Ministerio de Educación
Dirección Nacional de Educación Especial
Regional de Educación de Panamá Oeste
Servicios de Apoyo Educativo (SAE)
Anamnesis (Entrevista)
Nombre: _________________________ Cedula: ______________ Nº de Seguro Social: ___________ Fecha de la entrevista:_________
Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: _________ Escolaridad: ___________
Centro Educativo: ____________________ Domicilio: ____________________Teléfono:___________
Nombre de los padre: _____________________ Edad: _____________ Ocupación: __________________
Nombre de la madre: ____________________ Edad: __________ Ocupación: _____________________
Estado marital de los padres: __________________ Acudiente: _________________________
Motivo de la entrevista:
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HISTORIA DEL DESARROLLO
Como fue el proceso del embarazó:___________________________________________________________________________________
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Alto riesgo: Si No Prelacía: ____________________________________
Estado emocional de la madre durante el embarazo _______________________________________________________
Consumió bebidas alcohólicas durante el embarazo: Si No Otras: __________
Amenazas de aborto: Si No: En que tiempo: _______________________________________
Tipo de parto: Normal: Cesárea: Fórceps:
Por que: ______________________________________________________________________________
Tiempo de gestación: __________ Lloró al nacer: Si: No:
Vino envuelto en el cordón umbilical: Si: No:
Estuvo en incubadora: Si: No: Por qué: ____________________________________
Que tiempo tuvo: ________
Se puso amarillo: Si No Peso al nacer: __________ Talla al nacer: _____________
Tomo leche materna: Si No por qué: ___________________________________
A que tiempo sostuvo la cabeza_______ En que tiempo se sentó: ______ A que edad camino: _______
Gateo: Si No Como: _________________________________________________________
Edad a la que dijo su primera palabra: _________ Edad a la que hablo claramente: _____________
Presento algún problema en su lenguaje: Si No
Cual: ______________________________________________________________________________________
Edad a la que controlo esfínteres: _________
ENFERMEDADES
Asma Alergias Convulsiones Fiebres Altas Hospitalizaciones
Accidentes Operaciones Falcémico Cardiacas
Otras: ________________________________________________________________________________
Toma algún medicamento: Si No Cuál: _________________________________________
Especialistas que lo han visto:
Psicólogo: Neurólogo: Fonoaudiólogo: Psiquiatría:
ESCOLARIDAD
Asistió al pre- Kinder Si No Kinder Si No
Conducta del niño según el padre:
Tranquilo: Nervioso: Obediente: Agresivo:
Débil: Tímido: Malcriado: Alegre:
Conducta reflejada
Buena Mala Regular
Comentario del maestro(a) referente a la conducta:
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Persona que viven en el hogar:_____________
Números de hermanos: __________ Lugar que ocupa entre ellos: _____________________
Estado marital de los padres: Casados: Divorciados: Unidos: Separados:
Condición de la vivienda: Propia: Alquilada:
Dentro de la familia existen algunos de las siguientes dificultades.
Retardo Mental: Epilépticos: Paralíticos:
Sordos: Trastornos de aprendizaje: Hiperactivos:
Otros: _________________________________________________________________________________
HABITOS
Hora que duerme: _____________
Sueño: Tranquilo Intranquilo Miedo: Si No
Come bien: Si No Por qué: _____________________________________
Cumple con sus tareas: Si No Por qué: ____________________________________
Se viste solo: Si No Amarre de cordones: Si No
Abotonarse la camisa: Si No Mide peligro: Si No
Comparte con sus compañeros: Si No
Por qué: ____________________________________________________________________________________
Es un niño sobreprotegido: Si No Por qué: ____________________________________
Tiene tics nerviosos: Si No Cuales: ______________________________________
Se orina en la cama: Si No Habla dormido: Si No
Duerme solo: Si No Se levanta dormido: Si No
Con quien se lleva mejor: Mamá Papá Otros: _______________________________
HIGIENE PERSONAL
Buena Mala Regular
Empleo del tiempo libre
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Otras observaciones:
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Acudiente _____________________
Docente de Educación Especial _____________________
