Exámenes comPlementanos

EndoscoPia digestiva 775

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y elhaz de ilu-
y agua'
de los canales de biopsia y de aire
43-2-2)' i" t'tidad át cot'ttol
se halla
-1"".*lnt. r?rente de it" -tdi"nte un conecto.r' a
través
endoscopio flexible es un aParato,comple'fo; ""iJ"1"", n el pa-
de ;;i.;"1 .r"r-rr.rrr,"'-' distintos canales que permite
-.;r;""..;;.ialmente de una ""1a"1 En la
.control'
primera se ."-¿. i"r, agrray aire' El canal de biopsia
permite la as-
flexible'
--l-" ,r., sección distal
flexión ,ir".iO" de"líquidos y el paso de diversos instrumentos'
;:;r; ;;.;dos el ocular, ios controlesdel^canal .de
de i;ilñ;[Jp,'" t*a-tt'es diagnósticos o terapéuticos
-: cuatro movimientos' la entrada para in-
y de insuflado (fig' i;i;t de biopsias, asas de polipectomías' aguias
;"l-'..-.- ;.-b"'iones de aspiració.n yección, etc.).
..La caña flexible forma el t":.tPo. ProPlamente La imagen se transmite por fibra óptica
o mediante sis-
se encuentra
,,'a-t ..tdo..opio' En el extremo distal permite dirigirla ,"-rr*4..,?¿nicos (videocttip CCO)' A
continuación se
flexibilidad' que.
;..,; .""-."¿"1t"" describen brevemente los principios
estas
en que se basan
: j; ;;'i.io'.'" (derecha/izquierda' a*iba/aba-
técnicas.
l..-J"r.ti¿" ubicados el objetivo' las terminaciones

Botón de Botón de
aspiración insuflación/lavado

Sección flexible

Conexión a la fuente de luz

Fig.43-2-L Esquema de un endoscopio flexible'

 776 Parte IX Aparato digestivo

del instrumento, hasta llegar a los controles de angulación

situados en la unidad de control.
Canales d¿l instruruento: rn canal de instrumenta-
ción (habitualmente de 2-3 mm de diámetro) permite el
paso de finos accesorios flexibles (p. e1', pinzas de biopsia,
cepillos para citología, agujas de escleroterapia, asas de dia-
Biopsia/aspiración
teimia) que, desde un acceso situado en la unidad de con-
Objetivo trol del endoscopio y a través de la punta, emergen a nivel
del campo visible.
Elementos auxiliares:la posibilidad de tomar mues-
tras de los teiidos que se examinan constituye una parte
fundamental de la endoscopia. Las pinzas constan de un
par de valvas de bordes afilados, un cable metálico en espi-
i"l y rn mango de control. El diámetro máximo viene limi-
tado por el tamaño del ca¡al operativo del instrumento.

La preparación de un paciente paru reaTízar un examen

endoscópico comienza con una explicación detallada del
procedimiento en términos comprensibles. Esto es vital pa-
ia disminuir la ansiedad que genera Ia proximidad del estu-
dio. Es de fundamental importaneia obtener un consenti-
miento informado por escrito en el cuál se deben enumerar
Fig.43-2-2. Extremo distal del endoscopio. las posibles complicaciones que pueden {erivar del examen
a realizar.
ParalaJibroendoscopia digatiua aha(FEDA)' sólo se re-
quiere un ayuno previo que en condiciones habituales no
debe ser menor de ocho horas. En casos en los cuales exista
El haz de visión de un endoscopio estándar de fibra tie- retención de alimentos o presencia de sangre fresca o dige-
ne 2-3 mm de diámetro y contiene 20-40.000 finas fibras rida, puede ser necesaria Ia colocación de una sonda naso-
f.i*r
----'¿ de vidrio, cada una cercana a los diez micrones de diáme- gástrica para un lavado previo. El objetivo de estas medidas

\;; tro. La luz dirigida sobre el extremo de una de estas fibras .. obterr.r un campo visual sin detritos que obstaculicen la
se transmite mediante repetidas reflexiones internas. La visión y minimizar la posibilidad de una asPiración pulmo-
transmisión fiel de la imagen depende de que la situación nar de estos restos.
de cada fibra sea idéntica en ambos extremos del haz (haz Para la colonoscopia, la preparación adecuada del pa-
coherente). ciente requiere un nivel de complejidad mayor. I'In examen
adecuado implica un colon en el cual no haya restos de ma-
teria fecal, ya que su presencia puede obligar a Ia cancela-
t, ",:
: : a:,:',.a :' :,..',:.,,,.,:,a,::.,: :,:,.. :, ción del procedimiento. Las preparaciones más utilizadas
en la actualidad son dos. La primera es con el uso de solu-
Los videoendoscopios de primera generación son me- ciones de polietilenglicol. Éstas se caracterizan Por tener un
cánicamente idénticos a los fibroendoscopios, con un chip balance hidroelectrolídco cercano a cero. Ello permite la
CCD y dispositivos electrónicos auxiliares montados en el administración de grandes volúmenes sin riesgos de sobre-
extremo distal. En esencia, un CCD es un conjunto forma- carga hídrica, y 1o habitual es la toma de tres a cuatro litros
do por 33-100.000 fotocélulas (conocidas como elementos de ia solución en las horas previas al estudio. Por ello es de
fotográficos, o pixels) que reciben los fotones reflejados a elección en pacientes con trastornos en el manejo del me-
nivel de la superficie de la mucosa y producen electrones en dio interno (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia cardía-
proporción alal:uz recibida. Como todos los demás siste- ca, ascitis). La desventaja es la intolerancia que presentan
mas de televisión, los receptores individuales de CCD res- muchos pacientes; es frecuente la aparición de nauseas yvó-
ponden sólo a diferentes grados del:uzy oscuridad, pero no mitos luego de ingerir más de dos litros. El segundo tipo de
al color. preparación se realiza con la toma de una solución hipertó-
Corutrol direccion'al d.el extreruo distal d¿l instru- nica de fosfatos monosódicos y disódicos. Este es un pur-
tnento: el movimiento del extremo distal del endoscopio se gante de tipo osmótico, que se administra en dos tomas de
consigue gracias a un sistema de cables que van unidos a ese 45 mL en las horas previas al examen. Debe estar acomPa-
exüemo, inmediatamente por deba.fo de la camisa protecto- ñado por una gran ingesta de agua. Este tipo de preparación
ra de goma flexible, y que cursan a lo largo de toda la caia está contraindicado en pacientes con trastornos en el mane-
 Exámenes complementarios Endoscopia digestiva 777

