cirrosis se
diagnostica en pacientes portadores de una hepatitis crónica
por el virus de la hepatitis C o B de larga evolución.
En otras ocasiones, el diagnóstico de la enfermedad se
realiza cuando el paciente presenta alguna de las
complicaciones mayores, como ascitis, hemorragia digestiva
por varices esofágicas o, con menor frecuencia,
encefalopatía hepática. En estas situaciones se habla de
cirrosis hepática de
En raras ocasiones, la hepatotoxicidad por fármacos puede
dar lugar a una cirrosis. El desarrollo de cirrosis puede
ocurrir a consecuencia de una hepatitis aguda o subaguda con
necrosis hepática extensa o como consecuencia de la evolución
de una hepatitis crónica que hubiera pasado clínicamente
desapercibida. En este último caso, la cirrosis puede
desarrollarse a pesar de suprimir la administración del
fármaco. Los fármacos que se han descrito con mayor
frecuencia como responsables de cirrosis son el metotrexato
(en especial durante tratamientos prolongados), la
metildopa, la isoniazida, la vitamina A (cuando se administra
a dosis muy elevadas), la nitrofurantoína y la amiodarona.
CLINICA: La cirrosis hepática suele diagnosticarse entre los
40 y los 60 años, aunque puede manifestarse a cualquier edad.
Afecta a los dos sexos, pero es más frecuente en el varón,
posiblemente por la mayor prevalencia de consumo importante
de alcohol en el sexo masculino.
En ocasiones el diagnóstico se realiza en fase asintomática
u oligosintomática antes de que el paciente haya presentado
complicaciones mayores de la enfermedad. En esta fase se
habla de cirrosis hepática compensada. En algunos casos, la
enfermedad se diagnostica al descubrir la existencia de
hepatomegalia, esplenomegalia, estigmas cutáneos de cirrosis
o alteraciones analíticas sugestivas (plaquetopenia,
hipergammaglobulinemia, prolongación del tiempo de
protrombina) en el curso de un examen médico sistemático o
efectuado para valorar síntomas no relacionados con la
enfermedad hepática. En otros casos, la cirrosis se
diagnostica en pacientes portadores de una hepatitis crónica
por el virus de la hepatitis C o B de larga evolución.
En otras ocasiones, el diagnóstico de la enfermedad se
realiza cuando el paciente presenta alguna de las
complicaciones mayores, como ascitis, hemorragia digestiva
por varices esofágicas o, con menor frecuencia,
encefalopatía hepática. En estas situaciones se habla de
cirrosis hepática descompensada.
El signo cutáneo más frecuente en los pacientes con cirrosis
hepática son las arañas vasculares, que consisten en una
dilatación arteriolar central de la que parten pequeños
capilares, en forma radiada, a modo de patas de araña; el
centro es pulsátil y su presión provoca un empalidecimiento
del resto de la lesión. Las arañas vasculares se hallan casi
exclusivamente en el territorio de la vena cava superior,
donde se acompañan de otro tipo de dilataciones vasculares
cutáneas muy finas, sin arteriola central, denominadas
telangiectasias. El enrojecimiento de las eminencias tenar
e hipotenar, con aspecto moteado y en ocasiones extendido a
las yemas de los dedos, constituye también otro signo
característico, denominado eritema palmar. Junto con las
arañas vasculares, este signo se atribuye a un exceso de
estrógenos circulantes no inactivados por el hígado.
Los signos ungueales, consistentes en fragilidad,
incurvación en vidrio de reloj, estriación longitudinal y
opacidad blanquecina, se hallan en el 80% de los cirróticos.
Esta opacidad condiciona la característica desaparición de
la lúnula ungueal. Algunos pacientes pueden presentar
acropaquia (dedos en palillo de tambor). Por último, en la
cirrosis alcohólica es muy frecuente encontrar hipertrofia
parotídea y contractura palmar de Dupuytren. Los signos
cutáneos no son patognomónicos de cirrosis hepática, pero su
existencia, en especial la presencia de abundantes arañas
vasculares, debe hacer pensar en una cirrosis hepática.
En la mayoría de los pacientes con cirrosis, en especial en
fases iniciales de la enfermedad, el hígado se halla
aumentado de tamaño, el borde es duro y cortante y la
superficie a menudo irregular. La palpación no produce dolor
y es frecuente que la hepatomegalia se detecte sobre todo en
el epigastrio. Durante la evolución de la enfermedad, el
tamaño del hígado tiende a disminuir y muchos pacientes con
enfermedad avanzada tienen un hígado de pequeño tamaño, no
palpable. El bazo suele estar aumentado de tamaño debido a
la presencia de hipertensión portal en la mayoría de los
pacientes. En algunos casos, la esplenomegalia es palpable,
mientras que en otros se detecta únicamente por ecografía.
Son comunes en la cirrosis. Los varones pueden presentar
atrofia testicular, disminución de la libido e impotencia
coeundi. La ginecomastia es muy frecuente y en su génesis
pueden influir, además de factores hormonales, la
administración de espironolactona. En las mujeres son
habituales los trastornos del ciclo menstrual, con reglas
escasas e irregulares y, a menudo, amenorrea. En ambos sexos
existen trastornos de la distribución del vello, con
disminución o pérdida en axilas y pubis. Estos cambios son
más característicos en el varón, en quien el vello adopta
una distribución feminoide. La relación entre estos
trastornos endocrinos y las anomalías halladas en el
metabolismo hormonal no está clara. Los signos de
hipogonadismo y los que suelen atribuirse al exceso de
estrógenos no se correlacionan bien, en todos los casos, con
los resultados de las determinaciones de testosterona y
estradiol ni con sus respectivos niveles de producción y
eliminación.
