2.

ÁNIMO

CARACTERÍSTICAS GENE RALES

 2º trastornos psiquiátricos + frecuentes

 1º trastornos psiquiátricos + DX por AP: 10-20% del total de atendidos

FORMAS DE DEPRESIÓN

Unipolares Bipolares
Prevalencia-vida 15% 1%
Distribución sexual ♀ (2:1) ♂ (+ manía) = ♀ (+ depresión)
Edad de inicio >40a 20a
Clase social Baja Alta
Personalidad previa Sana (rasgos melancólicos) Sana (rasgos ciclotímicos)
AF ++ (unipolares) +++ (bipolares, unipolares)
Recaídas Pocas (1-3) Muchas (6-9)
Duración del episodio depresivo Larga (12-24m) Corta (6-9m)
Alt. psicomotoras en la depresión Agitación Inhibición
Riesgo de suicidio Menor Mayor

 FR:
· Ritmo estacional: depresiones en primavera/otoño, manías en verano
· Trastorno disfórico premenstrual
· Puerperio: maternity blues o disforia post-parto (depresión leve y breve, no recurre en otros embarazos), depresión
post-parto (recurre), psicosis (recurre)
· Trastornos de personalidad: ↑ riesgo de trastorno depresivo, pero NO de bipolaridad

 Herencia:
· Patrón complejo
· Bipolar > unipolar
· El trastorno bipolar es el trastorno psiquiátrico con más agregación familiar: 20-50% tienen AF de 1º G

 BQ: hipoactividad serotoninérgica y NA

 Neuroendocrinología:
 Hipercortisolismo:
· Test de supresión débil con DXM - en 50 %
· CC o sd. Cushing  trastornos afectivos
 Eje tiroideo:
· ↓ respuesta de TSH a TRH
· HipoTD > hiperTD produce trastornos afectivos y ciclación rápida en bipolares
 Otras: melatonina, GH, prolactina…

SD. DEPRESIVOS

CLASIFICACIÓN
<2s >2s >2a (>1a niños o adolescentes)
Episodio Depresivo Mayor: L, M o G EDM cronificado: excepcional
 Si recurrencias depresivas: trastorno depresivo mayor = depresión unipolar - Siguen presentando síntomas graves
Intensidad 

 Si recurrencias depresivas y maníacas: trastorno/depresión bipolar - Resistentes a TX

Depresión
Distimia (depresión neurótica): temprana (<21a) o tardía
breve
- No altera la vida de forma notable
Recurrente
Episodio depresivo “menor” - Más alteraciones de personalidad y ansiedad
- Ningún TX indicado (poca efectividad)
- Depresión doble: si aparecen en su curso EDM
 CLASIFICACIÓN SEGÚN PERFIL SINTOMÁTICO
Melancólica (endógena) Atípica (histeroide) Psicótica (delirios y alucinaciones)
Gravedad
++ + +++  INGRESO
y suicidio
· Tristeza vital (+E), anhedonia, arreactivi-
dad del humor · Preservan la reactividad del humor: disforia
· Mejoría vespertina (¡TARDE!) · Astenia intensa: parálisis de plomo · Congruente: culpa, ruina, enfermedad,
· Ideación intensa: culpa, ruina · Se da en dependientes con hipersensiblidad al rechazo Cotard
CLX
· Inhibición o agitación intensas · Tiende a cronicidad y distimia · No congruente: persecución, influencia,
· ↓ libido intensa control  mayor gravedad, dudas DX
· ↓ peso/apetito · ↑ peso/apetito
· Despertar precoz · Hipersomnolencia
TX AD  TEC IMAOs AD + APs  TEC

Depresiones especiales
· Irritabilidad, problemas escolares, bajo rendimiento, quejas somáticas, trastornos de conducta
Niños
· DD: personalidad límite o antisocial
Adolescentes
· FLUOXETINA
· Pseudodemencia depresiva (somatizaciones y fallos cognitivos)
Ancianos · DD: causas secundarias
· La prevalencia no ↑ con la edad, pero hay + trastornos adaptativos y síntomas depresivos menores
Secundarias · 15%
Reactiva o psicógena · Relación directa con un factor estresante mejorando cuando se resuelve o se adaptan
Trastorno adaptativo · Depresión leve, sin riesgo de suicidio ni episodios maníacos/hipomaníacos con AD

 Criterios de ingreso:
- Ideación suicida grave: mayor al inicio del TX
- Síntomas psicóticos o alt. psicomotoras (catatonia) intensas
- Resistencia al TX AD ambulatorio