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CARDIAS

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Fig. 43-2-3. lmágenes de una fibroendoscopia alta en diferentes niveles anatómicos.
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jo del medio interno (p. ej., insuficiencia renal, insuficien- La colonoscopia requiere siempre el uso de sedación,
cia cardíaca, ascitis), dada la capacidad de producir altera- cuando el procedimiento se lleva a cabo con el propósito de
ciones de éste. La ventaja que tiene con respecto a la solu- alcanzar el ciego. Puede obviarse su uso si el examen se li-
ción de polietilenglicol es su mejor tolerancia. Ello ha he- mita al rectosigmoide. Dado que durante la colonoscopia se
cho que sea la preparación de elección en ausencia de con- produce un tironeamiento de los mesos del colon con el
tra i nd icaciones. consiguiente estímulo doloroso, el nivel de sedación reque-
¡ido es en general mayor que, para la FEDA. El uso de pro-
pofol en goteo permite un nivel de analgesia mayor que,
unido a un tiempo de acción ultracorto, lo ha convertido
en un fármaco de eiección para estos procedimientos.
El uso de medicaciones previas a los exámenes casi
siempre es necesario. El requerimiento mínimo para la FE-
DA es una anestesia faríngea tópica con lidocaína al l0o/o
precedida una hora antes por un ansiolítico por vía sublin-
gual (p. ej., alprazolam 1-2 mg). Sin embargo, existe una
tendencia casi universal al uso de sedación consciente por
vía intravenosa. Los fármacos usados con más frecuencia son El paciente debe colocarse en decúbito lateral izquierdo,
benzodiazepinas (p. ej., midazolam 2-5 mg, diazepam 3-10 previa colocación de un mordillo, que cumple Ia función de
mg), administlados en forma lenta y adecuando la dosis a la proteger el endoscopio durante el procedimier-rto. El endos-
respuesta del paciente. Dada la posibilidad de una depresión copio, previamente lubricado, se introduce siguiendo la cur-
respiratoria, es imprescindible el uso de oximetría durante el va del dorso de la lengua. Para ello se utilizan los controles
procedimiento y contar con flumazenil, que permite rever- de flexión del segmento distal del equipo. Se localiza la 1a-
tir en forma inmediata la acción de estos fármacos. ringe con sus estructuras anatómicas típicas (fig. 43-2-3) y
 778 :: Parte IX Aparato digestivo

Fig,43-2-4.1mágenes de una colonoscopia en diferentes niveles anatómicos

se avanza hasta apoyar el extremo distal en el músculo crico- '

faríngeo. Se le pide al paciente que efectúe un movimiento

de deglución, mientras se avanza con delicadeza el instru- Es técnicamente más dificuhosa que la FEDA y requie-
mento. Franqueado el cricofaríngeo, se ingresa al esófago, re un tiempo de entrenamiento más prolongado. Previa-
órgano de estructura tubula¡ que, en condiciones normales, mente al inicio del estudio, se debe realizar un prolijo exa-
es de colo¡ blanco perlado. Se progresa hasta identificar el men de la zona anal y perineal. Su inspección permite ver
cambio mucoso, o unión de los epitelios esofagogástricos. en ocasiones la presencia de hemorroides, bocas fistulosas,
En ausencia de patología, éste coincide con el esfinter esoÍá- lesiones papilomatosas, etc. A conrinuación se debe realizar
gico inferior, y se observan los pliegues gástricos al alcanzar un tacto rectal, con el cual se aprecia el tono del esfinter
este punto. Una leve presión es suficiente para franquear la anal, el tamaño de la próstata y la presencia de lesiones en-
zonay alcarzar el estómago. En condiciones normales exis- doluminales. lJna vez concluida esra parte del examen, se
te una pequeña cantidad de contenido líquido, que se aspi- procede a int¡oducir el endoscopio. Franqueado el esfinte¡
ra a través del canal accesorio del endoscopio. Luego es ne- anal, se obserya la ampolla recral, que en condiciones nor-
cesario insuflar aire en forma intermirenre, para poder con- males presenta una mucosa con Ia red vascular visible por
tar con la cámara necesaria para una adecuada inspección. El trasparencia (frg. 43-2-4). Luego de arravesar el ángulo rec-
techo gástrico se examina con una maniobra de retroflexión tosigmoideo se accede al colon sigmoide. Aquí suelen pre-
(maniobra de "U-TLrn'), que consiste en una angulación sentarse las más importantes dificultades de este examen.
miixima del extremo distal del endoscopio, observándose el Ello se debe a que esta porción del colon, de gran movili-
cuerpo del endoscopio que enrra a través del cardias. Con dad, tiene numerosas angulaciones que dificultan el avance
ajustes finos de los comandos de flexión se procede luego a del endoscopio. A este nivel, la luz es de un calibre mucho
examinar los sectores restantes del estómago, curva mayor más reducido que en el recto, y pueden observarse múlti-
con sus pliegues caracrerísricos, antro gástrico y píloro. Éste ples haustras que se continúan con iguales características en
se franquea en general con facilidad, y se observa el bulbo el colon descendente. Progresando en senrido proximal, se
duodenal. La segunda porción del duodeno debe ser parte alcanza el ángulo esplénico, que se reconoce por una colo-
rutinaria del examen y se caracteriza por sus pliegues tlpicos. ración aztlada de Ia mucosa debido a la aposición del bazo
Con esto concluye el examen diagnóstico, que un endosco- sobre la pared colónica. Después de franquear el ángulo es-
pista entrenado puede realizar en pocos minLltos. plénico, se llega al colon rransverso. Esta porción del colon
 I
Exámenes complementarios ,, Endoscopia digestiva ',. 779

