SISTEMA DE EVALUACION DE LA CONDUCTA DE NINOS Y ADOLESCENTES C. R. Reynolds y R. W. Kamphaus HISTORIA ESTRUCTURADA DEL DESARROLLO Forma DE APLICACION: —(-) CUESTIONARIO. ©) ENTREVISTA Fecna vera emuuccin: | | |/{ | def] [| | Entrevista00r ( ) | Feces be nscawento: LOLOL jee Eon (es: co Direccion ( } Texérono / E-at. ( ) Centro ( J Curso ( ) Sermo: CO Varon MUJER [NOMBRE DEL PROFESOR © TUTOR | ) INSTRUCCIONES NOTAS Por favor, conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda, incluso a {as que no se adapten ‘mucho a su caso. Si tiene alguna duda, por favor, consulte al responsable de a valoracién. PERSONA QUE RESPONDE AL CUESTIONARIO Nombre ( Relacién con el nifio( Direccién {_ } Teléfonos | ) MOTIVO DE CONSULTA {Por que busca ayuda para el nic? | | | (Quién le recomend6 nuestro servicio? | | {Qu tipo de servicio busca para el nifo (por ejemplo, cambio de colegio, terapia, examen psicolégico, evaluacion de la custodia, etc.)? FERIR Autores: Cecil R. Reynolds y Randy W. Kamphaus - Copyright © 1992 by AGS, American Guidance Services. A J Copyright © 2004 by TEA Ediciones, S.A.; Fray Bernardino de Sahagin, 24 28036 MADRID - Este ejemplar esté impreso en TINTA NARANJA. Si le presentan otro en tinta negra es una reproduccian ilegal. En beneficio de la profesion y en el [TER] ive propio, no va uritice - Prohibia a reproduccon total o pact. Todos los derechos reservados - Inpreso en Espa.‘PERSONAS RESPONSABLES DEL NINO 4Con qué adulto(s) vive el nifio? ‘Cusnto tiempo hace que vive en esta situacion? Por favor, complete la siguiente informacién sobre las personas responsables del nifio, sino la ha dado anteriormente, Nombre ( Relacién con el nifio Direccién|( Teléfonos ( Profesin | - - Centro de trabajo ( So Trabajos anteriores ( : {1Cual es su nivel de estudios? (| Nombre | Relacién con et ni Direccién( Teléfonos (- Profesion Centro de trabajo | Trabajos anteriores 2Cudl es su nivel de estudios? { NOTAS:‘LAS PERSONAS REPONABLS OAL NO RAGAN FUERA DE ASA, FOR FOR, COWRETE LA NOTAS | cuIDADO DEL NINO = 5S "aNs nro ae | {Quién cuida al nifio cuando se van los responsables? { ) {Durante cuantas horas al dia esta el nifio en esta situacion? | {Cuantas personas diferentes se encargan del nifio? (Por favor, expliquelo) | HISTORIA FAMILIAR || Se lleva mejor et nifio con uno de los padres que con el otro? No) Si f | | Siesasi, zcon cual? | — — yy | || ata vivido el nifo experiencias de separacién, divorcio o muerte de los padres? Si es asi, :qué edad tenia el nifio en ese momento? | Por favor, describa las circunstancias Si los padres estan separados o divorciados, ;quién tiene la custodia del nifio?( _) {Cuantas parejas estables ha tenido? | ) gyetotro padre? ( 3Gon qué frecuencia ve el otro padre al nifio? (© SEMANALMENTE © MAS A MENUDO JNA © DOS VECES AL MES (_) POCAS VECES AL ANO Nunca, HERMANOS Por on, wot Ls 1705 0 To005 Los HERMANOS 0 ERAS, Y UALQUER OTRO NRO QUE VI CON LAL. Edad Sexo Relacién con el niio Wiven en ta casa? &Cémo se lleva el nino con ellos? ( — RESIDENCIA DEL NINO © P's 0 APARTAMENTO CASA UNIFAMILIAR. {Cunto tiempo lleva en la residencia actual? | RELACIONES FAMILIARES Mwai us.cimmos ous we parce mexuerTe 6 10 NTO ALA BM. OGne CComors > Comversacones. Visas rains /anicos (-) Teewsion CO suecos ODeores Vues © Acs reuciosos Ores {Cada cuénto tiempo ve el nifio a sus abuelos? Una 0 00s veces a. es OPocas veces at ato © Semanainerre 0 wAs A meNuD0 ¢ ON we wncuno oe os asue.0s Nunca {Qué es lo que mas le gusta a