Diplomatura de seguridad del paciente y
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IDENTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
¿Qué es el Global Trigger Tool?*
Dr. Fabián Vítolo**
“Lo que no se define no se puede medir.
Lo que no se mide, no se puede mejorar.
Lo que no se mejora, se degrada siempre”
Lord W.T Kelvin. Físico y Matemático Británico. Siglo XIX
Tradicionalmente, los esfuerzos para detectar eventos adversos (daños
ocurridos durante la atención médica), se concentraron en el reporte voluntario
y seguimiento de los errores. Sin embargo, aún en las mejores culturas de
seguridad, la notificación voluntaria de errores, incidentes y eventos adversos
es poco confiable. La evidencia indica que sólo se reportan entre el 10 al 20 por
ciento de los errores y que de éstos, entre el 90 al 95 por ciento no produjeron
ningún tipo de daño. Los médicos, enfermeras, técnicos y auxiliares suelen sólo
reportar lo que es evidente y no se puede ocultar (que hubiera sido detectado
de todos modos) o bien errores que no tuvieron mayores consecuencias y que
no los exponen legalmente. En el medio, una gran cantidad de eventos
adversos quedan enmascarados como complicaciones y no son descubiertos.
Otros métodos utilizados incluyen la revisión retrospectiva o concurrente de
historias clínicas, a veces complementada por la vigilancia “al borde de la
cama”, mediante observadores o cámaras y el estudio de bases de datos
administrativos, buscando códigos específicos de ingreso o de alta. Estos
sistemas suelen ser engorrosos y difíciles de sostener en el tiempo.
El concepto de “triggers” (“gatillos”,”disparadores” “pistas”) para detectar
eventos adversos en las historias clínicas fue introducido por Jick en 1974. La
metodología consiste en revisiones retrospectivas de un número limitado de
historias clínicas seleccionadas al azar buscando en ellas pistas o indicios
(“triggers”) que lleven a identificar posibles eventos adversos.
Como ejemplo de estos gatillos podemos mencionar un reingreso inesperado a
quirófano o a UTI, la necesidad de diálisis aguda o la administración de
*Basado en el Documento: IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second
Edition) Griffin FA, Resar RK. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts.
Institute for Healthcare Improvement, 2009. Disponible en [Link]
**Médico. Gerente de Relaciones Institucionales y Servicios Médicos de NOBLE Compañía de
Seguros. Artículo publicado en Biblioteca Virtual NOBLE [Link]/blog. Enero
2008 (c). Reproducido con autorización para Diplomatura en Seguridad de Pacientes y
Atención Centrada en la Persona 2016. Universidad ISALUD.
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naloxona. Cada una de estas ocurrencias podría llevarnos así a eventos
adversos (complicaciones de la cirugía, daño renal por drogas, sobredosis de
opiáceos.)
Posteriormente, Clasen refinó y automatizó el abordaje utilizando triggers en
historias clínicas electrónicas integradas. La utilización de triggers con
revisiones de historias clínicas manuscritas fue desarrollada y difundida
posteriormente por el Institute for Healthcare Improvementr (IHI) en 1999 para
detectar sólo eventos adversos vinculados a la medicación. A esto siguió la
adaptación de esta metodología a otras áreas, como Terapia Intensiva.
Finalmente, en el año 2003, IHI desarrolló el Global Trigger Tool (en adelante
GTT) para medir eventos adversos en pacientes adultos, con algunas
exclusiones, en casi todo el hospital (internación general, UTI, medicación,
cirugía, perinatal y guardia de emergencias.)
Desde su creación. El Global Trigger Tool del Institute for Healthcare
Improvement ha sido utilizado en proyectos colaborativos a gran escala,
incluyendo la campaña del mencionado instituto para salvar 5 millones de
vidas. En la actualidad, cientos de hospitales de todo el mundo utilizan esta
herramienta de identificación de eventos adversos como parte de sus
programas de entrenamiento. En nuestro país, el GTT es utilizado por
Instituciones como el Hospital El Cruce y el Hospital universitario Austral. El
uso extendido y el feedback obtenido a partir de ello han permitido refinar esta
herramienta, clarificando definiciones y actualizando el material de
entrenamiento.
Medir daños no es lo mismo que medir errores
Daño vs. Error
El objetivo final de cualquier iniciativa de seguridad es reducir el daño a los
pacientes, por lo cual resulta relevante distinguir el error del daño. La definición
de error se basa en la potencialidad de ser prevenido, y por lo tanto su foco
está puesto en el proceso. Y, si bien la detección y el análisis de los errores
son importantes para comprender sus causas raíces y diseñar estrategias
preventivas que prevengan y mitiguen las fallas del sistema, la cuantificación
del daño real o de las lesiones que sufren los pacientes tiene un especial valor.