tiene una extensión muy variable y se reconoce con facili- Thansmisión de infecciones: teóricamente, el endosco-
dad por su forma triangular característica. El extremo pro- pio puede actuar como vehículo de transmisión de gérme-
ximal del colon Íansverso se identifica habitualmente Por nes. Sin embargo, esta complicación es extremadamente ra-
la presencia de la mancha hepática. Esta referencia, recono- ra. Se ha estimado qlle ocurre en un caso cada 1,8 millones
cible por la coloración azrtlada de la mucosa, indica el con- de procedimientos. Las infecciones por bacterias que se han
tacto del colon con la cara inferior del hígado. Con manio- observado incluyen Salmonellas, Escherichia coli, Pseudomo-
bras de aspiración y flexión del extremo del endoscopio, es nas, Clostridium dfficile, Helicobacter pyloriy otrx, con me-
posible Árru al colon ascendente. Ért. ,. ...ottoce por el nor frecuencia. La transmisión de virus ha sido motivo de
calibre mucho mayor de lahlzy Ia presencia de un tipo de gran preocupación, en especial con los agentes de las hepa-
haustras de aspecto muy característico. Por último se llega titis B y C. Afortunadamente, la frecuencia de estas compli-
al ciego, que es reconocible porque a ese nivel se identifican caciones es bajísima. Con respecto a.l HIV no hay en la lite-
detalles anatómicos muy típicos. Allí es posible observar la ratu¡a médica casos informados de contagio por esta vía.
válvula ileocecal, con su color amarillento distintivo, la Una adecuada desinfección de los elementos utilizados es la
confluencia de las tenias cólicas y el orificio apendicular. clave para evitar estas complicaciones. Ello implica un ade-
Además se puede ver la luz del instrumento por transilumi- cuado lavado mecánico previo con un detergente enzimáti-
nación de la pared, en Ia fosa ilíaca derecha. Con esto con- co, seguido por la desinfección con glutaraldehído al 2ol0.
cluye Ia introducción hasta el ciego, que debe ser el objeti- Bacteriemia: su frecuencia durante los procedimientos
vo de toda colonoscopia. El proceso de observación de la depende del tipo de endoscopia rcalizada, y es especialmen-
mucosa se realiza durante el retiro del instrumento, mante- te elevada en la escierosis de várices esofágicas y en la dila-
niendo una cámara adecuada con el uso de la insuflación tación de estenosis de esófago. En los procedimientos diag-
intermitente. Debe controlarse este proceso para evitar una nósticos rutinarios, y de acuerdo con las series publicadas,
distensión excesiva del colon. las frecuencias medias y sus rangos son los siguientes: en-
doscopia alta diagnóstica 4o/o (0-l1o/o), colonoscopia diag-
nóstica 3o/o (0-27%), dilatación esofágrca45o/o (0-54o/o), es-
clerosis de várices esolágicas l8o/o (5-52o/o). En pacientes
sin patologías asociadas, estas bacteriemias son breves (me-
Por medicaciones utilizadas en los procedimientos: nos de 15 minutos) y no tienen consecuencias clínicamen-
excepcionalmente pueden observarse reacciones anafilácti- te importantes. Sin embargo, en otros individuos, estas bac-
cas debido al uso de anestésicos de superficie, en particular, teriemias pueden ser el origen de infecciones graves. Por lo
Iidocaína. Iras complicaciones más frecuentes por medica- tanto, el uso profiláctico de antibióticos (AIB) es una estra-
ción son depresión respiratoria causada por una dosis o una tegia razonable. La decisión del uso de AIB en forma pro-
velocidad de iirfusión inadecuada. Por eiemplo, la adminis- filáctica debe surgir de una evaluación de la condición del
1lf,
tración en bolo de midazolan produce una desaturación de paciente y del procedimiento a realizar. Así, por ejemplo, en rd
oxígeno arterial mayor que cuando el mismo fármaco se ad- pacientes con prótesis valvulares o con historia previa de en-
ministra en goteo y titulando Ia dosis de. acuerdo con la res- docarditis bacteriana, la profilaxis es obligatoria si el proce- l(,
puesta. Complicaciones similares pueden ser ocasionadas dimiento a reahzar fuese una dilatación de estenosis, escle-
por otras drogas usadas para la neuroleptoanalgesia. Por eso rosis de várices esofágicas o una colangiografía retrógrada.
la oximetría de pulso y el monitoreo ca¡díaco son obligato- En otros procedimiento en ios que la frecuencia de bacte-
rios cuando se usan estos Pármacos. riemia es menor (p. ej., endoscopia alta o colonoscopia
Complicaciones pulmonares: Ia sedación, la anestesia diagnóstica, polipectomía colónica), la indicación de profi-
faríngea y el decúbito prolongado son factores predispo- Iaxis no tiene un sustento claro y la decisión de utiiizarla de-
nentes para la aspiración pulmonar. La presencia de conte- be surgir de una evaluación de cada caso en particular. In-
nido gástrico (restos de alimentos, contenido hemático) re- dicaciones similares son aplicables para pacientes con cirro-
viste un peligro particular y debe evitarse con un tiempo de sis y ascitis e inmunocomprometidos. Todos los pacientes
ayuno suficiente y, eventualmente, con un lavado gástrico en los cuales se indique la colocación de una gastrostomía
previo al procedimiento en aquellos pacientes de mayor por vía percutánea con asistencia endoscópica deben recibir
riesgo (p. e.j., síndrome pilórico, hemorragia digestiva alta). profiiaxis con AIB.
Los pacientes añosos son particularmente vulnerables por Perforación y hemorragia: éstas son complicaciones
tener un reflejo tusígeno disminuido. La frecuencia de esta mayores de la endoscopia digestiva y su frecuencia depende
complicación es baja, menor del lo/o, pero conlleva una del tipo de procedimiento (cuadro 43-2-l).
mortalidad superior aJ. l0o/o.
Complicaciones cardiacas: las alteraciones del ritmo
cardíaco durante los procedimientos endoscópicos se obser-
van sobre todo en pacientes con patología cardiopulmonar
ya establecida. La hipoxemia puede actuar como un factor A continuación se describen las indicaciones y con-
desencadenante de estas arritmias. Los cambios electrocar- traindicaciones para cada uno de los procedimientos endos-
diográficos observados con más frecuencia incluyen extrasís- cópicos. Estos enunciados se basan en una revisión crítica
toles ventriculares, taquicardia y cambios en el segmento ST. de la información disponible. Algunas consideraciones clí-
780 Parte IX ,:: [p¿¡¿{e digestivo

Proce¡limiento Complicación mayor (%) Mortalidad %o

Endoscopia alta
Diagnóstica 0,20/o 0,01oft¡

Dilatación esof,ágica 0,80/o 0,010/o

Esclerosis de várices 8o/o 1,50/o

Colonoscopia
Diagnóstica 0,40/o 0,020/o

Polipectomía 2o/o 0,050/o

nicas pueden, en ocasiones, justificar un curso de acción di- La endoscopia gastrointestinal es de indicación discu-
ferente. tible:
La endoscopia gastrointestinal está generalmente indi-
cada: iiau Cuando el resultado del estudio no modificará el trata-
miento.
iii:: Si es probable un cambio en el tratamiento de acuerdo :il:i Para el seguimiento de una enfermedad benigna cura-
con el resultado de la endoscopia. da, a menos que exista una co.ndición premaligna
ti..:: Después de una falla en un tratamiento empírico para (p. ej., esólago de Barrett).
una enfermedad digestiva benigna.
iiii Como método inicial de evaluación, como alternativa
i::l:..'.1':ri i i..
de estudios radiográficos. .,r,

¡: Cuando se evalúa un procedimiento terapéutico pri-

'l:rrIr:rl:r::t.hriil¡-rrrrl:.:.:.:,t1.:tl,t,t ,t.i,:.;.,.',,,1,',,:::.,,:.::..,,1
ma¡io.

La endoscopia gastrointestinal por lo común está con- La FEDA generalmente está indicadapara evaluar:
traindicada:
::::t Síntomas del abdomen superior que persisten a pesar
t:::: Cuando se esdma que el riesgo para el paciente es ma- de un tratamiento sintomático adecuado.
yor que el beneficio que pudiera derivar del estudio. liii Síntomas del abdomen superior asociados con otros
riii: Cuando no se obtiene un consentimiento adecuado ni síntomas o signos que sugieren enfermedades graves (p.
colaboración por parte del paciente. ej., anorexia, pérdida de peso) o en pacientes mayores
r:rrr Cuando se conoce o sospecha la existencia de una per- de 45 aios.
foración de víscera hueca. Disfagia.
Síntomas de reflujo, que son persistentes o recurrentes
a pesar de un tratamiento adecuado.
Vómitos persistentes o de causa desconocida.
Otras enfermedades en las que la presencia de patolo-
gías gastrointestinales altas puede modificar otros pla-
nes de üatamiento (p. ej., pacientes con antecedentes
de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal y que es-
tán en lista de espera para trasplante, o deben ser anti-
coagulados durante mucho tiempo, o recibi¡ terapéuti-
ca con antiinflamatorios, y aquellos con cáncer de ca-
beza y cuello).
t:t: Síndromes de poliposis adenomatosa familiar.
rrlr Para la confirmación histológica de lesiones diagnosti-
cadas radiológicamente (p. ej., sospecha de lesión neo-
plásica (fig. 43-2-5), úlcera gástrica (fig.43-2-6) o eso-
fágica, (lesiones estenosante s) (fig. 43 -2-7) .
:l:: Hemorragia gastrointestinal: en pacientes con sangra-
do activo o reciente y en aquellos con sangrado cróni-
Fig.43-2-5. Lesión elevada en la cara posterior gástrica. co cuando el cuadro clínico sugiere un origen en el
 Exámenes complementarios,' Endoscopia digestiva 781.