Vd. del nic? [ 2Qué es lo que le resulta més dificil en la eduza 2Qué le gustaria que fuera cuando sea mayor? ( {Qué grado de educacién espera que pueda alcanzar el niho? 0. (Eoucacion Secwnoania Oaucaroni) Buctuerao 0 equracenre ’Quién se encarga de la disciplina en casa? (_ (© Moou.0s romwarivos (FoRaAcion PROFESIONAL) S Uheversoi 0 esos 05 EQUYALENTES {stan de acuerdo todas las personas que cuidan al nifo con et tipo de dlsciptina? | Describa las técnicas de disciptina EMBARAZO <éFue un embarazo deseado? No (Si __Tuvo la madre supervision médica? ONO (Si Numero de embarazos y abortos anteriores Indique si se produjo algunas de las siguientes complicaciones durante el embarazo. ODrncumo mse weoaee eR (Aum excevo oe © Sussron C © Runcou © HinchazOn excesiva ) PROBLEMAS EMOCIONALES SANGRADO VAGINAL © Gre Anema tras (Incompatibilidad det Rh, etc.) { ufrié lesiones la madre? Describalas | Hospitalizacion durante el embarazo: Razon{ Rayos-X durante el embarazo: UEn qué mes? ) Medicacién durante el embarazo: —_jDe qué tipo? | ) Bebié alcohol durante el embarazo: Frecuencia ) Fumé tabaco durante el embarazo: Frecuencia( Otras drogas usadas durante el embarazo: NACIMIENTO Cuando nacié el nfo, ;qué edad tenia ta madre? | Qué edad tenia fa madre cuando tuvo su primer hijo? | Nacl6 en un hospital? Si C/o 2Dénde? aes Duracién del embarazo (en semanas)(___—_—-)_-Peso al nacer: | Duracién del parto (en horas)(__)_Puntuacién Apgar( _) Estado del nifio al nacer( Estado de la madre _ Incubadora: {Cuanto tiempo? { at CO Ietericia: alteracion de la bilirrubina zNecesité luz?) No Problemas respiratorio justo después de nacer: Describalos ( ANecesit6 oxigeno? ONo Si, durante (_ ‘Se us6 anestesia durante el parto? (No Si, de tipo, Duracién de ta estancia en el hospital (en dias) Madre ( ~_) Qué edad tenia el padre? ( Peso NOTASDESARROLLO {iA qué edad hizo por primera vez el nifo lo siguiente? Por Favor, NOKQUE LOS MESES 0 LOS AOS De EDAD. ___)Darse ta vuelta ) Sentarse por si mismo Gatear ( c ) Ponerse de pie ( —_) Caminar por si mismo a ____) Subir escaleras ‘Se crié con pecho? No O)Si {Cuando ie crié con biberén? No Si ;Cuando iCuando dejé los pafales? Dias {Se oriné en la cama despues de dejar los pafales? {Se ensucié en la cama después de dejar los pafal ‘Hubo razones médicas para ornarse o ensuciarse en la cama?) No + Dificultad al caminar fea) + Poca claridad en el habla + Problemas de alimentacién ... ONo + Problemas de bajo peso ...ccsseessss NO + Problemas de sobrepeso.... No + Céticos.. ss ONo + Problemas para dormir... ONo + Trastornos alimenticios. No + Dificultad para aprender a montar... ©) No en bicicleta + Dificultad para aprender a saltar..... No + Dificultad para aprender a tirar 0... No atrapar pelotas Durante los primeros 4 afios, inoté algin problem: Ev caso ariwurio, POR rwOR, DescBALO, + Comida Ono Osi ( + Coordinacién motora ONo + Demasiadas horas de sueio )No + Pataletas ONo + Pocas horas de suefio ONo + Problemas en el crecimiento ©) No + Separado de los padres. = No + Llanto excesivo ONo 2Qué mano usa para escribir o dibujar? DC ‘Para otras actividades (lanzar, etc.)