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-REFRACCIÓN ESTÁTICA

RETINOSCOPIA ESTATICA

Es una técnica refractiva objetiva que permite determinar y cuantificar el estado

refractivo ocular con la acomodación en reposo, para realizar esta técnica se debe
tener en cuenta:

Reflejo: luz derivada de la retina, proyectada por el retinoscopio, que aprovecha el

examinador para valorar el refractivo del ojo examinado.

Distancia de trabajo: distancia en centímetros, desde la cual se proyecta un haz

divergente de luz del retinoscopio, la cual será compensada con un lente positivo o
RL

RL: es una lente positiva colocada ante el ojo examinado para compensar los
rayos divergentes provenientes del retinoscopio.

El objetivo de este test es determinar y cuantificar el estado refractivo ocular

mediante el análisis de la luz reflejada en la retina (reflexión difusa: que se
observa cuando se proyecta un haz luminoso a través de la pupila).

Aplicaciones: de obligatorio cumplimiento en todo paciente de optometría integral,

se contraindica su aplicación en pacientes con estrabismo manifiesto.

Equipo:

 Retinoscopio de franja o de punto

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 Foróptero

 Caja de prueba

 Montura de prueba

 Reglilla esquiascópica

 Punto de fijación: punto luminoso de fijación

Procedimiento

1. Antes de sentar cómodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar

recta formando un ángulo de 90º.

2. Sentar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar

de la silla.

3. Ajustar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la
misma altura del examinador.

4. Este procedimiento debe hacerse sin corrección óptica y con ambos ojos
abiertos.

5. Colocar el foróptero o montura de prueba delante de los ojos del paciente con la
correspondiente distancia interpupilar y ajustar el nivel del instrumento centrando
los ojos.

6. Colocar el RL, ya sea en la montura de prueba o en el foróptero (se debe

conocer el valor numérico del RL compensado con la distancia de trabajo).

7. Coloque un punto de fijación luminoso a 6 mts.

8. Pida al paciente que mantenga los ojos abiertos y mire el punto de fijación de
lejos, durante el procedimiento.
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Consideraciones generales

 Compensación de la distancia de trabajo con el RL

 Si la distancia de trabajo es a 66 cm del paciente, el RL debe ser de +1.50
 Si la distancia de trabajo es a 50 cm del paciente, el RL debe ser de +2.00
 Si la distancia de trabajo es a 40 cm del paciente, el RL debe ser de +2.50
 Examinar ojo derecho del paciente, con el ojo derecho del examinador y
viceversa.
 Determinar el defecto refractivo es esférico o cilíndrico cambiando la
posición de la franja, y luego girar la franja del retinoscopio a los 360º
observando los siguientes cambios:
 Fenómeno de rotura
 Fenómeno de engrosamiento
 Fenómeno oblicuo

Si el defecto es esférico, el reflejo dentro de la pupila será continuo, si es

astigmático, el reflejo no será continuo, habrá rotura. En los defectos refractivos
esféricos, cuando se gira la franja del retinoscopio la anchura permanecerá
constante, pero en astigmatismo esta anchura variara.

En un defecto refractivo astigmático, a medida que la franja barre la pupila de un

lado a otro, el reflejo dentro de la pupila se moverá en la misma dirección que la
sombra si la franja está alineada con uno de los principales meridianos (efecto
oblicuo). Esto no se ve si el defecto es esférico.

El tipo de lentes que se necesitan para neutralizar depende el del error refractivo
del paciente. El tipo de movimiento que se observa CON neutralizar con lentes
positivos (HIPERMETROPE) y si es CONTRA neutralizar con lentes negativos
(MIOPE)

Para neutralizar un error astigmático, identificar primero los meridianos principales

y luego neutralizar cada meridiano por separado. Una guía para comenzar es el
dato queratométrico.
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-EMETROPÍA

La emetropía es la condición oftalmológica ideal en la que no existe defecto de

refracción:

El ojo, en estado de relajación, es capaz de enfocar los rayos paralelos

procedentes del infinito teórico sobre la retina; transmitiendo al cerebro, a través
del nervio óptico, una imagen nítida para una correcta visión.

-MIOPÍA

Miopía viene del griego que significa cerrar, guiñar los ojos, ya que el miope ve
mejor estrechando la apertura palpebral para conseguir una hendidura
estenopeica que incremente la profundidad de foco.
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Se considera que el ojo miope tiene un exceso de potencia refractiva para su

longitud axial, ya que ésta es demasiado larga en relación con la distancia focal.
Los rayos paralelos de luz procedentes del infinito, después de atravesar los
medios de refracción del ojo, forman su imagen nítida en un foco F' delante de la
retina, de modo que la imagen que se forma sobre ésta se constituye por círculos
de difusión producidos por el haz divergente. Se deduce que los objetos lejanos no
pueden verse claramente. Para que los rayos puedan enfocar en la retina deben
llegar divergentes, es decir, el objeto debe estar situado a una distancia finita del
ojo.

En el ojo miope los rayos emergentes de la fóvea salen del ojo con una vergencia
tal que convergen en un punto situado en el eje óptico por delante del ojo, es
decir, en el punto remoto conjugado de la fóvea. Este es el punto más lejano de
visión nítida del ojo miope estando la acomodación en reposo. Por lo tanto, el
punto remoto en la miopía es real y está situado delante del ojo a una distancia
finita proporcional al defecto del sujeto. Es decir, cuanto mayor sea la miopía
menor será la distancia del punto remoto.
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Por medio de un esfuerzo de acomodación, un miope puede enfocar objetos

situados a distancias más cortas que el punto remoto, pero no los objetos que
están a distancias más lejanas. La visión a tales distancias podría, por el contrario,
empeorar con la acomodación ya que aumentaría el poder refractivo y daría lugar
a mayor miopía y a una imagen más borrosa. Por lo tanto, el miope sin corregir
tiene muy limitada la zona de visión nítida, de ahí la expresión popular “corto de
vista”. Sin embargo, dado que puede enfocar objetos a distancias más cortas de lo
habitual, puede conseguir imágenes retinianas más grandes y en consecuencia
distinguir mejor los detalles.

-HIPERMETROPÍA

La hipermetropía es un error de refracción o la condición óptica de un ojo sin

acomodar donde los rayos paralelos de luz son interceptados por la retina antes
de alcanzar su foco imagen situado detrás de ella. En la retina se forman círculos
de difusión que producen una imagen borrosa, mientras que en F' se formaría la
imagen nítida del objeto situado en el infinito si no estuviese la retina. El ojo
hipermétrope es relativamente poco potente para su longitud axial, demasiado
corta con relación a la distancia focal imagen.
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En el ojo hipermétrope los rayos procedentes de un punto de la retina emergen

divergentes, por lo que el punto remoto (punto conjugado de la fóvea en el ojo
desacomodado) no existe como objeto real, pero se puede determinar
prolongando "virtualmente" los rayos emergentes en sentido contrario. Por lo
tanto, el punto remoto del hipermétrope es virtual y está· situado detrás del ojo.

Puesto que el ojo hipermétrope solo puede enfocar sobre la retina la luz que llega
con cierta convergencia no podrá· ver nítidamente un objeto real situado a
cualquier distancia. Sin embargo, mediante un esfuerzo de acomodación puede
aumentar el deficiente poder convergente de su sistema óptico y ver claramente
los objetos lejanos. El adulto hipermétrope joven dispone de suficiente
acomodación para hacer esto de forma inconsciente, y si su visión es normal
puede que incluso no sospeche la presencia del error refractivo.
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-ASTIGMATISMO

El astigmatismo es el defecto refractivo del ojo en el que existe distinta potencia

refractiva en distintos meridianos, lo que impide que se forme en la retina una
imagen puntual a partir de un objeto puntual.