De hecho, sólo un mínimo porcentaje de los errores se traducen en daños o
lesiones. Por ejemplo, la mayoría de estudios sobre errores de medicación
concluyen que sólo el 3% al 5% de los mismos llevan a daños. Al definirse por
el daño producido a los pacientes, el foco de los eventos adversos está puesto
en el resultado y no en el proceso. Su medición, al no requerir juicio y ser
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objetiva, es entonces más fácil. Al concentrarse sobre eventos con resultados
dañosos claros, es más probable que tanto los profesionales como los
directivos de las instituciones se aboquen al análisis de las razones sistémicas
que llevaron a la ocurrencia desafortunada y se destinen recursos para mejorar
los resultados de los pacientes. El foco en los eventos adversos realmente
experimentados por los pacientes permite concentrarse más en el sistema que
en las personas. En conclusión, los GTT miden daño (medida de resultado) y
no errores (medida de proceso)
Definición de evento adverso para los GTT
Cualquier esfuerzo para identificar daños requiere una clara definición de qué
se entiende por “evento adverso”. El Centro Colaborador de la OMS para la
Vigilancia Farmacológica Internacional define a los eventos adversos
vinculados a la medicación de la siguiente manera:
“Efecto nocivo no intencional ocasionado por la medicación utilizada en el ser
humano para la profilaxis, diagnóstico, tratamiento o modificación de funciones
fisiológicas.”
El GTT del IHI incluye este tipo de eventos, pero va más allá de los daños
producidos por drogas, incluyendo cualquier efecto nocivo o evento no
intencional ocurrido durante la atención médica. La definición de daño cuando
se utiliza el GTT es la siguiente:
“Lesión física no intencional que resulta total o parcialmente de la atención
médica recibida, que requirió de controles, tratamiento u hospitalización
adicionales o que derivó en la muerte del paciente.”
Debe destacarse entonces que los GTT buscan medir daños físicos,
claramente objetivables. No miden el sufrimiento del paciente que podría
traducirse en daño moral o psicológico. Cuando se utiliza esta herramienta,
debe quedar claro que los triggers no son en sí mismos eventos adversos, sino
circunstancias que ameritan una investigación para determinar si el paciente
sufrió algún daño que pudo o no ser evitado. Como cualquier otro método, el
GTT puede ser mal utilizado. Con cierta frecuencia, quienes revisan las
historias tienden a confundir los gatillos o pistas con eventos adversos. Esto
resulta muchas veces en conclusiones incorrectas. Así, cuando un hospital
sostiene que ha conseguido reducir la tasa de eventos adversos en un 50%,
puede estar refiriéndose a que hubo un 50% de reducción en la tasa de
“triggers”, lo que no es exactamente lo mismo.
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Comisión vs. Omisión
El GTT se focaliza sólo en los eventos adversos asociados a acciones
(comisión) y excluye, en la medida de lo posible, eventos vinculados a
omisiones o cuidados por debajo del estándar de atención. Si bien muchos
eventos adversos son el resultado de no cumplir con las normas o guías de
buena práctica, dichos eventos no son el foco de los GTT, independientemente
de que merezcan ser analizados por los departamentos de calidad. Pongamos
por ejemplo el caso de un paciente internado que no está siendo tratado
apropiadamente de su hipertensión y que a consecuencia de ello sufre un ACV
hemorrágico. Se trata sin ninguna duda de una catástrofe médica relacionada
con una mala atención, pero el incidente no encuadra dentro de lo que el GTT
entiende como evento adverso, ya que el evento se debió a la omisión de un
tratamiento y no a una conducta médica activa. Por otra parte, un paciente a
quien se le indica anticoagulantes y que a consecuencia de ello sufre un ACV
hemorrágico, sí es considerado un evento adverso en la definición del GTT, ya
que el uso de la medicación anticoagulante (comisión) fue el causante del
evento. Durante la revisión de historias, los actos de omisión deben ser
notificados a quienes corresponda para estudiarlos y analizar las posibilidades
de mejora por otra vía.
Prevenible vs. No Prevenible
El Global Trigger Tool del IHI incluye a todos los eventos adversos que resulten
una consecuencia indeseada de la atención médica, sean o no prevenibles.
Los revisores que investigan las historias clínicas con esta herramienta no
deben hacer ningún intento para determinar si el hecho pudo ser prevenido. Si
ocurrió un evento adverso hay, por definición, daño. Se podría argumentar que
muchos daños que hoy aparecen como no prevenibles podrían serlo mañana
gracias a la constante innovación tecnológica. El GTT fue diseñado como un
método para medir daños en el tiempo. Si la definición de los eventos a ser
incluidos se modificara constantemente en función de lo que es prevenible, la
medición y comparación a lo largo del tiempo carecería de sentido.
Categorización del daño
Para categorizar el daño, el Global Trigger Tool del IHI adapta la clasificación
del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCC MERP). Si bien la misma fue originalmente desarrollada para
categorizar errores de medicación (con o sin daño), sus definiciones pueden
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ser fácilmente traspoladas a cualquier tipo de error o evento adverso. (Ver
Tabla 1)
Esta clasificación contempla 9 categorías, que van de la letra A a la I. Las
primeras 4 (A,B,C,D) contemplan errores que no derivaron en daños. Las
últimas 5 (de la E a la I) refieren a errores que produjeron daños de distinto tipo
o incluso la muerte del paciente.