Fig.43-2-6. Úlcera gástrica. Se observa defecto de la mucosa Fig.43-2-8, lmágenes de várices esofágicas.
gástrica con lecho fibrinoso blanco.

tracto digestivo superior, o cuando la colonoscopia ha t::r flatamiento de la acalasia con inyección de toxina bo-
sido negativa. tulínica o dilatadores de gran diámetro.
Cuando se requiere una toma de biopsia. ri: Resección de lesiones polipoideas pasibles de trata-
En pacientes con hipertensión portal para el diag- miento endoscópico.
nóstico y/o tratamiento de várices esofligicas (fig. fiatamiento paliativo de lesiones estenosantes malig-
43-2-8). nas (colocación de stents, repermeabilización de la
Para evaluar el daño luego de la ingesta de cáusticos. lesión con láse¡ electrocoagulación o alcohol intrale-
Tratamiento de lesiones sangrantes como úlceras, tu- sional).
mores, malformaciones vasculares (electrocoagulación
o terapia de inyección). La FEDA no está indicada parala evaluación de:
Terapéutica de várices esofágicas con escleroterapia o
bandas elásticas. Síntomas considerados de origen funcional.
Extracción. de cuerpos extraños. Metástasis de adenocarcinoma de origen desconocido,
Colocación de tubos de drena.je o alimentación (p. ej., cuando ello no altere el tratamiento. ltt.
gastrostomla o yeyunostomía percutánea, colocación Hallazgos radiológicos de: hernia hiatal no complicada
r¡t
de sondas perorales asistida con endoscopia). y/o asintomática, úlcera duodenal no complicada que 1r,
Dilatación de lesiones estenóticas,. ütilizándo balones ha respondido adecuadamente a la terapéutica y pre-
transendoscópicos (fig. 43-2-9) o bujías colocadas so- sencia de un bulbo duodenal defo¡mado en ausencia de
bre un alambre guía. síntomas.

Flg.43-2-7. Estenosis esofágica por úlcera circunferencial en Fig.43-2-9. Balón de dilatación inflado con agua dilatando una
la unión esofagogástrica (refl ujo gastroesofágico). estenosis esofágica.
782 Parte IX Aparato digestivo

Fig,43-2-10. lmagen característica de mucosa de aspecto gás- Fig.43-2- I l. Pólipo sésil de colon sigmoide.
trico con localización esofágica.

La FEDA secuencial está indicadapara: 3. Seguimiento de pacientes con pólipos neoplásicos

resecados endoscópicamente o por cirugía conven-
::: Vigilancia de pacientes con patología preneoplásicas cional, a intervalos adecuados (cada tres a cinco
(p. ej., esófago de Barrett) (fig. 43-2-10) años).
4. Pacientes con antecedentes familiares de cáncer de
La FEDA secuencial no está indicada generalmente colon.
paÍa:
a. Cáncer hereditario no polipoide; colonosco-
:;r: Detección de malignidad en pacientes con gastritis pia cada dos años desde los 25 aítos y anual
atrófica, anemia perniciosa o gastrectomías parciales desde los 40 años).
previas por enfermedades gástricas benignas. b. Cáncer esporádico en un familiar de primer
I Vigilancia de enfermedades benignas ya curadas, como grado antes de los 60 años; colonoscopia 10
esofagitis por reflujo, ulcera gástrica o duodenal. años antes de la edad del familiar afectad<.,.
iri Vir'r"t .', después de dilataciones repetidas, a me- c. Pacientes con pancolitis ulcerosa de más de
nos que se manifieste un cambio sintomatológico evi- ocho años de evolución o formas distales de
dente. colitis ulcerosa con más de quince años de
evolución; colonoscopias con biopsias siste-
máticas para detección precoz.

Enfermedades inflamatorias crónicas del colon (fig.

La colonoscopia por lo común esrá indicada en las si- 43-2-12) para un diagnóstico más preciso o para eva-
guientes circunstancias: luar la extensión de 1a enfermedad, si de ello pudiera
derivar un cambio en la terapéutica.
Evaluación de una anormalidad detectada por radiolo-
.,t:.:. Diarrea clínicamente importante de origen desconocido.
gía, que pueda ser clínicamente importante (p. ej., es- Identificación intraoperatoria de una lesión no detecta-
tenosis o lesión colónica elevada) (fig.43-2-11). ble durante la cirugía (p. ej., sitio de una polipectomía
::r: Evaluación de una hemorragia digestiva (hematoque- previa, localización de malformaciones vasculares).
cia, melena luego de haber descartado el origen alto). Tratamiento de lesiones sangrantes como malformacio-
ttll Evaluación de una anemia ferropénica de etiología po- nes vasculares, neoplasias o sangrado pospolipectomía.
co clara. Extracción de cuerpos extraños.
Detección y vigilancia del cáncer de colon. Resección de pólipos colónicos (figs. 43-2-13A a D).
':...
Descompresión de un megacolon agudo no tóxico o de
1. Detección en pacientes asintomáticos mayores de un vólvulo sigmoideo.
50 años con riesgo estándar. Dilatación con balón de lesiones estenóticas (p. ej., es-
2. Examen completo del colon para búsqueda de un tenosis anastomóticas).
cáncer o pólipo neoplásico sinc¡ónico, en un pa- Tiatamiento paliativo de neoplasias sangrantes o este-
ciente con un cáncer o pólipo colónico ya diagnos- nosantes (tratamientos con láset electrocoagulación,
ticado y tratable. stents).
 Exámenes complementarios Endoscopia digestiva 783

Marcación de una neoplasia para facilicitar su resección

quirúrgica.

La colonoscopia habitualmente no está indicada en

las siguientes circunstanciasr

Cuadro clínico estable de colon i¡ritable o dolor abdo-

minal crónico diagnosticado previamente.
Diarrea aguda.
Búsqueda de un tumor primitivo cuando existen me-
tástasis en ausencia de síntomas colónicos, o en presen-
cia de síntomas, si el hallazgo no modificará el trata-
miento.
Seguimiento sistemático en enfermedades inflamato-
rias (excepto las necesarias para la detección del cáncer
.*1t',
de colon).
Fig.43-2-12, Mucosa con pérdida del patrón vascular, friabili- Hemorragia digestiva alta o melena con una causa edo-
dad y exudado con fibrina en una colitis ulcerosa. Iógica demostrada en el tubo digestivo superior.

rt\.
l¡-

1(

lti
.:

Fig.43-2-13.A.Pólipo pediculado de sigmoide.B.Apertura del asa de polipectomíatomando el pedículo de la lesión para rea-
lizar su corte. C. Sitio coagulado de corte del pedículo donde se nota la zona blanquecina electrocoagulada. D. Recuperación del
pólipo resecado utilizando una canastilla.
 784 ::, Parte IX ,, Aparato digestivo

'. .: ,.,,,..i:.i:
La colonoscopia por 1o general está contraindicada i i.

Cotton E Williams C. Practical gasnointestinal endoscopy. 4h ed.

Blackuell Science; 2002.
Las contraindicaciones generales detalladas previamente.
Feldman M, Scharschrnidt B, Sleisenger M. Enfermedades gastroin-
Las colitis fulminantes. testinales y Hepáticas. 6¿. ed. Buenos Aires: Editorial Médica Pa-
La diverticulitis aguda. nameciana; 2000.

I. ¿Cuales son las principales indicaciones y contraindicaciones de IaFEDA?

2. ¿CuáIes son sus complicaciones?
3. ¿Cuáles son las principales indicaciones y contraindicaciones de la colonoscopia?
4. ¿Cuáes son sus complicaciones?

Juan A. Sordá y Esteban González Bnllerga # :if

.11

.*
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q ¡
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, .,,,i', ffi#
,' !