ANTIDEPRESIVOS

· Tiempo para máximo efecto: 4-6s

· Prolongar: TX ≥6m, misma dosis
· Todos eficacia parecida, se eligen por el perfil de ES
· NO euforizantes, no tolerancia/dependencia
· Riesgo de inducir fase maníaca/hipomaníaca en bipolaridad
· Dosis:
- ISRS: posible 1º dosis completa
- ADT, IMAO: escalada lenta hasta dosis eficaz
· Depresión resistente:
- ≥2 pruebas con 2 AD de acción diferente
- Solución: potenciación (litio, hormonas tiroideas, anfetas), combinación, TEC
· Prevención de recaídas:
- Buscar mínima dosis eficaz que favorezca cumplimiento
- Mantenimiento indefinido si ≥3 episodios, ancianos o intentos de suicidio

TEC
Indicaciones ES
· Depresión mayor: Muy eficaz y rápida, pocas complicaciones, CI en HTIC
- Melancólicas y psicóticas resistentes
- Alto riesgo suicida, muy agitadas/inhibición (catatónicas)
· CV: si patología previa
- Ancianos con depresiones graves, embarazadas y enfermedades somáticas que
· Amnesia anterógrada recuperada totalmente 6 primeros meses (puede
no permitan usar AD
quedar amnesia lacunar)
· Sd. catatónico: si no mejora con BZD
· Confusión y delirium: minutos posteriores
· Cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes
· Esquizofrenia con depresión postpsicótica: por alto riesgo suicida

OTROS TRATAMIENTOS
Fototerapia · Trastorno afectivo estacional
· Potencia AD
Agripnia
· Distingue demencia real (no mejora) de pseudodemencia (sí mejora)
· Magnética transcraneal
· Resistentes a fármacos como alternativa a TEC
Estimulación · Vago
· Cerebral profunda · Resistencia a TODO
Psicoterapia · De apoyo, cognitiva, interpersonal
 SUICIDIO: 1º causa de mortalidad en enfermedades psiquiátricas
Patología psiquiátrica: FR + importante
· ♂ edad avanzada: ♀ jóvenes + gestos autolesivos
 Depresión (10-15%): + frc al inicio del TX, bipolares, psicóticas, · Enfermedades físicas
· No creyentes
melancólicas, primavera-otoño · Blancos
· Aislamiento: áreas rurales
FR  Abuso de sustancias · Clase alta
· Médicos, militares, policías
 Esquizofrenia (5-10%): + R al inicio (depresión postpsicótica) · Desempleados
· Sin pareja
 Antisocial y borderline · Primeros años de jubilado
· AF o intento previo
 AN
1. Hospitalización psiquiátrica con vigilancia estrecha del paciente e instauración de un tratamiento eficaz y rápido
TX 2. ± sedación o contención mecánica
3. TEC si ideas graves de suicidio
A paciente psiquiátrico siempre preguntarle por la ideación suicida  carece de influencia en su comportamiento

SD. MANÍACOS

CLASIFICACIÓN
· ≥1s: si necesitan ingreso no tienen que cumplir 1s
Episodios
· Deterioro funcional del paciente
maníacos
· No suelen pasar desapercibidos
· >4d
Episodios
· Funcionamiento social más o menos normal
hipomaníacos
· No demandan TX y pueden pasar desapercibidos

TB I · Manía ± depresión

Trastornos
TB II · EDM + hipomanía
mixtos

· >2a con síntomas depresivos leves + hipomaníacos

Ciclotímico de forma continua
· DD: trastorno de personalidad
2ª · Descartarla si >45a sin AF

 ¿Cuándo sospechar bipolaridad?

- AF de trastorno bipolar
- Respuestas eufóricas con antidepresivos
- Debut de enfermedad depresiva precoz (<20a) o puerperal

CLÍNICA

Fundamentales Somáticos Conductuales Pensamientos

· Ocurrencia exagerada
· ↓ necesidad sueño
· Desprecio del riesgo · Delirios de grandeza, incongruentes
· Euforia · Energía excesiva
· ↑ actividad mental y física · Alucinaciones: auditivas congruentes
· Irritabilidad: si se ponen lí- · ↑ apetito o pasan de
· Gran distraibilidad, ↓ rendimiento · ↑ intensidad de percepción
mites comer
· Aspecto llamativo · ↑ autoestima, optimismo
· ↑ libido y sexo
· No consciencia de enfermedad

Suelen coexistir con otros trastornos mentales: abuso de sustancias, trastornos de personalidad, alteración del control de impulsos

