OPIOIDES

Los opioides tienen muchos años de uso, al inicio no se usaban como analgésicos si
no como antidiarreicos ya que disminuyen el peristaltismo intestinal. Los opioides
tiene muchos efectos terapéuticos diferentes a la analgesia.

Tenemos dos tipos de opioides, naturales y sintéticos, los opioides sintéticos se

empezaron a fabricar por los laboratorios con el ánimo de disminuir efectos
secundarios de los opioides naturales, un ejemplo de opioide sintético es la
meperidina un ejemplo de opioide natural es la morfina.

Este es un concepto importante cuando vamos a hablar de opioides y es la existencia

de verdaderos sitios anatómicos que se han descrito muy bien en el sistema nervioso
central y que aún se están tratando de describir en el sistema nervios periférico y es
la existencia de unos llamados receptores específicos para el sistema opioide y es la
unión de estos receptores específicos con el fármaco lo que nos posibilita que se
produzca determinado efecto.

Este es otro concepto muy importante y es el concepto de antagonismo y agonismo,

se habla de un opioide agonista cuando se une a uno de sus receptores específicos
y produce un determinado efecto y se habla de antagonismo cuando un opioide se
une a un receptor específico y es capaz de antagonizar los efectos de otros opioides,
entonces los antagonistas de los opioides son opioides que tiene esa posibilidad de
antagonizar en los receptores específicos los efectos que otros agonistas han
producido. Este concepto también importante porque en el organismo nosotros
producimos opioides que son muy similares a los opioides exógenos, las endorfinas,
encefalinas, dinorfinas son sustancias producidas en el organismo que son capaces
de unirse a los receptores de opioides en el SNC y producir efectos.

Estos son los 4 tipos de receptores descritos en el SNC:

1.RECEPTORES MIU: analgesia supraespinal, depresión respiratoria, euforia,

tolerancia-dependencia, retención urinaria.

2.RECEPTORES KAPPA: analgesia espinal, disforia, poca dependencia, mucha

sedación.

3.RECEPTORES DELTA: analgesia espinal, opioides endógenos.

4.RECEPTORES SIGMA: ¿???

Los receptores SIGMA algunos autores niegan que sean verdaderos receptores de
los opioides porque cuando se unen a una droga antagonista no producen
antagonismo.

Los receptores DELTA son receptores que se unen mucho con los opioides
endógenos.

Los receptores MIU y KAPPA se unen más a los opioides exógenos, es decir los que
se le administran al pacientes, estos dos tipos de receptores tienen diferencias en
cuanto a sus efectos cuando se unen a un fármaco opioide

Receptores MIU , cuando la morfina o la meperidina que son agonistas MIU se unen
a este tipo de receptores, sobre todo están situados por encima de la médula espinal,
es decir en el tronco cerebral y la corteza, en estos casos se produce una analgesia
muy potente y se denomina analgesia supraespinal.

En cambio, los receptores KAPPA producen una analgesia también de muy buena
magnitud, pero se denomina analgesia espinal porque es más la unión de los
agonistas KAPPA a esos receptores a nivel espinal.

Los receptores MIU producen el principal efecto adverso de los opioides que es la
depresión respiratoria (y euforia), mientras que los receptores KAPPA producen
menos depresión respiratoria que estos.

Los receptores kappa producen menos depresión respiratoria que los miu, otro efecto
del receptor miu es la euforia ya que se unen a receptores límbicos y entonces
disminuye la experiencia dolorosa, los agonistas kappa producen disforia por eso las
drogas miu producen mayor dependencia.

Los agonistas miu producen aumento del tono retrusor de la vejiga y del esfínter
vesical inferior por eso los pacientes hacen retención urinaria, los agonistas kappa
son mejores para pacientes con estos problemas.

Los agonistas kappa producen sedación, la meperidina se introdujo buscando

sedación, esto es común a todos los opioides pero los agonistas kappa son
francamente sedantes producen muchísima sedación esto los descalifica en
pacientes que requieren niveles de atención adecuado, no usar en un paciente con
dolor, cuyo trabajo requiera atención (choferes etc.)

Los receptores delta son más afines por los opioides endógenos.