Se produce en una superficie cuya curvatura progresa desde un valor mínimo

hasta un valor máximo en meridianos perpendiculares, de forma que los rayos no
sufren la misma desviación en todos los meridianos.

En vez de un punto focal simple hay dos líneas focales separadas entre sí por un
intervalo cuya longitud es directamente proporcional a la diferencia de potencia
entre los dos meridianos principales.

Estas dos focales reciben el nombre de focales de Sturm y el haz de luz formado
por el sistema astigmático se llama conoide de Sturm.

Entre las dos líneas focales, la sección transversal del fascículo refractado es
circular y se conoce como círculo de mínima confusión.

F1’: Poder refractor del meridiano más potente.

F2’: Poder refractor del meridiano más débil.

Astigmatismo = F2' - F1' (no necesita signo)

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Líneas focales, cada una correspondiente a un meridiano

CLASIFICACIÓN

Atendiendo a la regularidad del astigmatismo:

• Astigmatismo regular: cuando la refracción para cada meridiano es igual en toda

su extensión y los dos meridianos principales forman un ángulo recto.

• Astigmatismo irregular: la curvatura de los meridianos no es regular, de forma

que la potencia refractiva no es la misma en los diversos sectores de un
meridiano.
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Antes de continuar con el siguiente tipo de clasificación, debemos definir:

• Meridiano horizontal: comprendido en 180º ± 30º (desde 150º hasta 30º).

• Meridiano vertical: en 90º ± 30º (desde 120º hasta 60º).

• Meridiano oblicuo: desde 30º a 60º, o bien desde 120º hasta 150º.

Conociendo estos tipos de meridianos, podemos distinguir diferentes

astigmatismos:

• Astigmatismo directo o según la regla: el meridiano de máxima potencia es el

meridiano vertical (entre 60º y 120º).

• Astigmatismo inverso o contra la regla: el meridiano de máxima potencia es el

meridiano horizontal (entre 30º y 150º).

• Astigmatismo oblicuo: cuando el meridiano de máxima potencia es oblicuo,

siempre que los meridianos principales estén en ángulo recto.

Los astigmatismos oculares también se clasifican según la posición de la retina en

relación con las líneas focales del haz refractado cuando el ojo sin acomodar
observa un punto lejano.

El astigmatismo será simple cuando una de las líneas focales se sitúa sobre la
retina y la otra está bien por delante o por detrás de ella, de modo que un
meridiano es emétrope y el otro hipermétrope o miope.

El astigmatismo será compuesto cuando ninguna de las dos líneas focales se sitúa
sobre la retina, sino que ambas quedan por delante o por detrás de ella. El estado
refractivo es totalmente hipermetrópico o miópico.

Por tanto, atendiendo a la posición relativa de las líneas focales con respecto a la
retina, los tipos de astigmatismo posibles, tanto simples como compuestos, son 5:
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1. Astigmatismo miópico simple (AMS): la retina está en la segunda línea focal, el

meridiano vertical es miope y el horizontal emétrope. En este caso la imagen
retiniana de un punto es una línea vertical.

2. Astigmatismo hipermetrópico simple (AHS): la retina está en el primer plano

focal. El meridiano vertical es emétrope y la imagen de un punto es una línea
horizontal. El meridiano horizontal es hipermétrope y los rayos refractados por este
meridiano focalizan detrás de la retina.

3. Astigmatismo miópico compuesto (AMC): la retina está detrás de las dos

focales, siendo los dos meridianos principales miopes y la imagen retiniana de un
punto una elipse vertical.

4. Astigmatismo hipermetrópico compuesto (AHC): la retina está delante de las

dos focales y los dos meridianos principales son hipermétropes, siendo la imagen
retiniana de un punto una elipse borrosa de eje mayor horizontal.
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5. Astigmatismo mixto (AM): una línea focal está delante y otra detrás de la retina,
de modo que un meridiano es miope y el otro hipermétrope. La imagen retiniana
de un punto puede ser una elipse borrosa o un círculo borroso.

Causas de astigmatismo.

1. Astigmatismo corneal. Es la mayor causa de astigmatismo ocular. Se debe

a la cara anterior de la córnea. Puede ser de 2 tipos: directo (según la regla)
o inverso (contra la regla).

El astigmatismo directo de 0'25 D o 0'50 D se considera fisiológico. Es debido a la

presión constante del párpado superior sobre la córnea, quien provoca un
aumento de la curvatura vertical, con el consiguiente aumento de potencia en ese
meridiano.

En el nacimiento, el 90% de los niños con astigmatismo corneal presenta un

astigmatismo directo que continúa presente en el adulto hasta los 40-45 años,
momento en que el meridiano vertical de la córnea tiende a aplanarse haciendo a
la córnea más esférica. En los ancianos, el astigmatismo directo tiende a
desaparecer, llegando incluso a convertirse en inverso.

2. Astigmatismo lenticular.

Se debe al cristalino. La causa puede ser una asimetría de curvatura de cualquiera

de las superficies o de ambas.
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También puede deberse a un descentramiento o inclinación del cristalino con

respecto al eje visual (el cristalino está inclinado entre 3º y 7º alrededor del eje
vertical, con el lado temporal desplazado hacia la córnea).

El cristalino tiene fisiológicamente cierto grado de astigmatismo de índice en forma

de astigmatismo inverso de 0'50 D o 0'75 D que aumenta con la edad.

-AFAQUIA Y PSEUDOAFAQUIA

Ausencia de cristalino. Normalmente es consecuencia de una extracción

quirúrgica, por haberse desarrollado en él una catarata. Solo se habla de afaquia
en aquellos casos en los que tras la intervención no se ha introducido en el ojo un
cristalino artificial o una lente intraocular, cosa poco habitual hoy en día. En
cambio, hasta hace pocos años la técnica utilizada era la cirugía intracapsular, sin
implante de lente intraocular, por lo que los pacientes quedaban afáquicos.

En raras ocasiones la afaquia es congénita, es decir, está presente desde el

nacimiento por un defecto en el desarrollo embrionario. Más frecuentemente se
adquiere en la edad adulta como consecuencia de una operación de cataratas.

Afaquia Congénita

 Ausencia del cristalino que es poco frecuente.

 Se debe a la ausencia de formación de la placada cristalina durante la
cuarta semana.
 Fallo la inducción del cristalino por parte de la vesícula cristaliniana.
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El cristalino es una parte del ojo que en circunstancias normales se encuentra por
detrás del iris y se comporta como una lente.

El término pseudofaquia se utiliza en medicina para designar la situación en que

queda el ojo de un paciente al cual se le ha extirpado el cristalino y se ha
sustituido por una lente intraocular.

La causa más frecuente de pseudofaquia es una operación de catarata. Antes del

uso generalizado de lentes intraoculares, el ojo intervenido de catarata quedaba
sin cristalino, situación que se conoce como afaquia.

El ojo pseudofáquico no precisa la utilización de gruesos cristales correctores

como el afáquico y la visión es en general considerablemente mejor pues los
gruesos cristales externos necesarios para compensar la falta de cristalino
magnifican las imágenes y producen aberraciones esféricas y cromáticas.
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-CORRECCIONES ÓPTICAS

Las lentes esféricas y las cilíndricas. Las primeras enfocan la imagen en un

solo punto, las segundas en una línea. Tanto las primeras como las segundas
pueden ser convexas (positivas), es decir, las que hacen que la luz que las
incide converja, o cóncavas (negativas) las que hacen que diverja.

El poder de una lente se mide en dioptrías, término acuñado por el francés

Monoyer en 1872. Una dioptría es el poder de una lente que enfoca los rayos
paralelos a 1 metro.

La fórmula matemática para la dioptría es:

D=1/F
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En donde D expresa las dioptrías y F la distancia focal de la lente. Por lo

tanto, si la distancia focal es de 50 cm, la lente tendrá un valor de 2 dioptrías,
mientras que si es de 4 metros, su valor será de 0.25 dioptrías. Las dioptrías,
claro está, pueden ser positivas o negativas.