? DOL ile han forzado a cambiar de mano para escribir? os __) Bajar escaleras ) Mostrar interés o sentirse atraido por sonidos /) Comprender las primeras palabras »)Decir las primeras palabras __)Hablar usando frases fue destetado? ( ) dejé el biberdn? les? No {Ha sufrido el nifio alguno de los siguientes problemas? Ew caso anRIATWO, POR FAVOR, DESCRIALO. Osi C Ost Ost Os DSi os DSi Os Os ia especial en alguna de las siguientes areas? D1 a para comer? OD OI ONe Osi NOTASHISTORIAL MEDICO Enfermedades o lesiones inf: Por FR, MARQUE LAS NFERNDIDES QUE HA TEMDO ELMO, € NOKUE LA EDAD (AOS/ MESS). OC Serawwon — ( a O Risso OPrems OVewceu ave Tos rea Oscars |] Lest vu casa (Desens) [ © Coma o peor ve concencia (Descrsa) (_ (CO) Fremre acta constanre (Descrias) Por FAR, OSCR CLALQUER OTRA ENFERIEDAD GRAVE U OPEN: Enfermedad u operacién En caso afirmativo, cudndo y de qué tipo? [ Inoue 51 Respiratorio: + Resfriados frecuentes(-)No (Si + Tos crénica ON OS = Asma ON OS — | + Fiebre del heno = No Si z E | + Sinusitis ON OS Cardiovasculares + Falta de respiracién o mareo después de un esfuerzo fisico Om ost ( + Actividad limitada por problemas cardiacos Ow ost ( + Soplo en el corazin © No Gastrointestinales + Vomitos excesivos ©) No + Diarrea frecuente ©)No + Estrefiimiento No + Dolor de estémago () No Genitourinarios || + Orinarse encima o en ta cama ON Os [ + Orina con frecuencia excesiva Ot Os *Dolor alorinar = NO OSI * Orina con olor fuerte No Si WSO SUFRE ACTUALMENTE ALGUNO DE LOS SIGUIENTE PROBLENAS ¥ 5 ES ASI, NDIQUE CON QUE FRECUENCA, ila estado el nifio tomando medicamentos durante mucho tiempo (mas de 6 meses)? (No (_)Si NOTAS LO)Musculoesqueléticos + Dolor muscular + Marcha torpe ONo + Mala postura ONo + Otros problemas musculares Dermatolégicos + Sarpullidos frecuentes()No Si + Le salen moratones facilmente + Llagas + Acné severo ON Os + Picor de piel (eczema) (No (Si ( Neurolégicos + Ataques 0 convulsiones ©) No + Defectos del habla. ©) No + Propensién a accidentes.-) No + Se muerde las uflas. No + Se chupael dedo No + Rechina los dientes ©) No + Tiene tics nerviosos ) No + Se golpea la cabeza No + Se mece ONo O a + gMancha los pantalones o la cama porque no controla sus esfinteres? On Os ( = + zHa tomado el nifio medicamentos para aumentar su actividad? No Oi, ccusndo? {Qué medicamentos? + Ha tomado el nifo tranquitizantes? ONO O'Si, ceudndo? ( OS, describa: + Ala comida ONo OSI, descrit + Otras alergias Ne OSi,describa: NOTAS.rer | BASC) Auditivos | « Infecciones de oido ON OS «+ Problemas de audicion _) No DSi ‘s Tubos de drenaje = No «Fecha det éltimo examen de la audicion( Visuales «+ Problemas visuales. QNO (Si || «Usa gafas o lentes de contacto No OS «+ Fecha det dltimo examen de la vista ON Os Direccion (_ i - Con qué frecuencia va al médico? a | Fecha de ta titima vistat | ets tomando algin medicaments? ONO OSH (evo wma no FO oO) \ = = {Ha rectbido el niio tratamiento psicolégico alguna vez! One OF | tn caso afirmativo indique et nombre de terapeuta (_—_ eaeeeenepanee ale han > Ps En caso afmatve, nombre de profesional eeeareseareecae ~_) Fecha det examen NOTASSALUD FAMILIAR Ha sufrido algin miembro de la familia alguno de los siguientes problemas? Ex cso annurvo, 7 ro, [SPECIIQUE AREACODE ES PERSONA CO EL HO. Si LO NO VVECON SUS ORES BOLEGKCES, POR FAVOR, CLIN IES POSMLE LA FORMACIN SOBRE A SALUD De os MSHS. Céncer (Enfermedad de Tay-Sachs( ) Fibrosis quistica ( ) Sindrome de Tourette (—_ Diabetes (_— Problemas congénits | (O Enfermedad coronaria )OPardlisis cerebral ( CO lipertencién arterial © Abuso de drogas o alcohol ( © Enfermedades renales CO Trastomos de conducta (— 5 Migrafa Trastornos emocionales © Escerosis mittiple = » Incapacidad fisica = Enfermedades cerebrovasculares ) Tuberculosis Enfermedad de Alzheimer > Hemofiia © Otros problemas de aprendizaje ) Corea de Huntington Problemas del habla o del lenguaje © Distrofia muscular a Enfermedad de Parkinson( - Anemia de células falciformes ( > Describa el estado de salud actual del padre | | Describa el estado de salud actual de la madre ia recibido alguien de la familia educacion especial? ONe Osi En caso afirmativo, gquién?