La prevalencia de diabetes es elevada entre los pacientes
con cirrosis hepática. Se caracteriza por hiperinsulinemia,
hiperglucagonemia y resistencia periférica a la acción de la
insulina. En algunos pacientes la hiperglucemia es moderada
y se controla únicamente con dieta, mientras que en otros es
intensa y requiere la administración de antidiabéticos
orales o insulina. La ictericia es un signo que acompaña a
menudo a las cirrosis descompensadas. En su patogenia es
probable que intervengan varios mecanismos, aunque en la
mayoría de los casos es debida a una alteración del
metabolismo de la bilirrubina producido por la insuficiencia
hepática. En ocasiones, la ictericia puede ser debida a
colestasis y puede reflejar la existencia de un
hepatocarcinoma o una hepatitis alcohólica sobreañadidos.
La gran mayoría de pacientes con cirrosis presentan un estado
circulatorio hiperdinámico, caracterizado por una reducción
de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del gasto
cardíaco (que en algunos casos puede llegar a ser muy
elevado, superior a los 10 L por minuto) y disminución de la
presión arterial, en especial en los pacientes con ascitis.
Esta alteración circulatoria es asintomática en la mayoría
de los casos. Algunos pacientes pueden presentar
manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca, pero
suele ser debido a la coexistencia de otros factores, como
miocardiopatía alcohólica o enfermedades valvulares. Debido
a la existencia de este trastorno circulatorio, la
hipertensión arterial es excepcional, en particular en los
pacientes con cirrosis descompensada. Es más, en los
pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, la
presión arterial suele normalizarse durante la evolución de
la cirrosis.
Un pequeño porcentaje de pacientes con cirrosis desarrolla
síndrome hepatopulmonar, debido posiblemente a la existencia
de vasodilatación pulmonar y/o comunicaciones arteriovenosas
pulmonares. Este síndrome se caracteriza por hipoxemia en
condiciones basales, que empeora en ortostatismo
(ortodesoxia). La hipertensión pulmonar puede también
observarse en algunos pacientes con cirrosis hepática, pero
es mucho menos frecuente que el síndrome hepatopulmonar. En
ocasiones, los pacientes aquejan astenia y anorexia
moderadas. En pacientes con cirrosis compensada el estado
nutricional suele ser normal. La desnutrición intensa sólo
se observa en algunos pacientes con cirrosis alcohólica o en
pacientes con cirrosis avanzada, en especial pacientes con
ascitis refractaria. Las manifestaciones hemorrágicas,
equimosis, gingivorragias o epistaxis son frecuentes, pueden
observarse incluso en pacientes con cirrosis compensada y
son debidas a alteración de la coagulación por plaquetopenia
y disminución de la síntesis hepática de algunos factores de
la coagulación. La ascitis, la hemorragia digestiva, la
encefalopatía hepática y las infecciones bacterianas,
complicaciones muy frecuentes en la cirrosis.
En pacientes con cirrosis compensada, la concentración
sérica de bilirrubina suele ser normal, mientras que está
elevada en algunos pacientes con cirrosis descompensada. El
aumento de la bilirrubina suele ocurrir a base de sus dos
fracciones, lo que traduce un trastorno tanto de su captación
y conjugación como de su eliminación. Cuando existe hemólisis
puede observarse un claro predominio de la fracción no
conjugada sobre la conjugada. La cifra de transaminasas es
variable, pudiendo ser normal en algunos casos y
moderadamente elevada en otros. La fosfatasa alcalina suele
ser normal o poco elevada en las cirrosis no biliares. Su
aumento puede indicar la existencia de un hepatocarcinoma.
En las cirrosis de origen biliar, los valores de fosfatasa
alcalina suelen estar muy aumentados. Los niveles de
gammaglutamiltranspeptidasa se elevan cuando hay colestasis
o en los pacientes alcohólicos con ingesta activa de alcohol.
Muchos pacientes con cirrosis presentan una
hipergammaglobulinemia policlonal debida probablemente a la
estimulación de los linfocitos por antígenos de origen
intestinal (la mayoría de ellos bacterianos) que llegan a la
circulación sistémica al no ser depurados por las células de
Kupffer hepáticas debido a la existencia de anastomosis
portosistémicas intra o extrahepáticas.
El descenso de la tasa de protrombina, la hipoalbuminemia y
el descenso del colesterol, sobre todo en su fracción
esterificada, traducen el déficit en las funciones de
síntesis de la célula hepática y se observan en las fases
avanzadas de la enfermedad. En los estadios iniciales estas
pruebas pueden ser normales.
Los trastornos de la coagulación suelen ser llamativos. La
mayoría de los factores de la coagulación son sintetizados
por el hígado, por lo que su concentración plasmática suele
hallarse disminuida en los cirróticos. Al tratarse de un
déficit de síntesis, los factores dependientes de la vitamina
K (protrombina, proconvertina y factor IX) no se elevan al
administrar esta vitamina.
La anemia es muy frecuente en pacientes con cirrosis
avanzada. Puede ser debida a una o varias de las siguientes
causas: a) pérdidas hemáticas en el tubo digestivo, en cuyo
caso tendrá las características de una anemia microcítica
hipocrómica; b) déficit de ácido fólico o acción tóxica
directa del alcohol sobre la médula ósea, en cuyo caso la
anemia será macrocítica; c) hemólisis, en cuyo caso existe
reticulocitosis, aumento de láctico-deshidrogenasa y, a
veces, de hiperbilirrubinemia no conjugada; d)
hiperesplenismo, acompañándose de trombocitopenia y
leucopenia.