: t,' niobras endoscópicas. La introducción de fibras ópticas ha

sido útil, ya que consigue Ia iluminación del interior del ab-
.. am- domen sin introducir cables eléctricos.
, a laparoscopia es una técnica antiSua y se emplea
pliamente en camPos tan diversos de la medicina co-
.1, ,,. I El procedimiento estándar se encuentra perfectamente
mo la hepatología, la ginecología y la oncología. Su popu- reglado en todos sus asPectos. Difie¡e de otras técnicas en-
laridad como método diagnóstico es más bien consecuencia doscópicas gastrointestinales en que requiere un neumope-
de la tradición que de una valoración racional de su utili- ritoneo y la punción de la pared abdominal. Por Io común
dad. En hepatología se emplea profusamente en Alemania, se emplea la vía paraumbilical derecha para introducir el la-

Italia y Francia; en los Estados Unidos sólo en los últimos prrosiopio, ya que es la ubicación que Permite explorar
tiempos ha despertado interés y en el Reino Unido se utili- ambos lóbulos hepáticos. Si este lugar de inserción no pue-
za mtJy poco. de utilizarse debido a las dimensiones del hígado o a la pre-
sencia de cicatrices quirúrgicas, se pueden emplear otros si-
tios; hay que evitar los lugares de proyección del ligamento
,':.' redondo y d. lo. vasos hipogástricos y el área elegida debe
explorarse con una aguja fina (en busca de venas aumenta-
Los aparatos se han estandarizado y se emplean univer- dai de tamaño) antes de insertar el laparoscopio. El punto
salmente dos tipos de endoscopio, con visión lateral o fron- de entrada umbilical, preferido por los ginecólogos por mo-
tal. El de visión lateral tiene un canal operativo para las ma- tivos estéticos, no se recomienda en las enfermedades hepá-
 Exámenes complementarios .,' Laparoscopia 785

ticas por el posible riesgo de perforar una vena umbilical lor gris-blanco de la peritonitis tuberculosa y los nódulos
permeable. semejantes a gelatina que sugieren la diseminación perito-
Deben examinarse los diferentes órganos peritoneales neal de tejido neoplásico, usualmente a partir del páncreas,
según un orden preestablecido, con el fin de asegurar que del estómago ¡ en las mujeres, del ovario.
Ia inspección sea completa. En primer luga¡ se comproba-
rá la ag$a de neumoperitoneo, en busca de posibles he-
morragias en el lugar de la inserción o de lesiones causa-
das a las vísceras; a continuación hay que examinar el pe-
ritoneo, los vasos epiploicos y peritoneales, el hígado, la Puede observarse Ia presencia de líquido cuando su
vesícula biliar y elbazo. Se investigará la presencia de as- cantidad es aún demasiado escasa para poder detectarlo clí-
citis en los fondos de saco de la cavidad peritoneal. En las nicamente. El aspecto macroscópico del líquido ascítico
mujeres hay que ñnalizar la observación con la explora- puede ofrecer datos sobre su origen. En la cirrosis es trans-
ción de los anexos en posición de Tlendelenburg, sobre to- parente y de color amarillo pálido; un líquido sanguinolen-
do en presencia de compromiso peritoneal o ascitis de ori- to suele indicar carcinomatosis peritoneal o rotura espontá-
gen desconocido. nea de un carcinoma surgido a partir de una cirrosis; sin
Durante la exploración se pueden tomar muestras embargo, su presencia obliga a investigar la posibilidad de
biópsicas del hígado, del bazo o del peritoneo, mediante una lesión debida al procedimiento endoscópico.
agujas o pinzas a través del canal operativo del endoscopio
o de la pared abdominal, bajo control visual. Las adheren-
cias peritoneales pueden constituir un obstáculo para exa-
minar los distintos órganos, practicar la biopsia o ambas co-
sas. Los hallazgos de esplenomegalia, grandes vasos epiploi-
Las hemorragias secundarias a la biopsia hepática pue- cos, reapertura vascular del ligamento redondo y multiples
den detenerse habitualmente por compresión con una son- vasos finos sobre las adherencias peritoneoepiploicas cons-
da o por electrocoagulación. El dispositivo denominado tituyen evidencias de aumento de la presión portal y desa- ;,,:::::,a,i:,'i
bioplug, que permite introducir una pequeña esponja de fi- rrollo de un cortocircuito portosistémico. La circulación ii§§§
brina exactamente en el punto de la biopsia, también es útil colateral puede variar desde un ligero aumento de la vascu- it§t§
para controlar la hemorragia de modo eficaz. larizació¡ peritoneal hasta la presencia de enormes vasos
Algunos refinamientos y ampliaciones de Ia laparosco- tortuosos de calibre superior a I cm.
pia "simple", como Ia colangiografía, la medición de Ia pre-
sión portal y la portograffa, han ganado pocos adeptos o
han quedado superados por nuevos métodos de obtención .i I tt: ,,::.:i.::.

de imágenes. La ecografía hepática a través del laparoscopio

es todavía técnicamente insatisfactoria; el evitar la interpo- Thmaño: el aumento de tamaño, en especial cuando se
sición de la pared abdominal entfb el instrumento y la su- halla limitado a un lóbulo, es un signo indirecto de enfer-
perficie dei hígado no ofrece ventajas reales sobre las imáge- medad hepátíca.
nes de alta resolución que se obtienen en la actualidad con Dureza: el hígado normal es blando a la presión de la
los transductores externos. sonda endoscópica; la presencia de fibrosis, como se obser-
va en la cirrosis, lo hace firme a la palpación. En ocasiones
esta dureza se debe a ingurgitación por obstrucción del flu-
jo venoso, como ocurre en el síndrome de Budd-Chiari o
en la insuficiencia cardíaca congestiva.
La laparoscopia es un procedimiento seguro y en los es- Borde: el borde hepático sigue habitualmente la forma
tudios publicados la mortalidad se encuentra entre el 0,09 de los órganos contiguos. La presencia de un borde rígido y
y el 0,009o/o en más de 100.000 laparoscopias realizadas. elevado indica fibrosis del parénquima. En la cirrosis se ha-
Los desenlaces fatales suelen producirse como consecuencia Ilan a veces nódulos en el borde que incluso pueden borrar-
de maniobras adicionales, como la biopsia con aguja, crtya lo, como ocu¡re en Ia forma macronodular.
mortalidad ha sido del 0,260/o en 1.147 biopsias realizadas Superffcie: en el hígado normal la superficie es lisa y
durante la laparoscopia. brillante, y se refleja en ella la luz del endoscopio. Pueden
verse depresiones, ondulaciones o nódulos, que señalan al-
teraciones progresivas de la estructura del órgano. La exis-
tencia de una franca nodularidad sugiere un cambio estruc-
tural completo en el interior del hígado, y elhallazgolapa-
roscópico de un hígado firme y difusamente nodular per-
mite con frecuencia realizar el diagnóstico definitivo de ci-
La superficie debe ser lisa y brillante. La pérdida de bri- rrosis hepática. Los nódulos varían de tamaño desde unos
llantez es un signo indirecto de alte¡aciones patológicas. Los pocos milímetros hasta varios centímetros. En la laparosco-
hallazgos más importantes son los nódulos regulares de co- pia se observa más a menudo la forma macronodular (diá-
 786 Parte IX Aparato digestivo