MANEJO CLÍNICO

1. INGRESAR
Episodio 2. APs (haloperidol, olanzapina…) y BZD IM: por latencia de estabilizadores,
· Resistentes: cambiar de estabilizador o combinar dos fármacos
maníaco agitación y falta de colaboración
· Gravedad, embarazo, resistencia a todos los fármacos: TEC
agudo 3. Añadir estabilizadores VO: en cuanto el paciente lo acepte
4. Dejar SOLO el estabilizador elegido varios meses
· Cuidado AD: riesgo de viraje/ciclación rápida
Episodio
1. Leves: ↑ estabilizadores (litio, lamotrignina, quetiapina) - Evitar + potentes (ADT y duales), no usar a DE, no mantener
depresivo
2. TEC o APs atípicos (olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol) a largo plazo
agudo
- Preferibles: bupropion, ISRS
· Fármaco según tolerancia y predominio de fase clínica maníaca o depresiva: litio, CMZP, valproico, lamotrigina, quetiapina
Mantenimiento
· Ciclador rápido (≥4 recaídas/año): CMZP y valproico combinados entre sí o con el litio
Muchos años
- Alternativas: clonazepam y otros
o de por vida
- Levotiroxina: muchos padecen hipoTD subclínico
Psicoterapia · De apoyo y psicoeducación
 LITIO
· Digestiva
Absorción · No metabolismo hepático
· No unión a proteínas plasmáticas
· Renal: reabsorción en TP
Eliminación
· Mecanismos de transporte = Na
· Inhibición PIP-2: ↓ excitabilidad neuronal  ↓ monoaminas
Función · Inhibición adenilatociclasa: interfiere con la de TSH y ADH
FC · Modifica función de canales iónicos y otros sistemas de 2º mensajero
Latencia
· 7-10d  ofrecer inicialmente APs y BZDs
de acción
· Paso lento BHE  intoxicaciones a largo plazo
· No existe en el cuerpo humano
Otros · No dependencia ni abstinencia
· Posible retirada brusca: pero recaídas inmediatas con pérdida de efica-
cia al reintroducirlo
Absoluta · IR, nefropatía
· Embarazo (Ebstein) y lactancia
CI
Relativa · Patología cardíaca
· Psoriasis
· Prevención de recaídas
Depresión bipolar · Episodios agudos maníacos (+ APs y BZD) y depresivos
· Ciclotimia
· Si marcadores de bipolaridad: AF, síntomas hipomaníacos 2ª a fármacos
Indicaciones Depresión unipolar
· Si resistencia: como potenciador del AD
· Esquizoafectivo (+ APs)
Otros · Esquizofreniformes: si síntomas emocionales marcados
· Orgánicos cerebrales y trastornos de personalidad: control de agresividad e impulsividad
· Debut <50a
Buena respuesta · Predominio maníaco típico con curso típico sin síntomas psicóticos
· NO: alteraciones personalidad, abuso de sustancias, complicaciones médicas
SN · Temblor fino distal (+ frc, TX con BB o BZD), fatiga, debilidad muscular, trastornos cognitivos leves
ES Renal: interferencia ADH · Poliuria  DIN: hipoTA
Tiroides: interferencia TSH · HipoTD subclínico  establecido
Se atenúan CV · Inversión onda T, BAV, síncopes
o desaparecen · Leucocitosis: neutrofilia con linfopenia
con el tiempo Otros · Acné, ↑ psoriasis
· ↑ peso, IOG, hiperCol, edemas, molestias GI, hiperPTH

· Tiazidas, de asa, espironolactona

Toxicidad · AINE, IECA/ARA2 1. Diuresis forzada
↑ niveles · Poca sal: prevención dieta normal en H2O y Na 2. Diálisis: si CLX neurológica/cardíaca relevante y gran litemia
· Metro, tetra
· Litemia: 0,4-1,5
· Tras 10-12h de última dosis
Periódicos
· Semanal hasta ajustar dosis  después cada 3-6m
Controles · Hemograma + iones + FR y tiroidea + ECG + Glu
· Test embarazo: solo al inicio
Puntuales · Sospecha de intolerancia a HC: cuerpos cetónicos
· Sospecha DIN: pruebas de la sed

OTROS ESTABILIZADORES
· Alternativa al Li: resistencia, intolerancia, CI Monitorización Náuseas, vómitos, ataxia, visión borrosa, seda-
Valproico · Cicladores rápidos, episodios mixtos, manías · FH ción, teratogenia, anemia aplásica, neutropenia,
Anticonvulsivantes Carbamazepina disfóricas · Hemograma
trombopenia, hepatitis tóxica, dermatitis…
· Manía 2ª (orgánica) · Niveles plasmáticos
Lamotrigina · Fases depresivas: uso sobretodo en bipolares II
APs atípicos Quetiapina · TX y PRFLX tanto de fases maníacas y depresivas
BZD Clonazepam
Gabapentina
Antiepilépticos Pregabalina
Topiramato · Ayudar regulación del ↑ peso
FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