Otro factor que modifica el poder de una lente es su índice de refracción, es

decir, la capacidad que tiene de refractar la luz. Todos recordamos el
experimento escolar de la regla y el vaso de agua. Si introducimos una regla
en un vaso de agua, ésta se ve partida, ya que la porción sumergida se
desplaza hacia la vertical. El fenómeno se explica porque el aire y el agua no
tienen el mismo índice de refracción. El vidrio óptico tiene un índice de
refracción de 1.523, aunque en ocasiones se utiliza con índice de 1.69.

Las lentes utilizadas en la corrección de las ametropías ocasionan igualmente

un efecto prismático y una magnificación.

Los prismas desvían la luz que los incide hacia su base, tanto más cuanto
mayor sea el poder óptico del prisma. Este poder se mide en dioptrías
prismáticas, descritas por Charles F. Prentice en Nueva York en 1890.
Prentice definió la dioptría prismática como el poder de un prisma que
ocasiona una deflexión de 1 cm a 1 metro de distancia
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Las lentes convexas se comportan como prismas adosados por su base,

mientras que las cóncavas lo hacen como prismas adosados por sus vértices.
Ahora bien, la desviación prismática depende esencialmente de la distancia
focal de la lente y de la distancia en centímetros a la que se encuentra el rayo
de luz incidente en relación al eje óptico de la lente (fórmula de Prentice).

La fórmula de Prentice se expresa entonces de la siguiente manera:

d = cF

En donde d es la desviación en dioptrías prismáticas, c es la distancia del rayo

de luz al eje óptico de la lente, y F es la distancia focal de la lente.

Este efecto prismático, como veremos más adelante, tiene gran trascendencia
en la tolerancia a los anteojos,

Ya que si éstos no están perfectamente centrados en relación a los ojos del

sujeto producirán un efecto prismático sumamente desagradable consistente
en una sensación de visión doble.

Finalmente, la magnificación es un fenómeno inherente a todas las lentes. La

magnificación depende de dos factores: el primero es el poder de la lente y su
posición respecto al ojo, el segundo es la forma en que está tallada la lente
(poder del vértice posterior).

Sin entrar en detalles matemáticos, podemos decir que entre más se aleja una
lente del ojo más aumenta su magnificación, y mientras más convexa sea la
cara que mira al ojo del sujeto mayor será igualmente su magnificación.

Los datos anteriores son aplicables a todo tipo de lentes, por lo que debe
tomárseles en cuenta en la corrección de cualquier ametropía.
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CORRECCIÓN DE MIOPÍA

En la miopía, la imagen del objeto se forma por delante de la retina. Basta

colocar entonces una lente esférica negativa (cóncava) frente al ojo, cuyo
poder sea equivalente a la distancia entre el foco del ojo y la retina, para
corregir el problema.

Cuando la miopía es muy elevada la periferia de la lente es muy gruesa, por lo

que induce aberraciones que no son otra cosa que deformaciones de la
imagen producidas por la lente misma. Esto hace que un miope, cuando no
vea por el centro de sus lentes sino por la periferia, perciba las imágenes
deformadas.

La miopía puede presentarse desde los primeros años de vida y, si es

elevada, puede ser incapacitante. En los niños miopes que no han sido
corregidos, el entorno visual se ha reducido a unos cuantos metros. Esto
interfiere seriamente con su aprendizaje tanto en el núcleo familiar como
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escolar. La falta de estímulos visuales ambientales crea igualmente un cambio

de personalidad en el miope, que con frecuencia se vuelve retraído, rehúye la
vida al aire libre, los espectáculos y los deportes, y se consagra a la lectura o
a actividades que pueda desarrollar sin problemas. Por todo lo anterior es
necesario corregir la miopía cuanto antes, pidiendo al sujeto que utilice sus
lentes constantemente. Durante la infancia y la adolescencia la miopía puede
sufrir incrementos ya que el individuo prosigue su desarrollo. Por ello es
importante que todo miope en esta edad sea revisado por su médico
periódicamente, para modificar la graduación cuantas veces sea necesario.

 Ejemplo de como una lente divergente corrige a un ojo miope.

CORRECCIÓN ÓPTICA EN HIPERMETROPÍA

El sujeto con hipermetropía leve no sufre grandes trastornos en su agudeza

visual, pero por tener que modificar constantemente su acomodación, sí sufre
numerosas molestias, como pueden ser irritación de ojos, cansancio visual y
dolores de cabeza. Quien tiene una elevada hipermetropía no padece
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molestias ya que no se esfuerza por corregir su defecto, pero en cambio ve

mal. Ambas hipermetropías deberán corregirse con lentes, las leves no tanto
para mejorar la visión del individuo que puede ser incluso normal sino para
eliminar las molestias, y las elevadas para corregir su visión.

La hipermetropía se corrige con lentes esféricas positivas o convexas (lupas)

que, por ser gruesas, producen una magnificación importante y aberraciones
en su periferia, por lo que no siempre son bien toleradas. No es raro entonces
que el médico se vea forzado a ordenar graduaciones menores a las
requeridas con el fin de mejorar su tolerancia aun a expensas de no corregir
totalmente la visión.

En los niños hipermétropes la revisión periódica se impone ya que, como se

mencionó anteriormente, la hipermetropía puede ser regresiva en los primeros
años.

CORRECCIÓN ÓPTICA DEL ASTIGMATISMO

Las lentes para corregir el astigmatismo son lentes cilíndricas o bien una
combinación de cilíndricas y esféricas. La primera aplicación médica de estas
lentes se debe al astrónomo inglés sir George Airy, director del Observatorio
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de Greenwich, quien fabricó unos anteojos para corregir su propio

astigmatismo en 1827.

Un astigmatismo no corregido produce una baja en la agudeza visual y

también, como en el caso de la hipermetropía, ocasiona molestias que pueden
llegar a ser importantes. Esto se debe a que el sujeto no corregido tiende
inconscientemente, mediante la acomodación, a corregir su defecto sin
lograrlo nunca. Recordemos el ejemplo de la E en donde probablemente el
sujeto pueda, mediante un esfuerzo de acomodación, ver con nitidez los
trazos verticales u horizontales de la letra en cuestión en cuyo caso, al lograr
enfocar unos, desenfoca aún más los otros.

CORRECCIÓN ÓPTICA EN PACIENTES AFAQUICOS

La extracción de una catarata determina una afaquia, es decir, la ausencia del

cristalino. Se mencionó que el ojo áfaco se vuelve un ojo fuertemente
hipermétrope, por lo que la corrección con anteojos es en todo semejante a la
de una hipermetropía elevada. Ya que también se pierde el poder de
acomodación, el áfaco deberá utilizar bifocales constantemente.
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Si en un sujeto los dos ojos están operados de catarata, la solución con

anteojos es factible, incluso adecuada, aunque no hay que olvidar las
molestias que ocasionan unos lentes potentes para hipermetropía. Sin
embargo, hay muchas personas que son operadas de una sola catarata, es
decir, individuos en los cuales un ojo es áfaco y el otro normal o con una
ametropía cualquiera. Esta situación corresponde a una anisometropía muy
marcada, imposible de corregir con anteojos convencionales. En otras
palabras, el sujeto operado de catarata de un solo ojo no puede, con anteojos,
tener visión binocular.

-REFRACCIÓN DINÁMICA

Las características fundamentales de la retinoscopía dinámica es la que tanto la

acomodación como la convergencia se encuentran presentes durante el examen,
por lo que la potencia dióptrica total del ojo se encuentra aumentada en relación a
la del ojo o en refracción estática.

Para practicar este tipo de retinoscopía, se precisa de un retinoscopio provisto de

unos test de fijación (estos suelen ser letras o números), los cuales están situados
alrededor del punto de donde emana el haz luminoso proyectado por el equipo.