Categoría I Categoría A
Error que puede haber Circunstancias o eventos
contribuido o resultado con capacidad de producir
en la muerte de un errores
paciente No Error
Categoría H Categoría B
Error que requirió soporte vital Ocurrió un error, pero el mismo
para mantener la vida no alcanzó al paciente (Un
“error de omisión sí alcanza al
(Intubación, ARM, Desfibrilación,
paciente)
Error sin daño
etc)
Categoría G Categoría C
Error que puede haber Error que alcanzó al paciente pero
contribuido o resultado en daño no le produjo daños
permanente al paciente Error y daño
Categoría F Categoría D
Error que puede haber Error que alcanzó al
contribuido o resultado paciente y que requiere
en daño temporario al Categoría E controles para confirmar Error y muerte
paciente y que requiere que no se produjeron
iniciar o prolongar la Error que puede haber daños y que no hay que
internación contribuido o resultado intervenir
en daño temporario al
paciente y que requiere
intervención
National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention Index. (NCCP MERP Index) 2001
Grafico 1. Categorización del daño NCC MERP Index.
Al focalizarse sobre los daños y no sobre los errores, el GTT, sólo utiliza las
categorías E, F, G, H e I de esta clasificación:
E: Daño temporal que requirió algún tipo de intervención
F: Daño temporal que obligó a internar o que prolongó la internación
G: Daño permanente
H: Requirió medidas de soporte vital
I: Muerte del paciente
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53 Triggers en 6 Módulos
El Institute for Healthcare Improvement (IHI), desarrolló los distintos “gatillos o
triggers” revisando la literatura sobre eventos adversos en distintas áreas del
hospital. Luego probó estos marcadores en cientos de hospitales y terminó
definiendo seis módulos 1. Atención general; 2. Medicación; 3. Cirugía; 4.
Terapia Intensiva; 5. Perinatal y 6. Guardia de Emergencias. Estos marcadores
se encuentran en continua revisión y a lo largo de estos últimos 10 años, el IHI
ha agregado, eliminado y ajustado diferentes triggers para reflejar cambios en
los tratamientos y tipos de eventos adversos identificados en el campo.
A continuación describimos los gatillos (pistas) de cada módulo haciendo una
breve referencia del evento adverso que pretenden descubrir.
A. Triggers de Atención General
1. Transfusión de sangre o hemoderivados: Puede revelar hemorragias
quirúrgicas o relacionadas a la anticoagulación)
2. Código de paro o activación de equipos de respuesta rápida: Puede
revelar errores de medicación (ej Potasio)
3. Diálisis aguda: Puede revelar daños por drogas nefrotóxicas, o por
soluciones de contraste utilizadas en rayos.
4. Hemocultivos positivos: Infecciones asociadas al cuidado de la salud
5. Estudios de imágenes o doppler para embolias o TVP: En la mayoría
de los pacientes son daños vinculados a la atención.
6. Descenso en hemoglobina o hematocrito igual o mayor al 25%:
Pueden revelar complicaciones quirúrgicas o mal manejo de
anticoagulación o antiagregantes.
7. Caída de paciente: Cualquier caída en el ámbito hospitalario que cause
lesiones (aún leves) es un evento adverso. Las caídas sin lesiones no.
Pueden ser el resultado de errores de medicación falla de equipamiento,
etc.
8. Úlceras por decúbito: Si ocurrieron o se agravaron durante la
internación
9. Readmisión dentro de los 30 días del alta: El evento adverso puede
no manifestarse hasta varios días después del alta, sobre todo si la
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internación fue muy breve. Ej: infecciones del sitio quirúrgico, TVP o
TEP:
10. Inmovilización y contención física: Revisar por qué se indicó y si no
está relacionada con confusión por medicación, etc. lo que podría indicar
un evento adverso
11. Infección asociada al cuidado de la salud: Cualquier infección que
ocurre durante la internación es muy probable que sea un evento
adverso, especialmente aquellas relacionadas con procedimientos o
dispositivos médicos. Las infecciones que determinan una internación
también deben ser revisadas para determinar si se deben a atenciones
previas (sondas vesicales, procedimientos, etc) vs. enfermedades de la
comunidad (ej. neumonía de la comunidad)
12. ACV en el hospital: Evaluar la causa de la ACV para ver si está
relacionado con algún procedimiento realizado en el hospital (ej:cirugías,
conversión de fibrilación atrial) o anticoagulación.
13. Transferencia a un mayor nivel de atención: Es muy probable que
estas transferencias sean el resultado de deterioros clínicos por eventos
adversos. Busque las razones (TEP, sobresedación, etc.)
14. Cualquier complicación de procedimientos: Una complicación que
aparece luego de un procedimiento es un evento adverso. Sin embargo,
las hojas de evolución no suelen indicar claramente la complicación,
sobre todo si ocurre horas o días luego del procedimiento. Buscar en la
epicrisis, en los códigos de alta, etc.
15. Otros: Frecuentemente, cuando se revisan las historias, se descubren
eventos adversos que no encajan perfectamente con el trigger o gatillo.