( |) 2Qué tipo de educaciént ( AMISTADES Pos vor, nose cono se ret200%4 tno Co oraes ws. Tiene problemas para relacionarse o jugar con otros nifios No Osi En caso afirmativo, describalos ) Se pelea frecuentemente con otros nifios No) Prefiere jugar con nifios més pequefios. ©)No Si Le cuesta trabajo hacer amigos No Osi Prefiere jugar solo ON Osi Hay otros nifos en el vecindario con los que podria jugar? © No {Qué papel desempefia el nfio en los juegos de grupo (por ejemplo, lider, agresor, ete. )? AFICIONES E INTERESES QUE AcTAves Le Gusta AL? Deportes . Aficiones ypasatiempos| - Otros: ‘Ha disminuido iltimamente el interés del nifio en participar en estas actividades? (No | En caso afirmativo, describalo | NOTASCONDUCTA Y TEMPERAMENTO || Por favor, indique si el nifo muestra cualquiera de (as siguientes conductas: + Se sobreexcita facilmente en el juego ON OS + Parece demasiado activo en et juego Ono Osi + Le cuesta mantener la atencién Ono Os + Parece impulsivo Ono Osi + No se controla Ono Ost + Reacciona exageradamente ante los problemas No Si || + Esta triste la mayor parte del tiempo Ono Osi + Se siente incémodo al conocer gente nueva )No. Si | + No demuestra afecto ON OS | + Requiere mucha atencién de los padres Ono Osi + Ocutta sus sentimientos Ono Osi + Tiene miedos Ono Os En caso afirmativo, describalos ( ) || sQué provoca et | enfado det nino? HABILIDADES ADAPTATIVAS Por favor, indique si el nino realiza las siguientes actividades: + Se viste solo ON Osi + Se bafia solo Ono Os + Compra regalos para otros Ono Osi + Ayuda en las tareas del hogar ON Os + Sabe obtener ayuda o llegar a casa si se pierde + Tiene buenos modales en la mesa + Dice "por favor” y “gracias” + Sabe leer la hora correctamente || + zRecibe et niio dinero para sus gastos? En caso afirmativo, jen qué lo gasta? HISTORIAL ESCOLAR Educacién infantil iAsiste 0 asistio a una escuela infantil? ()No (Si zA qué edad? | sGuantas horas por dia? ) {Mostré algin problema? No (St, describalo / Dias por semana Escuela primaria y secundaria oR ron, NOE 5 LM HA YO ALA DE LAS SCUETES PERO ESCOLA: Ha cambiado de colegio por razones distintas a una progresién académica normal No (Si En caso afirmativo, :cuéndo y por al Ha repetido algin curso escolar (No Si En caso afirmativo, zcudndo y por quét{ Se ha saltado un curso escolar CN (Si En caso afirmativo, jcuando y por I - oo l J NOTAS a)Tiene dificultades de lectura En caso afirmativo, describa Tiene dificultades con tas matematicas No En caso afirmativo, describa ( Obtiene malas notas Descib ls resultados de sus ittimas notas 0 calficaciones ia sid evaluado para adaptactones curriculaes o educacion especial? NO OSI En caso afirmativo, zouando? —— Actualmente va a clases de apoyo yrefuerzo o de educacién especial = No (Si En caso afirmativo, zqué tipo de clases?( Horas al dial Le molesta ir a la escuela No OS Falta frecuentemente al colegio Do OSi En caso afirmativo, ipor qué? /- Si estd en bachillerato 0 su equivalente, jcudnto le falta para terminar? ( Le preocupa la calidad del colegio 0 de los profesores del nino NO (Si En caso afirmativo, describay SSS sreeeene OTRAS INFORMACIONES O COMENTARIOS