La retinoscopía dinámica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la

acomodación de los ojos en visión binocular o monocular, y estudiar las
diferencias entre ellas. Igualmente nos permite la determinación de la
acomodación residual existente en algunos casos después de la aplicación de un
ciclopléjicos, es decir la efectividad de aquella droga.

Aplicaciones: la retinoscopía dinámica está indicada en heteroforias fluctuantes,

endotropia acomodativa, datos retinoscópicos no correspondientes con la agudeza
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visual o la sintomatología, y en mayores de cuarenta años para determinar el valor

de la adicción.

Equipo:

Retinoscopio de franja o de punto

 Foróptero
 Caja de prueba
 Montura de prueba
 Reglilla esquiascópica
 Punto de fijación: punto luminoso de fijación

Procedimiento:

1. Antes de sentar cómodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar

recta formando un ángulo de 90º.

2. Sentar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar

de la silla.

3. Ajustar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la
misma altura del examinador.

4. Este procedimiento debe hacerse sin corrección óptica y en forma monocular.

5. Colocar el foróptero o montura de prueba delante de los ojos del paciente con la
correspondiente distancia interpupilar y ajustar el nivel del instrumento centrando
los ojos.

6. Pedimos al paciente que fije la mirada sobre test del retinoscopio (si no tiene los
test, se pide al paciente que fije su mirada a la luz del retinoscopio).
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7. El examinador mantendrá el retinoscopio a la distancia próxima de trabajo (40 o

50 cm).

8. El paciente al enfocar el objeto próximo, habrá puesto en marcha el mecanismo

acomodativo, por lo que la refracción total del ojo habrá sido modificada, siendo
necesario determinar su valor.

9. En un lugar del punto neutro se obtendrá, un movimiento de las sombras

esquiascópicas, la cual será neutralizado mediante la adición de lentes
convergentes, que se irán colocando en la montura de pruebas.

10 .Cuando esta neutralización es obtenida, se dice que hemos alcanzado el

punto neutro bajo.

11. Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes
positivas de valor dióptrico progresivo, hasta conseguir invertir nuevamente el
sentido del movimiento de las sombras esquiascópicas, en cuyo momento hemos
alcanzado el punto neutro alto.

12. El espacio comprendido entre los puntos neutro y alto y bajo recibe la
denominación de zona neutral (cilindro). Esta zona representa la forma que
gradualmente se va relajando la acomodación.

Consideraciones generales

Para entender e interpretar la retinoscopía dinámica, se debe tener en cuenta el

LAG acomodativo y la edad del paciente.

El LAG acomodativo es un remanente dióptrico no activado en visión próxima, que

es compensado por la profundidad de campo – foco y por el ángulo visual del
objeto. En condiciones normales el LAG acomodativo corresponde a 0.75Dpt, sin
embargo, su valor crece con el tamaño del ángulo visual y con la edad y se
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convierte en LAG absoluto cerca de los sesenta años, cuando cesa totalmente la
actividad acomodativa. (LAG = 3.00Dpt).

EDAD (AÑOS) COMPENSACION (Dpt)

Menor de 39 1.25

40 – 44 1.50

45 – 48 1.75

49 – 52 2.00

53 – 56 2.25

57 – 60 2.50

61 – 64 2.75

Mayor de 65 3.00

En la prueba dinámica no se usa RL, la neutralización se realiza mediante lentes

sueltos o del foróptero, hasta hallar el valor retinoscópico en bruto, al cual se le
compensa el valor del LAG en función de la edad, para determinar el valor
retinoscópico dinámico real o neto.

-ACOMODACIÓN

La acomodación es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo, que

permite modificar su punto de enfoque con respecto a los objetos alejados y
próximos, con la finalidad de formar y mantener imágenes claras en la retina. Su
medida se representa en dioptrías, al igual que el error refractivo.
El aumento y la disminución de la potencia óptica del ojo, se consigue mediante el
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incremento o decremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior

del cristalino y mediante el aumento o la disminución en el grosor del mismo.
El aparato de acomodación del ojo está constituido por el cuerpo ciliar, músculo
ciliar, la coroides, las fibras zonulares anteriores (estas abarcan todo el espacio
alrededor del cristalino que se extiende entre los procesos ciliares y el ecuador del
mismo) y las ecuatoriales, que constituyen los elementos suspensorios del
cristalino (se extienden entre las puntas de los procesos filiares y la pars plana del
cuerpo ciliar posterior en la proximidad de la ora serrata.

El mecanismo de la acomodación se da por: la contracción del músculo ciliar, por

la liberación de la tensión al reposo de las zónulas del ecuador del cristalino, y por
el redondeamiento del mismo, provocado este último por la fuerza que ejerce la
cápsula sobre el mismo.

El acto de la acomodación da lugar a 3 respuestas fisiológicas: la pupila se

contrae, los ojos muestran una convergencia y una respuesta acomodativa.
El conjunto de estas tres respuestas se denomina: triada de la acomodación o
reflejo de cercanía.

Muchos son los síntomas y signos que se presentan cuando la acomodación de

un individuo es inadecuada, o por el contrario es excesiva, o simplemente porque
no se logra mantener en consideraciones favorables por mucho tiempo.
Para que se haga presente el mecanismo de la acomodación es necesario que se
estimule dicha acomodación para lo cual existen varios procedimientos.

Estímulos para la acomodación

En reposo los ojos presentan una cierta acomodación residual o nivel de

acomodación en reposo de aproximadamente 1.5 dioptrías y a esto se le ha
denominado ACOMODACIÓN TÓNICA.
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De cerca, el ser humano presenta una máximo de acomodación de 15 dioptrías, y

representa la AMPLITUD DE ACOMODACION.

La acomodación se puede estimular por varios métodos como son:

• Con lentes esféricas negativas.

• Por acercamiento de un estímulo (colocando un objeto a una distancia menor del

infinito),
• Con prismas base afuera,

• Y a través de la instilación de fármacos, cuyo objetivo es provocar una visión

borrosa y cuando esta se presenta, se produce la respuesta acomodativa.
Los primeros dos procedimientos tienen el efecto de aumentar la vergencia de los
rayos luminosos en el ojo.

Métodos para valorar la acomodación

Para hacer una adecuada evaluación del funcionamiento de sistema de

acomodación, es necesario valorar:

1) La amplitud de acomodación.
2) La habilidad acomodativa (facilidad acomodativa).
3) La acomodación relativa.
4) El retardo acomodativo (lag de acomodación).

A pesar de existir métodos objetivos eficaces, para medir el adecuado

funcionamiento de la acomodación, en la práctica clínica se suelen utilizar con
mayor frecuencia métodos subjetivos.
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1.- Amplitud de acomodación