Los mismos deben ser colocados bajo esta categoría de “otros”. Un
evento adverso no requiere de un trigger que lo referencie para ser
como evento.
B. Triggers de Medicación
1. Cultivo positivo para Clostridium difficile en heces: Se considera un
evento adverso si hay antecedentes de uso de antibióticos
2. Tiempo de Tromboplastina Parcial (PTT) mayor a 100 seg. La
prolongación del PTT no es en sí misma un evento adverso. Debe haber
manifestaciones como sangrados, moretones, etc)
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3. INR (Ratio Internacional Normalizado) mayor a 6: Al igual que con el
PTT, buscar si el INR prolongado determinó hemorragias, etc.
4. Glucemia menor a 50 mg/dl: Revisar síntomas como letargia o
temblores y la administración de glucosa, jugo de naranja u otras
intervenciones. Si se encuentran estos síntomas, buscar uso de insulina
o hipoglucemiantes orales. Si el paciente se mantuvo asintomático, no
es un evento adverso.
5. Aumento del nitrógeno ureico (BUN) o creatinina sérica x 2
respecto al nivel basal: revisar los registros de laboratorio. Revisar las
indicaciones en búsqueda de drogas nefrotóxicas. Revisar las
evoluciones médicas para ver si puede haber otras causas pre
existentes (enfermedad renal previa o DBT). Si ese es el caso, no se
cuenta como evento adverso.
6. Administración de vitamina K: Si fue utilizada en respuesta a un INR
prolongado, revisar la historia clínica buscando signos de sangrado
(hemorragias digestivas, hematomas, ACV hemorrágico, etc.)
7. Administración de Difenhidramina (Benadryl): Revisar si hubo alguna
reacción alérgica a drogas o a transfusiones. No considerar si fue
indicada como ayuda para dormir, o como parte de una preparación
previa a estudios.
8. Administración de Flumazenil: Determinar si fue utilizado para revertir
efecto de benzodiacepinas. Chequear letargia o severa hipotensión.
9. Administración de Naloxona: Revisar si debió revertirse una
sobredosis de opiáceos.
10. Administración de antieméticos: Las náuseas y vómitos que
interfieren con la alimentación, la recuperación post quirúrgica o que
retrasan el alta sugieren un evento adverso. Uno o dos episodios
tratados satisfactoriamente con anti eméticos no debe ser considerado
un evento adverso. Se requiere en estos casos del juicio del revisor.
11. Sobresedación/Hipotensión: Buscar en las evoluciones indicios de
sobresedación y letargia. Revisar registros de enfermería en búsqueda
de episodios de hipotensión relacionados con sedantes, analgésicos o
miorelajantes.
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12. Interrupción abrupta de la medicación: Si bien la discontinuación de
la medicación es un hallazgo habitual en las historias, la interrupción
brusca es un gatillo que requiere que se investigue la causa. Un cambio
súbito en la condición de un paciente que requiere suspender una
medicación es muy probable que se relacione con un evento adverso. El
término “abrupto” se define por desvíos en lo que es la práctica habitual.
13. Otros: Se utiliza para eventos adversos relacionados con medicación
pero que no se relacionan con los triggers descriptos
C. Triggers de Cirugía
1. Regreso a quirófano: El regreso puede ser o no planeado, y en ambos
casos puede ser el resultado de un evento adverso.
2. Cambio en el procedimiento: Cuando según el parte quirúrgico el
procedimiento realizado difiere de lo planificado o documentado en el
consentimiento informado, el revisor deberá busca detalles acerca de
por qué se modificó lo previsto. Un cambio inesperado en el
procedimiento debido a complicaciones o fallas de equipos debería ser
considerado un evento adverso, sobre todo si hubo una lesión obvia o si
prolongó la internación.
3. Admisión post operatoria a terapia intensiva: Las admisiones a UTI
no planificadas pueden llevar a eventos adversos durante la cirugía.
4. Intubación, reintubación o utilización de BiPap en recuperación
anestésica: Puede ser un indicio de depresión por anestésicos,
sedantes u opiáceos,
5. Radiografía intraoperatoria o en recuperación anestésica: Todo
pedido de imágenes que no sea parte del procedimiento de rutina debe
ser investigada. Un gatillo puede ser la RX que se toma para descartar
gasas o compresas retenidas (oblitos). La identificación de un oblito que
requiere de un nuevo procedimiento es un evento adverso. No lo es si el
oblito es identificado y removido en la cirugía original.
6. Muerte intraoperatoria o en el postoperatorio. Toda muerte
intraoperatoria debe ser considerada un evento adverso a no ser que la
misma fuera esperada y que la cirugía fuera una medida heroica. Las
muertes en el postoperatorio requieren mayor buceo en las historias,
pero en general también serán eventos adversos.
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7. Asistencia respiratoria mecánica mayor a 24 hs. en el post-
operatorio: Algunas ARM postoperatorias son planeadas por períodos
cortos de tiempo. (cirugías cardíacas, torácicas e incluso algunas
abdominales). Si el paciente requiere ARM por más de 24 hs., deberá
sospecharse un evento adverso. Se deberá utilizar en estos casos juicio
clínico.