Cómo actúan los opioides para producir analgesia, la vía sensitiva (haz
espinotalámico lateral) va ascendiendo hacia niveles superiores por los cordones
posteriores de la médula espinal, las astas posteriores son las sensitivas, algunas
sustancias que producen, excitan la transmisión dolorosa . los dos más importantes
son la sustancia p y el glutamato, los opioides actúan a este nivel inhibiendo la
liberación de neurotransmisores a nivel presináptico y a nivel postsináptico
hiperpolarizan la membrana por eso se interrumpe la transmisión del impulso
doloroso..

Cuando un opioide tiene alta afinidad por su receptor puede producir agonismo o
antagonismo, agonismo cuando produce un efecto y antagonismo cuando hace que
el efecto de otros agonistas no se de, los opioides se absorben por distintos medios

Absorción:

Los opioides se absorben prácticamente por donde usted quiera, entonces existen
presentaciones de opioides para uso intratecal, subcutánea, transdérmica, oral,
intravenosa, intrarectal, peridural, entonces por todas las vías usted va a tener muy
buena absorción de los opioides pero hay una vía que no es aconsejable y es la vía
intramuscular porque la absorción por esta vía es muy errática y entonces habrá
momentos en que los niveles de los opioides sean muy altos con posibilidad de
efectos deletéreos como depresión respiratoria y habrá momentos en que los
momentos que los niveles séricos van a ser bajos entonces el paciente va a sentir
dolor, por eso la vía intramuscular no es adecuada para la administración de los
opioides

Metabolismo:

El metabolismo de los opioides se hace a nivel hepático en la mayoría de los casos

excepto en el remifentanilo porque se metaboliza por esterasas plasmáticas y eso
hace que su vida sea muy corta entonces el efecto es solo de unos 7 u 8 minutos,
este medicamento es muy liposoluble y un opioide entre más liposoluble es, más
rápido atraviesa la BHE, su efecto es muy potente pero es muy corto y por eso no
sirve para el manejo del dolor posoperatorio y mucho menos del dolor crónico ni
ningún tipo de dolor agudo y solo se usa intraoperatoriamente en forma de goteo. De
resto todos los demás opioides se metabolizan en el hígado y se pueden metabolizar
hacia 3 tipos de sustancias diferentes:

· Sustancias activas, es decir los metabolitos del metabolismo del opioide siguen
teniendo efectos terapéuticos, es decir, el opioide en ese caso adquiere una
característica de profármaco, el mejor ejemplo es la morfina y esa es una gran
ventaja, su efecto terapéutico puede ser más largo de la vida media que tiene la
morfina.

· Sustancias activas con efectos diferentes al original y el mejor ejemplo es la

meperidina, los metabolitos activos de la meperidina especialmente la
normeperidina tiene efectos en el SNC excitatorios y puede inducir convulsiones
cuando se acumula por ejemplo en los pacientes con compromiso renal.

· Metabolitos inactivos, cuando en el hígado se conjuga a proteínas y es

excretado por el tubo digestivo como complejo opioide-proteína
Hay sitios extrahepáticos que pueden metabolizar opioides y uno muy importante es
la membrana digestiva es decir la pared intestinal que puede en condiciones normales
puede metabolizar en un 10 a 15% del opioide administrado al paciente, pero en
algunas condiciones especiales en que el hígado está afectado…

En algunas condiciones especiales en el que el hígado está afectado, no está

pudiendo hacer su tarea eficientemente esa pared intestinal puede aumentar la
posibilidad de metabolizar el opioide hasta en un 20 o 30%.

Excreción es por vía renal, la mayoría se hace por aca, pero también por las
bacterias fecales cuando es conjugado y en la bilis es expulsado unido a proteínas
en forma inactiva.

Estos son conceptos que debemos tener en cuenta, que son la Liposolubilidad,
disponibilidad, y la capacidad de hidrolizar según el pH del medio donde se
administra el opioide.

Liposolubilidad: cuando un opioide es liposoluble, la capacidad de atravesar la

barrera hematoencefálica es mayor, por consiguiente el tiempo de latencia es más
corto.ejemplo, todos los derivados del fentanilo, remifentanilo, sulfentanilo y
albentanilo muy liposoluble en cambio la morfina y meperidina que nos son tan
liposolubles, estos son más hidrosolubles, entonces el tiempo de latencia de estos
es mas larguito.