metro superior a 3 mm). La verdadera cirrosis micronodu- antes de la exploración laparoscópica. En el diagnóstico de
lar es muy rara y corresponde a la cirrosis con hígado graso la cirrosis los hallazgos laparoscópicos son más específicos
"plano" (en términos endoscópicos) de origen aicohólico. y casi tan sensibles como los de la biopsia hepática a ciegas,
Los nódulos aisiados sugieren siempre lesiones neopiásicas. pero en general esta última es suficiente. La laparoscopia es
Su forma, tamaño o coior pueden tener carácter diagnósti- un importante elemento diagnóstico en las lesiones foca-
co. Ei aspecto de las metástasis es de color gris blanco, se- Ies del hígado; prácticamente carece de resultados faisos
me.jantes a un volcán, rodeadas por un halo hiperémico; el positivos. Su sensibilidad está limitada en presencia de le-
carcinoma hepatocelular, que por lo común se asocia con siones profundas sin afectación superficial. Esta técnica
cirrosis, se caracteriza por la presencia de uno o pocos nó- permite el diagnóstico histológico y la estadificación de las
dulos, sin depresión central, que destacan sobre el resto de enfermedades neoplásicas, y el reconocimiento de lesiones
la superficie hepática y tienen un color amarillo rojizo. diminutas de la superficie del hígado y de la superficie pe-
Color: en algunos casos el laparoscopista puede reali- ritoneal. La laparoscopia también es un elemento sensible
zar un diagnóstico preciso del tipo de hepatopatía por el co- para evaluar la circulación e bipertensión Portales, pefo
lor que presenta ia superficie del hígado: amarillo en la es- sólo puede definir su presencia y no permite predecir sus
teatosis masiva, usualmente por abuso de alcohol; marrón complicaciones, es decir, la hemorragia por ruptura de vá-
oscuro en la hemocromatosis; rojo brillante en la hepatitis rices esofágicas.
crónica activa; verde en la ictericia colestásica (aunque es
imposible distinguir entre una obstrucción biliar y una en-
fermedad parenquimatosa); azulado en 1a obstrucción del
flujo venoso, como ocurre en el síndrome de Budd-Chiari
o en la pericarditis constrictiva; con manchas negras en e1 La laparoscopia tiene un enorme valor diagnóstico en
melanoma metastásico; marrón verdoso y rojo, con aspecto los casos de abdomen agudo ginecológico, ya que hace po-
de piel de leopardo, en la porfiria cutánea tarda crónica. Ei sible diferenciar las patologías de tratamiento médico (en-
hígado blanco, o hígado de azicar candi, producido por el fermedad infl amatoria pelviana, sínd¡ome de hipe,restimu-
depósito de una capa de fibrina sobre su superficie, puede lación ovárica) y quirúrgico (embarazo ectópico tubario,
sugerir un episodio anterior de peritonitis bacteriana (tu- ruptura de quiste folicular o lúteo, torsión de pedículo ová-
berculosa). rico y mioma subseroso).

En la actualidad la laparoscopia se utiliza ampliamente

,$
como procedimiento terapéutico en ia patología quirúrgica
r.Q abdominal y ginecológica (coiecistectomía, apendicecto-
Probablemenrcla ascitis es la situación más fructífera
mía, hernioplastia, etc.).
para aplicar esta técnica. Es muy fácil de realizar en estas
circunstancias y el paciente la tole¡a muy bien. La princi-
pal ventaja es su capacidad para identificar otras causas de
ascitis diferentes de la cirrosis (síndrome de Budd-Chiari,
pericarditis constrictiva, peritonitis), que pueden ser difici- Parra JL, Reddy KR. Diagnostic Laparoscoplt. Endoscopy 2004;
les de distinguir o que no se han tomado en consideración 36(4):289-93.

1. ¿Cuáles son los principales hallazgos que permite la técnica laparoscópica?

2. ¿Cuáles son su utilidad clínica y sus principales indicaciones?
3. ¿Qué utilidad dene en el abdomen agudo ginecológico?
330 ! Cirugía 1. Educación quirúrgica

tura en su porción curvada, la cual permite Ia respiración

por la vía respiratoria y por la cánula de traqueostomía )\/
ul -ir..to tiempo.32 Otras escuelas cambian la sonda por
sondas de calibre progresivamente más pequeño, de este
modo van reduciendo la dependencia que tiene el enfermo
por Ia traqueostomía o repiten las maniobras hasta lograr
estabilidaá respiratoria constante y lograr la decanulación'

Equipo para el retiro de la cánula

EI equipo que se necesita consta de:
. Sistema de aspiración.
. fuego de adaptadores'
. Bolsa de Ambú.
. Laringoscopio.
. Equipo de asistencia respiratoria con cánulas traquea-
Ies.
Figura 15-18. Límites de la serosa pleural. La línea punteada es
luil.uru visceral; la línea continua representa la pleura parietal La
Compl icaciones propias presión entre las dos hojas es inferior a la presión atmosférica'
del retiro de la cánula
" Insuf,ciencia respiratoria por aumento del espacio
muerto y broncoesPasmo al retiro. espacio virtual lubricado por el líquido-pleural, que es un
. Estridor y granuloma del estoma. líquido seroso secretado por las células mesoteliales, cuya
. Disfonía por movimientos reducidos de las cuerdas función es evitar la fricción entre las dos capas' La cantidad
vocales. normal del líquido pleural fluctúa entre 0.1 y 0'2 ml por
. Persistencia de trayecto flstuloso tras la decanulación' kilo de peso, alrededor de 15 ml. Este líquido es drenado o
absorbido por un sistema de orificios, o estomas, que van
hacia las lagunas y ganglios linfáticos.3a
Pleurotomía y sello de agua Durante el ciclo respiratorio la presión del espa-
cio virtual intrapleural es negativa si se compara con
Definiciones la presión atmosférica, y esta presión negativa es uno de
Se conoce como pleurotomía a la incisión quirúrgica de la los procesos fisiológicos que mantienen a los pulmones
pleura a través de un espacio intercostal.33 El sello de agua expandidos. Es así que durante la inspiración la presión
pleural se refiere a un sistema hermético que mediante negativa fluctúa entre -4 y -8 cm de agua y durante Ia es-
iubos conectados entre sí se insertan en la pleura o en el piáción, entre -2 y -4 cm de agua. La,presión intrapleural
mediastino con el fin de drenar y eliminar los líquidos o se modifica en muchas condiciones fisiológicas normales
Ios gases que estuvieran contenidos en la cavidad del tórax' y anormales, en especial con la profundidad de los movi-
Esté sistema hermético favorece la reexpansión pulmonar mientos respiratorios como Ia tos y el esfuerzo; por otra
y restaura Ia dinámica respiratoria' EI sistema cuenta con parte, también interviene el estado del pulmón, el estado
una válvula unidireccional que permite la salida del conte- o la integridad de la caja torácica y las características del
nido anormal que estuviera en la cavidad e impide la entra- diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae
da de aire. En concreto, la pleurotomía es el procedimiento y desclende, los músculos intercostales se contraen y ele-
mediante el cual se establece una comunicación entre la ían la parrilla costal, aumentan los diámetros internos de
cavidad pleural y el exterior con fines de tratamiento' la caja iorácica y se incrementa la presión negativa del es-
pacio pleural, como resultado el aire entra por la tráquea
áebldá a la expansión del tejido elástico pulmonar y al fi-
Anatomía quirúrgica nal de la inspiración comienza a contraerse, provocando
del espacio pleural la espiración.
La pleura es una membrana serosa que envuelve y recubre Ln condiciones patológicas, en especial cuando la