8. Administración intraoperatoria de Epinefrina, Norepinefrina,
Naloxona o Flumazenil: Buscar razones para su administración (ej:
hipotensión por hemorragias o sobre-sedación)
9. Aumento postoperatorio de nivel de troponina mayor a 1,5
nanogramos/ml: Buscar eventos cardíacos
10. Lesión, reparación o remoción de órgano durante la cirugía: La
remoción o reparación puede ser parte de un procedimiento planificado
o ser un evento adverso por un accidente durante la cirugía.
11. Ocurrencia de cualquier complicación postoperatoria: Ej: TVP, TEP,
IAM, ülcera por decúbito, falla renal, etc.)
D. Triggers de Terapia Intensiva
1. Comienzo de neumonía: Toda neumonía diagnosticada en la UTI debe
ser considerada cuidadosamente. Si las evidencias sugieren que la
neumonía se inició antes de la admisión al hospital, no se trata de un
evento adverso. Pero si de la revisión surge que se inició estando
internado debe registrarse como evento adverso (infección asociada al
cuidado de la salud)
2. Readmisión a UTI: Las no planificadas deben investigarse para ver si
se originaron en eventos adversos.
3. Procedimiento en la unidad: Cualquier procedimiento realizado en UTI
al borde de la cama debe ser investigado. Las complicaciones no suelen
aparecer en las evoluciones, pero pueden hacerse evidentes por la
atención brindada, lo que a su puede llevar a la identificación de un
evento adverso.
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4. Intubación/Reintubación: Puede ser un indicio de depresión por
anestésicos, sedantes u opiáceos
E: Triggers Área Perinatal
Cuando se utiliza este módulo sólo se revisan historias clínicas del sector de
obstetricia, por lo tanto, sólo se incluyen triggers relacionados con la
documentación materno-infantil. Los eventos adversos en neonatos no son
medidos con estos gatillos.
1. Uso de terbutalina: El uso de terbutalina puede derivar en una cesárea
innecesaria. Cuando se usa en trabajos de parto pre término no es un
trigger positivo
2. Laceración de tercer o cuarto grado: Por definición, una laceración de
tercer o cuarto grado es un evento adverso.
3. Recuento de plaquetas menor a 50.000: Puede ser un indicio de
excesivo sangrado. Buscar transfusiones y ver si se relacionan a
eventos adversos.
4. Pérdida estimada de sangre mayor a 500 ml en partos vaginales o
mayor a 1000 ml en cesáreas: Estos son los límites de pérdida
aceptados como “normales” en dichos procedimientos.
5. Consulta con especialista: Puede ser un indicador de lesión o daño
6. Administración de agentes ocitócicos en el puerperio inmediato
(ej:ocitocina, metilprostaglandina, metilergonovina): Son drogas
utilizadas para controlar hemorragias en el puerperio. Si se utiliza
habitualmente ocitocina luego del parto, evaluar la administración de
dosis superiores a las 20 unidades.
7. Parto instrumentado: Puede ocasionar lesiones a la madre, incluyendo
laceraciones perineales, trauma, moretones, etc.
8. Administración de anestesia general: Puede ser un indicador de
daños resultantes de una pobre planificación o de otras fuentes.
F. Triggers de Guardia de Emergencias
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1. Readmisión a guardia e internación dentro de las primeras 48 hs:
Buscar reacciones a drogas, infecciones u otras razones que puedan
haber determinado el regreso del paciente y su posterior internación.
2. Estadía en guardia mayor a seis horas: En algunos casos, la estadía
prolongada en la guardia es señal de una atención menos que óptima.
Buscar complicaciones que puedan haberse originado en la guardia,
como caídas, hipotensión o complicaciones de procedimientos.
Metodología de análisis
El Global Trigger Tool requiere la revisión manual de historias clínicas cerradas
de pacientes internados. Todas las historias a revisar deben contar con una
epicrisis completa y con una codificación CIE 10 o CIE 9.
Equipo de revisión
El equipo de revisión debe contar con un mínimo de tres personas:
1. Dos revisores primarios con formación clínica y conocimiento acerca de
los contenidos y el formato de las historias de la institución como así
también de la forma en la que se trabaja habitualmente. Los hospitales
que han desarrollado esta herramienta generalmente utilizan para esta
función a enfermeras experimentadas. Otras opciones son
farmacéuticos o kinesiólogos respiratorios.
2. Un médico, que no revisa las historias, pero que valida los consensos y
la categorización del daño de los dos revisores primarios, pudiendo
cambiar la decisión.
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Metodología de los GTT
Selección
aleatoria de H.C
para revisión
La utilización de dos o más revisores primarios de las historias nos lleva al
tema de la consistencia del análisis entre los distintos revisores (intra e inter). A
mayor número de revisores, aumenta la posibilidad de inconsistencias. El
equipo de revisores debería permanecer constante a lo largo del tiempo,
siempre que sea posible. Muchos hospitales han encontrado práctico asignar la
tarea a un mismo equipo por un plazo mínimo de un año con los futuros nuevos
equipos superponiéndose en los últimos meses para garantizar un adecuado
entrenamiento.