¿Qué es tiempo de latencia?

Es el tiempo en el que un fármaco se demora en empezar a actuar.

Por ejemplo, el tiempo de latencia del remifentanilo es 1 minuto, tiempo de latencia

del fentanilo por vía parenteral es de 2 minutos, el tiempo de latencia de la morfina
es de 25 minutos, el tiempo de la meperidina es de 30 minutos.

Entonces hay momentos en el que usted tiene que quitar dolores severos muy
intensos en forma rápida, entonces la morfina no es el fármaco más indicado.

2. UNIÓN A PROTEÍNAS

Recuerden cuando en el hígado los opioides se unen a proteínas se inactiva.

3. IONIZACIÓN SEGÚN EL PH SANGUÍNEO:

Recuerden que les hablaron de un PKA de los fármacos, que es la capacidad de

cargarse eléctricamente un fármaco dependiendo del ph sanguíneo, digamos que
cuando los opioides cuando están en un medio ácido o un medio alcalino, se
piensa en una acidosis metabólica, por ejemplo una diabetes, en una alcalosis
respiratoria por ejemplo en un paciente con un EPOC descompensado podrá
 haber problemas en las cantidades de opioides disponibles de la sangre
dependiendo de esta ionización del fármaco.

Este concepto con relaciona los opioides es muy importante, y es el concepto de:
efecto residual, tardío, o recirculación.

Pensemos en una cosa, usted le da un opioide a un paciente y se lo administra

por vía oral, se absorbió el opioide, cierta cantidad del opioide fue al hígado y esa
parte del opioide se conjugó con proteínas, se inactivo y ese matrimonio opioide
proteína es excretada hacia al tubo digestivo para ser excretado por las bacterias
fecales.

Es excretado hacia el tubo digestivo para ser excretada por las materias fecales pero
existe la posibilidad de que el opioide conjugado con la proteína sea separado, o sea
ese matrimonio es separado por las bacterias del intestino pueden hacer eso, separan
el matrimonio del opioide con las proteínas entonces ya queda fracción libre de
opioide y esa fracción libre de opioide si se puede volver a absorber y si puede volver
aumentar los niveles séricos, varias horas después de usted haber administrado el
opioide por consiguiente varias horas después puede volverse a dar de esa dosis que
usted administro puede volverse a dar tanto los efectos buenos (como la analgesia
como los malos como depresión respiratoria) entonces puede haber depresión
respiratoria tardía por opioides. La otra posibilidad es: Administre usted un opioide
parenteral si? Morfina parenteral, y la morfina aunque no es el mas liposoluble de
todos de todas maneras puede ser capturado por los adipocitos, de hecho los opioides
son capturados por los adipocitos y esa parte del opioide que está unida a un tejido
graso como el adipocito no actúa, también es inactiva en ese momento, pero el tejido
graso no lo va tener de por vida ahí si no que después de una horas existe la
posibilidad de que esos adipocitos liberan a ese opioide y vuelve aumentar los niveles
séricos y puede haber también efectos terapéuticos pero también adversos. En
resumen, cuando ustedes pongan un opioide pueden tener efectos adversos poco
tiempo después de administrar el opioide pero también en forma tardía o residual por
recirculación, o efecto residual, o efecto tardío como ustedes quieran llamarlo, por eso
ese es uno de los peligros de los opioides por eso hay que vigilar bien a un paciente
cuando usted le está administrando opioides y ya les voy a decir cómo es que se vigila
bien a un paciente.

Ejemplo: Una colega mía manejo un paciente en el seguro social hace unos 20 años,
Un niño de 1 año y medio para una cirugía de corrección de hipospadia y le puso
fentanilo que es un opioide liposoluble, lo manejo en el dolor postoperatorio con un
catéter en el espacio peridural para analgesia peridural y lo vigilo durante 3 horas en
recuperación, cuando ya el paciente estaba despiertico y todo lo mando para pediatría
y media hora después la llamaron porque el paciente estaba en paro, hizo apnea
residual por el opioide y el paciente hizo paro, lo sacaron del paro pero terminó muerto
3 días después entonces este concepto de efecto residual de los opioides tienen que
tenerlo ustedes muy claro.
 Hay algunas condiciones clínicas en las que ustedes debe guardar ciertas
precauciones cuando usan opioides:

1. Neonatos: Yo que soy viejito y miedoso no uso opioides en los neonatos ni en

los niños menores de un año, me abstengo de usar opioides. Hay algunos que
los usan, pero están corriendo un riesgo. ¿Por qué me da a mi miedo usar
opioides en los neonatos? Resulta que les dije que la depresión respiratoria
era un efecto mediado por los receptores MIU, la depresión respiratoria es un
efecto MIU y resulta que esta demostrado que los receptores MIU no todos son
igualitos si no que hay subtipos de receptores MIU entonces hay básicamente
dos subtipos, los receptores MIU 1 y los receptores MIU 2 y resulta que la
depresión respiratoria es más un efecto MIU 2 mientras que la analgesia es
más un efecto MIU 1 y está demostrado que en la vida fetal en el SNC del feto
que se está formando los receptores MIU 2 se forman primero que los
receptores MIU 1, de tal forma que los neonatos nacen con una población
grande de receptores MIU 2 y más pequeña de MIU 1. Entonces cuando usted
le pone un opioide a un neonato a un niño menor de 1 año para calmarle un
dolor no obtiene un efecto terapéutico bueno pero si mucha depresión
respiratoria por esa razón a mi me da miedo usar opioides en los neonatos y
yo no lo uso pero les advierto que hay personas que los usan y ahí están
corriendo un riesgo………..

*uno no podría usar opioides que tengan efecto kappa principalmente? si claro, ahora
lo vamos a ver. El problema de los agonistas kappa es el costo porque no están en el
POS y no están muy disponibles.
*si MIU 1 es para dolor y MIU 2 para depresión respiratoria, no hay un agonista que
esa solo MIU 1? No, no lo han desarrollado porque farmacológicamente es muy difícil
producirlo, pero sería una posibilidad.

Ancianos: los pacientes ancianos en general tienen cierto compromiso de la función

hepática y renal, entonces podríamos tener problemas. Si le vamos a poner un opioide
a un anciano piensen que su hígado o riñón no son iguales al de un joven entonces
no se puede usar la misma dosis, hay que disminuir la dosis calculada en un 25-30%
y así se va a ahorrar problemas de depresión respiratoria en los ancianos.

Pacientes con enfermedades hepáticas: si es leve como una hepatitis A, no están

contraindicados los opioides a pesar de su metabolismo hepático, porque está
comprobado que en pacientes en los que hay cierto grado de disfunción hepática, los
órganos extrahepáticos como la mucosa intestinal aumentan su capacidad de
metabolizar opioides y el paciente a la larga no va a tener ningún problema. Entonces
a un paciente con hepatitis leves se pueden usar opioides sin problemas. En las
hepatopatías graves, por ejemplo, una cirrosis o insuficiencia hepática, el
metabolismo del fármaco no se da y la vida media del opioide se prolonga mucho,
entonces la conducta adecuada en un paciente con una hepatopatía grave en el que
usted necesite usar opioides porque tiene un dolor muy fuerte, es duplicar el tiempo
interdosis, no se le reduce la dosis si no que se dobla en tiempo interdosis.

Pacientes con insuficiencia renal: estos pacientes no excretan los metabolitos y

estos se acumula. En el caso de la morfina, puede haber depresión respiratoria por
esto. Entonces en estos pacientes si se pueden usar opioides, pero hay que disminuir
la dosis a veces hasta en un 50%. Hay pacientes por ejemplo diabéticos, en diálisis,
que hacen peritonitis y no les ponen opioides que, porque se pueden intoxicar,
entonces lo ponen a aguantar dolor, pero eso es un error, si se pueden usar opioides
pero hay que disminuir la dosis. Hay un opioide que no les aconsejo para el paciente
renal es la meperidina. Hay jefes que se acostumbran a pasar un dia meperidina y
otro dia morfina, pero a nosotros no nos gusta más la morfina, primero porque es más
potente y segundo porque es un profármaco, en cambio los metabolitos de la
meperidina son distintos. En el paciente con falla renal o con compromiso renal, no
use meperidina porque pueden convulsionar, se acumula la normeperidina y esta no
deprime el SNC como la meperidina, si no que es excitadora y puede inducir
convulsiones, es más en ancianos de 80-90 años tampoco me gusta la meperidina
porque también pueden convulsionar por no excretarla bien.

