SOCIEDAD FINANCIERA INBURSA S.A. DE C.V., SOFOM, E.R.
, GRUPO FINANCIERO INBURSA
SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO
Determinante Inbursa
Exclusivo de
Promotorías
Inbursa y
Para Uso
Núm. Asociado / Clave Promotor
Nombre Asociado / Nombre Promotor Núm. Tarjeta de Referencia
Datos del Solicitante
Primer Nombre Segundo Nombre
Apellido Paterno Apellido Materno
Género Hombre Mujer Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Entidad Federativa de Nacimiento
d d m m a a a a
Nacionalidad Mexicana Extranjera (especificar) ¿Tiene cuenta de Ahorro / Cheques / Inversión / Nómina? Sí No
Estado Civil Soltero Unión Libre Casado Régimen Conyugal Casado Separación de Bienes Divorciado / Separado Viudo Núm. de Dependientes Económicos
Escolaridad Sin Estudios Primaria Secundaria Técnica Preparatoria Licenciatura Posgrado
Tipo de Identificación INE Cartilla Cédula Pasaporte FM2 TUIM Número de Identificación
¿Ha desempeñado un cargo político o gubernamental en los últimos 12 meses? Sí No
¿Es pariente de alguna persona que ha desempeñado un cargo político o gubernamental en los últimos 12 meses ? Sí No
En caso de respuesta afirmativa en alguna de las dos preguntas anteriores, favor de especificar el cargo, parentesco y nombre, según corresponda
Domicilio y Teléfonos
Calle Núm. Ext. Núm. Int. Colonia
(entre las calles) y
Delegación o Municipio C.P. Ciudad o Población Estado País
Teléfono 01 Celular Correo Electrónico
Lada
Antigüedad Domicilio Actual Domicilio Anterior Tipo de Residencia Rentándola Pagándola Vive con Padres / Familiares /Amigos Propia
a a m m a a m m
Información Laboral
Ocupación Empleado de Gobierno Empleado* Independiente* Jubilado Ama de Casa Estudiante Desempleado * Especificar
Sector Laboral Servicios Comercio Industria Otro
Nombre de la Empresa Teléfono 01 Ext.
Lada
Calle Núm. Ext. Núm. Int. Colonia
Delegación o Municipio C.P. Ciudad o Población Estado País
Antigüedad Empleo / Ocupación Actual Empleo / Ocupación Anterior Monto de Ingresos Mensuales Comprobables $
a a m m a a m m
Referencias Personales y/o Familiares (con domicilio distinto)
Nombre Completo
Relación Teléfono 01 Celular
Lada
Nombre Completo
Relación Teléfono 01 Celular
Lada
Tarjeta Adicional
Primer Nombre Segundo Nombre
Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de Nacimiento Nacionalidad Mexicana Extranjera (especificar) Porcentaje de Línea de Crédito Otorgado %
d d m m a a a a
Autorizaciones (opcionales y revocables)
Sí No
Autorizo para recibir publicidad o para que mi información sea utilizada con fines mercadotécnicos o publicitarios
Autorizo para que me contacten en mi lugar de trabajo, directamente o por vía telefónica durante mi horario laboral para ofrecerme algún producto o servicio financiero Sí No
Autorizo a Inbursa para utilizar y/o a proporcionar la información contenida en esta solicitud y/u otros documentos, y/o que derive de la operación de los productos contratados, a cualquier empresa que sea
parte del Grupo Financiero Inbursa S.A.B de C.V., o a cualquiera de los negocios afiliados o vinculados a cualquiera de ellas, para efecto de actividades promocionales o para ofrecer operaciones y servicios
prestados por dichas entidades
Sí No
Firmas y Autorizaciones
Aceptación de la Solicitud, Lectura y Conocimiento del Contrato.
Autorización para Consulta de Buró de Crédito
Consentimiento del Aviso de Privacidad.
Manifiesto que los datos asentados en la presente solicitud son verídicos y que fueron obtenidos mediante entrevista Conforme al artículo 28 de la Ley para regular las Sociedades de Información Crediticia, en forma expresa autorizo a
personal con el suscrito, autorizando a Sociedad Financiera Inbursa S.A. de C.V., SOFOM, E.R., Grupo Financiero Sociedad Financiera Inbursa S.A. de C.V., SOFOM, E.R., Grupo Financiero Inbursa (Inbursa) para que lleve a cabo las
Inbursa (Inbursa) para que los verifique a su satisfacción. Asimismo, manifiesto que he leído y entendido el contrato investigaciones que considere necesarias sobre mi comportamiento e historial crediticio, así como cualquier otra
que se encuentra al anverso o adjunto a la presente solicitud. Declaro bajo protesta de decir verdad que, en la información de naturaleza análoga, con cualquier sociedad de información crediticia autorizada, manifestando que
presente operación actúo a nombre y por cuenta propia y no por cuenta de un tercero. Reconozco que declarar, tengo pleno conocimiento de (i) la naturaleza y alcance de la información que la sociedad de información crediticia de
ocultar o falsear información, o en su caso, actuar como prestanombres de un tercero, puede dar lugar a que se haga que se trate proporcionará a Inbursa; (ii) el uso que Inbursa hará de la misma y, (iii) que Inbursa podrá realizar
uso indebido de los recursos, lo que a su vez podría llegar a constituir la comisión de un delito. El cliente manifiesta consultas periódicas cuantas veces considere necesarias a mi historial crediticio, durante todo el tiempo en que
que previo a recabar sus Datos Personales, Sociedad Financiera Inbursa S.A. de C.V., SOFOM, E.R., Grupo Financiero mantenga una relación jurídica. La presente autorización estará vigente durante todo el tiempo en que mantenga una
Inbursa con domicilio en Paseo de las Palmas 750, Col. Lomas de Chapultepec III Sección, Delegación Miguel Hidalgo, relación jurídica con Inbursa pero nunca será menor a tres años contados a partir de la fecha en que se expide.
C.P. 11000, México D.F. en cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de
Particulares, le dio a conocer el Aviso de Privacidad cuyo texto íntegro está disponible en la página
[Link] por lo que consiente expresamente en el tratamiento de sus
Datos Personales con sujeción a las finalidades y términos establecidos en dicho Aviso.
Firma del Cliente Firma del Cliente
Núm. de Solicitud de Sistema Fecha de Solicitud
d d m m a a a a
Registro Único de Contratos de Adhesión para:
Súper Tarjeta de Crédito Walmart: 1836-004-021992/01-05697-0715 del 09 de julio de 2015
Súper Tarjeta de Crédito Bodega Aurrerá: 1836-004-021991/01-05696-0715 del 09 de julio de 2015
Súper Tarjeta de Crédito Sams Club: 1836-004-021993/01-05698-0715 del 09 de julio de 2015