La amplitud de acomodación también se conoce como el rango máximo de
acomodación. Y es la diferencia de lectura más alejada y la distancia de lectura
más cercana en la que el texto se enfoca de forma adecuada.
Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto más alejado al que el
ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina) y el punto próximo de
acomodación (punto más próximo al que el ojo puede formar una imagen nítida
sobre la retina).
La extensión a la que el opto tipo de agudeza visual puede desplazarse más cerca
o más lejos del paciente (empezando desde la posición en que la imagen óptica
queda enfocada nítidamente sobre la retina) se le conoce con el nombre de
profundidad de campo del ojo (P.C.).
La extensión a la que la imagen puede localizarse delante o detrás de la retina sin
dejar de verse nítida se conoce como profundidad de foco (P.F); dicho de otra
forma la P.F., es el error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una
disminución apreciable en la agudeza visual, o tenga un cambio en la borrosidad o
el enfoque de la imagen.
Por tanto P.F., constituye una consideración importante para determinar la
amplitud de acomodación. Generalmente depende del tamaño de la pupila y del
nivel de iluminación que se emplee al realizar la prueba:
• Una pupila pequeña da lugar a una profundidad de foco relativamente grande.
• Una pupila grande da lugar a una profundidad de foco pequeña.
• A más iluminación la pupila se hace miótica (pequeña).
• A menor iluminación la pupila se hace midriática (grande).
Ejemplo: para un objeto iluminado de forma brillante, el tamaño de la pupila
disminuye y la profundidad de foco aumenta.
Aunque la Amplitud de Acomodación disminuye de forma gradual hasta
aproximadamente los 50 años de edad, momento en el que se pierde casi por
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completo, el déficit en la mayoría de las personas parece tener un inicio súbito

cuando la amplitud de Acomodación disminuye hasta sólo unas pocas dioptrías y
aparece la presbicia.
Cuando la amplitud de acomodación se determina mediante métodos subjetivos
como el acercamiento, además de la profundidad de foco, otro factor que da lugar
a una estimación excesiva de la amplitud real de la acomodación es la
magnificación relativa a la distancia.
Está magnificación relativa a la distancia se presenta en las letras cuando se
acercan progresivamente hacia los ojos del paciente, un ejemplo de esto sería:
Cuando colocamos un opto tipo de 20/30 a 40cm, se formará en la retina un
ángulo de 1´ de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 20 cm., formará un
ángulo de 2´ de arco, simulando un opto tipo de 20/60; lo que significará que el
paciente pueda ver las letras claras por más tiempo.
Para evitar esta magnificación, lo ideal sería que tuviéramos diferentes tamaños
de opto tipos que estaríamos cambiando conforme los fuéramos acercando hacia
el paciente; pero esto en realidad es imposible.
Por esta razón, cuando la amplitud de acomodación se determina mediante esté
método incluso en los pacientes de edad avanzada se sigue detectando la
presencia de 1:00 dioptría de acomodación.
Además de la P.F., de la P.C y de la magnificación relativa a la distancia, otros
aspectos que también influyen sobre la determinación subjetiva de la A.A. son: la
agudeza visual y la sensibilidad al contraste.

Métodos objetivos y subjetivos para valorar la amplitud de acomodación

Los métodos subjetivos empleados para medir la acomodación son:
1. Método de Donders (Push-up) o acercamiento.
2. Sheard ó lentes negativas.
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El primer método como ya se mencionó, es intrínsecamente impreciso y tiende a

sobreestimar la verdadera amplitud de acomodación.

El segundo método es más efectivo, aunque todavía no es exacto.

Dado que la acomodación modifica la potencia refractiva del ojo, se puede medir
con facilidad de manera objetiva.

Para obtener una medida objetiva precisa de la acomodación se requiere del uso
de refractómetros estáticos o dinámicos.
Los métodos objetivos son los únicos que permiten demostrar una pérdida
completa de la acomodación en la presbicia extrema, o en la ausencia de
acomodación. El buen resultado de los instrumentos objetivos para determinar la
acomodación máxima está fundamentado en la precisión y en el intervalo de
medición del propio instrumento; así como en la inducción de la respuesta máxima
de acomodación por parte de la persona.
Los instrumentos objetivos utilizados para determinar la refracción estática, son
diferentes de los usados para evaluar la acomodación dinámica.
Cuando se efectúa una única medición estática, se puede pasar por alto el punto
de acomodación máxima.
En ocasiones los optómetros dinámicos proporcionan una gráfica de tiempo real
de la respuesta acomodativa y representa un método fiable para valorar la
amplitud real de la acomodación.
El éxito de estos instrumentos también depende de la presentación adecuada de
objetos alejados y cercanos, así como la posibilidad de realizar mediciones
monoculares y binoculares.
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Valores esperados
Numerosos autores son los que han medido la amplitud de acomodación y cada
uno expresa sus valores normativos:
Por ejemplo el legado de Donders; se representa en la siguiente tabla, la cual nos
sirve para comparar los resultados que obtengamos al realizar la prueba:

Hofstetter: diseñó una fórmula para medir la amplitud de acomodación,

argumentando que el método propuesto por Donders, era demasiado inexacto
A.A.= 15 – 0.25 (edad del paciente en años)
Por ejemplo un paciente de 13 años de edad, la amplitud de acomodación
esperada es de:
A.A.= 15 – 0.25 (13)
A.A.= 15 – 3.25
A.A.= 11.75

2.- Habilidad acomodativa

Es la capacidad que tiene el sistema acomodativo, para responder a niveles de

demanda altos, en los cuales se estimula y se relaja dicha acomodación, pero
además se valora la habilidad de mantener estos cambios por cierto tiempo. Las
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propiedades de la habilidad acomodativa son: latencia, velocidad y tiempo.

También es conocida como facilidad acomodativa y flexibilidad de acomodación.
Esta prueba debe valorarse de lejos y de cerca, monocular y posteriormente
binocular, primero durante un minuto y después repitiendo la prueba por dos o tres
minutos más.
La fase binocular generalmente es menor, debido a que al presentarse un cambio
en la vergencia acomodativa se genera en respuesta, un cambio en las vergencias
fusionales contrarias.

En algunos pacientes al momento de hacer la prueba de flippers acomodativo, su

respuesta monocular es aceptable, pero la respuesta binocular está por debajo de
lo normal, lo cual nos indica que hay un problema acomodativo, pero también
debemos sospechar de la presencia de un desorden en sus vergencias fusionales.
Haynes aplicó el mismo procedimiento, para valorar la habilidad acomodativa de
lejos, en estudiantes y pacientes de una clínica de entre 18 y 35 años de edad,
quienes alcanzaron 25 ciclos por minuto. En la actualidad no se tienen datos de
volares normativos de lejos.

Métodos para valorar la habilidad de acomodación

Al valorar esta capacidad de acomodación que tiene el cristalino, se puede

obtener de una manera rápida y fácil cuál es la respuesta acomodativa que está
alterada.
En realidad sólo se conoce un procedimiento, que se lleva a cabo, a través de
unos flippers con demanda esférica de +2.00 y -2.00 dioptrías. Este método es
considerado muy efectivo.
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Valores esperados (cerca)

Pero debemos considerar que existe un rango de habilidad acomodativa que se

muestra en la siguiente tabla:

CICLOS X MIN.

Rango Monocular Binocular

Muy alto >18 >10

Alto 14 a 18 8 a 10

Normal 10 a 13 6 a 7

Bajo 6 a 9 4 a 5

Muy bajo <6 <4

Al momento de realizar la prueba, debemos tomar en cuenta el lente con el que se

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dificultó aclarar la imagen, ya que esto nos indicará la anomalía acomodativa que
se está presentando, ejemplo:

• Si al momento de realizar la prueba: el paciente presentó dificultad para aclarar,

con lentes positivos, podemos sospechar de una insuficiencia de acomodación
• Si al momento de realizar la prueba: el paciente presentó dificultad para aclarar,
con lentes negativos, podemos sospechar de un exceso de acomodación o un
espasmo acomodativo.
• Pero si al realizar la prueba el paciente inicia bien, pero durante el transcurso del
minuto, muestra dificultad para aclarar con ambos lentes positivo-negativo,
debemos sospechar de una fatiga acomodativa.

3.- Acomodación relativa

La acomodación relativa es la capacidad del cristalino de responder a estímulos

esféricos positivos (ARN) y posteriormente a estímulos esféricos negativos (ARP)
de forma gradual, controlando en lo posible el factor de convergencia, de aquí el
nombre de relativa; que como ya sabemos es una respuesta propia de la
conocida: triada de acomodación.
Ya que sabemos que cuando se presenta una modificación en la acomodación,
ésta será acompañada por un reflejo de convergencia acomodativa, el cual se
presenta para mantener la visión binocular simple, que sólo puede lograrse con un
esfuerzo de las vergencias fusionales contrarias, que compensen el cambio de la
convergencia acomodativa.