No usen meperidina (inhibe el SNC) en pctes con enfermedad renal porque puede
convulsionar, debido a la acumulación de la normeperidina, que es excitatoria del
SNC. En pctes > 80 años, es mejor evitar el uso de este medicamento, debido a que
no hay una buena función renal, por lo tanto la excreción es menor

Trastornos acido básico: tanto la alcalosis como acidosis por dos causas distintas
se debe disminuir la dosis un 25 0 30%. Todo esto depende del Pka del fármaco.

En ancianos, pcte con compromiso renal ( en ellos si se disminuye la dosis en un 50%

) o trastorno de célula sebácea.

- Alcalosis respiratoria (EPOC descompensado: en la alcalosis la capacidad del

opioide de atravesar la barrera hematoencefálica es mayor, por consiguiente
la posibilidad de producir depresión respiratoria es mayor

- Acidosis respiratoria (coma diabético): la capacidad del opioide de unirse

a proteínas es menor, por lo tanto, la fracción libre de opioides es mayor y
la posibilidad de producir depresión respiratoria es mayor.

Nota:

1. Alteraciones hepáticas graves: se dobla el tiempo interdosis, no se

disminuye la dosis
 2. Alteraciones renales: se disminuye la dosis, si está en hemodiálisis se puede
usar el medicamento sin realizar modificaciones, pero siempre se debe monitorizar
al pcte para que no vaya a hacer la depresión respiratoria

Efectos de los opioides sobre órganos y sistemas: En general tienen efectos en

todos los órganos y sistemas

SNC: 2 efectos terapéuticos beneficiosos

1. Analgesia, explicada anteriormente

2. Sedación: por la misma razón de la analgesia. Los agonistas kappa producen

sedación exagerada, causando problemas en algunos pctes.

SISTEMA RESPIRATORIO:

1. Antitusivos: todos son excelentes antitusivos

Clasificación de opioides de acuerdo a la capacidad de unirse o no a sus

receptores y producir efectos:

1. Agonistas fuertes: en general son agonistas MIU y los efectos son muy
potentes, incluyendo la depresión respiratoria, el más potente es la heroína….

2. Agonistas débiles

3. Agonistas- antagonistas

4. Antagonistas puros

Continuación de clasificación de los opioides…

➔ Agonistas fuertes: en general son agonistas MIU y sus efectos son muy
potentes incluyendo la depresión respiratoria, por encima de todos el más
potente es la heroína, pero no la usamos terapéuticamente por su gran
capacidad de producir adicción; y los otros opioides agonistas fuertes son
todos los del grupo fentanilo (remifentanil, fentanil, alfentanil, sulfentanil), la
morfina y la meperidina.
➔ Agonistas débiles:
 ➔ Agonistas antagonistas: En general son los llamados agonistas Kappa, muy
agonistas por estos receptores, es decir muy buena analgesia, pero muchísima
sedación, menos posibilidad de depresión respiratoria y menos posibilidad de
presentar dependencia porque producen disforia y no euforia (ventaja). Ej:
Butorfanol, buprenorfina y nalbufina.
➔ Antagonistas puros: Que son opioides que se unen a un receptor y
antagonizan todos los efectos de los agonistas. Ej: Naloxona

En cuanto a capacidad de producir adicción, se dividen en:

● Narcóticos fuertes: Producen mucha adicción los agonistas fuertes (morfina,

meperidina, heroína y los del grupo del fentanilo).
● Narcóticos débiles: Producen menos adicción, son los agonistas débiles y los
agonistas kappa.

Volviendo a las diapositivas donde iba....

Sobre sistema respiratorio:

El efecto antitusivo de los opioides es muy bueno, pero a nadie se le ocurre mandar
un agonista fuerte, entonces dan agonistas débiles, ejemplo: Codeína- hidrocodina.
El segundo efecto sobre el sistema respiratoria, es la depresión respiratoria.

Sobre sistema CV: Paralelo entre morfina y meperidina.

Los determinantes del gasto cardíaco son el volumen de eyección del VI (que está
relacionado con la resistencia vascular periférica, es decir precarga y postcarga) y la
FC. Entonces en algún momento la bradicardia puede afectar el GC.