Muestreo
EL GTT utiliza una metodología de muestreo de pocas historias clínicas pero
de manera sostenida en el tiempo.
La recomendación es revisar 10 historias clínicas cada dos semanas (20 por
mes) de toda la población adulta dada de alta. Como la readmisión dentro de
los 30 días es un trigger, se deben seleccionar historias de pacientes dados de
alta 30 días antes de la fecha de revisión, para garantizar el chequeo de este
ítem. Por ejemplo, si se realiza la revisión en diciembre, se pueden pedir las
historias de pacientes externados en octubre. IHI aconseja pedir un poco más
de diez historias, por si alguna de las mismas no cumple con los criterios de
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inclusión. Cada muestra deberá ser separada de manera independiente cada
15 días (no es conveniente seleccionar 20 por única vez y luego dividirlas.)
Los criterios de selección son:
• Historias clínicas cerradas y completas (con epicrisis y codificación)
• Tiempo de estadía mínimo en el hospital de 24 hs. (se trata de evitar
casos ambulatorios)
• Pacientes mayores de 18 años de edad.
• Se excluyen paciente psiquiátricos o en rehabilitación.
Si las historias no cumplen con estos criterios, se debe seleccionar alguna de
las historias “extras”. Es crítico que las historias hayan sido realmente
seleccionadas al azar. Para ello, por ejemplo, se puede elegir un número del 1
al 9 y seleccionar 10 historias que terminen en dicho número.
Proceso de revisión
Los dos revisores primarios deberían revisar todas las historias de manera
independiente. Durante la revisión, el médico debería estar disponible para
contestar cualquier pregunta que pueda surgir. En todas las historias se
deberán buscar los triggers de los módulos de atención general y medicación.
Los triggers de los otros módulos sólo se buscarán si corresponde. Por
ejemplo, el módulo de UTI sólo es aplicable a quienes estuvieron infernados
allí. Lo mismo ocurre con los módulos de cirugía, perinatal o guardia.
Los revisores no deben leer la historia clínica página por página. Deben
limitarse a la búsqueda de triggers con un orden preestablecido. Los revisores
experimentados en el uso de esta herramienta encuentran útil seguir este
orden:
1. Código de alta (CIE10 o CIE9), particularmente infecciones
complicaciones y códigos E)
2. Epicrisis
3. Registros de administración de medicación
4. Resultados de laboratorio
5. Indicaciones médicas
6. Partes quirúrgicos y anestésicos
7. Notas de enfermería
8. Evoluciones médicas
9. Si el tiempo permite, ver otras áreas de la historia (antecedentes,
examen físico, interconsultas, etc.)
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Una vez completado el entrenamiento, debe establecerse un límite de tiempo
para revisar las historias. Según el IHI, este límite de tiempo debe ser de 20
minutos por historia. Este límite de tiempo aplica a todas las historias,
independientemente de su tamaño. La “regla de los 20 minutos” fue
desarrollada en las pruebas iniciales del Global Trigger Tool porque los
investigadores observaron una propensión a revisar historias clínicas más
“chicas” y por lo tanto más “fáciles” de analizar (ej: aquellas con pocos días de
internación). Sin embargo, si sólo se revisan HC con estadías cortas, la
muestra deja de ser al azar y los resultados tendrán un “sesgo de selección”.
Es poco probable que todos los eventos sean identificados en historias clínicas
muy voluminosas, ya que 20 minutos no serán suficientes para revisarlas en
profundidad. Es importante aclarar que GTT no pretende identificar todos y
cada uno de los eventos adversos en las historias. El límite de tiempo y la
selección al azar de las historias fueron diseñados para producir un abordaje
por muestreo, que demostró ser suficiente para evaluar el trabajo en seguridad
del hospital.
Si se identifica un trigger en una historia, el “trigger positivo” indica sólo la
presencia de este marcador, no siendo necesariamente un evento adverso.
Cuando esto ocurre, se deben revisar las partes pertinentes de la historia.
Recién allí se determinara si ocurrió o no un evento adverso. Los revisores
encontrarán muchos más “gatillos” que eventos adversos. Ocasionalmente
podrán encontrar algún evento adverso en forma directa, sin un trigger que los
marque. Estos casos deben ser incluidos. Algunos triggers (infecciones
nosocomiales, laceración de 3er o cuarto grado), son también eventos
adversos por definición.
Determinación del daño
Cuando un revisor identifica un trigger, deberá chequear las evoluciones
médicas, indicaciones y registros en proximidad temporal con la ocurrencia del
trigger. Debe poder documentar que el paciente sufrió algún tipo de daño. Por
ejemplo, un INR mayor a 6 es un gatillo positivo. El revisor debería buscar en la
documentación evidencias de sangrado o descenso de hemoglobina que
requirió transfusión para identificar un evento adverso relacionado a la sobre
anti-coagulación.