Métodos para valorar la acomodación relativa

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– ARN. Se agrega primero positivo en pasos de +0.25 hasta que el paciente

reporte un borroso sostenido.

– ARP. Se agrega posteriormente negativo, en pasos de -0.25, partiendo del mejor

subjetivo, hasta que el paciente reporte el borroso sostenido.
Es importante mencionar que el valor de la ARP, está influenciado por el valor de
las vergencias positivas y la amplitud de acomodación, de esta manera un
paciente que haya presentado una amplitud de acomodación normal, su ARP será
normal, mientras que un paciente que presente una amplitud de acomodación
menor de la esperada, es frecuente que la ARP también esté disminuida, al igual
que sus vergencias fusionales positivas.

Valores esperados

Los valores de ARN deben ser similares a los de ARP.

ARN ARP

Morgan + 2.00 (± 0.50) -2.37 (± 1.12)

4.- Retardo acomodativo (Lag acomodativo)

La acomodación es una respuesta bi-direccional, que encuentra su punto neutro

(relajación) aproximadamente en un punto intermedio de distancia.
Durante los primeros años de la infancia, el ser humano presenta un máximo de
15 dioptrías de acomodación, aunque su necesidad de acomodación para la
mayoría de las tareas visuales es mucho menor, ya que a distancias más
próximas que el punto de reposo, el grado de acomodación es menor que el
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requerido por el estímulo. Y es por esta razón que al valorar el lag de

acomodación, se encuentre un remanente acomodativo que se neutraliza con
poder esférico positivo. Y por el contrario a más lejos del punto de reposo, el grado
de acomodación tiende a ser mayor que el requerido por el estímulo.
Desafortunadamente, no se está valorando este avance acomodativo en la
práctica clínica.

Métodos para valorar el retardo acomodativo

La respuesta clínica acomodativa (retardo acomodativo) puede medirse

clínicamente mediante dos procedimientos:

1. La Retinoscopía Dinámica: es una prueba objetiva, para determinar un defecto

refractivo en el punto próximo con el objetivo de determinar cuánta potencia
esférica positiva o negativa se necesita. (Se realiza a 40 cm.)

2. Prueba binocular de los cilindros cruzados: es una prueba subjetiva que se

realiza a 40 cm. El objetivo de esta prueba es determinar la potencia adicional que
se requiere en relación con el valor de la refracción ocular subjetiva de lejos. Esta
potencia adicional es una medida del retraso acomodativo lag acomodativo.

Valores esperados

Con estos dos métodos el retraso de acomodación de pacientes jóvenes resulta

casi siempre de 0 a +1.00d., con un valor promedio de +0.5 dioptrías en cada ojo.
Mientras que para los pacientes présbitas estas pruebas permiten obtener un valor
aproximado de la adición para la visión cercana.
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Si el valor del Lag de acomodación fuera negativo, o menor a la norma estaríamos

sospechando de un: espasmo acomodativo principalmente, pero también se
puede sospechar de un inbalance en la acomodación convergente.
Por lo general, se emplean métodos en los cuales se puede medir el retardo
acomodativo, pero en la actualidad no se emplean métodos para medir el avance
acomodativo; por el contrario, generalmente se emplean técnicas para relajar este
avance en la acomodación como son: miopizando (agregando positivo) y
agregando fármacos, para relajar este avance en la acomodación.
En realidad sería muy fácil poder conocer el avance acomodativo, si se
compararan los valores obtenidos de la retinoscopía sin ciclopejia contra la
retinoscopía bajo ciclopéjicos.

El valor objetivo y subjetivo del lag de acomodación son indispensables para tomar
decisiones al momento de prescribir el tratamiento final del paciente.

Trastornos de la acomodación

El sistema visual está diseñado para soportar cambios constantes y mantener

fijaciones frecuentes de lejos a cerca y viceversa.

Y aunque al leer o escribir hay poca o ninguna modificación en la respuesta

acomodativa, a consecuencia del esfuerzo en visión próxima de forma prolongada,
el sistema visual puede sufrir trastornos que se describen como: un
estancamiento, una paralización, o una pérdida de su eficacia lo que dificulta su
actividad; de forma que se desencadenan un sin número de síntomas, que afectan
el desempeño adecuado de las personas que los padecen.
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Existen diferentes clasificaciones para los trastornos acomodativos; en este

apartado mencionaremos a la hipofunción, la hiperfunción y la inflexibilidad
acomodativa.

Hipofunción acomodativa

Hace referencia a los problemas visuales que surgen como resultado de una
función acomodativa inferior a la requerida. En este apartado mencionaremos: 1)
la insuficiencia de acomodación. Su síntoma principal es la presencia de visión
borrosa de cerca.

Hiperfunción acomodativa

Hace referencia a los problemas visuales que surgen como consecuencia a una
respuesta excesiva del sistema visual.
En este apartado mencionaremos:
1) exceso de acomodación y
2) espasmo acomodativo. Su síntoma principal es la sensación de visión borrosa
de lejos.

Inflexibilidad acomodativa

Hace referencia a los problemas visuales que surgen cuando la respuesta

acomodativa es correcta, pero no se puede mantener por mucho tiempo y por lo
tanto no se pueden hacer suficientes modificaciones. En este apartado
mencionaremos: 1) la fatiga acomodativa. Su síntoma principal es cansancio
visual relacionado con la realización de actividades cercanas de tiempo
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prolongado.

Insuficiencia de acomodación

En estos casos generalmente encontraremos:

• La amplitud de acomodación menor a la esperada.

• La ARP se encontrará reducida.

• Presentara dificultad para aclarar con lentes negativos.

• Se observara un incremento en el lag.

Exceso de acomodación

En estos casos generalmente encontraremos:

• La amplitud de acomodación mayor a la esperada.

• La ARN se encontrará reducida.
• Presentara dificultad para aclarar con lentes positivos.
• En la prueba de MEM, se neutralizará con negativo.

Fatiga acomodativa

En estos casos encontraremos un cuadro clínico con los siguientes datos:

• Amplitud de acomodación dentro de los valores normales.
• ARP y ARN dentro de los valores esperados.
• La prueba de MEM se reportan valores dentro de la norma.
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• Facilidad Acomodativa reducida monocular y binocular principalmente cuando se

realiza por más de un min.

-PRESBICIE

La presbicia es una alteración de la visión debida a la pérdida progresiva de la

amplitud de acomodación a medida que aumenta la edad, con lo que se ve
dificultada la visión cercana. La presbicia es una evolución natural y no una
enfermedad de los ojos. Es la pérdida progresiva del poder de enfoque del
cristalino, relacionada con la edad y que ocasiona dificultad para ver los objetos
cercanos. Este es el cambio fisiológico más común que ocurre en el ojo adulto.

En los primeros años de vida la amplitud de acomodación es de unas 14 D, y el

punto próximo de acomodación se encuentra situado a una distancia de 7 cm. A
medida que envejecemos el punto próximo retrocede paulatinamente, y a la edad
de 36 años está a 14 cm, mientras la amplitud de acomodación se ha reducido a la
mitad y es ahora de 7 D. A los 45 años se localiza a 25 cm, y la amplitud es de
sólo 4 D, a los 60 sólo persiste 1 D de acomodación, aproximadamente.

Por lo general, la visión próxima se lleva a cabo a una distancia media de 28 a 30

cm de los ojos, por tanto en el emétrope, el límite real de la visión clara se alcanza
a los 45 años, cuando aún se mantiene una amplitud de acomodación de 3.5 a 4
D, esto supone un esfuerzo que casi nunca se tolera de forma prolongada, ya que
se exige mantener en reserva alrededor de un tercio de la acomodación.