Hipotensión: en general la morfina y los del grupo de fentanilo producen disminución

de la resistencia vascular periférica por lo cual el paciente puede hacer hipotensión.
La morfina es un inotrópico positivo, aumenta la fuerza de contracción del músculo
cardíaco. Pero obviamente estos opioides no se usan con ese fin.

La meperidina es todo lo contrario, produce taquicardia, aumento de la FC (lo mismo

que los agonistas Kappa). La estructura química de la meperidina es similar a la de la
atropina y por eso pueden producir taquicardia, aumento de la resistencia vascular
periférica por lo cual el paciente puede hacer hipertensión, esto es gravísimo, además
es un inotrópico negativo.
Efectos renales: el efecto es básicamente Miu, produce aumento del tono del músculo
detrusor de la vejiga y aumento del tono del esfínter vesical, lo que se traduce en
urgencia urinaria con retención urinaria. Por eso en el paciente con prostatismo usar
un Miu no es una buena idea.

Efectos musculares: producen en mayor o menor medida aumento del tono de la fibra
del músculo esquelético y este fenómeno a veces, cuando es muy marcado se llama
tórax leñoso.

Efecto a nivel de la vesícula: todos los opioides en general aumentan el tono de la

vesícula y del esfínter de Oddi, por consiguiente, si tenemos un paciente con patología
biliar - coledocolitiasis, no se le deben poner opioides porque se le agrava el dolor al
paciente, está contraindicado. Pero hay una excepción: la meperidina que hace lo
contrario de la morfina, es un relajante del músculo liso de la vesícula y del esfínter
de Oddi por consiguiente este es el medicamento que se usa en patología biliar.

En el tracto gastrointestinal se produce disminución del vaciamiento gástrico (por eso

no se puede usar morfina en pacientes con obstrucción intestinal) y disminuyen el
peristaltismo intestinal (por eso era utilizado para quitarle la diarrea a las personas).

Luego tenemos la depresión respiratoria: la respiración tranquila es involuntaria del

bulbo raquídeo (los reflejos más importantes son la hipoxemia y la hipercapnia) y los
opioides disminuyen la sensibilidad del centro respiratorio en el bulbo raquídeo a la
hipercapnia. Por consiguiente, lo que sucede en un paciente con sobredosis de
opioide es disminución de la frecuencia respiratoria, por ella el signo cardinal de la
sobredosis por opioides es la bradipnea.

Si usted tiene un paciente con una bradipnea severa por heroína (está respirando un
poquito) usted está tentado a ponerle oxígeno porque usted lo ve moradito y lo ve con
una frecuencia respiratoria de 3, pero NO se le debe poner oxígeno, porque al ponerle
oxígeno le están quitando

.. lo poquito que el bulbo raquídeo estaba respondiendo a la hipoxemia. Recuerden

que la hipercapnia está anulada por la heroína; entonces él está respirando es poquito
gracias a la hipoxemia, entonces si yo le aumento los niveles de O2, aumento el FiO2,
lo llevó a un paro respiratorio porque el bulbo raquídeo ya no funcionaria, porque ya
no hay hipoxemia.
Recuerden que el FiO2 normal es del 21% y cuando le pongo máscara fácil le estoy
colocando 100% en flujo de 4 litros.

El paso inicial para un paciente intoxicado por opioides NUNCA es ponerle oxígeno
solo. Se debe colocar OXÍGENO + NALOXONA.
NARCAN = NALOXONA: son antagonistas puros, es decir es un opioide que se une
y antagonista los efectos del agonista, en este caso sería la depresión respiratoria.
Si usted tiene un paciente dependiente a la heroína y le lleva intoxicado, usted le pone
naloxona y lo saca de la depresión respiratoria, PERO le va a dar al paciente un dolor
impresionante, por el síndrome de abstinencia. Recuerden, el síndrome de
abstinencia se caracteriza por DOLOR INTENSO hasta en las uñas.