ADT (inhibidores de la recaptación no selectivos)

Imipramina
NA+5HT
Amitriptilina · Posible medir niveles plasmáticos de algunos
Duales · Anticolinérgicos (M1)  CI: glaucoma ángulo cerrado, HBP, anticoli-
Nortriptilina
nérgicos
 Picofármacos + letales en sobredosis:
5HT Clorimipramina · CV (α1-adrenérgico y similitud con quinina): hipoTA, taquicardia,
- Soporte ventilatorio y HD
conducción cardíaca (causa + frc de muerte, monitorizar amplitud
- Lavado gástrico y carbón: incluso varias ho-
ADT QRS)  CI: IAM, cardiopatías, VD (NTG), antihipertensivos centrales
ras por el enlentecimiento del tránsito
(clonidina, reserpina, metildopa), hormonas tiroideas
- Arritmias: bicarbonato para PFLX, lido-
Maprotilina · 5HT (GI), H1 (↑ apetito y peso, sedación), NA
NA caína/bretilina para TX
Desipramina
- Convulsiones: BZD
· CI: embarazo y lactancia
- Anticolinérgicos: fisostigmina

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN

Venlafaxina
NA+5HT
IRSN Desvenlafaxina · + eficaces y rápidos que ISRS
Duales
Duloxetina
Menos sd. abstinencia · GI y disfunciones sexuales: + frc
5HT Fluoxetina
¡Perfecto para NIÑOS! · Inquietud, ansiedad, insomnio, piernas inquietas
Paroxetina · Alargan QT, extrapiramidales (temblor, acatisia)
1ª opción + sedantes
ISRS Fluvoxamina · Rara muerte por sobredosis, no son más tóxicos con OH
menos ES
Citalopram · Sd. serotoninérgico: con IMAO, litio, triptófano, opioides (tramadol, fentanilo,
no letales Menor inhib. P450
Setralina meperidina, buprenorfina…), linezolid
en SD Útil ancianos y polimedicados
Escitalopram · Paroxetina CI embarazo y lactancia
Reboxetina Si no tolerancia de ISRS o potenciación
ISRN NA
Atomoxetina

ATÍPICOS
Mianserina Bloqueo presinápticos NA
NaSSA · H1: muy sedante, ↑ peso
Mirtazapina Bloqueo postsináptico 5HT
· H1: muy sedante
Trazodona Inhibición y bloqueo 5HT · α1-adrenérgico: muy hipoTA
· 5HT: priapismo, digestivos
· Convulsiones
Bupropión Inhibidores recaptación DA
· Insomnio
Agonista de melatonina
Agomelatina · Hepatotóxico  monitorizar transaminasas
Bloqueo 5HT

IMAO: ↑ NA, DA y 5HT

Necesitan periodo de lavado al iniciarlos y retirarlos

· Crisis HTA: TX bloqueantes α-adrenérgicos (fentolamina), nitroprusiato o nifedipina

- Evitar tiramina: quesos y carnes curadas, embutidos, hígado, pescados en salazón o
Tranilcipromina
Clásicos desecados, caviar, aguacates, habas, col fermentada, hígado, plátanos maduros, leva-
Fenelcina
dura, vino y cerveza, cafeína
- Evitar fármacos: anticatarrales, antigripales, descongestionantes nasales, levodopa, ISRS,
hipoglucemiantes orales, meperidina
· Sd. serotoninérgico con ISRS
Reversibles
Moclobemida · Hepatotoxicidad: fenelcina
Modernos RIMA
· Otros: inquietud/insomnio, hipoTA, ↑ peso, sexuales, anticolinérgicos…
Poco antidepresivos Selectivos
Selegilina · ¡NO SON SEDANTES!
Menor reacción tiramínica (dosis bajas)
Rasagilina
IMAO-B

ALGUNAS INDICACIONES ESPECIALES DE LOS AD

Tabaquismo · Bupropión Dolor crónico · ADT, duloxetina
Éxtasis, anfetas · ISRS Cefalea tensional · Amitriptilina
OH · ISRS Prurito psicógeno · Doxepina
Insomnio · Amitriptilina, doxepina, trazodona, mianserina/mirtazapina IU de esfuerzo · Duloxetina
Enuresis nocturna · Imipramina Fibromialgia · Amitriptilina
TDAH · ADT, atomoxetina Parkinson · Selegina, rasagilina

· AD con menos disfunción sexual: los que carecen de efecto serotoninérgico (bupropion, agomelatina, reboxetina, mirtaza-
pina, moclobemida)