u-tot pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte in- pleura se abre a la atmósfera, ya sea por trauma o por
terna de la caja torácica (figura 15-1S). La pleura consta de cirugía, el pulmón se colapsa y una vez distorsionada la
dos hojas, 1) la pleura parietal, que es la capa más externa mecánica de la respiración el paciente experimenta insu-
y está en contaito con la pared de la caja torácica, y 2) la ficiencia respiratoria. A veces Ia herida permite la entra-
pleura visceral, que es la capa más interna, la cual está en da de aire atmosférico, sin embargo, no permite su salida
iontacto con los pulmones. Entre las dos pleuras existe un acumulándose de manera progresiva aire en la cavidad
 Capítulo 15 Procedimientos esenciales I 3:f l

pleural, con lo cual se conforma el síndrome de neumotó- mi:[Tji¡.--.-. ----r

rax a tensión. Además, por Ia herida se observa entrada y
salida de aire en un signo conocido como traumatopnea.
En otras patologías
-no necesariamente de origen trau- :I-11:1:-il ñ-
mático-, entre las dos hojas de la pleura suelen colectarse
líquidos, sangre o exudados que también colapsan el pul-
món con resultados similares.35
iroi..l I i sr.
Por otra parte, el mediastino es un compartimiento
anatómico situado en la parte central del tórax am- Figura 15-'19. Sondas pleurales con marcador radiolúcido para su
bas pleuras- donde se encuentran el corazón,-entre
la tráquea identificación, con varias perforaciones en uno de sus extremos y
y el esófago. La colección de neumotórax a tensión y la de materiai biocompatible de grado médico.
acumulación de diversos líquidos pueden ser de magnitud
suficiente para desviar el tabique mediastinal y repercutir
sobre la función de los órganos contenidos en el medias-
tino. junto a la cama del paciente. Esto formaba una válvula de
un solo sentido porque la presión negativa de la pleura
en el ciclo respiratorio apenas llega a rebasar el peso de
lndicaciones para la pleunotornía una columna de 25 cm de agua, de modo que el agua no
y colocación de un sello de agua3ó podía ascender por el tubo, pero sí permitía el drenaje de
líquidos y gases de la cavidad pleural. Basados en este prin-
" Neumotóraxespontáneo: cipio se han desarrollado muchos dispositivos de válvulas
Primario, en un pulmón previamente sano.
de baja presión y de un solo sentido (figura lS-20).
Secundario, en pulmones con patología preexistente.
Dos equipos dominan la preferencia actual en medi-
. Neumotóraxtraumático.
cina, los cuales se describen a continuación:
" Barotrauma, por insuflación de aire a presión elevada
por la tráquea. a) Contenedores compactos de material plástico trans-
. Neumotórax yatrogénico: parente que constan de tres cámaras interconectadas
Primario, a procedimientos como instalación de caté- (figura 75-2L). En la primera se colectan los líquidos,
ter venoso central. en la segunda está el sello de agua propiamente di-
Secundario, a biopsia pulmonar o ventilación mecá- cho y en la tercera se regula la presión negativa de
nica. la succión de pared que por Io general está instalada
. Neumotórax a tensión. en los hospitales. De manera que la intensidad de la
. Hemotórax. aspiración está dada por el nivel del de la cámara, no
. Quilotórax por la fuente externa de aspiración; un burbujeo suave
. Empiema. y moderado indica que la fuente de aspiración externa
. Cirugía torácica. está correctamente conectada; por tanto, el nivel de
. Heridas penetrantes del tórax. aspiración se debe mantener entre -8 y -2.
. Heridas penetrantes toracoabdominales.

Técnica para la pler-lrotomía

[\laterial y equipo
. Monitorización de presión arterial y frecuencia car-
diaca.
. Oxímetro de pulso.
. Ropa estéril para un operador.
" Compresas de campo y compresa fenestrada.
. Equipo de cirugía menor.
. Sondas de pleurostomía calibres 24 a 36 (figura 15,
1e).
. Suturas no absorbibles calibre del cero con aguja cur-
va.
. Equipo de drenaje pleural.
Succión Sello Paciente
El equipo de drenaje originalmente consistió en sumergir
el extremo del tubo de drenaje 2 cm debajo de la superficie Figura tr5-20, Sistema antiguo de tres botellas. Modificada de
de agua contenida en un frasco que se colocaba en el piso, Gibbon et al., 1969.68
332 | Cirugía 1. Educación quirúrgica

Cavidad pleural su interior otro tubo de hule de paredes blandas que

Fuente de
aspiración lateral del enfermo se abren cuando líquidos y gases pasan en un senti-
do, pero se prensan cuando hay presión en el sentido
conirario. Este dispositivo tiene la ventaja de que se
puede usar en forma ambulatoria, lo que otorga mayor
Compar-
Compar-
timiento Compartimienio
timiento
de control
de
de colección movilidad a los Pacientes.
seladoI

bajo el
aqua
Posición del paciente en la pleurotomía
Se recomienda hacer la pleurotomía en la sala de operacio-
nes equipada y con vigilancia anestésica, sin embargo, en
algunas ocasiones el procedimiento es una urgencia y se
pt"fr"t" en estos casos llevar el material y el equipo al área
áe urgencias o sala de medicina crítica, en Ia que se coloca
al paiiente en posición sedente descansando los brazos
,ob." .,.r, mesa de Mayo. La posición adecuada es con el
enfermo en decúbito dorsal con elevación del brazo del
mismo lado del tórax en que se proyecta la pleurotomía y
en caso de insuficiencia respiratoria se hace elevación de
la porción cefálica de la cama a 30 grados de la horizontal
(figura t5-23).

Procedimlento3/
A continuación se describe el procedimiento general que
debe seguir el médico para practicar una pleurotomía'

Verifique el consentimiento informado y corrobore

que el paciente conozca el procedimiento y sus pro-
Figura 15-2't. Sello de agua de producción industrial con los tres bables complicaciones.
compartimientos (véase figura 1 5-20). lnstale la monitorización y oxímetro de pulso.
Tenga la radiografía de tórax a la vista y no olvide re-
visarla antes del Procedimiento.
b) Otro sistema en uso común es la válvula de Heimlich Escoja con precisión el sitio y naturaleza de la colec-
(figura 15-22), ya mencionada, el cual es un sistema ción que se ha de evacuar. Esto determina si se ha de
de válvula unidireccional que se utiliza para drenar los evacuar aire, sangre o líquido y la presencia de tabi-
neumotórax de bajo flujo de drenaje. Consiste de un caciones o zonas de adherencia entre las dos hoias de
tubo transparente de paredes rígidas que contiene en la pleura.
Seieccione y marque el sitio de la incisión. Las líneas
axilares anteriores y axilares medias son las adecua-
das. El paciente en decúbito comprime o angula las
sondas colocadas en sitios más posteriores.