Paciente viejita operada de la vesícula, en el post-operatorio ya puedo poner morfina

porque ya no tiene vesícula. Pero si a mí me llaman después de ponerle la morfina y
me dicen que la viejita entró en paro respiratorio, tiene 4 de frecuencia respiratoria,
pues le doy naloxona y la sacó de la depresión respiratorio, PERO le doy un dolor
impresionante por una respuesta fisiológica llamada RESPUESTA NEURONAL AL
ESTRÉS, en la cual hay aumento de las catecolaminas (¿efectos de las
catecolaminas son el sistema vascular? VASOCONSTRICCIÓN), las cuales me van
a generar vasoconstricción, es decir aumento de la resistencia vascular periférica.
¡OJO! El NARCA por sí mismo es un POTENTE VASOCONSTRICTOR. Entonces, la
paciente viejita tiene vasoconstricción por el dolor y vasoconstricción por el narcan,
toda esa vasoconstricción es a nivel sistémico, pero enfoquémonos en el capilar
pulmonar, ¿qué va a pasar allí hemodinámicamente?...

Aumenta la presión hidrostática, y ese aumento hace que se salga líquido al intersticio
y al alvéolo. Siendo éstos los determinantes del edema pulmonar.

Por tal razón, el edema pulmonar es un peligro que está latente cuando se pone
Naloxona (Narcan), entonces hay que saberlo poner.

1. Se debe poner simultáneo con el oxígeno

2. Se debe poner titulado, de a pocos, se coge la ampolla, se diluye en 10cc, y

se va poniendo bolos de 3 – 4 cc, entre más grande el paciente más cantidad, y
se va mirando cómo aumenta la frecuencia respiratoria, hasta que alcance los
valores normales 15rpm, además de los otros valores (recuperación del estado de
conciencia, aumento de la pulsioximetría, valores de capnografía etc)

3. Recordar El efecto residual de los opioides, para esto se le pone la misma

dosis del Narcan que le puso IV para sacarlo de la depresión respiratoria, pero de
forma Subcutánea.

Nota: En el dolor posoperatorio la analgesia se maneja con “Analgesia multimodal

preventiva”, no se maneja con morfina sola, sino con otros 2 ó 3 medicamentos.
El vómito es el segundo efecto adverso, la razón es porque hay una grande cantidad
de receptores en la zona quimiorreceptora del tallo cerebral, la zona quimiorreceptora
o área postrema está relacionada con la Génesis del reflejo del vómito.

La analgesia multimodal busca disminuir el número de reacciones adversas.

El prurito, que, aunque se dé por liberación de histamina no es una real reacción

anafiláctica, uno por ejemplo con morfina no le debe de tener miedo a que haga un
shock anafiláctico pero ese prurito a veces es molesto y la única forma de manejarlo
es con antihistamínicos si es que el paciente le molesta mucho, la mayoría de las
veces uno lo tranquiliza, la zona del cuerpo más común donde se genera prurito es
en la nariz principalmente con fentanilo y morfina.

El tórax leñoso: ya que estos medicamentos aumentan el tono de los músculos

esqueléticos, es una complicación que consiste en que los músculos de la respiración
que aumentan su tono no se pueden contraer entonces es como si el paciente
estuviera metido en un árbol ya que no pueden expandir el tórax. Muy poco común

Los efectos secundarios se minimizan poniendo los opioides lentamente o diluidos,

no poner bolos rápidos OJO, el tórax leñoso no es una justificación para que un
médico no ponga el opioide, no se le debe tener miedo a estos medicamentos.

A nivel digestivo disminuye el peristaltismo intestinal, disminuye el vaciamiento

gástrico y esta complicación es descrita en pacientes con enfermedad de Crohn, a los
que se le pone opioides pueden hacer una reacción adversa que se llama megacolon
tóxico, muy raro.

Euforia, la probabilidad de convulsiones por la meperidina, excitación.

¿cómo se reconoce a un paciente con intoxicación por opioides?

La triada: estupor, miosis y depresión respiratoria

Estupor por que disminuye la conciencia, miosis y depresión respiratoria en relación

con la bradipnea

Pero en el caso de la meperidina y de los kapa es completamente distinta donde se

produce es midriasis, excitación, taquicardia y alucinaciones.

Lo más común es la depresión respiratoria en general.

