FORMULARIO ÚNICO NACIONAL PARA

INVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA

SUBTERRÁNEA

1.INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del proyecto: Actualizar el inventario de usos y usuario del agua en area de influencia directa estacion jaguey, que tengan como fuente de Fecha:
abastecimiento pozos de agua subterranea.

Diligenciada por: EDWIN FERNANDO OCHOA OCAMPO Consecutivo

Tipo de punto: Pozo Aljibe Manantial Piezómetro

Condiciones del Productivo Reserva Abandonado Inactivo Sellado Monitoreo Otro-Cual?

punto:

2. FUENTES DE INFORMACIÓN Información suministrada por:

Recopilada en campo Nombre
Reporte o Archivo Municipio
Constructor Dirección
Propietario Teléfono-Celular
Estudios anteriores Correo Electrónico
Observaciones:
Propietario persona natural Propietario persona Jurídica
Nombre Razón Social
Documento de identidad NIT
Municipio Representante legal
Dirección Municipio
Teléfono-Celular Dirección
Correo Electrónico Teléfono-Celular
Correo Electrónico

3. INFORMACIÓN DEL PUNTO

Legalización del punto: Está Legalizado? Resolución No. Fecha expedición Vencimiento

Nombre del concesionado Caudal Concesionado No. Expediente

Plancha: Escala: Otra Identificación:

Identificación del punto: Coordenadas: Método de medida de la cota:

GPS
Departamento: Elipsoide de referencia Altímetro
Municipio: Longitud Latitud Nivelación
Vereda: Origen de coordenadas planas: Bogotá Mapa
Nombre del lugar (Barrio, finca, Y (N-S) X (E-W)
predio): Cota
Cuenca Hidrográfica:

4. CARACTERÍSTICAS TOPOGRÁFICAS, CLIMÁTICAS, GEOMORFOLÓGICAS Y GEOLÓGICAS

Topografía: Geo forma: Condición climática: Litología:

Depresión Abanico Aluvial Periodo húmedo
Planicie Cauce Aluvial Periodo seco
Altiplanicie Llanura aluvial Cantos rodados
Piedemonte Terraza
Ladera Duna
Colina Dolina
Otra Playa
Cuál? Otro
Cuál?
Unidad Geológica: Kitr - Formación Trincheras

5. CARACTERÍSTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBES

Datos de la construcción: Material de revestimiento: Ninguno
Acero y tipo Piedra
Fecha Hierro Galvanizado Ladrillo
Perforador PVC Madera
Diámetro exterior pulg Otro Cemento
Diámetro interior pulg Cuál? Otro
Diámetro de la perforación pulg Cuál?
Profundidad m
Largo m Ancho m
Está colapsado? Está colmatado? NO

Características de la explotación: Método de la extracción del agua: Tipo de energía:

Bomba Sumergible Eléctrica
Bomba Manual Gasolina
Molino de viento ACPM
Compresor Eólica
Motobomba Otra
Surgencia natural Cuál?
Manual

Clase de bomba: Modelo: Potencia: HP

Profundidad del punto de succión: m Tubería descarga: Diámetro pulg Longitud m

Material
Diseño del pozo: Diámetro y ubicación de filtros:
Profundidad (m)
Tramo Diámetro (Pulg)
Desde Hasta
1
2
3

Se anexa: Columna litológica Diseño del pozo Pruebas de bombeo Registro geofísicos Análisis químico

Características hidráulicas: Régimen de bombeo: Horas/dia Días/semana

Nivel medio del agua: m Tiempo de bombeo Horas Tiempo desde el apagado de
la bomba: S.I. min.
 Método de medida del nivel del agua: Sonda eléctrica Cinta métrica Estimado Transductor de presión-diver

Método de medida del caudal: Aforo Volumétrico: Caudal estimado:

No. Volumen (l) Tiempo (s) Caudal (l/s) Volumen del sistema de
Volumétrico (l/s) 1 almacenamiento: m3
Vertedero (l/s) 2 Tiempo de llenado minutos
Micromolinete (l/s) 3 Caudal estimado: l/s
Estimado (l/s) Caudal (l/s)
Orificio (l/s)
Manómetro
Macromedidor
Micromedidor

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACIÓN

Tipo de construcción Diámetro (m) Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Capacidad (m3)
Embalse
Tanque
Alberca
Tubería
Otro-Cuál? Piscina

7. CARACTERÍSTICAS DE LOS MANANTIALES

Tipo de manantial Permanencia Medio de Surgencia Observaciones:
Goteo Perenne Rasgo Kárstico
Filtración Estacional Diaclasas o Fracturas Entre los perfiles de meteorización
Otro-Cuál? Intermitente Contacto
Sin Info. Otro-Cuál?

8. PARÁMETROS FISICO-QUIMICOS DEL AGUA

Método de muestreo Propiedades físico químicas: Propiedades Organolépticas:

Manual pH: Cuál?
Bombeo Conductividad Eléctrica (μS/cm): Color: Incoloro Amarillo Café Otro
Otro-Cuál? Temperatura (°C): Apariencia: Clara Turbia Otro
SDT (mg/l): Olor: Inolora Fétida Otro
Redox-Eh:

Muestra para laboratorio Si No

Tipo de análisis Físico-químico Microbiológico Isotópico

Lugar de muestreo Boca de pozo Tanque Llave Nacimiento Otro

Problemas de calidad: Ninguno

9. USOS DEL AGUA

Actividad económica:
Usos del agua Descripción del uso del agua:
Abastecimiento público No. De usuarios
Uso doméstico No. De usuarios
Agrícola Área de regada, ha Tipo de cultivo:
Pecuario Tipo de animales: Numero de Animales:
Recreativo Usuarios/año
Industrial Cuál?
Transporte
Otro Cuál?

Fuentes de abastecimiento
Fuente principal de abastecimiento
Fuentes secundarias de abastecimiento
Frecuencia de abastecimiento (racionamiento)
10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACIÓN
Distancia
Existe una letrina Si No m
Charco de agua estancada Si No m
Basura, criadores o estiércol de ganado a su alrededor? Si No m
Borde o grieta que permita el ingreso de agua superficial al mismo? Si No m

Condición del punto

Tiene cubierta adecuada Si No Piso de cemento alrededor de la captación Si No
Tiene sello sanitario Si No Cerco alrededor de la instalación adecuado Si No

Fuentes puntuales de contaminación: Distancia, m

Cementerio
Estación de servicio
Lavadero de Carros y Motos
Pozo abandonado
Residuos sólidos
Residuos peligrosos
Campo de infiltración
Plantas de sacrificio
Lagunas de oxidación
Otro-Cuál?

Residuos sólidos
Origen Doméstico Industrial Agrícola Ganadería Hospitalario Minero Otro-Cuál?
Disposición Residuos especiales Incineración Compostaje Botadero cielo abierto Reciclaje Otro-Cuál?

Observaciones Ninguna

11. DATOS GRÁFICOS Fecha:

FOTOS ALJIBE

CROQUIS ALJIBE

Acceso al Predio:

12. OBSERVACIONES GENERALES