Para tratar de determinar si ocurrió o no un evento adverso, debe considerarse
que los mismos se definen como aquel daño producido de manera no
intencional a los pacientes desde su propio punto de vista. Algunos aspectos
importantes a considerar son:
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• ¿Estaría contento si el evento le hubiera ocurrido a usted?. Si la
respuesta es no, entonces es muy probable que haya habido daño.
• ¿Fue el evento parte de la progresión natural de la enfermedad, o fue
una complicación del tratamiento de dicha enfermedad?. El daño
identificado debería ser el resultado de algún tratamiento médico
(recordar que no se cuentan las omisiones). Esta decisión es a veces
muy subjetiva y el aporte del revisor médico es fundamental.
• ¿Fue el evento un resultado buscado en el tratamiento? (ej: caída de
cabello en quimioterapia, cicatrices en cirugía). Si es así, no se
considera daño
• El daño psicológico queda excluido por definición como evento adverso.
• Las complicaciones postoperatorias son siempre eventos adversos, aún
cuando sean esperables (siguen siendo no intencionales)
• Se deben contar todos los eventos, aún si ocurrieron fuera del hospital,
Lo que importa es el daño experimentado por el paciente, no la locación.
Estos casos pueden clasificarse aparte, si se desea)
Luego de identificado el evento adverso, deberá asignársele alguna de las
categorías descriptas anteriormente, desde la letra E (daño temporal que
requirió algún tipo de intervención) hasta la I (muerte del paciente). Los eventos
H (medidas de soporte vital) se consideran así cuando las medidas necesarias
para salvar la vida del paciente se dan en un período corto de tiempo (ej:
dentro de la hora).
Ejemplo 1. Trigger: Transferencia a un mayor nivel de atención
Paciente que se realiza una endoscopía electiva. Luego del procedimiento se
encuentra somnoliento e hipotenso (TA sistólica 80). Es transferido a UTI, en
donde se lo coloca en BiPap por depresión respiratoria. Se constata que antes
del procedimiento se le había administrado una dosis estándar de Demerol. En
UTI se le administró Flumazenil, permaneciendo en observación 12 hs.
Analizando este caso, los revisores concluyen que sin una intervención
oportuna, el paciente podría haber sufrido un paro respiratorio, llevándolo
posiblemente a la muerte. La ventilación no invasiva con Bi-Pap funcionó como
“soporte vital”. Este evento sería categorizado como H (evento que requirió
soporte vital)
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Ejemplo 2: Paciente anticoagulado de forma crónica. Trigger: INR de 8,2:
A partir de este INR prolongado, se revisa la historia y se encuentra un
diagnóstico de sangrado retroperitoneal importante. Este evento prolongó la
hospitalización y por lo tanto es clasificado como F (Daño temporal que
prolongó la internación)
Ejemplos de daño tipo E (Daño temporal que requirió algún tipo de
intervención):
• Perforación de vejiga secundaria a cirugía
• Úlcera por decúbito
• Disección de una arteria durante un procedimiento
• Infección de herida en el postoperatorio
• Laceración vaginal de 4to grado
• Hipoglucemia
• Insuficiencia renal secundaria a medicamentos
Recolección y presentación de los datos
Los datos recogidos pueden presentarse en tres formas:
• Eventos adversos cada 1.000 días/paciente
• Eventos adversos cada 100 admisiones
• Porcentaje de admisiones con eventos adversos
Cada método tiene sus ventajas: La primera (eventos adversos cada 1000
días/paciente) es la tradicional y la más recomendada para seguir los daños a
lo largo del tiempo. Los datos deben ser presentados en un gráfico en donde el
eje x corresponde a cada fecha de revisión y el eje Y a la cantidad de eventos
adversos/1000 días paciente.
Alternativamente, se puede presentar la tasa como “Eventos adversos cada
100 admisiones”, Esta forma brinda una representación del daño más fácil de
entender para los directivos de la institución. La tercera forma “Porcentaje de
admisiones con un evento adverso” también es útil para presentaciones ante
los líderes institucionales, si bien el número de eventos adversos puede
disminuir, ya que algunos pacientes pueden tener más de un evento adverso
durante su estadía en el hospital. Es menos sensible que las otras dos formas
de medición.
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Validación de la herramienta. Comparación con otros
métodos
En el año 2008, a pedido del Congreso, el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos (OIG)
completó un estudio piloto de medición de eventos adversos en beneficiarios
del Medicare, utilizando el Global Trigger Tool del IHI como uno de los métodos
de detección. Se estudió una muestra aleatoria de 278 historias clínicas de
pacientes de Medicare de dos condados dados de alta en una semana de
agosto de 2008. Utilizaron cinco métodos de screening: a) Global Trigger Tool
(GTT); b) Indicadores de seguridad del paciente de la AHRQ; c) Indicadores
presentes en la admisión (para pacientes que se reinternaban por
complicaciones); d) Entrevistas con pacientes o familiares, y e) Sistemas de
reporte voluntario. Entre todos los sistemas se detectaron 120 eventos
adversos, pero la eficacia de cada método fue muy diferente. (Ver Tabla)
OIG 2008. Número y % de eventos identificados sobre 120
Método de Screening Nº de eventos identificados % del total
GTT 93 78%
Presente en admisión 61 51%
Entrevistas 22 18%
Reporte voluntario 8 7%
Patient Safety Indicator 8 7%
En el año 2011, Classen y col. publicaron los resultados de su estudio, que
tomó una muestra al azar de 795 historias clínicas de tres grande hospitales
universitarios de los Estados Unidos (altas dadas entre el 1 y el 31 de octubre
de 2004). Utilizaron tres herramientas distintas de medición: a) Global Trigger
Tool; b) Indicadores de Seguridad del Paciente de AHRQ y c) Sistema de
reporte voluntario. En uno de los hospitales se realizó una revisión detallada de
todas las historias, incluyendo datos longitudinales de salud, datos da
administración y de finanzas. El GTT demostró ser muy superior a los otros
métodos para detectar la presencia de eventos adversos, con excelente
sensibilidad y confiabilidad. Ver Tabla
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Classen et. al. (2011) ¿Cuántos E.A detectó cada método?