En el caso de meperidina y agonistas kappa produce midriasis, excitación (la

normeperidina es excitador), taquicardia, convulsiones y alucinaciones; son
completamente distintos, lo común es la depresión respiratoria, tiene igual manejo:
narcan y oxígeno simultáneo. Es posible que en caso de la intoxicación con morfina
tenga que utilizar otras cosas como líquidos porque la morfina es vasodilatadora
(disminución de la resistencia vascular periférica se puede disminuir la presión arterial
y esta disminución si es principalmente de la presión arterial media va a dificultar la
oxigenación tisular).

En el caso de la intoxicación por meperidina si el paciente entra convulsionando

además del narcan y el oxígeno hay que adicionar un anticonvulsivo que actué rápido
MIDAZOLAM, dosis es de 0.2 mg/kg.

En caso de pacientes adictos a los opioides al aplicarles Narcan, se da el proceso

de abstinencia y les duele hasta en las uñas, hay síndrome de abstinencia más
acentuados que otros. El tratamiento para el síndrome de abstinencia es ponerle un
opioide peor en el caso de un paciente adicto que hizo depresión respiratoria por
heroína se le da metadona (agonistas débil al igual de la codeína y el tramadol).

En Colombia se utiliza la metadona para el manejo del síndrome de abstinencia y el

retiro de adicción a opioides porque:

1. Su síndrome de abstinencia es “benigno”

2. La metadona no produce mucha sedación
3. La metadona tiene una vida media muy larga entre 24 y 48 horas
4. La metadona no produce tanta euforia como los de agonistas de receptores
MIU.

En el síndrome de abstinencia, uno de los síntomas más importantes es la ansiedad.

Para este tipo de pacientes el medicamento elección es la clonidina, tienen un efecto
bloqueante de la norepinefrina pero no es un bloqueador exactamente mejor es un
agonista α-2 selectivo, con efectos analgésicos pero con importante efecto en la
sedación por su acción sobre el locus coeruleus ,este se verá más a fondo en la
respectiva ronda con el

El paciente con síndrome de abstinencia aguda en Colombia se maneja con los dos
fármacos ya mencionados, y en el régimen de retiro de opioide utilizar metadona por
un largo tiempo y clonidina por 2 o 3 semanas.

Vías de administración

Los opioides se pueden utilizar por todas las vías pero la vía intramuscular no es la
forma más adecuada (tiene una absorción muy irregular, además de ser muy
dolorosa).
Buprenorfina : Agonista kappa

Butorfanol: Agonista kappa

Trans-dérmica , los parches de fentanilo y los parches de buprenorfina para liberación

lenta con ello disminuyendo los efectos secundarios, se absorben muy bien pero son
muy costosos. De estos se entrará más a fondo en la clase de dolor.

Intratecal, se utiliza mucho en el dolor postoperatorio o también por vía peridural

También están vía rectal (heroína, dextromoramida, morfina)

Hay muchas formas de disminuir los efectos adversos, de los cuales los más molestos
en el paciente son: vómitos y la depresión respiratoria(siendo este último el más
preocupante para el médico)

1.Bombas de infusión (tipo peristálticas las más comunes en hospitales) por vía
intratecal o vía intravenosa (se enseñará en ronda como utilizarlo)

2.Bombas de PCA (analgesia controlada por el paciente), el paciente se dispensa el

medicamento y la controla gradualmente en base a lo que necesite para su dolor y
disminuye el riesgo de depresión respiratoria

3.Vía subcutánea (de muy fácil acceso), se utilizan cuando no se disponen de las dos
primeras.

La importancia de todos estos radica en: modificar la farmacocinética y

farmacodinamia de los opioides

Ejemplo administrar opioide en bolos,5 mg morfina (la cual se coloca cada 4 o 6 h) en

el intervalo de tiempo hasta que yo coloque el siguiente bolo llegará un momento en
que los niveles de la morfina son tan altos que darán depresión respiratoria y otro en
que son tan bajos que siente dolor el paciente, todo esto hasta el siguiente bolo donde
se repetirán los dos momentos y así sucesivamente.
Pero si a este paciente le administro el bolo vía bomba de infusión o subcutánea, los
niveles serán más estables y cuando le coloque de nuevo la dosis, volverán a ser
igual de estables y no habrá riesgo de depresión respiratoria ni de dolor.
Por eso la recomendación es que se usen estas últimas (pide que en su respectiva
ronda le recuerden para enseñarlos a usar)