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Encuesta Implante

Este documento es una ficha de recolección de datos para pacientes que usan el implante subdérmico anticonceptivo Implanon. Recopila información sociodemográfica como estado civil, nivel de educación y ocupación de la paciente, así como factores ginecológicos y obstétricos como edad de inicio de relaciones sexuales, número de embarazos y métodos anticonceptivos previamente usados. Finalmente, pregunta la razón por la que la paciente eligió el implante subdérmico como método anticonceptivo.

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Jeffrey Perez
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Este documento es una ficha de recolección de datos para pacientes que usan el implante subdérmico anticonceptivo Implanon. Recopila información sociodemográfica como estado civil, nivel de educación y ocupación de la paciente, así como factores ginecológicos y obstétricos como edad de inicio de relaciones sexuales, número de embarazos y métodos anticonceptivos previamente usados. Finalmente, pregunta la razón por la que la paciente eligió el implante subdérmico como método anticonceptivo.

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

1. DATOS GENERALES:
Nº de ficha:………
Usuaria del implante subdermico:
1. Adolescente ( )
2. Adulta ( )

1. FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS
1.- Estado civil:
1. Conviviente ( )
2. Casada ( )
3. Soltera ( )
4. Otros ( )

2.- Nivel de Instrucción:


1. Iletrada ( )
2. Primaria ( )
3. Secundaria ( )
4. Superior ( )

3.- Ocupación
1. Estudiante ( )
2. Empleada ( )
3. Ama de casa ( )
4. Independiente ( )
4.- Condición Socio económica
1. Alta ( )
2. Media ( )
3. Baja ( )

2. FACTORES GINECO.OBSTETRICOS
1.- Coitarquia
1. Precoz, antes de los 15 años ( )

2. Intermedio, después de los 15 años ( )

2. Paridad
1. Nulípara ( )
2. Primipára ( )
3. Multípara ( )

3. Condición Obstétrica

1. Post aborto ( )
2. Puérpera parto vaginal ( )
3. Puérpera parto cesárea ( )
4. Paciente de intervalo ( )

4.Tipo de método anticonceptivo usado anteriormente

1. Natural ( )
2. Condones ( )
3. Píldoras ( )
4. Inyectables ( )
5. DIU ( )
6. Ninguno ( )

5. Razón por la que usa el método del implante subdèrmico (Implanon®)

1. Mayor seguridad ( )
2. Menos efectos secundarios ( )
3. Más fácil de usar ( )
4. Larga duración ( )
5. No se hace examen Ginecológico ( )

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