Según el error refractivo

Un hipermétrope sin compensar tiene el punto próximo mucho más alejado que el
emétrope, por lo que en él aparecen antes los síntomas de la presbicia. Ejemplo:
un hipermétrope de +3 D necesita ejercitar 7 D de acomodación para lograr una
amplitud de 4 D, por ello puede mostrar síntomas présbitas hacia los 25 años.
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En un sujeto miope sin compensar ocurre la situación contraria, si tiene un error

refractivo de -4 D nunca presentará presbicia. Por todo esto la presbicia no sólo
depende de la edad sino también de la refracción.

Causas

La presbicia es una consecuencia del lógico deterioro muscular causado por la

edad. El músculo ciliar, como el resto de los músculos del cuerpo, pierde
elasticidad con el paso del tiempo y por tanto, capacidad para enfocar el cristalino
y ver nítidamente objetos próximos.

La afección está asociada con el envejecimiento y empeora con el paso del

tiempo. El poder de enfoque del ojo depende de la elasticidad del cristalino, la cual
gradualmente se pierde a medida que las personas envejecen.

Síntomas

Las personas generalmente se percatan de esta afección alrededor de 45 años,

cuando ven los objetos cercanos desenfocados. Se deben sostener los objetos
cada vez más lejos de los ojos para ser capaz de enfocarlos y se hace necesario
trabajar con más luz. Sin embargo, aunque los objetos entonces puedan estar en
el foco, pueden hacerse demasiado pequeños para ser identificados.

La gente que se hace présbita puede quejarse de dolores de cabeza y vista

cansada. Esto se debe a que el músculo ciliar, al trabajar cerca de su límite,
manifiesta cansancio, y el esfuerzo de acomodación, sobrecargado por el exceso
de convergencia, da lugar a molestias. Pueden aparecer cefaleas, y los ojos se
notan cansados y doloridos y tienden a adoptar a veces un aspecto
permanentemente lagrimoso.

Otro síntoma debido a la edad de los pacientes es que la sensibilidad al contraste

media está reducido en ambos ojos, respecto a la curva normal. Esta reducción
ocurre por la posible opacidad de los medios oculares.
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La disminución de la sensibilidad al contraste puede ser la causa de que los

pacientes refieran peor visión con los cambios de iluminación.

Datos

Un problema principal con la investigación en esta área es que no hay

mundialmente una definición aceptada de presbicia y ninguna técnica
estandarizada para medirla. El predominio de la presbicia por lo tanto dependerá
como esta es definida.

En la actualidad, en España existen unos 18 millones de personas que tienen más

de 42 años, edad en la que la persona empieza a notar los síntomas de la
presbicia.

Compensación

Como estándar de compensación siempre se recomienda infracorregir que

supracorregir la adición para visión próxima. Esto es debido a que si las lentes
tienen más potencia, surgen dificultades con la asociación de acomodación y
convergencia.

Una lente que desplace el punto próximo hasta más cerca de 28 cm casi nunca se
tolera, es decir, una potencia total de 3.5 D. Si las exigencias de un trabajo
delicado imponen una corrección más alta, deberá apoyarse la convergencia con
prismas y la acomodación con esferas.

La prescripción de la adición se debe cambiar gradualmente debido a que la

capacidad para enfocar disminuye con el paso del tiempo.

CORRECCIÓN ÓPTICA CON GAFAS

 Lentes convencionales: consiste en una lente monofocal con la que se corrige

el enfoque para la visión de cerca, pero desenfoca las distancias de lejos a
intermedias. Se utiliza en personas emétropes que sólo requieren gafas para
distancia media o cercana.
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 Lentes bifocales: están formadas por dos zonas de distinta potencia, una de
ellas tiene la corrección de la ametropía y la otra parte la compensación para la
visión próxima. La potencia de la zona de visión de cerca es la suma de la
potencia de la zona de visión lejana más la potencia de la adición. La potencia de
esta zona puede ser neutra, positiva o negativa, dependiendo del valor dióptrico
de la zona de lejos, de la edad del usuario y de la distancia habitual de trabajo
próximo. Facilitan la alternancia entre la visión cercana y la de larga distancia,
puesto que enfocan bien ambas, de cerca por la parte inferior de la lente y de lejos
por la parte superior.

 Lentes progresivas: en estas lentes la potencia de la adición aumenta

gradualmente a medida que la línea de visión se desplaza hacia abajo a través de
la lente. Permiten una visión nítida a cualquier distancia sin la existencia de saltos
de imagen como ocurre en las lentes bifocales.

CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA CON LENTES DE CONTACTO

Ventajas del uso de lentes de contacto frente a las gafas:

- Mayor campo visual ya que desaparece el obstáculo de la forma de la montura.

- No existe variación en el tamaño de la imagen retiniana, por lo que el paciente no

percibe aumentos ni disminuciones de imagen, cosa que sí ocurre con la
compensación con gafas.

- No se producen efectos prismáticos, ya que al mover el ojo el eje óptico de la

lente coincide con el centro óptico de la lente.

- Ausencia de aberraciones laterales debido a que la lente acompaña el movimiento

lateral de los ojos.
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- No se producen empañamientos debidos a cambios de temperatura.

MONOVISIÓN

Se trata de una técnica poco utilizado en la práctica clínica diaria. Consiste en

adaptar dos lentes monofocales, en un ojo una lente con la corrección de cerca y
en el otro ojo con la corrección de lejos. Por norma general se suele adaptar la
lente de visión de lejos en el ojo dominante. En mi experiencia funciona muy bien
en miopes de todo tipo y es conveniente antes de probar en LC hacer una
pequeña prueba en gabinete con gafa de prueba.

Existen otras modalidades como es la monovisión modificada, en la que se adapta

en un ojo una lente bifocal o multifocal y en el otro una monofocal de lejos o de
cerca según las necesidades visuales del paciente.

También se utiliza la monovisión modificada compuesta en la que se adapta en un

ojo una lente multifocal con mejor visión lejana y en el otro una multifocal con
mejor visión próxima. Esta es mi mejor elección en mujeres hipermétropes hasta
+3D y con una vida profesional activa.

Para que la adaptación del sistema monovisión tenga éxito es necesario que el
paciente tenga la capacidad de suprimir la imagen desenfocada que se produce
por la diferencia de graduación entre los dos ojos. Debemos saber cuál es el ojo
dominante y adaptar normalmente ese ojo como "ojo de lejos” y el ojo no
dominante como “ojo de cerca”. Esto como todo en optometría no tiene que ser
dogma de fe nunca viene mal probar con gafa de prueba o tener en la cabeza un
posible cambio.

Por lo general proporciona buena visión tanto de lejos como de cerca, la

adaptación es sencilla y relativamente rápida. El problema de utilizar esta
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adaptación es que la visión binocular se ve afectada al no producirse una visión

simultánea con ambos ojos, implicando una pérdida de la estereopsis.

Lentes bifocales de visión alternante o traslación

Pueden ser hidrogel o rígidas permeables al gas aunque se obtienen mejores

resultados con las RPG. El diseño de estas lentes de contacto es el mismo que el
de las lentes bifocales oftálmicas, en la zona superior la graduación de lejos y en
la inferior la de cerca.

Para que su funcionamiento sea posible presentan ciertas modificaciones como un

truncado para permitir la traslación de la lente y un prisma balastado para
estabilizarla.

Las LC de visión alternante dan buen resultado en visión lejana ya que se

comportan como una lente monofocal y siempre que la translación sea completa el
resultado en visión próxima será bueno.

Los inconvenientes de estas lentes aparecen como resultado de dificultades en la

traslación en visión próxima que pueden ser debidas a factores de la anatomía del
ojo y de la secreción lagrimal.

Existen diversos diseños de estas lentes:

Segmentadas

En posición primaria de mirada el paciente ve a través de la potencia de lejos y en

posición inferior de visión la zona truncada de la lente interacciona con el párpado
permitiendo al paciente ver a través de la adición de cerca. Pueden tener diseño
de media luna, segmento recto con media luna inferior o segmento tangente.