Tipo de daño GTT AHRQ PSI Reporte Voluntario
E 204 23 0
F 214 7 2
G 8 1 2
H 14 0 0
I 4 4 0
TOTAL 354 35 4
En el año 2013, Garret Jr. y col publicaron en la revista de Calidad y Seguridad
de la Joint Commission los resultados de la aplicación del GTT en 25 de 42
hospitales de un gran sistema de salud de los [Link]. Encontraron que el 26%
de los pacientes internados experimentó algún evento adverso, con una media
de 85 eventos adversos cada 1000 días/paciente. El sistema comenzó a utilizar
el GTT en 2009. Tres analistas y el Director Médico fueron capacitados
especialmente en la herramienta y se diseñaron procedimientos, planillas,
algoritmos y una guía de implementación. Al año se agregó un cuarto analista.
Un sistema con base web seleccionaba al azar historias clínicas de los distintos
hospitales todos los meses. Los analistas examinaron 20 historias por mes
utilizando un método uniforme; se reunían dos veces por semana para discutir
sus hallazgos. Consultaban a su vez a otro médico que validaba los hallazgos y
determinaba la severidad del daño. Cada trimestre, el sistema de salud
elaboraba un reporte con los hallazgos y con estudios de casos graves y se lo
enviaba a los hospitales participantes. En estos informes no se revelaban
identidades. Para este estudio, se revisaron 17.925 historias clínicas (años
2009-2011). Observaron que cada 1000 días paciente se producían 38 eventos
adversos con daño temporal que obligaban a prolongar la hospitalización. Los
eventos más comunes fueron:
• Eventos vinculados con el manejo de la glucemia (7%)
• Delirio, confusión o sobresedación por analgésicos, sedantes o
miorelajantes (6%)
• Úlceras por decúbito grados 1 o 2 (5%)
• Sangrados vinculados a la medicación (5%)
• Reacciones alérgicas a medicamentos de la piel o mucosas (5%)
Los eventos adversos de todo el sistema disminuyeron entre el 2009 y el 2011
y los responsables de seguridad y calidad utilizaron los datos obtenidos para
implementar programas generalizados tendientes a mejorar el manejo de la
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glucemia y de las úlceras por decúbito. Los autores a su vez concluyeron que a
partir de la utilización del GTT se adquirió mayor conciencia del daño a los
pacientes, mejorando también el reporte voluntario.
Palabras Finales
El Global Trigger Tool del IHI ha demostrado ser una herramienta superior a
otros métodos para detectar la presencia de eventos adversos. Tiene una
excelente sensibilidad y especificidad y una relativa buena confiabilidad entre
operadores entrenados. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no debe
utilizarse un método único para identificar o analizar eventos adversos. La
utilización de datos provenientes de distintas fuentes y las distintas
herramientas pueden complementarse y retroalimentarse, permitiendo una
imagen más nítida de cómo está la seguridad de los pacientes en la
organización, orientando así los esfuerzos de mejora. Para que el abordaje sea
completo, la información obtenida con el GTT debe triangular con otras fuentes
de datos (sistemas de reportes, datos administrativos, encuestas a pacientes y
al personal, recorridas ejecutivas y análisis de los juicios por responsabilidad
profesional).
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Bibliografía
El presente artículo está basado en el documento: IHI Global Trigger Tool for Measuring
Adverse Events (Second Edition) Griffin FA, Resar RK. IHI Innovation Series white paper.
Cambridge, Massachusetts. Institute for Healthcare Improvement, 2009. Disponible en
[Link]
Otras fuentes consultadas:
• Adverse Events in Hospitals: Case Study of Incidence among Medicare Beneficiaries in
Two Selected Counties. Publication number OEI-06-08-00220. Washington, DC:
Department of Health and Human Services, Office of Inspector General; December
2008. Available at:
[Link]
• Classen DC et al. 'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be
ten times greater than previously measured. Health Affairs, 2011, Apr.30(4) 581-9
• Garret et al. Developing and implementing a standardized process for global trigger tool
application across a large health system. Joint Commission Journal on Quality and
Patient Safety. Vol 38, Nº 7, July, 2013