Figura 15-22. Válvula de Heimlich Figura ',l5-23. Posición del paciente para practicar la pleurotomía'
 Capítulo 15 Procedimientos esenciales i 333

. El sitio de elección para insertar la sonda es Ia inter-

sección de la línea axilar anterior con el 4o. espacio
para evacuar aire y la axilar media con el 5o. para eva-
cuar derrames.
¡ Infiltre la región con 10 a 15 ml de lidocaína simple al
104.
. Avanzando la aguja en el borde superior de la costilla r.:,
se infiltra la pleura y, al obtener aire, líquido seroso
o sangre a la aspiración, se confrrma que el espacio
Figura 15-25. lntroducción de la sonda.
pleural está libre. La aguja utilizada para la infiltración
puede dejarse in situ para referir el sitio en el que se
aplicó el anestésico, ya que es factible perder la refe-
rencia al colocar los campos estériles.38 car tomando el tubo en forma transversa y calculando
o Realice la asepsia de la región usando el jabón y el introducir 10 a 15 cm hasta llegar a la cercanía de la
antiséptico en forma generosa sobre una amplia zona. cúpula pleural y debe poner atención a que todos los
. Practique una incisión oblicua de 2 cm de longitud en orificios de la sonda queden alojados en el interior de
sentido de las arcadas costales; en sujetos obesos la la cavidad pleural (figura 15-25).
longitud de la incisión tendrá el equivalente al grosor Coloque puntos de sutura a un lado y otro del tubo
del panículo adiposo. Se escoge hacer esta incisión 1 o con material inabsorbible de calibre 0 y deje sus cabos
2 cm abajo del espacio intercostal seleccionado con la Iargos para anudar y fijar la sonda en la posición selec-
doble finalidad de: 1) rasar el borde superior de la cos- cionada (figura 15-26). Debe rodear con un punto de
tilla y evitar lesionar el paquete intercostal y 2) crear sutura en colchonero horizontal el orificio en el que
una vía oblicua hacia el ápex de la cavidad pleural. No se insertó el tubo y deje sin anudar pero rodeando
se pretende hacer un túnel subcutáneo.
al tubo varias veces. Esta sutura será útil en el cierre
. Separe con una pinza de hemostasia los planos su- hermético de la herida al retirar la sonda.
perficiales y palpe el borde superior de la 4a. costilla,
Conecte el pabellón de la sonda al equipo de sello de
en ese punto penetre con la punta de la pinza en Ia agua y retire la pinza transversal que había colocado a
cavidad pleural y amplíe la brecha hasta que permi- la sonda.
ta el paso del dedo índice y palpar el espacio pleural. La reexpansión brusca del pulmón produce por Io ge-
Esta maniobra es importante cuando se sospecha que neral tos violenta, dolor y disnea.
la cavidad pleural está parcialmente obliterada (figura
1.5-24).
. Enseguida introduzca con una pinza hemostática di-
rigida en sentido cefálico y anterior la sonda pleural
multifenestrada de calibre 28 F. La sonda debe desli-
\
zarse con facilidad en el trayecto abierto por el dedo
índice. La longitud del tubo que inserta se puede mar-

Costilla Espacio intercostal

ihz4rM -_c

)/
I
I

Figura 15-24. Palpación del borde de la 4a. costilla e introducción

del dedo índice del cirujano.
ffi
Figura 15-2ó. Fijación de ia sonda y sello de agua instalado
334 | Cirugía 'l . Educación quirúrgica

. Después de unos minutos en que se calcula

que ya se Retiro del drenaje
la presión se mantienen duran-
ha oitenido expansión del pulmón' agregue Por Io general los drenajes pleurales
de 20 a que determinó
,r"gativa del equipo de sell'o de agua y regule ;;; ; ái"t, dependieído de la patología
oscilación del
,,, i*tuf*io.r, .abo de los cuaies no hay
25 cm. "i
menisco de la cámara de sello de agua y no drena más
líquido ni aire.3e
Cuidados del drenaje torácico --=-
S" pide al paciente que to,sa y sino
--r
hay salida de líqui-
el personal au- ya no tiene función'
Es necesario que el cuerpo de enfermería' do o d"'J" s" .orrsid"t" que la sonda
crítica ten- comprobar
*itiu. ¿.t quirófano y delas salas de medicina i, p.".i.o solicitar o.'u plutu del tórax separa
ha drenado el
sanentrenamientoespecífrcoenelmanejodelpaciente ;;"";i;"l-ón se ha expandido y que
:;; ;;li;;;'ueu" pr'i'ul' El concepto de hermeticidad derrame.
de su empleo son
áel sistema y lás princlpios fisiológicos.
y de intendencia que
obligaciOn áe los-equlpos de salud
Ia movilización
Material Para retirar drenaje
prruá"r, ocasionar complicaciones durante
y de los pacientes; por tanto' se deben tener en . Guantes estériles.
suturas'
"iit"tfu¿o . Equipo de curación con bisturí para cortar
cuenta los siguientes asPectos:
. Apósito.
. los apósitos, mismos que deben permanecer
Vigilar
limPios Y secos' Técnica Para extraer el tubo
. del sistema
Fijar la iubería y suietar los componentes
Siga los pasos que se citan a continuación:
de drenaje.
" ittp"rUár de manera constante la oscilación del lí- . Corte las suturas que sujetan el drenaje'
preservando
y
q,rido la cámara del sello' La ausencia de oscilación mr-f,ifot largos dei punto en colchonero horizontal
"n del tubo' El
puede indicar acodamiento u obstrucción haga con ellos medio nudo'
burbujeo constante en el compartimiento del sello in- . Piáa al paciente que haga algunas inhalaciones y' es-
la respira-
dica fuga intrapleural o fuga en el sistema' tando en inspiración, tolititt que contenga
en
. ilgiru.á" modt petmanenle- Ios niveles de líquidos ción.
las
los"tres compartimientos del equipo' consignando . Retire el drenaje en un solo movimiento'
de los hilos
características de los fluidos' " Anude la sutura de control' corte el cabo
. que se deposi-
Registrar horario del gasto de líquidos y aPlique aPósito oclusivo'
tan en la cámara recolectora' . io-" ,r.tu placa de tórax para control'
para un pa-
. El drenaje de 150 ml o más en una hora
ciente de 70 kg es motivo de revisión
por parte del
Complicaciones
ciruiano.
Las complicaciones más frecuentes al
momento de retirar
porque se
. Nuáca elevar el sistema sobre el paciente
y habría peligro de reflujo el drenaje son:
perdería la función del sello
hacia Ia Pleura. .obstruccióndeltubodedrenaje.Esunacomplicación
y que puede ha-
.Nodesconectarlasondapleuraldelsistemanidejar común que hace ineficiente el drenaje
e incluso ocultar
abierto a la atmósfera' cer regresar o empeorar la patología
. del dre-
No pinzar la sonda Pleural ni los conectores un sangrado Persistente'
Si pasa
naje. . Descoñexión de la tubería y fuga accidental'
inadvertida esta contingencia puede ocurrir colapso
pulmonar con insuficiencia respiratoria'
Complicaciones . Lnfis"-a subcutáneo' La infillración de aire en los
L;iao, blandos ind'ica que los orificios de la
sonda
Las complicaciones más frecuentes son:
paquete sub- qí"áu.o" en Ia pared torácica' Es una complicación
" Sangrado por lesión de ios vasos del general se identifica
de dif'erente magnitud que por lo
costal.
al palpar crepita"ción Ia c"tt"tía de la inserción del
. paquete vascu-
Neuralgia intercostal por inclusión del "tt
si no se detecta de manera correcta
tobo, sin
lonervioso' "*Éu'go,
p,reáe ittfitttut'é pocas horas a todo el cuerpo'
. Laceración de órganos intratorácicos o c
le la cúpula "t'
con la explo- . Dolor.
diafragmática. Contingencia que se evita
,u"ia""aigl ul de la cavidad durante Ia inserción'
. Infección-superf,cial o profunda con empiema' Abondaje del abdomen
Hematoma de Pared'
por infiltración Sehantomadodosintervencionesdeabordajedelabdo-
Enfisema subcutáneo y del mediastino
men que son modelos comunes'
de aire.