Concéntricas
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En estas LC, las graduaciones para las diferentes distancias están dispuestas a
modo de anillos concéntricos. En el anillo central se sitúa la potencia de lejos y en
el anillo periférico la potencia para compensar la visión próxima.

Lentes bifocales de visión simultánea o de no traslación

Este tipo de lentes no requiere la traslación ya que se basa en la formación de dos

imágenes simultáneas sobre la retina siendo el cerebro el que selecciona la
imagen enfocada y suprime la desenfocada. Permite visión simultánea a las
diferentes distancias. Se fabrican también en todos los materiales.

Las ventajas frente a las de visión alternante están en que por su diseño
concéntrico, no precisan estabilidad rotacional ni tampoco precisan traslación.
Proporciona una visión más estable ya que no se producen saltos bruscos de
visión y los usuarios pueden obtener una visión de cerca independientemente del
ángulo de mirada.

Es más fácil su adaptación ya que es similar a la de una lente de contacto

monofocal.

Como inconvenientes están la reducción de la calidad visual por la superposición

de las imágenes y que se precisa un buen centrado. Además la determinación del
rango de potencias se ve afectada por diámetro pupilar.

También están disponibles varios diseños:

Concéntricas

Pueden tener dos versiones diferentes:

- Centro de cerca: en la parte central se encuentra la potencia de cerca y en la

periferia la de lejos.
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- Centro de lejos: la porción central tiene la potencia lejana y la periférica la de

cerca.

Asféricas o progresivas

La potencia varía a medida que se acerca a la periferia de la lente. De esta forma

también quedan compensadas las distancias intermedias.

Pueden tener también dos versiones diferentes:

- Centro de cerca: el radio de la cara externa de la lente va aumentando del centro

a la periferia obteniendo una lente positiva.

- Centro de lejos: el radio de la lente aumenta de la periferia al centro así

obteniendo una lente negativa.

Difractivas

Uniendo la difracción de la cara posterior junto con la refracción se obtienen de

forma simultánea las imágenes cercanas y lejanas.

LENTE DE CONTACTO MÁS GAFA

Se pueden utilizar lentes de contacto blandas o rígidas monofocales para

compensar la visión de lejos. De esta forma el paciente actuaría como un
emétrope necesitando sólo una gafa graduada sobre la lente de contacto para las
tareas en visión próxima.

-REFRACCIÓN BINOCULAR
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Subjetivo Binocular

La finalidad de este test es obtener la fórmula más positiva con menor cantidad de
cilindro y menos anisometropía que proporcione un AV suficiente. Para su
realización es prácticamente imprescindible la utilización del foróptero.

Procedimiento:

1. Iluminación normal.

2. Se parte de la refracción obtenida en el subjetivo monocular.

3. El test se divide en cuatro maniobras: ƒ

Igualación de Esferas. Siempre se intentará igualar hacia la más convexa o

positiva, reduciendo el valor dióptrico en el ojo más miope o incrementando el
menos hipermétrope. ƒ

Igualación de cilindros: Se intenta igualar hacia el valor de cilindro más pequeño,

hasta igualar el valor de ambos cilindros. ƒ

Reducción binocular de cilindros: Se intenta reducir de forma simultánea el valor

cilíndrico de ambos ojos. ƒ

Miopización o Fogging binocular: Sobre el resultado de las tres maniobras

anteriores se realiza un fogging binocular.

4. De las cuatro maniobras anteriores las dos primeras, igualar esferas y cilindros
solo se pueden realizar cuando la diferencia de AV obtenida tras el subjetivo no
excede en una décima. Las tres maniobras, igualar esferas, cilindros y reducción
de cilindros se dejan de realizar cuando el paciente note disminución de visión o
falta de comodidad.
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-MUSCULOS OCULOMOTORES

Conjunto de músculos que otorgan movilidad al globo ocular. Lo conforman los

músculos oblicuo superior, recto superior, recto medial, recto lateral, recto inferior,
oblicuo inferior y músculo elevador del párpado superior.
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Insercion de los Musculos Oculares

Los cuatro rectos se originan del anillo de Zinn.
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Espiral de Tillaux: Es una linea imaginaria que une las inserciones de los cuatro
musculos rectos y una referencia anatomica importante cuando se realiza cirugia.

Los oblicuos se insertan por detrás del ecuador del ojo y forman un eje de 51° con
el eje visual.
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El Oblicuo Superior se origina por encima y medial al agujero óptico. Pasa a traves
de la tróclea por el ángulo entre las paredes medial y superior y se refleja atrás
para insertarse en el cuadrante temporal superior posterior del globo ocular.
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-CONVERGENCIA

Es la capacidad de los ojos para centrar binocularmente los propios ejes visuales
sobre cualquier punto de fijación puesto en el espacio. En el recién nacido, la
convergencia aparece en la cuarta semana y se encuentra bien desarrollada hacia
el cuarto a quinto mes de nacido.

CENTROS Y VÍAS DE LA CONVERGENCIA

Voluntario o frontal ubicada en el área de circunvolución frontal.

Reflejo occipital. Áreas 18-19 de Brodmann.

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Siguen dos vías: una hasta los tubérculos cuadrigéminos posteriores, que son las
encargadas de llevar los estímulos inhibitorios al núcleo del VI par y la vía
occipitomecenfálica que llega al núcleo del III par, a los R.M (recto medio) o
Músculos de la convergencia.

TIPOS DE CONVERGENCIA

1. Convergencia tónica: es el estado de ligera divergencia en el que se encuentran

los ejes visuales en reposo.

2. Convergencia acomodativa: es la parte de la convergencia total inducida por un

estímulo de acomodación.

3. Convergencia fusional: integración mental de las dos imágenes.

4. Convergencia próxima: suministra el conocimiento del objeto observado.

ANISOMETROPÍA

La anisometropía se define como aquella condición refractiva binocular en la que

el error refractivo de un ojo (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) difiere del
otro y se considera clínicamente significativa cuando esta diferencia en el poder
refractivo es de una dioptría o más en el componente esférico o cilíndrico. Es
decir, que una persona padece anisometropía cuando padece una diferencia de
graduación notable entre ambos ojos. Cuando esta disparidad es de más de tres o
cuatro dioptrías puede llegar a comprometer la visión binocular, ya que si esta
diferencia de graduación no se compensa el cerebro suprime la imagen más
borrosa y aparece la ambliopía u ojo vago.
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Profesional

La anisometropía se presenta en pacientes que tienen el mismo defecto refractivo

en los dos ojos, pero con distintos valores; o cuando el paciente padece un
problema refractivo diferente en cada ojo (generalmente miopía en un ojo e
hipermetropía en el otro).

Los síntomas que presenta un paciente con anisometropía pueden ser muy
variados y van desde visión borrosa a dolores de cabeza pasando por
el estrabismo. El paciente también puede no presentar ningún tipo de síntoma.

ANISEICONÍA

La aniseiconía se define como aquella condición de la visión binocular en la que

existe una diferencia relativa en el tamaño y/o la forma entre las imágenes
retinianas. Esta aniseiconía puede aparecer, entre otras causas, cuando el
sistema visual trata de compensar las diferencias de graduación asociadas a la
anisometropía. Los expertos consideran que el sistema visual puede compensar
hasta un 5% de aniseiconía. A partir de esta cifra, la función binocular se suele ver
significativamente afectada ya que el cerebro no puede integrar las dos imágenes.
En estos casos es bastante habitual que el paciente presente síntomas como
cansancio ocular (astenopia) o visión doble (diplopía).

Por lo tanto, la anisometropía y la aniseiconía pueden llegar a confundirse, pero

representan un problema diferente aunque ambas pueden llegar a conducir a la
aparición de ambliopía u ojo vago. Por esta razón, es muy importante un
diagnóstico y un tratamiento precoz.
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